Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trên kết quả của mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể (Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ LỆ XUÂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
CỦA SIÊU LỌC TRÊN KẾT QUẢ MỔ TIM
CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ LỆ XUÂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
CỦA SIÊU LỌC TRÊN KẾT QUẢ MỔ TIM
CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: 9720102

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. PHẠM NGUYỄN VINH

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các
số liệu và kết quả trong luận án này là hoàn toàn trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Phạm Thị Lệ Xuân


ii

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
MỤC LỤC ........................................................................................................ ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................... iv
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................. vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ...................................................................... viii

DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. ix
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ............................................................................. x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. PHẪU THUẬT TIM VÀ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ .................. 4
1.2. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG SIÊU LỌC TRONG TUẦN
HOÀN NGOÀI CƠ THỂ: .................................................................... 35
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 40
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................... 40
2.2. DÂN SỐ MỤC TIÊU............................................................................ 40
2.3. DÂN SỐ CHỌN MẪU ......................................................................... 40
2.4. CỠ MẪU ............................................................................................... 42
2.5. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU ............................................................ 43
2.6. QUÁ TRÌNH THU THẬP DỮ LIỆU ................................................... 43
2.7. THU THẬP DỮ LIỆU .......................................................................... 54
2.8. ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ ...................................................................... 54
2.9. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ............................................... 62
2.10. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ................................................................................ 63


iii

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 64
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ................................................. 64
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 70
3.3. NGUYÊN NHÂN TỬ VONG .............................................................. 85
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ....................................... 86
4.2. ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN THỜI GIAN THỞ MÁY,

THỜI GIAN NẰM HỒI SỨC, THỜI GIAN NẰM VIỆN................... 92
4.3. ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN NỒNG ĐỘ HEMOGLOBINE
VÀ LƯỢNG MÁU TRUYỀN, NỒNG ĐỘ ĐƯỜNG HUYẾT, TỶ LỆ
CÁC BIẾN CHỨNG NỘI KHOA...................................................... 100
4.4. ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU VÀ
NỒNG ĐỘ CRP.................................................................................. 113
4.5. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ....................................................... 115
KẾT LUẬN .................................................................................................. 116
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2. PHIẾU THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 3. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC
PHỤ LỤC 4. DANH SÁCH BỆNH NHÂN


iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACT

Activated Clotting Time

Thời gian đông máu có hoạt hóa

APTT

Activated Partial

Thời gian đông máu nội sinh

Thromboplastin Time
ARDS

Acute Respiratory Distress

Hội chứng suy hô hấp cấp

Syndrome
ATP

Adenosin Triphosphate

ATS

American Thoracic Society

BC

Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ
Bạch cầu

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CRP

C Reactive Protein

Protein phản ứng C

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

EF

Ejection Fraction

Phân suất tống máu

Hb

Hemoglobine

Huyết sắc tố

HC
IDSA

Hồng cầu

Infectious Diseases Society

Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm

of America

Hoa Kỳ

IL

Interleukin

LPS

Lipopoly Saccharide

LPS-LBP

Lipopoly Saccharide Biding
Protein

LS
NYHA

Lâm sàng
New York Heart

Hiệp hội Tim mạch Nữu Ước

Association

PaO2

Partial pressure of Oxygen

Áp lực riêng phần oxy trong máu

in arterial blood

động mạch


v

PaPs

Pulmonary artery Pressure

Áp lực tâm thu động mạch phổi

systolic
PT

Prothrombin Time

Thời gian đông máu ngoại sinh

RCT

Randomized controlled

Thử nghiệm Lâm sàng ngẫu

Clinical Trial

nhiên có đối chứng

Systemic Inflammatory

Phản ứng viêm hệ thống

SIRS

Response Syndrom
TCBCT

Tăng co bóp cơ tim

THNCT

Tuần hoàn ngoài cơ thể

TNF

Tumor Necrosis Factor

Yếu tố hoại tử khối u


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong 2 nhóm nghiên cứu.............................. 64
Bảng 3.2. Bệnh lý tim mạch và tình trạng bệnh nhân trước mổ ..................... 65
Bảng 3.3. Xét nghiệm huyết học trước phẫu thuật ......................................... 66
Bảng 3.4. Tình trạng bệnh nhân nặng trước mổ ............................................. 67
Bảng 3.5. Phân loại thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể..................................... 69
Bảng 3.6. Lượng dịch/máu trong ống dẫn lưu tại các thời điểm sau mổ ........ 69
Bảng 3.7. Tương quan giữa thời gian thở máy và 2 nhóm nghiên cứu .......... 72
Bảng 3.8. Phân tích đơn biến xem mức ảnh hưởng giữa thời gian thở máy
và các biến số kiểm soát ................................................................ 72
Bảng 3.9. Tương quan giữa thời gian thở máy và 2 nhóm, có biến số
kiểm soát ........................................................................................ 73
Bảng 3.10. Nồng độ Hemoglobine trong phẫu thuật ...................................... 74
Bảng 3.11. Số lượng khối hồng cầu truyền trong mổ ..................................... 74
Bảng 3.12. Số lượng khối hồng cầu truyền sau mổ ....................................... 76
Bảng 3.13. Số lượng huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh
truyền trong mổ ............................................................................ 77
Bảng 3.14. Số lượng huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh
truyền sau mổ ............................................................................... 78
Bảng 3.15. Kết quả đường huyết trong và sau mổ ......................................... 79
Bảng 3.16. Tỷ lệ dùng insuline trong và sau mổ ........................................... 80
Bảng 3.17. Các biến chứng sau mổ ................................................................. 81
Bảng 3.18. Số lượng bạch cầu sau phẫu thuật ................................................ 84
Bảng 3.19. Nồng độ CRP trong và sau mổ ..................................................... 84
Bảng 3.20. Nguyên nhân tử vong.................................................................... 85


vii

Bảng 4.1. Kết quả của các nghiên cứu trên y văn thế giới về ảnh hưởng của

siêu lọc lên chức năng phổi sau mổ ............................................... 97
Bảng 4.2. Thời gian nằm hồi sức, nằm viện trung bình của các nghiên cứu .. 99
Bảng 4.3. Hiệu quả siêu lọc lên lượng máu truyền trong và sau mổ ............ 105


viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian
kẹp động mạch chủ .................................................................... 68
Biểu đồ 3.2. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân thuộc
2 nhóm nghiên cứu .................................................................... 70
Biểu đồ 3.3. Thời gian nằm viện của bệnh nhân thuộc 2 nhóm nghiên cứu .. 71
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền khối hống cầu trong mổ ................. 75
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền khối hồng cầu sau mổ .................... 76
Biểu đồ 3.6. Đường huyết trung bình tại các thời điểm.................................. 80
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sau mổ ...................................... 82
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc tăng co bóp cơ tim ........................ 83


ix

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế hoạt động của siêu lọc......................................................... 31
Hình 1.2. Các sợi rỗng có lỗ bên trong siêu lọc .............................................. 32
Hình 1.3. Giải phẫu một đơn vị cầu thận/so với cấu tạo một bộ siêu lọc ....... 33
Hình 2.1. Bảng tính Euroscore II .................................................................... 41
Hình 2.2. Máy gây mê kèm giúp thở Fabius Plus ........................................... 44
Hình 2.3. Monitor Life Scope ......................................................................... 45
Hình 2.4. Máy xét nghiệm khí máu dùng trong nghiên cứu ........................... 46

Hình 2.5. Máy đo thời gian đông máu có hoạt hóa ACT Plus ........................ 47
Hình 2.6. Máy tuần hoàn ngoài cơ thể HL 20 dùng trong nghiên cứu ........... 47
Hình 2.7. Bộ phổi nhân tạo và bộ siêu lọc ...................................................... 48
Hình 2.8. Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể ........................................... 51
Hình 2.9. Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể có gắn siêu lọc .................. 52


x

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Tổng quát về đáp ứng viêm hệ thống trong phẫu thuật tim mở ...... 8
Sơ đồ 1.2. Sơ đồ tổng quát tổn thương cơ quan trong tuần hoàn
ngoài cơ thể .................................................................................... 11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tim mở, với sự trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo, sửa chữa
các bệnh lý tim do dị tật bẩm sinh hay mắc phải. Trong quá trình mổ, một
phần hoặc toàn bộ chức năng tim phổi được thay thế bởi hệ thống tuần hoàn
ngoài cơ thể.
Bắt đầu đưa vào sử dụng từ năm 1953, cho đến nay, tuần hoàn ngoài cơ
thể vẫn là phần thay thế chức năng tim phổi, tạo ra phẫu trường sạch máu
trong phần lớn các cuộc mổ tim [44], [105]. Tuần hoàn ngoài cơ thể phơi bày
máu của bệnh nhân với các bề mặt không sinh lý của đường ống dẫn máu, gây
thiếu máu/tái tưới máu trong quá trình làm ngưng tim, làm tổn thương chức
năng các cơ quan trong và sau mổ. Những tổn thương này bao gồm: suy giảm
chức năng hô hấp với giảm độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy, kéo dài thời
gian thở máy; rối loạn chức năng hệ tim mạch với việc sử dụng thuốc tăng co

bóp cơ tim kéo dài; rối loạn chức năng gan, thận, thần kinh [106]. Theo một
nghiên cứu của Rady và cộng sự trên 1157 bệnh nhân mổ tim ≥ 75 tuổi, tỷ lệ
tử vong là 8%, nhưng tỷ lệ biến chứng lên đến 50%. Nhiều biến chứng hậu
phẫu có nguyên nhân liên quan đến phản ứng viêm hệ thống do tuần hoàn
ngoài cơ thể [88].
Hạn chế những ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể giúp cho
giai đoạn hậu phẫu được rút ngắn một cách an toàn. Việc này giúp giảm thời
gian nằm viện, chất lượng sống sau mổ tốt hơn, giảm được gánh nặng về chi
phí điều trị và chăm sóc cho gia đình, xã hội [67]. Các trung tâm phẫu thuật
tim đang thực hiện những nghiên cứu về giảm tổn thương cơ quan sau mổ tim
mở, bao gồm: dùng thuốc điều trị đáp ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn ngoài
cơ thể, hạn chế dùng tuần hoàn ngoài cơ thể khi có thể (phẫu thuật bắc cầu
chủ vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể), thay đổi chất liệu dùng trong


2

ống dây và phổi nhân tạo, sử dụng các biện pháp hạn chế pha loãng máu,
giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, dùng siêu lọc thường quy
trong và sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56], [107].
Siêu lọc được ứng dụng thường quy trong phẫu thuật tim mở với bệnh
nhi nhằm hạn chế pha loãng máu, giảm đáp ứng viêm hệ thống, giảm tổn
thương cơ quan sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56]. Nhiều nghiên cứu gần đây
trên thế giới xem xét về hiệu quả điều trị của siêu lọc đối với bệnh nhân người
lớn mổ tim mở có tuần hoàn ngoài cơ thể. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra ở đây là:
siêu lọc có hiệu quả trong việc giảm các ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn
ngoài cơ thể ở bệnh nhân người lớn?
Phẫu thuật tim mở ở Việt Nam được thực hiện thường quy từ nhiều
năm nay, nhưng chưa có những nghiên cứu về các biện pháp làm giảm ảnh
hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn. Mục đích

của nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có
tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn.


Luận án đủ ở file: Luận án full