Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm mũi dị ứng

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
CHƯƠNG 1.....................................................................................................2
TỔNG QUAN.................................................................................................2
1.1 ĐỊNH NGHĨA........................................................................................2
1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VMDƯ....................................................3
1.2.1 Trên thế giới....................................................................................3
1.2.2 Trong nước......................................................................................4
1.3 DỊCH TỄ HỌC CỦA VMDƯ................................................................5
1.4 TÓM TẮT GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI.........................................6
1.4.1 Giải phẫu [7] [14] [20]....................................................................6
1.4.2 Sinh lý mũi......................................................................................8
1.5 CƠ CHẾ VIÊM MŨI DỊ ỨNG..............................................................9
1.6 NGUYÊN NHÂN.................................................................................11
1.6.1 Cơ địa nhạy cảm:...........................................................................11
1.6.2 Do tiếp xúc với dị nguyên:............................................................11
1.6.2.1 Dị nguyên ngoại sinh..............................................................11


1.6.3 Yếu tố nhiễm trùng:.......................................................................12
1.6.4 Yêu tố môi trường khí hậu:...........................................................12
1.6.5 Yếu tố dị hình về cấu trúc giải phẫu:.............................................12
1.7 CHẨN ĐOÁN......................................................................................12
1.7.1. Khai thác tiền sử dị ứng................................................................12

1.7.2. Triệu chứng lâm sàng...................................................................12
1.7.3. Các xét nghiệm miễn dịch dị ứng.................................................13
1.7.4 Chẩn đoán lâm sàng......................................................................14
1.8 PHÂN LOẠI VMDƯ...........................................................................14
1.9 ĐIỀU TRỊ VMDƯ................................................................................15
1.9.1. Giáo dục bệnh nhân......................................................................15
1.9.2 Điều trị không đặc hiệu.................................................................15
1.9.3 Trị liệu miễn dịch đặc hiệu ( Specific Immunotherapy- SIT).......16
CHƯƠNG 2...................................................................................................17
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................17
2.1 ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............17
2.1.1 Địa điểm:.......................................................................................17
2.1.2 Thời gian:......................................................................................17
2.1.3 Đối tượng nghiên cứu....................................................................17
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................17
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.......................................................................17
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu.............................18
2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu.................................................................18
2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu..........................................................18


2.2.3 Biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin................18
2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu.........................................19
2.2.4.1. Khai thác tiền sử dị ứng.........................................................19
2.2.4.2. Khám lâm sàng:.....................................................................19
2.2.4.3. Đánh giá kết quả điều trị.......................................................21
2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................21
2.4 XỬ LÝ SAI SỐ....................................................................................22
2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................22
CHƯƠNG 3...................................................................................................22

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................22
3.1. TỶ LỆ MẮC VMDƯ Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.....................22
Nhận xét:....................................................................................................23
VMDƯ tập trung chủ yếu nhóm <15 tuổi chiếm 24,17%. Trong đó, nam
giới mắc bệnh VMDƯ nhiều hơn nữ giới (nam chiếm 29,09%, còn nữ
20%). Nhóm tuổi 26-35 cũng chiếm tỷ lệ cao 20,84%. Nhóm tuổi >56
chiếm tỉ lệ thấp nhất 12,50%.......................................................................23
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VMDƯ.......25
3.2.1. Tiền sử..........................................................................................25
3.2.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..............................................26
3.2.2.1. Các triệu chứng cơ năng........................................................26
3.2.2.2. Các triệu chứng thực thể........................................................28
Nhận xét:....................................................................................................29
Số bệnh nhân có cuốn mũi dưới bị quá phát (13,33%) thấp hơn nhiều so
với số bệnh nhân có cuốn mũi dưới không bị quá phát (86,67%)...............29
3. 3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐẶC HIỆU...................................30


CHƯƠNG 4...................................................................................................35
BÀN LUẬN...................................................................................................35
4.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH VIÊM MŨI DỊ ỨNG Ở ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU............................................................................................35
4.1.1. Tình hình mắc bệnh VMDƯ theo tuổi..........................................35
4.1.2. Tình hình mắc bệnh VMDƯ theo giới.........................................36
4.1.3 Tình hình mắc VMDƯ theo nghề nghiệp......................................37
4.1.4. Tình hình VMDƯ theo khu vực, mùa..........................................37
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VMDƯ.......38
4.2.1. Liên quan của VMDƯ với tiền sử bản thân và gia đình...............38
4.2.1.1. Liên quan của VMDƯ với tiền sử bản thân..........................38
4.2.1.2. Liên quan của VMDƯ với tiền sử gia đình...........................39

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VMDƯ..........................40
4.2.2.1 Triệu chứng cơ năng của VMDƯ...........................................40
4.2.2.2. Triệu chứng thực thể của VMDƯ..........................................42
4.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ (MỨC ĐỘ CẢI THIỆN CÁC
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG).....................................................................43
KẾT LUẬN...................................................................................................46
1.1 Đặc điểm chung.....................................................................................46
Nhóm tuổi < 15 có tỷ lệ mắc bệnh cao (24,17%) hơn các nhóm tuổi khác.
Nhóm tuổi >56 chiếm tỷ lệ thấp nhất 12,50%.............................................46
1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng......................................................47
1.3 Hiệu quả điều trị không đặc hiệu...........................................................47
KIẾN NGHỊ..................................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
AH2

Kháng histamine thế hệ 2

ARIA

Allergic Rhinitis and its impact on Asthma

BN

Bệnh nhân

DN

Dị nguyên

DƯ- MDLS

Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng

IFNα

α- interferon

IgE

Immunoglobulin E

IL

Interleukin

ISAAC

Nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ
em (The International Study of Asthma and Allergies
in Childhood)

MDĐH

Miễn dịch đặc hiệu

TCD3, TCD4

Các tiểu quần thể tế bào lympho T

Th2

Tế bào lympho T hỗ trợ 2 (T-helper 2)

TMH

Tai Mũi Họng

TNSS

Total Nasal Symptom Score

VMDƯ

Viêm mũi dị ứng

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc VMDƯ theo nhóm tuổi và giới..................................25
Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc VMDƯ theo khu vực.................................................25
Bảng 3.3: Tiếp xúc với chất dễ gây dị ứng.................................................26

Bảng 3.4: Tiền sử dị ứng cá nhân................................................................27
Bảng 3.5: Tiền sử dị ứng gia đình...............................................................28
Bảng 3.6: Các mức độ ngứa mũi.................................................................28
Bảng 3.7: Các mức độ hắt hơi.....................................................................29
Bảng 3.8: Các mức độ chảy mũi.................................................................29
Bảng 3.9: Các mức độ ngạt mũi..................................................................30
Bảng 3.10: Tình trạng niêm mạc mũi.........................................................30
Bảng 3.11: Mức độ thay đổi của triệu chứng ngứa mũi..............................36
Bảng 3.12: Mức độ thay đổi của triệu chứng hắt hơi.................................36
Bảng 3.13: Mức độ thay đổi của triệu chứng chảy mũi..............................37
Bảng 3.14: Mức độ thay đổi của triệu chứng ngạt mũi...............................37


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc VMDƯ theo nghề nghiệp.......................................26
Biểu đồ 3.2. Tình trạng cuốn mũi dưới.......................................................31
Biểu đồ 3.3. Tình trạng vách ngăn mũi.......................................................31
Biểu đồ 3.4. Hiệu quả điều trị về triệu chứng ngứa mũi.............................32
Biểu đồ 3.5. Hiệu quả điều trị về triệu chứng hắt hơi.................................33
Biểu đồ 3.6. Hiệu quả điều trị về triệu chứng chảy mũi..............................34
Biểu đồ 3.7. Hiệu quả điều trị về triệu chứng ngạt mũi..............................35


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Giải phẫu xương mũi.....................................................................7
Hình 1.2 Cơ chế Viêm mũi dị ứng...............................................................11
Hình 1.3 Phân loại dị nguyên ngoại sinh.....................................................12


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là một trong những bệnh thường gặp ở
chuyên khoa Tai mũi họng (TMH) và chuyên khoa Dị ứng ở các nước trên thế
giới cũng như ở nước ta. Bệnh có chiều hướng gia tăng vì mức độ ô nhiễm
môi trường ngày một tăng, khí hậu ngày càng bất ổn định nhất là ở các nước
đang phát triển công nghiệp hóa và hiện đại hóa.
VMDƯ là một tình trạng viêm mạn tính phổ biến nhất, đặc biệt ở những
người dưới 18 tuổi. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ VMDƯ quanh năm ở nhóm học sinh
trung học dưới 23 tuổi là 14,0%. Ở các nước châu Á, tỷ lệ mắc VMDƯ quanh
năm ở Nhật là 18,7%, ở Hàn Quốc là 3,9%. Ở Việt Nam theo thống kê ước
tính khoảng 12% dân số Việt Nam bị VMDƯ [19].
Viêm mũi dị ứng tuy không phải là bệnh lý trầm trọng nhưng là bệnh gây
ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống hàng ngày. Người bệnh thường
xuyên mệt mỏi, đau đầu, kém tập trung tư tưởng, mất ngủ dẫn đến giảm khả
năng lao động và học tập, hắt hơi, chảy nước mũi làm cho giao tiếp xã hội bị
hạn chế. Ngoài ra, nếu không được chăm sóc và điều trị kịp thời sẽ xảy ra các
biến chứng thường gặp như viêm tai giữa thanh dịch, viêm xoang, hen phế
quản. Do đó, làm tăng chi phí điều trị cả trực tiếp và gián tiếp. Theo thống kê
tại Hoa Kỳ năm 1999, chỉ riêng tiền bán thuốc kháng histamin là 3 tỉ USD,
thuốc steroid xịt mũi là 1 tỉ USD. Ở Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào
được thực hiện về đề tài này, nhưng dự tính các chi phí này cũng cao đáng kể
[19].
Dị nguyên trong đường hô hấp nói chung và trong VMDƯ nói riêng có
rất nhiều loại: bụi bông, lông vũ, phấn hoa..... Mặc dù có sự đa dạng về căn
nguyên gây dị ứng, nhưng dị nguyên bụi nhà là chủ yếu vì là căn nguyên của
75 - 80% trường hợp - theo một tác giả Tây Âu và là 85% số bệnh nhân đến


2

khám và điều trị tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng (DƯ- MDLS ) thuộc
viện TMH Trung Ương. Theo các tác giả nước ngoài thì 75- 80% bệnh nhân
bị dị ứng đường hô hấp trên có mẫn cảm với bụi nhà. Còn ở Việt Nam tỷ lệ
này là 50- 80% [13].
Trong mấy chục năm gần đây, sự phối hợp giữa các chuyên khoa trong
nghiên cứu VMDƯ đã mang lại những thành công tốt đẹp không những về
chẩn đoán đặc hiệu mà còn về kết quả điều trị.
Chiến lược điều trị VMDƯ phụ thuộc vào ba nguyên lý cơ bản là điều trị
thuốc, trị liệu miễn dịch đặc hiệu (MDĐH) và tuyên truyền giáo dục cho bệnh
nhân.
Từ tình hình trên, đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm mũi dị ứng tại Bệnh viện Tai Mũi
Họng Cần Thơ năm 2014 - 2015” được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh
viêm mũi dị ứng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm
2014- 2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm mũi dị ứng tại Bệnh viện Tai
Mũi Họng Cần Thơ năm 2014- 2015.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 ĐỊNH NGHĨA
Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là tình trạng viêm niêm mạc mũi biểu hiện
với các triệu chứng chảy mũi, hắt hơi, ngạt mũi, ngứa mũi do phản ứng viêm
qua trung gian IgE gây ra khi tiếp xúc với dị nguyên, các triệu chứng có thể
mất đi tự nhiên hoặc do điều trị [43]. Thường kèm theo tình trạng viêm kết


3

mạc dị ứng (đặc trưng bởi ngứa, chảy nước mắt, đỏ mắt, thậm chí sưng nề mi
mắt) (theo ARIA 2008).
1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VMDƯ
1.2.1 Trên thế giới
Năm 1936, lĩnh vực dị ứng trong Tai mũi họng ra đời với sự xuất bản
cuốn sách của tác giả K.Hansel, người Pháp, nhan đề “Dị ứng mũi và các
xoang cạnh mũi”. Ông cũng là người đầu tiên nghiên cứu các rối loạn cơ năng
của mũi và nghiên cứu liều điều trị tối ưu cho mỗi dị nguyên đặc hiệu.
Năm 1966 Ishzaka và Johanson mới xác định được bản chất của Reagnin
chính là IgE 46, vai trò của IgE gắn liền với bệnh lý VMDƯ và là cơ sở cho
việc chẩn đoán và điều trị đặc hiệu căn bệnh này.
Thời gian từ 1980 - 1990, nhiều tác giả của châu Mỹ và châu Âu đều
chứng minh bệnh dị ứng trong đó có VMDƯ thực chất là là một hội chứng
viêm có sự tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực bào, tế bào mast,
eosinophil, neutrophil...), các chất trung gian hoá học tiên phát (histamin,
serotonin, yếu tố hoá ứng động...), các chất trung gian hoá học thứ phát
(cytokin, interleukin, leucotrien, prostaglandine...), hệ thần kinh tiết cholin, hệ
thần kinh adrenergic, hệ NANC (non adrenergic non cholinergic), các phân tử
kết dính (ICAM-1, ICAM-2).
Nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em (The
International Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC ) cho biết
tỷ lệ VMDƯ ở người lớn tại Vương Quốc Anh năm 2012 là 29%, VMDƯ ở
trẻ em 3- 5 tuổi ở Bắc Kinh (năm 2012) là 48% nguyên nhân gây dị ứng phổ
biến nhất là phấn hoa (55,7 %). Ở một số nước Châu Á như Hồng Kông, Thái
Lan có nghiên cứu đưa ra tỷ lệ VMDƯ là 40% [29], ở Ý tỷ lệ VMDƯ là 17%
và ở Bỉ là 29% [36].
Ngoài ra tuy số liệu không đủ nhưng người ta cũng thấy được tỷ lệ
VMDƯ ngày càng tăng ở các nước đang phát triển và công nghiệp hóa.

4

1.2.2 Trong nước
Là một đất nước nhiệt đới, tỷ lệ bệnh nhân bị VMDƯ quanh năm khá
cao. Ô nhiễm môi trường và sự xuất hiện của các dị nguyên mới đóng vai trò
là tác nhân quan trọng. Tỷ lệ người bị VMDƯ có xu hướng ngày càng tăng
cao tại các thành phố và phát triển nhanh trong những năm gần đây.
Ở Việt Nam từ năm 1969 VMDƯ đã được đề cập đến trong chẩn đoán và
điều trị tuy nhiên thời kỳ này chủ yếu dừng ở mức độ chẩn đoán lâm sàng và
điều trị triệu chứng. Những năm sau đó hàng loạt các công trình nghiên cứu
về VMDƯ của các tác giả Nguyễn Năng An, Nguyễn Văn Hướng Vũ Minh
Thục, Phan Quang Đoàn, Phạm Văn Thức, Trịnh Mạnh Hùng, ... đã góp phần
làm rõ thêm về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đưa ra các phương pháp chẩn
đoán và trị liệu miễn dịch [8] [11] [25] [27].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải và Phạm Thị Minh Hồng tại Tp
Cần Thơ năm 2007, tỷ lệ trẻ em 13 - 14 tuổi được chẩn đoán là VMDƯ là
5,7% [10].
Theo Phan Dư Lê Lợi (2011), ngoài tình trạng ô nhiễm không khí do
khói bụi khiến VMDƯ, lượng BN bị căn bệnh này đến khám gia tăng vào
những thời điểm thời tiết chuyển mùa với những thay đổi thất thường [12].
Theo nghiên cứu của Hoàng Thùy Lâm, tỷ lệ VMDƯ tại Hà Nội là 30%,
trong khi đó chỉ 10% ở khu vực nông thôn. Tiếp xúc với bụi và khói tại nơi
làm việc liên quan đến tình trạng VMDƯ [17].


5

1.3 DỊCH TỄ HỌC CỦA VMDƯ
VMDƯ là bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất trong các loại viêm mũi, nó cũng là

một trong những dạng dị ứng phổ biến nhất trong các rối loạn về dị ứng.
Khoảng 20% dân số trên toàn cầu đang chịu ảnh hưởng của bệnh VMDƯ. Ở
Hoa Kỳ, thường xuyên có 10 - 20% dân số bị mắc VMDƯ [36]. Ở Việt Nam,
tỷ lệ mắc căn bệnh này ở mức cao với khoảng 12,3% dân số và đang có xu
hướng gia tăng bởi ô nhiễm môi trường, chuyển mùa cộng với sự xuất hiện
các kháng nguyên lạ [16].
Với tỷ lệ mắc cao, dịch tễ học của VMDƯ đang được quan tâm rất
nhiều. Song sự nắm bắt về dịch tễ học của VMDƯ trên thực tế rất rời rạc vì
những thông tin chăm sóc sức khỏe ban đầu đều khó tìm và ít nhiều đều bị
thiếu hụt. Trong khi đó những nghiên cứu rộng rãi ở cộng đồng do nhiều lí do
đã không làm test dị ứng. Vì vậy việc chẩn đoán VMDƯ và viêm mũi không
dị ứng thường không chắc chắn.
Theo nghiên cứu Scandinavian đã thấy một tỷ lệ VMDƯ 15% ở nam
giới và 14% ở phụ nữ. Trong thời thơ ấu, viêm mũi dị ứng thường gặp ở bé
trai nhiều hơn ớ bé gái, nhưng ở độ tuổi trưởng thành tỷ lệ xấp xỉ bằng nhau
giữa nam và nữ. Nếu một đứa trẻ có cha hoặc mẹ bị dị ứng, có nguy cơ đến
30% là đứa trẻ này sẽ có viêm mũi dị ứng. Nguy cơ tăng đến 50% - 70% nếu
cả bố và mẹ có tiền sử dị ứng [32].
Tỷ lệ VMDƯ có thể thay đổi giữa các nước, điều này có thể do sự khác
biệt về phát triển kinh tế xã hội, tùy thuộc vào yếu tố địa lý, về môi trường,
điều kiện sinh sống khác nhau, các loại và hiệu lực của chất gây dị ứng khác
nhau [34].
VMDƯ thường khởi phát ở thời trẻ, thời niên thiếu, thời kì đầu của tuổi
trưởng thành. VMDƯ thường khởi phát ở độ tuổi 8 – 11 tuổi, nhưng có thể
xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Khoảng 80% VMDƯ tiến triển, biểu hiện triệu


6

chứng rõ rệt ở độ tuổi 20, tuy nhiên VMDƯ ở trẻ em chiếm tỷ cao tới 40%.

VMDƯ giảm dần theo tuổi tác, ở người già VMDƯ ít gặp hơn [32].
Tại khoa Hô hấp của bệnh viện Nhi đồng I mỗi ngày có hơn 500 trẻ đến
khám các bệnh hô hấp, tai mũi họng, một nửa trong số đó phát hiện bị viêm
mũi dị ứng. Không chỉ trẻ em, tại các khoa Tai mũi họng của BV Nguyễn Tri
Phương, BV Nhân dân 115, BV TMH TPHCM số lượng BN lớn tuổi đến
khám vì viêm mũi dị ứng ngày càng gia tăng [16].
1.4 TÓM TẮT GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI
1.4.1 Giải phẫu [7] [14] [20]
Mũi gồm có tháp mũi, hố mũi và các xoang cạnh mũi
 Tháp mũi nổi cao nhất trên khuôn mặt gồm có:
+ Tổ chức phần mềm: gồm da và tổ chức dưới da. Da mũi mỏng, di
động dễ dàng trừ ở đỉnh mũi và các sụn thì da dày, dính, có nhiều tuyến bã và
liên tục với da ở tiền đình mũi. Da dính vào xương một cách lỏng lẻo nhưng
lại bám chặt vào sụn, nhất là sụn cánh mũi. Tổ chức liên kết dưới da chỉ tập
trung ở những nơi mà da di động.
+ Khung xương sụn có khung là xương chính mũi, ngành lên xương
hàm trên, sụn cánh mũi và sụn uốn quanh lỗ mũi.
 Hố mũi: vách ngăn chia hố mũi thành hố mũi phải và hố mũi trái. Hố
mũi thông với bên ngoài qua tiền đình và lỗ mũi trước và với hầu qua lỗ mũi
sau. Mỗi hố mũi có 4 thành:
+ Thành trên: là trần của hốc mũi, ngăn cách hốc mũi với sọ não.
+ Thành dưới: là nền hốc mũi, ngăn cách mũi với miệng.
+ Thành trong: hay là vách ngăn mũi là một vách thẳng đi từ trần mũi
xuống sàn mũi và chạy dọc từ trước ra sau ngăn mũi thành hai hốc mũi phải
và trái. Các mạch máu của vách ngăn mũi đều chạy tới tập trung ở vùng trước
dưới của niêm mạc vách ngăn mũi, tạo thành một vùng có nhiều mạch máu
gọi là điểm mạch, nơi thường xảy ra chảy máu mũi.
+ Thành ngoài: là thành quan trọng hơn cả. Thành ngoài có 3 xương
cuốn lại và nhô ra gọi là xoăn mũi theo thứ tự xoăn mũi trên, giữa và dưới. Ba

7

xương xoăn được lớp niêm mạc bao phủ bên ngoài mang tên: cuốn mũi trên,
cuốn mũi giữa và cuốn mũi dưới.

Hình 1.1 : Giải phẫu xương mũi (Nguồn: Atlas giải phẫu người)
Mỗi một cuốn mũi hợp với thành ngoài của hốc mũi tạo thành một khe mũi
hay là ngách mũi. Tên của ngách mũi được gọi theo tên của cuốn mũi tương
ứng là: ngách mũi trên, ngách mũi giữa và ngách mũi dưới.
- Ngách mũi dưới giới hạn bởi xoăn mũi dưới và thành ngoài ổ mũi. Ở
phần trước của ngách mũi dưới có lỗ của ống lệ mũi.
- Ngách mũi giữa là nơi thông ra hốc mũi của các xoang hàm, xoang
sàng trước và xoang trán.
- Ngách mũi trên là một khe hẹp có các xoang sàng sau, còn xoang
bướm đổ vào.
 Các xoang cạnh mũi: gồm có các xoang sàng, xoang trán, xoang
hàm trên và xoang bướm với một số đặc điểm chung:
- Là các hốc xương rỗng nằm trong khối xương sọ mặt bao quanh hố
mũi.


8

- Thông ra ngách mũi giữa và ngách mũi trên bởi các lỗ hẹp gọi là lỗ
thông xoang
- Thành xoang được lót bởi niêm mạc hô hấp và liên tục với niêm mạc
hô hấp của mũi cùng cấu trúc chung, gọi chung là niêm mạc mũi xoang.
- Xoang chứa không khí thông với hố mũi và có khả năng tự dẫn lưu,
làm sạch qua các lỗ thông mũi xoang.

- Mạch máu: Gồm có hai nhánh nuôi dưỡng.
+ Động mạch bướm khẩu cái là nhánh trên của động mạch hàm trong
(thuộc động mạch cảnh ngoài).
+ Động mạch sàng trước và động mạch sàng sau xuất phát từ động
mạchmắt (do động mạch cảnh trong ra) tưới máu cho phần trên và trước mũi.
Động mạch sàng và bướm khẩu cái giao lưu với nhau tạo nên điểm mạch
Kiesselbach ở hai bên vách ngăn cách mũi trước 1 -1,5cm và sàn mũi 1cm,
đây là nơi hay bị chảy máu nhất là ở trẻ em.

1.4.2 Sinh lý mũi
Có 3 chức năng sinh lý: [22]
Chức năng hô hấp: đây là chức năng quan trọng, sống còn. Không khí đi
qua mũi sẽ được lọc sạch, sưởi ấm, tăng độ ẩm. Bụi, vi khuẩn và những vật
nhỏ bị chặn lại ở tiền đình mũi bởi lông mũi. Lông chuyển sẽ đẩy các chất
nhầy có chứa vi khuẩn, bụi còn sót lại vào cửa mũi sau rơi vào họng được
nuốt hoặc khạc ra ngoài. Khi mũi bị tắc, không khí không được thanh lọc đi
thẳng vào phổi gây viêm phế quản, viêm phổi.
Chức năng ngửi: không khí đi vào qua lỗ mũi trước, sau đó đã tách một
phần của luồng không khí đi lên cao tiếp xúc với niêm mạc ở vùng ngửi của
mũi ở khe mũi trên. Mùi của không khí qua mũi sẽ được tiếp nhận bởi cơ
quan thụ cảm ngoại vi của thần kinh I để đưa lên vỏ não.


9

Chức năng phát âm: mũi có tác động đến giọng nói, tạo âm sắc, độ vang
của giọng. Khi hốc mũi bị bịt kín hoặc tịt lỗ mũi sau hay trước, giọng nói sẽ
mất độ vang, thay đổi âm sắc được gọi là giọng mũi kín.
1.5 CƠ CHẾ VIÊM MŨI DỊ ỨNG
Sự tiếp xúc dị nguyên (DN) dẫn tới sự trình diện của dị nguyên này bởi

các tế bào trình diện kháng nguyên tới các tế bào T-lymphocyte. Các tế bào T
này, đôi khi được gọi là tế bào Th2, giải phóng cytokine, đặc biệt là
interleukin IL-4 và IL-13, chúng thúc đẩy quá trình tạo ra kháng thể IgE đặc
hiệu cho dị nguyên này. Quá trình chung này được gọi là hiện tượng mẫn cảm
(sensitizing phenomenon). Khi bệnh nhân bị mẫn cảm, nếu tiếp xúc lại với
DN sẽ tạo ra DN liên kết với IgE để khởi phát một loạt các quá trình mà kết
quả là tạo ra các triệu chứng của VMDƯ. Đáp ứng miễn dịch này được chia
làm 2 pha: Pha sớm và pha muộn.
Pha sớm (hoặc tức thì) đáp ứng bắt đầu trong vài phút sau khi tiếp xúc
với dị nguyên. DN được hít vào, đưa lên niêm mạc và liên kết với IgE gây ra
sự mất hạt tế bào mast. Tế bào mast giải phóng một số các chất trung gian
tổng hợp từ trước và mới hình thành để dẫn tới các triệu chứng đặc trưng của
VMDƯ. Các chất trung gian được hình thành từ trước giải phóng ra bao gồm
histamine, tryptase, chymase và kininogenase. Các chất trung gian mới được
hình thành bao gồm prostaglandin D2, cytokine, leukotrienes C4, D4 và E4.
Ngoài gây ra các triệu chứng trực tiếp, các chất trung gian đồng thời cũng
tham gia huy động các tế bào viêm vào trong niêm mạc mũi, thiết lập nên đáp
ứng pha muộn. Các tuyến nhầy được kích thích để tiết ra các dẫn xuất và các
hợp chất mà làm giãn nở hệ tĩnh mạch mũi, dẫn tới làm đầy các tĩnh mạch
hình sin và tắc mũi. Các chất trung gian đồng thời cũng kích thích các dây
thần kinh cảm giác, tạo ra triệu chứng ngứa mũi.
Các tế bào B sản xuất IgE đặc hiệu dị nguyên. IgE đặc hiệu dị nguyên
liên kết với các tế bào mast ở niêm mạc mũi. Dị nguyên hít vào liên kết với


10

IgE đặc hiệu trên tế bào mast, gây ra giải phóng các chất trung gian tế
bào.Các chất trung gian này tạo ra các triệu chứng pha sớm (chảy mũi, hắt
hơi, ngứa và tắc mũi) và tập trung các tế bào eosinophil, basophils và

neutrophil cho đáp ứng pha muộn.
Trong đáp ứng pha muộn, sự xung huyết mũi trở nên nổi bật hơn. Các
chất trung gian từ tế bào mast hoạt động trên các tế bào màng trong để thúc
đẩy các phân tử bám trên tế bào mạch máu mà làm cho quá trình bám của các
leukocytes tuần hoàn lên các tế bào màng trong dễ dàng hơn. Ngoài ra, các
chất hấp dẫn hóa học như IL-5 thúc đẩy sự thâm nhiễm của các eosinophils,
neutrophils, basophils, lymphocytes và macrophages. Tế bào leukocytes sau
đó di trú vào trong niêm mạc mũi. Các tế bào leucocytes này duy trì lâu hơn
phản ứng viêm mũi. Eosinophil là tế bào chủ yếu trong quá trình mãn tính của
viêm mũi dị ứng. Eosinophil giải phóng gia một số chất trung gian tiền viêm,
bao gồm cationic protein, eosinophil peroxidase, protein cơ bản chính và các
cysteinyl leukotriene. Chúng cũng giải phóng ra các cytokine viêm như IL-3,
IL-5, IL-13, nhân tố kích tích nhóm granylocyte-macrophage, nhân tố hoạt
hóa tiểu huyết cầu và nhân tố hoại tử u.
Đợt VMDƯ khác phức tạp và phản ánh sự tác động qua lại giữa các tế
bào viêm và các chất trung gian chúng giải phóng. Các đợt này dẫn đến quá
trình viêm mãn tính và sẽ tạo ra một hiệu quả tăng thêm (ví dụ như sau khi
tiếp xúc lặp lại, lượng dị nguyên cần thiết để tạo ra 1 đáp ứng dị ứng sẽ giảm
xuống). Quá trình VMDƯ có thể gây tắc đường ống dẫn của xoang tạo điều
kiện cho sự xâm nhập của virus và vi khuẩn vào xoang.


11

Hình 1.2 Cơ chế Viêm mũi dị ứng [1]
1.6 NGUYÊN NHÂN
1.6.1 Cơ địa nhạy cảm:
Yếu tố di truyền có vai trò lớn trong VMDƯ, tiền căn gia đình có cơ địa
dị ứng thì BN có nhiều khả năng bị dị ứng. Nguy cơ VMDƯ cao hơn nếu tiền
căn gia đình cả ba và mẹ có cơ địa đều dị ứng.

1.6.2 Do tiếp xúc với dị nguyên:
Dị nguyên chia thành 2 nhóm lớn: ngoại sinh và nội sinh.
1.6.2.1 Dị nguyên ngoại sinh.

Hình 1.2 Phân loại dị nguyên ngoại sinh [1]


12

1.6.2.2 Dị nguyên nội sinh: Là những dị nguyên hình thành ngay trong cơ thể.
Protein của cơ thể trong những điều kiện nhất định trở thành protein “lạ” với
cơ thể và có đầy đủ tính chất của dị nguyên.
1.6.3 Yếu tố nhiễm trùng:
Cơ thể dị ứng độc tố của vi khuẩn ở những ổ viêm nhiễm mãn tính như
nhiễm trùng ở mũi, họng, miệng, sâu răng, viêm lợi.
1.6.4 Yêu tố môi trường khí hậu:
Những thay đổi thời tiết đột ngột, môi trường ô nhiễm kích thích niêm
mạc mũi tạo điều kiện cho viêm mũi dị dứng xuất hiện.
1.6.5 Yếu tố dị hình về cấu trúc giải phẫu:
Vẹo, gai vách ngăn mũi trở thành gai kích thích làm bệnh phát sinh.
1.7 CHẨN ĐOÁN
1.7.1. Khai thác tiền sử dị ứng
Khai thác tiền sử và hỏi bệnh là khâu quan trọng đầu tiên trong chẩn đoán
VMDƯ mục đích nhằm:
- Phân biệt các thể viêm mũi không có căn nguyên dị ứng.
- Tìm hiểu yếu tố di truyền của bệnh.
- Phát hiện mối liên quan giữa các yếu tố môi trường và sự phát sinh
bệnh.
- Xác định sơ bộ dị nguyên gây bệnh.
- Ngoài ra cần tìm hiểu điều kiện sống, ăn ở, sinh hoạt, làm việc có ảnh

hưởng đến sự phát sinh bệnh.
1.7.2. Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng: VMDƯ là kết quả của phản ứng dị ứng qua trung
gian IgE, dẫn đến phản ứng viêm của niêm mạc mũi với các triệu chứng như:
hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi và ngạt mũi.
- Ngứa mũi: thường là triệu chứng báo hiệu chuẩn bị bắt đầu một cơn
VMDƯ, sau ngứa mũi sẽ xuất hiện hắt hơi, chảy mũi, ngạt mũi và cũng có thể
kèm theo cả ngứa mắt ngứa họng, ngứa khẩu cái và ngứa lên tai.


13

- Hắt hơi: thường thành từng tràng, liên tục 5-10 cái liên tiếp.
- Chảy nước mũi: xuất hiện sau cơn ngứa mũi và hắt hơi, tính chất chảy
mũi là nước trong, loãng như nước lã, có thể thành dòng, khi đục phải nghĩ
đến bội nhiễm kèm theo.
- Ngạt mũi: có thể ngạt từng lúc, từng bên, hoặc là tắc mũi cả hai bên.
 Triệu chứng thực thể:
- Niêm mạc mũi: màu sắc nhợt nhạt, phù nề hoặc có cảm giác như sũng
ướt.
- Cuốn mũi: phù nề nhất là cuốn dưới có thể bị quá phát, đây chính là
nguyên nhân gây ngạt mũi. Cuốn giữa, mỏm móc có thể bị thoái hóa,
hoặc có thể thấy polyp khe giữa ở giai đoạn muộn hoặc có nhiều dịch
nhầy ứ đọng ở sàn mũi và khe giữa.
Tất cả các dấu hiệu trên chỉ mới giúp hướng về VMDƯ. Để khẳng định là dị
ứng cần phải làm các xét nghiệm miễn dịch.
1.7.3. Các xét nghiệm miễn dịch dị ứng
Chất gây dị ứng bắt nguồn từ môi trường sống của bệnh nhân vì vậy các
mẫu được dùng để chẩn đoán đồng thời có thể dùng để điều trị bệnh dị ứng.
Test chỉ được tiến hành ngoài giai đoạn cấp của bệnh để tránh hiện tượng

dương tính giả và đảm bảo trước 2 tuần bệnh nhân không được dùng các loại
thuốc chống dị ứng.
Test lẩy da
Là cách làm đơn giản và hiệu quả nhất để xác định xem cơ thể có dị ứng
với dị nguyên cần thử hay không. Đây là phương pháp phát hiện sự mẫn cảm
của cơ thể bằng cách đưa dị nguyên qua da sau đó đánh giá kích thước, đặc
điểm của nốt sẩn và phản ứng viêm tại chỗ.
Test kích thích mũi
Là phương pháp đưa trực tiếp dị nguyên vào mũi xem dị nguyên đó có
gây tác động tức thời với niêm mạc mũi hay không.
Nhỏ dung dịch DN kích thích vào mũi với nồng độ tăng dần để tái tạo lại
bệnh cảnh lâm sàng. Test dương tính khi BN có ít nhất 2 triệu chứng cơ năng
của cơn viêm mũi dị ứng, hoặc đánh giá khách quan qua độ thông khí của mũi


14

qua gương Glazel trước và sau khi làm test và tình trạng niêm mạc hốc mũi và
cuốn dưới: xung huyết, phù nề, tăng xuất tiết.
Nồng độ IgE trong huyết thanh
Gián tiếp định lượng IgE
- Phản ứng phân huỷ mastocyte
- Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu
Đây là 2 phương pháp được tiến hành phổ biến nhất ở các trung tâm chẩn
đoán và điều trị bệnh dị ứng đường hô hấp ở nước ta hiện nay. Đây là
phương pháp đơn giản, ít tốn kém, có độ đặc hiệu và độ nhậy tương đối
cao từ 72% - 75,78%.
Trực tiếp định lượng IgE: Đây là phương pháp đặc biệt có giá trị trong chẩn
đoán dị ứng. Phương pháp này bổ sung và khẳng định chẩn đoán đặc biệt khi
test lẩy da không thực hiện được.

1.7.4 Chẩn đoán lâm sàng
- Lâm sàng: có các triệu chứng ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi và ngạt mũi.
- Khám: niêm mạc nhợt nhạt, cuốn mũi phù nề.
- Tiền sử: có người nhà bị dị ứng – bệnh nhân có bố hoặc mẹ bị dị ứng.
1.8 PHÂN LOẠI VMDƯ
Theo cổ điển [29]:
- VMDƯ theo mùa: thường mắc bệnh vào mùa xuân hoặc mùa hè với
thời gian dài ngắn khác nhau. Gần như thành quy luật, các triệu chứng
này xuất hiện vào cùng một thời điểm trong các năm tiếp theo. Các dị
nguyên gây bệnh đa số là phấn hoa, cây cỏ hoặc nấm xuất hiện theo
mùa thâm nhập qua đường không khí vào mũi họng.
- VMDƯ quanh năm: thường xuyên gây nên bởi các dị nguyên trong
nhà: mạt bụi, hạt đất, các loại côn trùng (con gián), lông da động vật.
- VMDƯ nghề nghiệp: VMDƯ do tiếp xúc với một chất hoặc nhiều tác
nhân tại nơi làm việc ví dụ như công nhân nhà máy chế biến lông vũ,
dệt len, sản xuất sợi bông.
 Theo phân loại của ARIA (ARIA guidelines: hướng dẫn của hiệp hội Viêm
mũi dị ứng Quốc tế ) [34] [36][37].


15

 Tiêu chuẩn về thời gian:
+ Viêm mũi gián đoạn (IAR: Intermittent Allergic Rhinitis) có thời gian
mắc bệnh < 4 ngày/tuần hay < 4 tuần.
+ Viêm mũi dai dẳng (PAR: Persistent Allergic Rhinitis) có thời gian mắc
bệnh ≥ 4 ngày/tuần và kéo dài ≥ 4 tuần.
 Tiêu chuẩn độ nặng: tầm quan trọng của triệu chứng, rối loạn giấc ngủ
và hoạt động nghề nghiệp, xã hội
+ Viêm mũi nhẹ:  triệu chứng hơi khó chịu

 Giấc ngủ bình thường
 Hoạt động bình thường
+ Viêm mũi vừa đến nặng:  triệu chứng khó chịu
 Rối loạn giấc ngủ
 Gián đoạn hoạt động
1.9 ĐIỀU TRỊ VMDƯ
1.9.1. Giáo dục bệnh nhân
Do VMDƯ là bệnh lý kết hợp của nhiều yếu tố nên BN cần phải hiểu biết
để tham gia và tuân thủ cách điều trị, tự bản thân họ biết cách phòng tránh dị
nguyên hoặc tự làm giảm nồng độ dị nguyên trong môi trường sống. BN nên
biết thời điểm nào dùng thuốc là hợp lý và tự họ điều chỉnh thuốc để đề phòng
các triệu chứng có thể xảy ra, hạn chế tác dụng phụ của thuốc đồng thời tăng
cường thể dục liệu pháp, chế độ sinh hoạt và ăn uống lành mạnh để tăng
cường sức đề kháng.
1.9.2 Điều trị không đặc hiệu
Thuốc kháng Histamin
- Kháng histamine thế hệ thứ 1 (diphenhydramine, hydroxyzine,…..): cơ
chế tác dụng cạnh tranh trên thụ thể H1, có tác dụng hầu hết trên các triệu
chứng của VMDƯ nhưng có tác dụng phụ nhiều (ví dụ như buồn ngủ,
anticholinergic,…..) do đó ít được lựa chọn dung hàng ngày.
- Kháng histamine thế hệ 2 (AH2): so với kháng histamine thế hệ thứ 1
thì có nhiều ưu điểm hơn, không gây ngủ và ít tác dụng bất lợi trên người lớn


16

tuổi. Là thuốc chính để điều trị viêm mũi dị ứng nhẹ và ngắt quãng, nó làm
giảm cơ bản các triệu chứng ngứa mũi, chảy nước mắt, chảy nước mũi và hắt
hơi nhưng không có tác dụng đối với triệu chứng ngạt mũi. Các loại AH2
thông thường hiện nay gồm: cetirizine, fexofenadine, loratidine…..

Thuốc chống xung huyết
Các thuốc chống xung huyết hay các nhân tố co mạch có ở các dạng
uống và xịt mũi. Các thuốc này làm giảm sự tắc mũi nhưng không có hiệu quả
đáng kể đối với các triệu chứng khác của viêm mũi. Các tác dụng phụ đáng kể
như nóng nảy, mất ngủ, tính dễ bị kích thích, đau đầu, tăng huyết áp, tim đập
nhanh và mạch đập nhanh. Các thuốc này bị cấm dùng ở các bệnh nhân bị
bệnh cao huyết áp nặng và bệnh mạch vành và các bệnh nhân bị bệnh tăng
nhãn áp góc hẹp.
Thuốc corticoid xịt mũi
Do hoạt tính kháng viêm rộng của corticoid xịt mũi nên chúng có hiệu
quả cao trong điều trị viêm mũi dị ứng. Corticoid xịt mũi làm cải thiện các
triệu chứng như hắt hơi, ngứa mũi, chảy mũi và ngạt mũi. Dùng corticoid xịt
mũi thuận lợi so với các thuốc khác: an toàn, không gây phản ứng bất lợi trên
toàn thân ở người lớn và trẻ em. Một số tác dụng phụ tại chỗ khi xịt corticoid
không đáng kể và rất hiếm khi xảy ra như gây kích thích rát tại chỗ, chảy máu
mũi….những triệu chứng này thường ổn định sau khi ngưng thuốc.
1.9.3 Trị liệu miễn dịch đặc hiệu ( Specific Immunotherapy- SIT)
Trị liệu miễn dịch là phương pháp duy nhất có thể đem lại khả năng làm
thuyên giảm lâu dài, vĩnh viễn phần lớn hoặc tất cả các triệu chứng dị ứng
bằng cách tác động trực tiếp lên hệ miễn dịch. Hiện nay, hiệu quả trị liệu miễn
dịch cho phép không phải kéo dài suốt cuộc đời, 80% - 90% BN điều trị đúng
cách có thể ngừng trị liệu miễn dịch sau 3-5 năm mà vẫn duy trì được tình
trạng thoải mái [30]