Xác định các yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng thận trong tuần hoàn ngoài cơ thể docx

TCNCYH 34 (2) - 2005
Xác định các yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng
thận trong tuần hoàn ngoài cơ thể
Nguyễn Quốc Kính
Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Việt-Đức
Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm xác định các yếu tố nguy cơ rối loạn chức năng
thận (RLCNT) trong giai đoạn THNCT ở các bệnh nhân mổ tim mở.
Đối tợng và phơng pháp: Nghiên cứu bệnh - chứng, gồm các bệnh nhân đợc
mổ tim mở dới THNCT. RLCNT khi độ thanh thải creatinin < 60 ml/phút. 8 yếu tố nguy
cơ là RLCNT trớc mổ, thời gian THNCT, thời gian kẹp động mạch chủ, thân nhiệt,
hematocrit, áp lực bơm, huyết sắc tố niệu, thuốc co mạch đợc phân tích đơn biến rồi
đa biến theo hồi qui logistic trong chơng trình SPSS 9.0 để tìm tỷ suất chênh hiệu
chỉnh (TSCHC).
Kết quả: 5 yếu tố nguy cơ độc lập của RLCNT là áp lực bơm < 50 mmHg kéo dài >
30 phút (TSCHC 8,77), THNCT > 120 phút (TSCHC 6,35), kẹp động mạch chủ > 60
phút (TSCHC 4,16), RLCNT trớc mổ (TSCHC 2,98), có huyết sắc tố niệu (TSCHC
2,68).
Kết luận: 5 yếu tố nguy cơ độc lập của RLCNT trong THNCT là áp lực bơm thấp kéo
dài, thời gian THNCT và kẹp động mạch chủ lâu, sẵn RLCNT trớc mổ, huyết sắc tố
niệu.
I. Đặt vấn đề
Rối loạn chức năng thận (RLCNT)
chiếm 33-62% với các mức độ khác nhau
ở các bệnh nhân mổ tim mở. Trong đó,
tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) gây ra
các biến loạn nh giảm thân nhiệt, pha
loãng máu, tan máu, tới máu không
mạch đập (non-pulsatil), giảm áp lực tới
máu, giảm lu lợng tới máu, ảnh
hởng đến chức năng cầu thận lẫn ống
thận [3,4,6,8,13]. ở nớc ta, cha có

nghiên cứu nào đánh giá yếu tố nguy cơ
rối loạn chức năng thận trong giai đoạn
THNCT. Nghiên cứu này có mục tiêu:
Xác định các yếu tố nguy cơ rối loạn chức
năng thận trong giai đoạn THNCT ở các
bệnh nhân mổ tim mở.
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng
- Tiêu chuẩn nghiên cứu: Các bệnh
nhân mổ tim mở dới THNCT tại bệnh
viện Việt - Đức 1998 - 2000.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Tiền sử suy thận
mạn, nghi ngờ sỏi tiết niệu, không giữ
đợc nớc tiểu.
2. Phơng pháp
- Chúng tôi sử dụng nghiên cứu bệnh -
chứng với cỡ mẫu tối thiểu là 100 bệnh
nhân (chọn sai số = 0,05 và hiệu lực
mẫu = 80%), đợc ớc tính theo công
thức áp dụng cho nghiên cứu bệnh -
chứng không ghép cặp sau:
2
2
01
0011
2
1
00
2

1
)(
)2(
PP
QPQPZQPZ
N

++
=




Trong đó: P
o
là tỷ lệ ngời tiếp xúc với
yếu tố nguy cơ trong nhóm chứng = 15%

63
TCNCYH 34 (2) - 2005
và P
1
là Tỷ lệ ngời tiếp xúc với yếu tố
nguy cơ trong nhóm bệnh = 49%
Q
0
= 1 - P
o
, Q
1

= 1 - P
1
.
Tỷ lệ P
0
và P
1
đợc ớc tính từ các
nghiên cứu của Suen WS và Mok CK [12].
- Rối loạn chức năng thận đợc chẩn
đoán dựa vào độ thanh thải creatinin theo
chuẩn vàng của Morgan GE và Mikhail
MS đã hiệu chỉnh về 1,73 m
2
[9]:
Chức năng thận Ccr

(ml/phút)
Bình thờng 100 - 120
Giảm dự trữ thận 60 - 100
RLCNT nhẹ 40 - 60
RLCNT vừa 25 - 40
RLCNT nặng < 25

64
+ Chứng (Không RLCNT): Độ thanh
thải creatinin > 60 ml/phút.
+ Bệnh (RLCNT): Độ thanh thải
creatinin < 60 ml/phút.
- Xác định 8 biến số (yếu tố nguy cơ)

trong THNCT là: RLCNT trớc mổ, thời
gian THNCT > 120phút, thời gian kẹp
ngang động mạch chủ > 60 phút, hạ thân
nhiệt < 35
0

C, hematocrit cao > 25 %, áp
lực bơm thấp < 50 mmHg kéo dài trên 30
phút, hemoglobin nớc tiểu, dùng thuốc
co mạch ephedrin.
3. Tiến hành:
Giữ nớc tiểu 24 giờ trớc mổ (tự tiểu
vào bô khô sạch tráng 5 ml toluen) và
trong giai đoạn THNCT (qua túi kín có
bình đo Unometer 500-Unoplast). Mẫu
máu và nớc tiểu đợc lấy đồng thời và
xét nghiệm creatinin theo phơng pháp
Jaffé động học trên máy phân tích tự
động Hitachi 750. Độ thanh thải creatinin
(Ccr) đợc tính theo công thức chuẩn:
2
2
73,1
)/(
Sm
m
xphutmlxV
P
U
Ccr

cr
cr
=
Ucr/Pcr: Tỷ lệ nồng độ creatinin nớc
tiểu và huyết tơng
S m
2:
Diện tích da tra theo bảng
Dubois.
- Kỹ thuật gây mê hồi sức và mổ xẻ
theo thờng qui.
- Kỹ thuật THNCT nh sau: Máy
Cobe (Mỹ), bầu trao đổi oxy (oxygenator)
Capiox
đ
SX10 (Terumo), kiểu màng sợi
rỗng, dịch mồi (gồm mannitol 0,5 ml/kg,
500 ml gelafundin. 500-700 ml ringer
lactat, 6000 đơn vị heparin, natri
bicarbonat 0,5 mmol/kg, thêm máu nếu
hematocrit < 20%), lu lợng bơm đợc
đảm bảo 2,4 L/phút/m
2
ở 34 - 37
0
C và
điều chỉnh theo mức hạ thân nhiệt.
Ephedrin 10 - 20 mg đợc dùng khi cần
nâng áp lực bơm > 50 mmHg. Dịch bảo
vệ cơ tim của David Bull Laboratories giữ

ở nhiệt độ 5 - 8
0
C.
4. Thống kê: áp dụng chơng trình
SPSS 9.0 for Windows
* So sánh sự khác biệt: Tính
2
.
* So sánh lực kết hợp:
- Đơn biến (univariate): Tỷ suất chênh
(OR) với hai biến định tính.
- Đa biến (multivariate): Đa các biến
số (tức các yếu tố nguy cơ trong THNCT)
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) hoặc xu
hớng có ý nghĩa thống kê (p < 0,1) sau khi
đã phân tích đơn biến vào phép hồi qui đa
biến (logistic regression) để tìm tỷ suất
chênh hiệu chỉnh (adjusted OR), nhằm xác
định các yếu tố nguy cơ độc lập của một
biến định tính (RLCNT trong THNCT).
III. Kết quả
1. Phân bố bệnh nhân
Tổng số 103 bệnh nhân, với 44 nam
và 59 nữ
TCNCYH 34 (2) - 2005

65
Tuổi 28,61 13, 91 (năm) và cân nặng
45,15 8,89 (kg)
Loại mổ: Sửa toàn bộ tứ chứng Fallot:

4 bệnh nhân
Vá thông liên nhĩ và/hoặc thông liên
thất: 55 bệnh nhân
Vá vỡ phình Valsava: 8 bệnh nhân
Cắt bỏ u nhày trong tim: 13 bệnh nhân
Thay và/hoặc sửa van: 18 bệnh nhân
Bắc cầu mạch vành: 3 bệnh nhân
Khác: 2 bệnh nhân
2. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ RLCNT trong THNCT
Yếu tố nguy cơ RLCNT trong THNCT
(n = 51)
Không RLCNT
trong THNCT
(n = 52)
P
(
2
)
1. RNCNT trớc mổ:
Có
Không
2. Thời gian THNCT:
> 120 phút
120 phút
3. Thời gian kẹp ĐMC:
> 60 phút
60 phút
4. Hạ thân nhiệt:
< 35
0

C
35
0
C
5. Hemoglobin niệu:
Có
Không
6. Hematocrit:
> 25 %
20 - 25 %
7. Thuốc co mạch:
Dùng ephedrin
Không dùng ephedrin
8. áp lực bơm máu:
< 50 mmHg
50 mmHg


35
16

18
33

18
33

20
31

33
18
13
38

18
33

39
12


22
30

4
48

6
46

20
32

21
31
8
44

10

42

14
38


0,0072


0,0015
#


0,0088
#


0,93


0,013

0,3
#


0,11
#

0,00000
5
(Chú thích:
#
Hiệu chỉnh Yates)
3. Các yếu tố nguy cơ độc lập của RLCNT trong THNCT (logistic regresion)
Yếu tố nguy cơ độc lập Tỷ suất chênh hiệu chỉnh
(Khoảng tin cậy 95%)
P
(
2
)
1. áp lực bơm < 50 mmHg/ > 30 phút
2. THNCT > 120 phút
3. Kẹp ĐMC > 60 phút
4. Có RLCNT trớc mổ
5. Có hemoglobin nớc tiểu
8,77 (3,38 - 23,70)
6,35 (2,03 - 21,10)
4,16 (1,50 - 11,67)
2,98 (1,23 - 7,28)
2,68 (1,22 - 6,01)
0,008
0,017
0,0063
0,014
0,0000
TCNCYH 34 (2) - 2005

66

IV. Bàn luận
Trong 8 biến số, chúng tôi thấy còn lại
5 yếu tố nguy cơ độc lập của RLCNT
trong THNCT sau khi đa vào phép hồi
qui đa biến (theo thứ tự OR giảm dần)
là áp lực bơm tới máu dới 50 mmHg
trên 30 phút, THNCT trên 120 phút, thời
gian kẹp ngang động mạch chủ ngực trên
60 phút, RLCNT trớc mổ (Ccr dới 60
ml/phút), có hemoglobin nớc tiểu. Hạ
thân nhiệt, hematocrit trên 25%, thuốc co
mạch ephedrin không phải là yếu tố nguy
cơ của RLCNT trong THNCT.
Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất
thời gian THNCT là yếu tố nguy cơ của
RLCNT sau mổ, từ trên 90 phút đến trên
140 phút tuỳ từng tác giả [1,2,7,10]. Thời
gian kẹp ngang động mạch chủ trên 60
phút nói nên thời gian thiếu máu cơ tim và
mức độ phức tạp của phẫu thuật. áp lực
bơm tới máu đợc cho là không quan
trọng bằng lu lợng bơm đối với chức
năng thận [8], nhng vẫn cần trên 50
mmHg [13]. Hemoglobin nớc tiểu dễ dẫn
đến tắc ống thận do tạo thành protein
Tam-Hoffmann [4,10]. Tuy nhiên, có tác
giả không thấy có sự kết hợp giữa
hemoglobin nớc tiểu và RLCNT sau mổ
[1,5,7]. Trên động vật thực nghiệm, so
sánh nhóm chứng có THNCT đẳng nhiệt

(37
0
C) và không pha loãng máu
(hematocrit 43 2%) với nhóm hạ thân
nhiệt (25 1
0
C) và pha loãng máu
(hematocrit 25 2%), Utley et al kết luận
hạ thân nhiệt làm giảm lu lợng máu
thận, tăng phân suất lọc (do gây co mạch
ở tiểu động mạch đi nhiều hơn ở tiểu
động mạch đến), còn pha loãng máu có
tác dụng ngợc lại (tăng lu lợng máu
thận và giảm phân suất lọc) nhng mức
lọc cầu thận không bị ảnh hởng bởi cả
hạ thân nhiệt và pha loãng máu [13].
Regragui et al tiến hành thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở 30 bệnh
nhân dới THNCT với ba mức thân nhiệt
(28
0
C, 32
0
C và 37
0
C) và thấy rằng thân
nhiệt trong THNCT không ảnh hởng đến
chức năng cầu thận (đo bằng Ccr, albumin
nớc tiểu) và cũng nh chức năng ống thận
(đo bằng nồng độ protein gắn retinol nớc

tiểu) trong THNCT và 1- 3 ngày sau mổ
[11]. Abel thấy các yếu tố nguy cơ RLCNT
sau mổ là giảm chức năng thận trớc mổ
(độ thanh thải creatinin 24 giờ dới 84,8
34,6 ml/phút), thời gian THNCT lâu (123,2
4,3 phút), thời gian kẹp động mạch chủ
lâu (57,4 3,0 phút). Abel cho rằng áp lực
bơm và lu lợng bơm máu trong THNCT,
hemoglobin nớc tiểu không phải là yếu tố
nguy cơ rối loạn chức năng thận sau mổ
[1]. Leurs et al lại thấy áp lực tới máu thấp
và tan máu trong THNCT là yếu tố nguy cơ
của rối loạn chức năng thận sau mổ tim mở
[8]. Suen cũng thấy áp lực bơm dới 50
mmHg kéo dài trên 30 phút là yếu tố nguy
cơ của rối loạn chức năng thận sau mổ ở
447 bệnh nhân mổ tim hở [12].
IV. Kết luận
5 yếu tố nguy cơ độc lập của rối loạn
chức năng thận trong giai đoạn tuần hoàn
ngoài cơ thể là áp lực bơm < 50 mmHg
kéo dài trên 30 phút (OR = 8,77), THNCT >
120 phút (OR = 6,35), kẹp ĐMC > 60 phút
(OR = 4,16), RLCNT trớc mổ (OR = 2,98),
có hemoglobin nớc tiểu (OR = 2,68).
Tài liệu tham khảo
1. Abel R.M, Buckley M.J, Austen W.G
et al (1976), Etiology, incidence, and
prognosis of renal failure following cardiac
operations, The Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 71 (3), pp. 323-333.
TCNCYH 34 (2) - 2005

67
2. Chang T.J, Hung K.Y, Jung H.K,
Tsai T.J (1997), ‘‘Prognostic Factors of
Postoperative Acute Renal Failure’’,
Nephrology 3, pp. 17-20.
3. Colson P, Ryckwaert F, Trinh Duc P
(1998), ‘‘Renal failure after cardiac surgery:
what does it mean ?’’, BJA, 80 (suppl 2), p 48.
4. Dehne M.G, Boldt J, Heise D,
Sablotzki A (1995), ‘‘Tamm-Horsfall-
Protein, α1-und β2-Microglobulin als
Nierenfunktionsmarker in der
Herzchirurgie’’, Anesthetist 44, pp 545-551.
5. Fannes H, Himpe D, Borms S, (1998),
‘‘Predictors of acute renal failure following
cardiac surgery’’, BJA, 80 (suppl 2), p 47.
6. Hilberman M, Myers B, Carrie B.J et al
( 1977), ‘‘Acute renal failure following cardiac
surgery’’, The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery 77 (6), pp. 880-888.
7. Hilberman M, Derby G.C et al
(1980), ‘‘Sequential pathophysiological
changes characterizing the progression
from renal dysfunction to acute renal
failure following cardiac operation’’,
Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery 79, pp. 838-844.

8. Leurs P.B, Mulder A.W, Fiers H.A,
Hoorntje S.J (1989), ‘‘Acute renal failure
after cardiovascular surgery. Current
concepts in pathophysiology, prevention
and treatment’’, European Heart Journal,
10 (suppl), pp. 38-42.
9. Morgan G.E, Mikhail M.S (1996),
‘‘Anesthesia for patients with renal
disease’’, Clinical Anesthegiology,
Prentice Hall International, pp 589-600.
10. Nuutinen L, Hollmen A (1976),
‘‘Cardiopulmonary bypass time and renal
function’’, Annales Chirurgiae et
Gynecologiae 65, pp. 191-199.
11. Regragui IA (1995), ‘‘CPB
perfusion temperature does not influence
perioperative renal function’’, Ann Thora
Surg, 60, pp 160 - 164.
12. Suen W.S, Mok C.K et al (1998),
‘‘Risk Factors for Development of Acute
Renal Failure Requiring Dialysis in
Patients Undergoing Cardiac Surgery’’,
Angiology 40 (10), pp. 789-800.
13. Utley JR, Ashleigh EA (1982),
Pathophysiolgy and Techniques of
Cardiopulmonary Bypass, Williams &
Wilkin, Baltimore.
Abstract
Objective: To determine the risk factors of renal
dysfunction (RD) in open heart surgery under CPB

Material and methods: All patients with open heart surgery under CPB was enrolled in a
case-control study. RD is defined as creatinine clearance < 60 ml/min. 8 risk factors such as pre-
operative RD, duration of CPB and of aortic clamping, core temperature, hematocrit, perfusion
pressure, hemoglobinuria, use of vasopressors.
Results: 5 independent risk factors of RD during CPB are perfusion pressure below 50
mmHg lasting over 30 min (adjusted OR 8,77), CPB time > 120 min (adjusted OR 6,35), aortic
clamping > 60 min (adjusted OR 4,16), pre-operative RD (adjusted OR 2,98), hemoglobinuria
(adjusted OR 2,68).
Conclusions: 5 independent risk factos of RD during CPB are long and low perfusion
pressure, long duration of CPB and of aortic clamping, pre-operative RD and hemoglobinuria.