Đặc điểm hình ảnh bản đồ siêu âm u và hạch cổ trong nhân giáp khu trú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HƢNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH BẢN ĐỒ SIÊU ÂM U VÀ
HẠCH CỔ TRONG NHÂN GIÁP KHU TRÚ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HƢNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH BẢN ĐỒ SIÊU ÂM U VÀ
HẠCH CỔ TRONG NHÂN GIÁP KHU TRÚ
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60720166

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Bùi Văn Giang

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, làm việc và thực hiện luận văn tốt nghiệp, tôi
xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y
Hà Nội.
Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội.
Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện K
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Bùi Văn Giang, Phó trưởng bộ môn,
giám đốc trung tâm chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện K, người thầy luôn quan
tâm, tạo điều kiện giúp tôi trong quá trinh học tập và làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ và kỹ thuật viên trung tâm
đoán hình ảnh bệnh viện K, những người thầy, người anh, người chị đã luôn
giúp đỡ tôi trong thời gian học tập, cũng như trong quá trình hoàn thành luận
văn. Những kinh nghiệm của các thầy, các anh, các chị truyền lại trong quá
trình đóng góp ý kiến, sửa đổi những thiếu sót trong luận văn là những bài
học quý báu đối với cá nhân tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt
nghiệp đã dành thời gian quý báu để đóng góp ý kiến, giúp đỡ tôi sửa chữa
những thiếu sót để luận văn được hoàn thiện.
Với gia đình, tôi muốn bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn vô hạn của tôi với
những người trong gia đình đã dành cho tôi tình yêu thương vô hạn và luôn ở
bên tôi những lúc khó khăn nhất.
Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Nguyễn Văn Hƣng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Hưng, học viên lớp cao học khóa 25, Trường Đại
học Y Hà Nội, Chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân Tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Bùi Văn Giang
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng 09 năm 2018
Ngƣời viết cam đoan

Nguyễn Văn Hƣng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

FNA (fine needle aspiration)

Chọc hút kim nhỏ

MBH

Mô bệnh học

NegativePredicted Value(NPV)

Giá trị dự báo âm tính

Positive Predicted Value(PPV)

Giá trị dự báo dương tính

Sensitivity(Se)

Độ nhậy

Specificity(Sp)

Độ đặc hiệu

TBH

Tế bào học

UTBMBH

Ung thư biểu mô biệt hóa

UTTG

Ung thư tuyến giáp


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Giải phẫu, mô học tuyến giáp ................................................................. 3
1.1.1. Giải phẫu ......................................................................................... 3
1.1.2. Mô học ............................................................................................ 4
1.1.3. Hệ thống hạch vùng cổ ................................................................... 6
1.2. Đặc điểm siêu âm u trong ung thư tuyến giáp ...................................... 13
1.3. Đặc điểm di căn hạch trên siêu âm ....................................................... 20
1.4. Phân loại ung thư và xếp giai đoạn trong ung thư tuyến giáp theo AJCC
lần thứ 8................................................................................................. 24
1.4.1. Phân loại lâm sàng TNM .............................................................. 24
1.4.2. Phân loại giai đoạn ........................................................................ 26
1.5. Lịch sử nghiên cứu ung thư tuyến giáp. ............................................... 27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 28
2.1. Đối tượng .............................................................................................. 28
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 28
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 28
2.4. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 28
2.4.1.Thiết kế nghiên cứu........................................................................ 28
2.4.2. Công cụ thu thập thông tin ............................................................ 29
2.4.3. Cách thức tiến hành....................................................................... 29
2.5. Các biến nghiên cứu............................................................................. 32
2.6. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu.............................................................. 34
2.7. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 35


CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 36
3.1. Một số đặc điểm chung về bệnh nhân................................................... 36
3.2. Đặc điểm siêu âm vị trí và số lượng nhân giáp..................................... 36

3.3. Đặc điểm về kích thước nhân giáp........................................................ 37
3.4. Đặc điểm hình dạng nhân giáp.............................................................. 38
3.5. Đặc điểm cấu trúc âm của nhân giáp .................................................... 39
3.6. Đặc điểm hồi âm ................................................................................... 40
3.7. Đặc điểm vôi hóa .................................................................................. 41
3.8. Đặc điểm tăng sinh mạch ...................................................................... 42
3.9. Đặc điểm bờ viền .................................................................................. 43
3.10. Giá trị độ cứng nhân giáp trên Siêu âm đàn hồi mô ........................... 44
3.11. Vị trí hạch trên siêu âm. ...................................................................... 45
3.12. Vị trí hạch trước và sau phẫu thuật .................................................... 46
3.13. Kết quả chọc hút FNA ........................................................................ 47
3.14. Kết quả mô bệnh học sau mổ .............................................................. 48
3.15. Giá trị của FNA dưới hướng dẫn siêu âm ........................................... 49
3.16 Mẫu bản đồ U và hạch của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu .......... 49
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 51
4.1. Đặc điểm bản đồ U và hạch .................................................................. 51
4.2 Giá trị chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) dưới hướng dẫn siêu âm .......... 60
KẾT LUẬN .................................................................................................... 63
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo tuổi và giới. ................................ 36

Bảng 3.2.

Vị trí và số lượng nhân giáp ..................................................... 36

Bảng 3.3.

Kích thước nhân giáp ................................................................ 37

Bảng 3.4.

Hình dạng nhân giáp ................................................................. 38

Bảng 3.5.

Cấu trúc nhân giáp .................................................................... 39

Bảng 3.6.

Đặc điểm hồi âm ....................................................................... 40

Bảng 3.7.

Vôi hóa nhân giáp ..................................................................... 41

Bảng 3.8.

Đặc điểm tăng sinh mạch .......................................................... 42

Bảng 3.9.

Đặc điểm bờ viền ...................................................................... 43

Bảng 3.10.

Giá trị độ cứng nhân giáp trên Siêu âm đàn hồi mô ................. 44

Bảng 3.11.

Vị trí hạch trên siêu âm. ............................................................ 45

Bảng 3.12.

Đặc điểm siêu âm hạch di căn .................................................. 46

Bảng 3.13.

Vị trí hạch trước và sau phẫu thuật ........................................... 46

Bảng 3.14.

Kết quả chọc hút FNA .............................................................. 47

Bảng 3.15.

Kết quả MBH ............................................................................ 48

Bảng 3.16.

Typ MBH sau mổ ..................................................................... 48

Bảng 3.17.

Giá trị của FNA......................................................................... 49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Biểu đồ vị trí UTTG ............................................................... 37

Biểu đồ 3.2:

Đặc điểm kích thước nhân giáp .............................................. 38

Biểu đồ 3.3:

Đặc điểm hình dạng nhân giáp ............................................... 39

Biểu đồ 3.4:

Đặc điểm thành phần nhân giáp ............................................. 40

Biểu đồ 3.5:

Đặc điểm hồi âm ..................................................................... 41

Biểu đồ 3.6:

Đặc điểm vôi hóa nhân giáp ung thư ...................................... 42

Biểu đồ 3.7:

Đặc điểm tăng sinh mạch ........................................................ 43

Biểu đồ 3.8:

Đặc điểm bờ viền .................................................................... 44

Biểu đồ 3.9:

Đặc điểm độ cứng trên siêu âm đàn hồi ................................. 45

Biểu đồ 3.10: Số lượng hạch trước và sau phẫu thuật................................... 47
Biểu đồ 3.11: Kết quả chọc tế bào kim nhỏ FNA ......................................... 48


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Tuyến giáp, liên quan.................................................................. 3

Hình 1.2.

Cấu tạo túi tuyến giáp ................................................................. 4

Hình 1.3.

Cấu tạo hạch bạch huyết ............................................................. 7

Hình 1.4.

Các nhóm hạch cổ. ...................................................................... 9

Hình 1.5.

Phân chia các nhóm hạch vùng cổ theo Robins........................ 12

Hình 1.6.

Cấu trúc nhân giáp .................................................................... 14

Hình 1.7.

Các loại hình dạng nhân giáp.................................................... 15

Hình 1.8.

Các dạng tổn thương viền ......................................................... 16

Hình 1.9.

Tính chất âm của nhân giáp ...................................................... 17

Hình 1.10.

Đặc điểm ngấm vôi ................................................................... 18

Hình 1.11.

Tăng sinh mạch trong nhân giáp............................................... 19

Hình 1.12.

Siêu âm đàn hồi mô .................................................................. 19

Hình 1.13.

Các dấu hiệu hình ảnh của hạch di căn trên siêu âm. ............... 23

Hình 2.1.

Tuyến giáp cắt ngang và dọc trên siêu âm................................ 30

Hình 2.2.

Quy trình FNA ......................................................................... 31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh tương đối hiếm gặp, chỉ chiếm
khoảng 1-2% ung thư nói chung, song lại chiếm hơn 90% các trường hợp ung
thư của hệ nội tiết[1],[2]. Theo GLOBOCAN 2018, UTTG đứng hàng thứ 5
trong số các ung thư ở nữ giới với khoảng 436.344 ca mới mắc, tỷ lệ mắc theo
chuẩn theo tuổi là 6,1/ 100000 dân, đứng hàng thứ 9 trong số các loại ung thư
ở hai giới, với tỷ lệ mới mắc khoảng 567.233 ca.Ung thư tuyến giáp có xu
hướng tăng lên, theo hiệp hội tuyến giáp Mĩ (ATA ), tỷ lệ mắc bệnh hàng năm
đã tăng lên gấp 3 lần từ 4,9/100000 năm 1975 lên 14, 3/100000 năm 2009[3].

Briseis Aschebrook-Kilfoy và cộng sự (2013) đã dự đoán tỷ lệ mắc ung thư
tuyến giáp thể nhú tăng lên gấp đôi và đứng hàng thứ 3 nữ giới vào năm
2019[4].Bệnh hiếm gặp ở trẻ em, tần số mắc bệnh bắt đầu tăng dần từ thập
niên thứ 2 của cuộc đời[5]. Ở phụ nữ, bệnh thường gặp nhiều nhất vào giai
đoạn cuối của độ tuổi sinh đẻ, khoảng thập niên thứ 5, 6 của cuộc đời mới là
đỉnh cao của bệnh[6], [7].
Về mô bệnh học (MBH), 90% số UTBMTG là loại biệt hóa (UTBMTGBH),
bao gồm thể nhú và nang[8]. Loại này có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống 5 năm và
10 năm sau mổ tương ứng là 95% và 90%[9],[10],[11]. Di căn hạch trong ung
thư tuyến giáp đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng không thuận lợi cho
bệnh nhân, bệnh nhân có di căn hạch cổ thời gian sống sau phẫu thuật thấp
hơn bệnh nhân không có di căn hạch cổ [12],[9]. Không may là di căn hạch cổ
lại rất thường gặp, theo King và cộng sự (2000) khoảng 50% số bệnh nhân có
hạch di căn vào thời điểm chẩn đoán ban đầudặc biệt là UTBMTG thể nhú di
căn hạch cổ khá sớm[13].
Về điều trị, theo khuyến cáo của Mạng lưới ung thư quốc gia của Mĩ
(NCCN), Hiệp hội tuyến giáp Mĩ (ATA) cùng nhiều tác giả, phẫu thuật cắt bỏ


2
toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I131 là lựa
chọn hàng đầu đối với UTBMTG[14].Tổn thương dạng nốt ở tuyến giáp có
gặp ở 50 % người bình thường, nhưng chỉ có 7% trong đó là ác tính, chỉ định
cắt bỏ tuyến giáp hay bảo tồn phụ thuộc rất nhiều vào chẩn đoán trước mổ,
việc chẩn đoán tối đa bản chất các nốt tổn thương của tuyến giáp giúp ích cho
rất nhiều trong phẫu thuật, giúp hạn chế cắt bỏ nhu mô giáp đồng thời cũng
không bỏ sót tổn thương. Siêu âm độ phân giải cao tuyến giáp và vùng cổ
giúp phát hiện các tổn thương tuyến giáp khi chúng còn rất nhỏ, các hạch cổ
cũng được phát hiện sớm hơn, kết hợp với chọc tế bào kim nhỏ trên siêu âm
giúp chẩn đoán tổn thương tốt hơn kể cả khi kích thước còn rất nhỏ[15] như

vậy khi các tổn thương tuyến giáp và hạch cổ được định vị trên bản đồ siêu
âm sẽ giúp cho phẫu thuật viên đưa ra chiến lược phẫu thuật và theo dõi sau
phẫu thuật
Trong các phương pháp phát hiện hạch cổ di căn hiện nay, cộng hưởng
từ, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm được sử dụng, nhưng siêu âm vẫn là phương
pháp hàng đầu có độ nhậy khá cao, độ đặc hiệu cao, có hiệu quả kinh tế[16].
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về bản đồ u và hạch cổ trong
ung thư tuyến giáp trước phẫu thuật, tuy nhiên tại nước ta hiện nay vẫn chưa
có một nghiên cứu nào vềlập bản đồ u và hạch cổ trong UTTG chính vì thế tôi
tiến hành đề tài nghiên cứu:―Đặc điểm hình ảnhbản đồsiêu âm u và hạch cổ
trong ung thư tuyến giáp‖ với hai mục tiêu:
1. Đặc điểm hình ảnh bản đồ siêu âm U và hạch trong ung thư tuyến giáp.
2. Giá trị của chọc kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn
đoán tổn thương tuyến giáp khu trú.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1.Giải phẫu, mô học tuyến giáp
1.1.1.Giải phẫu

7

1
2
3

6

4
5

Hình 1.1. Tuyến giáp, liên quan[17]
1. ĐM cảnh chung; 2. TM cảnh chung; 3. Thùy tháp; 4. Thùy và eo
giáp;5. TK thanh quản quặt ngược; 6.Sụn giáp; 7. ĐM giáp trên
Tuyến giáp gồm hai thùy, nối nhau bởi eo giáp. Eo này nằm phía trước
các vòng sụn khí quản thứ 2, 3, 4, rộng 1cm và cao 1,5cm. Các thùy bên có
hình kim tự tháp 3 cạnh, đáy quay xuống dưới, trung bình có chiều cao 6cm,
rộng 3cm và dày 2cm. Từ bờ trên của eo, ở phía trái của đường giữa tách ra
tháp Lalouette. Tháp này khi có khi không. Ở người lớn, tuyến giáp nặng
khoảng 15-25g, màu vàng hơi hồng. Tuyến giáp nằm trong bao giáp và độc
lập với bao mạch nhưng bị cột chặt vào bao tạng (trục khí quản - thực quản)


4
nên nó di động khi nuốt. Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với các mạch máu,
dây thần kinh quặt ngược và các tuyến cận giáp. Động mạch và tĩnh mạch
giáp trên ở cực trên các thùy bên, động mạch giáp dưới đi vào mặt sau các
thùy này. Dây thần kinh quặt ngược đi dọc theo trục khí quản - thực quản và
nằm ở mặt sau mỗi thùy bên. Các tuyến cận giáp trên và dưới nằm dán vào
mặt sau các thùy bên, đôi cận giáp trên ở giữa lưng chừng chiều cao của tuyến
giáp và đôi cận giáp dưới ở cực dưới của tuyến giáp. Mặt sau của tuyến giáp
còn liên quan đến bó mạch thần kinh của cổ. Các hạch bạch huyết ở trong
tuyến giáp hợp thành một mạng lưới quanh mạch máu và dẫn lưu đến một
mạng lưới nông ở dưới vỏ. Tiếp điểm thứ nhất của các nang bạch huyết của
tuyến giáp được đại diện bởi các hạch của chuỗi cảnh trong, các hạch trước
khí quản và các hạch chuỗi quặt ngược.
1.1.2.Mô học

Tuyến giáp là tuyến nội tiết kiểu túi, gồm những túi tuyến (nang tuyến)
có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mạch bạch huyết nằm trong
mô liên kết xen vào các túi ấy.
1

3
5

3

6
7
2
4

Hình 1.2. Cấu tạo túi tuyến giáp[18]
1. Nang tuyến; 2 Thyroglobulin; 3. Tế bào cận nang giáp;
4. Màng đáy; 5. Bạch mạch; 6. Tế bào nang giáp; 7. Mao mạch


5
1.1.2.1. Túi tuyến giáp
Ở người bình thường, có khoảng 2-3 x 107 túi tuyến hình cầu với đường
kính 0,2-0,9mm, cũng gọi là các nang tuyến. Mặt trong nang được lót bởi biểu
mô đơn, cấu tạo bởi hai loại tế bào là tế bào nang (hay tế bào chính) và tế bào
cận nang (tế bào C), phía ngoài biểu mô là màng đáy.
- Tế bào nang tuyến giáp: Dưới kính hiển vi quang học, tế bào nang là tế
bào biểu mô dạng trụ; nhân hình trứng, chứa 1-2 hạt nhân; bào tương ưa base,
có phản ứng PAS dương tính mạnh. Cực ngọn tế bào chứa các hạt lysosom,
không phải là hạt chế tiết; những không bào chứa một chất bắt màu xanh da

trời, có phản ứng PAS dương tính. Những không bào này được tạo ra do cơ
chế nhập bào để đáp ứng lại tác động của hormon kích giáp (TSH) tiết ra bởi
phần trước tuyến yên. Các tế bào nang có thể thay đổi từ dạng dẹt hay hình trụ
phụ thuộc vào sự bài tiết TSH. Tuy nhiên, không nên dựa vào hình thái tế bào
để đánh giá mức độ hoạt động của tế bào.
- Tế bào cận nang (tế bào C): Đây là một loại tế bào nội tiết chế tiết
calcitonin, một hormon peptid chứa 32 axít amin có liên quan đến chuyển hóa
calci. Những tế bào cận nang lớn hơn tế bào nang, nằm rải rác và xen kẽ vào
giữa màng đáy và tế bào nang. Tế bào này bắt nguồn từ mào thần kinh.
Các tế bào cận nang phân tán thành các nhóm nhỏ, dính chặt với các tế
bào nang. Ở người, tế bào cận nang giảm theo lứa tuổi. Ở người lớn, tế bào
cận nang chiếm 1%. Ở trẻ sơ sinh, số lượng tế bào cận nang nhiều gấp 10 lần
so với người trưởng thành, thường phân bố ở 2/3 thùy bên. Nhân tế bào cận
nang hình cầu hay hình trứng và gồ ghề ở một phía; bào tương sáng, có nhiều
lưới nội bào. Nghiên cứu HMMD cho thấy các tế bào cận nang chứa
somatostatin, một loại peptid gồm 14 axít amin.
1.1.2.2.Hệ thống mao mạch
Các mao mạch nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến, được lót


6
bởi màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ). Bởi vậy, nội mô mao
mạch ngăn cách với các tế bào biểu mô tuyến bằng hai màng đáy: một màng
lót ngoài nội mô và một màng lót ngoài biểu mô tuyến. Trong mô liên kết còn
có nhiều mao mạch lympho
1.1.3. Hệ thống hạch vùng cổ
1.1.3.1. Hạch bạch huyết
Hạch bạch huyết là cơ quan nhỏ có cấu trúc hình tròn hay hạt đậu, hạch
bạch huyết thường có kích thước khoảng 1-1,5 cm nằm trên đường đi của hệ
thống bạch huyết.Hạch bạch huyết phát triển cho đến 8-12 tuổi, sau đó teo

nhỏ dần ở giai đoạn dậy thì.
Cấu trúc của hạch lympho gồm có 2 vùng:
Vùng vỏ: chứa các nang lympho tròn, phía ngoài là các tế bào lympho
dày đặc sẫm màu. Ở giữa là vùng trung tâm mầm chứa các nguyên bào
lympho xếp thưa hơn, sáng hơn. Các xoang vỏ ngoại vi dưới bao tiếp nhận
bạch huyết đi tới, qua xoang trung gian tới xoang tủy.
Vùng tủy: được bao quanh bởi vùng vỏ, được cấu tạo bởi một lớp tế bào
liên võng, đại thực bào, các dây tủy chứa tế bào lympho.
Thông thường có khoảng 600 - 700 hạch bạch huyết trong cơ thể, nó đóng
vai trò lọc bạch huyết trước khi bạch huyết trở về hệ thống tuần hoàn máu.
Bạch huyết chưa lọc được đưa vào hạch bởi những mạch bạch huyết
hướng tâm, tại hạch bạch huyết được lọc bỏ các chất thải, mầm bệnh sẽ bị
thực bào bởi các đại thực bào và làm hạch to lên. Hạch bạch huyết cũng bắt
các tế bào ung thư và làm chậm sự lan truyền ung thư, cho đến khi các tế bào
ung thư tràn ngập hạch.
Chức năng: Những chất lạ và tế bào có hại (tế bào u) của cơ thể cũng
như các thành phần dạng hạt khác trong bạch huyết sẽ bị giữ lại khi qua hạch.


7
Trong điều kiện có thể, bạch hạch làm chúng trở nên vô hại. Vì vậy, bạch
huyết sau khi qua hạch đổ vào tuần hoàn máu đã được làm sạch. Vai trò lọc
do đại thực bào và tế bào võng của xoang bạch huyết thực hiện. Tuy nhiên, nó
ít có hiệu lực với tế bào ung thư. Tế bào từ u nguyên phát theo dòng bạch
mạch tới hạch, tích lại ở đó, và rồi từ đó chúng có thể theo bạch mạch đi khắp
cơ thể. Vì vậy, khi cắt bỏ khối u cần nạo vét hạch vùng.

1

2

13
12

11

3
4

10
9
5

8

6
7
Hình 1.3. Cấu tạo hạch bạch huyết[18]
1. Vỏ hạch; 2. Bao xơ; 3. Tủy hạch; 4. Xoang tủy; 5. Mạch bạch huyết đi;
6,7. Mạch máu; 8. Mạch bạch huyết đến; 9.Trung tâm mầm; 10. Hạt bạch huyết;
11. Xoang vỏ; 12. Mô bạch huyết khuếch tán; 13. Xoang dưới vỏ
1.1.3.2.Hệ thống hạch bạch huyết đầu mặt cổ.
Bạch huyết nông đầu, cổ dẫn lưu bạch huyết từ da, sau khi đi qua các
hạch tại chỗ hoặc hạch vùng thì đổ vào nhóm hạch cổ nông (4 - 6 hạch) nằm
dọc tĩnh mạch cảnh ngoài.Bạch huyết sâu của đầu, cổ dẫn lưu bạch huyết từ
phần đầu của ống tiêu hóa và đường hô hấp và các cơ quan vùng cổ (tuyến
giáp, thanh quản, cơ) đổ vào nhóm hạch cổ sâu nằm dọc theo động mạch cảnh.


8

Hệ thống hạch bạch huyết đầu mặt cổ rất phong phú, được sắp xếp theo
từng nhóm. Có nhiều hệ thống phân nhóm hạch bạch huyết.
Phân chia nhóm hạch bạch huyết theo phân chia vùng đầu mặt
Nhóm hạch chẩm (occipitales)
Có từ 1 - 3 hạch, nằm ở vùng chẩm, dẫn lưu bạch huyết da vùng chẩm đổ
vào nhóm hạch cổ nông.
Nhóm hạch sau tai (posterior auricular)
Thường có 2 hạch, nằm ở sau tai, dẫn lưu bạch huyết vùng sau tai, trên
tai và phần sau ống tai ngoài, đổ vào hạch cổ nông.
Các hạch mang tai nông (nodi lymphatici parotidei superficiales)
Có từ 1 - 3 hạch, nằm trước bình tai, dẫn lưu bạch huyết mặt ngoài loa
tai, da vùng thái dương đổ vào nhóm hạch cổ sau trên.
Các hạch mang tai sâu (nodi lymphatic parotidei profundi)
Các hạch mang tai sâu ở giữa tuyến mang tai và ở dọc theo tĩnh mạch
cảnh ngoài, nhận hạch bạch huyết ở da vùng thái dương, vùng trán, mí mắt, ở
tai ngoài và tai giữa, ở tuyến mang tai và ơ niêm mạc mũi. Đổ vào nhóm hạch
cổ sau trên.
Các hạch sau hầu (nodi lymphatici rebopharyngei)
Có 1-3 hạch nằm trong mạc má hầu và đổ vào hạch cổ sâu trên.
Các hạch má (nodi lymphatici buccales)
Có thể không có, thường nằm ở bên trong ngành hàm dưới đổ vào hạch
cổ sâu trên.
Các hạch hàm dưới (nodi lymphatici mandibutares)
Nằm trên mặt ngoài của hàm dưới. Mạch đi đổ vào hạch dưới hàm.
Các hạch dưới hàm (nom 1ymphatici submandibulares)


9
Có 3-6 hạch ở trước và sau tuyến nước bọt dưới hàm, ở trước và sau tĩnh
mạch mặt. Nhận bạch huyết ở mũi, ở má, môi trên, lợi và ở sàn miệng.

Các hạch dưới cằm (nodi lymphatici submentales)
Có từ 2-3 hạch, nhận bạch huyết ở cằm, môi dưới, má, nền miệng và đầu lưỡi.
Các nhóm hạch vùng cổ
Có nhiều hệ thống phân nhóm hạch vùng cổ:
Phân chia theo từng lớp vùng cổ:
Các hạch bạch huyết cổ nông, các hạch bạch huyết cổ sâu, các hạch bạch
huyết cạnh tạng (Cạnh thanh quản, khí quản, tuyến giáp ...)
- Các hạch bạch huyết cổ nông:
+ Nhóm hạch bạch huyết tĩnh mạch cảnh trước.
+ Nhóm hạch tĩnh mạch cảnh ngoài: liên hệ mật thiết với tĩnh mạch
cảnh ngoài, nằm trên cơ ức đòn chũm, mạch đi đổ vào hạch cổ sâu trên.

1
3
2

4
6

5

7
Hình 1.4. Các nhóm hạch cổ[17]
1. Hạch chẩm; 2. Hạch má; 3. Hạch sau tai; 4. Hạch mang tai;
5. Hạch dưới hàm; 6. Hạch cổ sâu; 7. Hạch cổ nông


10
- Các hạch bạch huyết cổ sâu: gồm có 3 nhóm hạch:

+ Nhóm tĩnh mạch cảnh trong: gồm cách hạch nằm ở phía ngoài tĩnh
mạch và nhiều hạch ở phía trước tĩnh mạch: nhóm hạch dưới cơ nhị thân,
nhóm hạch ở trên cơ vai móng, nhóm hạch ở nơi tận hết tĩnh mạch cảnh trong.
+ Nhóm hạch cổ sâu dưới gồm 1 hạch nằm dưới cơ thang.
+ Nhóm hạch trên đòn.
- Các hạch bạch huyết cạnh tạng:

+ Nhóm hạch sau hầu bên, nhận bạch huyết của mũi, vòi nhĩ, họng mũi.
+ Nhóm hạch trước thanh quản: từ 1-2 hạch.
+ Nhóm hạch nằm dọc theo dây thần kinh quặt ngược, nhận bạch
huyết của thanh quản, khí quản, thực quản, tuyến giáp.
Phân chia các nhóm hạch vùng cổ theo Reyt và Righini:
- Nhóm I: gồm các hạch dưới hàm và dưới cằm, nằm trong tam giác dưới
hàm. Các hạch này nhận bạch mạch của môi, tháp mũi, sàn miệng và phần
lưỡi di động.
- Nhóm II: nhóm hạch cổ trên (thanh quản, họng, tuyến giáp, miệng, tuyến
mang tai, tai), có giới hạn trước trên là bờ dưới của bụng sau cơ nhị thân, giới
hạn dưới là đường ngang với xương móng, giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn
chũm. Nhóm này nhận bạch huyết từ vùng khí quản, thực quản trên.
- Nhóm III: nhóm hạch cổ giữa (thanh quản, họng, tuyến giáp, miệng),
nằm dưới nhóm hạch cổ trên, từ xương móng đến bờ dưới sụn nhẫn.
- Nhóm IV: nhóm hạch cổ dưới, nằm dưới nhóm hạch cổ giữa, giới hạn
trước là bờ trước cơ ức đòn chũm, giới hạn sau là bờ trước cơ thang, giới hạn
trên là bờ dưới sụn nhẫn, giới hạn dưới là bờ trên xương đòn.


11
- Nhóm V: nhóm hạch cổ sau (nhóm thượng đòn: mũi, vòm, tuyến mang
tai, tai), nằm trong tam giác cổ sau, phía trước là bờ sau cơ ức đòn chũm, phía
sau là cơ thang.

- Nhóm VI: nhóm hạch cổ trung tâm (nhóm trước tạng: thanh quản,
tuyến giáp), từ dưới xương móng cho đến đuôi xương ức, giới hạn 2 bên là
động mạch cảnh ngoài.
Phân chia theo Robbins
Theo các nhóm hạch: Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trên
các cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh
trong quá trình phẫu tích vùng cổ.
- Nhóm IA: nhóm dưới cằm: Các hạch nằm trong vùng giới hạn của
bụng trước cơ nhị thân và xương móng. Dẫn lưu môi dưới, sàn miệng, đầu
lưỡi, da vùng má.
- Nhóm IB: nhóm dưới hàm, các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước
và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới. Nhóm hạch này dẫn lưu
lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm, miệng, môi.
- Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên, các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của
tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia
đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm
sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước
là bờ trước của cơ ức móng.
- Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa, các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của
tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai
móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn
sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.


12
- Nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới, các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới
của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới
xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trước là bờ
bên của cơ ức móng.
- Nhóm V. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau, gồm chủ yếu các hạch

nằm dọc theo mặt dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang,
bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn
trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn.
- Nhóm VI: nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước, gồm các hạch trước và
sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các
hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Giới hạn trên là xương
móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch
cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống.

Hình 1.5. Phân chia các nhóm hạch vùng cổ theo Robins[19]
1. Khí quản; 2. Xương móng; 3. Cơ ức đòn chũm; 4 Cơ hai bụng;
5. Chỗ phân chia động mạch cảnh; 6. Thần kinh phụ
Cách phân loại trên áp dụng rất tốt cho phẫu thuật nhưng khó áp dụng
cho siêu âm, vì các hạch sau khí quản không quan sát được trên siêu âm.


13
1.2. Đặc điểm siêu âm u trong ung thƣ tuyến giáp
Kích thước nhân giáp:
Kích thước nhân giáp ít có giá trị để nhận biết một nhân giáp lành tính
hay ác tính, nhân giáp ác tính thường lớn nhanh hơn hơn nhân lành tính, mặc
dù nhân ác tính kích thước thường rất nhỏ, tuy nhiên cũng có khoảng 90%
nhân lành tính tăng 15% khối lượng sau thời gian theo dõi 5 năm. Bên cạnh
đó siêu âm cũng cho thấy mô giáp dạng nang lớn không nhanh bằng mô giáp
dạng đặc. Những nhân giáp tăng trưởng nhanh thường gợi ý nguyên nhân ác
tính như sarcoma, lymphoma.
Mặc dù về nguyên tắc, kích thước các nhân giáp nên được đo trong cả 3
chiều nhưng chỉ có đường kính tối đa của nhân được đo và ghi nhận. Nhân
được xem là tăng kích thước khi tăng từ 20% trở lên về đường kính và 50%
trở lên về thể tích[20].

Cấu trúc nhân giáp:
Mặc dù nhân giáp ác tính dạng nang là hiếm gặp tuy nhiên 13-26% ung
thư biểu mô tuyến giáp có một phần là dạng nang, các trường hợp này chủ
yếu nhận biết được là ác tính do bên cạnh mô dạng nang còn có mô cấu trúc
dạng đặc và tăng sinh mạch máu. Một nhân giáp với cấu trúc dạng nang có
vách mỏng có thể có nhiều ngăn (dấu hiệu bọt biển) thì là lành tính với độ đăc
hiệu 99-100%. Một số khái niệm được đề nghị như sau: cấu trúc nhân giáp là
rắn khi mô giáp dạng nang <10%, chủ yếu là nang khi mô giáp dạng nang 5090%, dạng nang khi mô giáp dạng nang chiếm >90%[21]


14

Hình 1.6. Cấu trúc nhân giáp[22]
Hình A: Nang đơn thuần; B: Nhân đặc; C: Nhân dạng bọt biển; D: Nhân
hỗn hợp đặc là chủ yếu.
Hình dạng nhân giáp:
Là một yếu tố khá quan trọng giúp phát hiện một nhân giáp ác tính.
Trong một nghiên cứu Kim và các cộng sự nhận thấy nốt tuyến giáp với chiều
cao lớn thì khả năng ác tính với độ đặc hiệu lên tới 93%. Các nhân lành tính
thường phát triển tạo cấu trúc song song, còn mô ác tính thường phát triển
theo cấu trúc ly tâm (các vòng tròn đồng tâm) với độ đăc hiệu lên tới 89% và
độ nhạy 86%. Phân loại hình dạng như sau nhân giáp như sau: hình oval nằm
(đường kính trước sau nhỏ hơn hoặc bằng đườnh kính ngang hay đường kính
dọc), hình oval đứng (đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang hay
đường kính dọc) và các hình dạng bất thường khác.[23],[24]


15

Hình 1.7. Các loại hình dạng nhân giáp[22]

Hình A: Nhân giáp có hình oval nằm, chiều cao< rộng;
B: Nhân giáp có hình oval đứng, chiều cao > rộng.
Bờ viền
Một nhân giáp có bờ lởm chởm gai hay khó phân biệt với nhu mô lành
thuờng gợi ý ác tính với độ đặc hiệu 92% và độ nhạy 81%.
Bờ nhân giáp được phân thành 2 loại: mịn và bờ lởm chởm gai hay khác
thường, đôi khi nhân giáp có thể phá vỡ vỏ bao và xâm lấn nhu mô tuyến giáp
và các tạng kế cận.
Một tổn thương có vòng Halo đều thì khả năng lành tính với độ đặc hiệu
95%, các tổn thương dạng nang đôi khi không có vòng Halo hoàn toàn[25]