nhận xét đặc điểm hình ảnh siêu âm và cắt lớp vi tính, đặc điểm lâm sàng tổn thương gan do sán lá gan lớn (fasciolasis)

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sán lá gan lớn (Fasciolasis) do ký sinh trùng Fasciola. Có hai loại:
Fasciola hepatica và Fasciola gigantic. Các loài động vật ăn cỏ như trâu bò, cừu…
là vật chủ chính của sán lá gan lớn. Người là vật chủ ngẫu nhiên do ăn các thực vật
hoặc sử dụng nguồn nước bị nhiễm ấu trùng sán không được nấu chín.
Ở người bệnh sán lá gan lớn được phát hiện đầu tiên và được đặt tên từ năm
1758. Cho đến nay bệnh được phát hiện trên 60 nước trên thế giới, gặp ở tất cả các
châu lục. Ở Việt Nam bệnh phát hiện đầu tiên vào năm 1928, Codwell và cộng sự
thong báo phát hiện SLG lớn F. Gigantica { } và năm 1978, Đỗ Dương Thái và
Trịnh Văn Thịnh Thông báo có hai trương hơp nhiễm SLG {}, từ năm 1997-2000,
Trần Vinh Hiển và Trần Thị Kim Dung thong báo có 500 trường hợp mắc SLGL
tại miền nam và miền trung. Trong những năm gần đây sán lá gan lớn
(SLGL) được phát hiện ở nhiều hơn ở các vùng dân cư trên cả nước.
Bệnh sán lá gan lớn ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cộng đồng, gây tổn thương
nặng nề ở gan mật và có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như tắc mật, xơ
hóa lan tỏa đường mật…
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh không đặc hiệu. Siêu âm và chụp cắt lớp vi
tính có thể cho thấy các hình ảnh đặc trưng của tổn thương gan do sán lá gan lớn.
Tìm thấy trứng sán trong phân là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh nhưng tỷ lệ
tìm được trứng trong phân rất ít, phần lớn là không tìm thấy. Huyết thanh miễn
dịch học đặc hiệu cũng rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh nhưng ở nước ta phương
tiện này chưa được trang bị rộng rãi. Trong khi đó các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh như máy siêu âm, cắt lớp vi tính được trang bị rộng rãi. Hơn nữa, siêu âm và
chụp cắt lớp vi tính còn đánh giá mức độ tổn thương nhu mô gan góp phần cho
tiên lượng và theo dõi tiến triển của bệnh nhân.
Một điều nữa là rất nhiều bệnh nhân sán lá gan lớn đã được làm siêu âm và
chụp cắt lớp vi tính nhưng vẫn bị chẩn đoán nhầm với bệnh lý gan mật khác.
Nguyên nhân hiểu biết về bệnh chưa nhiều, các dấu hiệu, tiêu chuẩn chẩn đoán còn
nhiều hạn chế.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau:
1.Nhận xét đặc điểm hình ảnh siêu âm và cắt lớp vi tính trong tổn thương gan

do sán lá gan lớn.
2.Đặc điểm lâm sàng tổn thương gan do sán lá gan lớn.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử phát hiện bệnh
1.1.1. Trên thế giới
Người ta đã tìm thấy SLGL ở các xác ướp Ai cập do vậy có lẽ nó tồn tại
từ thời Pharaon. Đến năm 1379, SLGL được phát hiện đầu tiên ở cừu do một
người Pháp tên là Jenhan de Barie và tác giả đã xác định cừu là nguồn lây
nhiễm bệnh cho cộng đồng nơi tác giả sinh sống. Đến năm 1758 lamneaus
đã phát hiện ra vật chủ trung gian, chu kì phát triển của SLGL, sự lây nhiễm
sang người và đặt tên là Fasciola hepatica [ ]. Sau đó người ta phát hiện có
hai loại SLGL: Fasciola hepatica và Fasciola gigantica, cả hai loài này đều
gây bệnh trên người. Đến năm 1980 có khoảng 2 triệu người nhiễm SLGL
trên toàn thế giới [ ]. Năm 1988 dịch bệnh bùng phát ở nhiều nước trên thế
giới, đặc biệt ở tỉnh Gilan của Iran, Tổ chức Y tế thế giới đã coi đây là một
vấn đề cần được quan tâm trong chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Bệnh SLGL được xếp một vị trí quan trọng trong chiến lược và chính sách
y tế cộng đồng của nhiều nước [ ].
1.1.2. Ở Việt Nam
Năm 1928 Codvelle và cộng sự đã báo cáo bệnh nhân đầu tiên. Trong
những năm gần đây tỷ lệ phát hiện bệnh ngày càng nhiều nhất là ở các tỉnh
miền Nam và miền Trung. Từ năm 1997 đến nay, tại thành phố Hồ Chí
Minh đã phát hiện và điều trị 500 trường hợp [ ]. Ở miền Bắc đã phát hiện
35 trường hợp tại Viện sốt rét – Kí sinh trùng – Côn trùng Trung ương [ ].
1.2. Dịch tễ học
Hiện nay SLGL đã được phát hiện trong 60 nước trên thế giới, ở khắp các
châu lục. Có 180 triệu người có nguy cơ nhiễm và 2,4 triêuk người đã bị
nhiễm [ ].
- Ở châu Á: đây là vùng dịch tễ của bệnh sán lá gan lớn ở động vật ăn cỏ

có sừng. Fasciola gigantic thường gặp ở châu Á và Việt Nam.
- Ở châu Âu: có khoảng 2931 bệnh nhân được chẩn đoán sán lá gan lớn
trong 19 nước ( ?). Fasciola hepatica hay gặp ở châu Âu.
- Tại Trung Mỹ: xuất hiện nhiều ở Cuba.
- Tại Nam Mỹ: bệnh do sán lá gan lớn lưu hành nặng ở Bolivia, Peru,
Ecuador.
- Năm 1998, Mas – coma và cộng sự đã phân vùng dịch tễ học SLGL như
sau [ ].
- Vùng không có dịch lưu hành: Bệnh phát hiện rời rạc, không ổn định,
người bệnh được chẩn đoán trong vùng không có Fasciola kể cả trên
động vật, người bị bệnh do sử dụng rau trồng từ vùng có dịch lưu hành[ ].
- Vùng có bệnh không ổn định là vùng mà ở đó bệnh nhân xuất hiện lẻ tẻ
và có bệnh trên động vật.
- Vùng có bệnh lưu hành là vùng mà bệnh xuất hiện cả trên người và động
vật.
Khí hậu, điều kiện môi trường, sự tồn tại vật chủ trung gian gây bệnh
là những yếu tố quyết định dịch tễ của bệnh.
Người đóng vai trò vật chủ chính nhưng không phải là nguồn dự trữ
bệnh. Nguồn dự trữ bệnh là các động vật ăn cỏ: trâu, bò, cừu, dê (kể cả
động vật nuôi và động vật hoang dã) [ ].
Sự tồn tại của vật chủ trung gian là yếu tố quyết định dịch tễ học của
bệnh.
Bệnh SLGL gặp ở mọi lứa tuổi, ở các chủng tộc, tầng lớp xã hội, giới,
nghề nghiệp. Bệnh lien quan chủ yếu đến thói quen ăn uống và sự tồn của
vật chủ trung gian truyền bệnh.
Do các đặc điểm trên nên về phương diện dịch tễ học bệnh mang tính
chất vùng và quốc gia.
1.2.1. Ở Việt Nam
Tỷ lệ phát hiện bệnh ở nhiều vùng trong những năm gần đây đặc biệt
ở các tỉnh miền Nam và miền Trung. Từ bệnh nhân đều được phát hiện

đầu tiên năm 1928 đến nay tỷ lệ bệnh đã phát hiện trên 27 tỉnh thành
trong cả nước [ ]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu điều tra một cách hệ
thống về dịch tễ học của bệnh trên người, động vật cũng như sự tổn tại
của vật chủ trung gian truyền bệnh trên cả nước. Bệnh đã phát hiện trên
các động vật ăn cỏ ở nhiều tỉnh thành trong cả nước như: Nha Trang, Cao
Bằng, Hà Nội, Huế…[ ].
1.3. ĐẶC ĐIỂM KÝ SINH TRÙNG SLGL.
1.3.1. Hình thể:
Sán lá gan lớn gây bệnh cho người có hai lọai chính là F. Hepatica và
F.gigantica, ngoài ra có loài thứ 3 F.indica được thông báo ở Ấn Độ [ ]
Sán lá gan lớn (Fasciola) là kí sinh trùng thuộc loài sán dẹt, về cơ bản hai
loài sán này có cấu trúc, và cơ chế gây bệnh giống nhau. Hình lá, có kích
thước lớn nhất trong các loài sán lá , dài khoàng 2-3 cm, ngang 1-1,2 cm,
mầu trắng hồng hoặc đỏ xám, mồm hút phía trước có kích thước 1mm, hấp
khẩu bụng to hơn, kích thước 1,6 mm. SLGL là loài ký sinh trùng lưỡng
tính, trên một con có cả bộ phận sinh dục đực và cái, buồng trứng được bố
trí phần trên và tinh hoàn chia làm nhiều nhánh bố trí phần dưới thân sán.
1.3.2. Vị trí ký sinh:
Sau khi xâm nhập và cơ thể do người ăn phải thức ăn là thực vật thủy sinh
nhiễm nang trùng ( Metacercaria) hoặc uống nước lã có nang trùng, ấu trùng
xuyên qua thành ruột, vào gan qua bao gan, gây tổn thương nhu mô gan. Sau
đó có thể ký sinh trùng di chuyển vào đường mật trong gan và phát triển
thành sán trưởng thành.
Một số trường hợp sán có thể ký sinh lạc chỗ , dưới da, cơ, phúc mạc ,
mắt…[ ], [ ].
1.4. Chu kỳ phát triển của sán lá gan lớn
Vật chủ chính của sán lá gan lớn, trâu, bò lạc đà, cừu, dê … và người cũng là
vật chủ chính.
Vật chủ trung gian của SLGL là các loài ốc thuộc họ Lymneo [ ], ở Việt
Nam được xác định loài ốc Lymneo viridis và Lymneo swinhoei là vật chủ

trung gian của F. gigantica [ ].
Sán trưởng thành sống trong đường mật vật chủ chính và đẻ trứng, trứng
theo đường mật xuống ruột và theo phân ra ngoài, kích thước của trúng 130-
150 pm x 63-90 pm. Khi gặp điều kiện thuận lợi trứng nở thành ấu trùng
lông, nhiệt độ thích hợp trứng nở thành ấu trùng lông 15-25 độ. Điều này
giải thích tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị khác nhau theo mùa. Thời gian để
trứng ở ra ấu trùng lông 9-21 ngày. Ấu trùng lông tìm đến và ký sinh ốc
thuộc họ Lymnae để phát triển thành ấu trung đuôi (Cercaria) với thời gian
khoảng 6-7 tuần ở nhiệt độ thích hợp 20-25 độ C. Sau đó ấu trùng đuôi chui
khỏi vật chủ trung gian bám vào thực vật thủy sinh hoặc bơi tự do trong
nước phát triển thành nang trùng (Metacercaria). Khi trâu , bò hoặc người ăn
thực vật thủy sinh hoặc uống nước lã có chứa nang trùng sẽ bị nhiễm SLGL
[ ]. Sau khi được người ăn vào, nang trùng sẽ thoát kén và xuyên qua thành
ruột. Sau 2 giờ xuất hiện trong ổ bụng, chúng tiếp tục xuyên qua bao gan để
ký sinh ở gan, Tại gan chúng ăn tổ chức gan, và máu sau đó di chuyển đến
ống mật nơi chúng có thể phát triển thành con trưởng thành với thời gian
khoảng 12 tuần. [] [ơ ]. Tại đường mật sán tiếp tục ký sinh đẻ trứng và gây
bệnh, giai đoạn này kéo dài 2- 6 tháng, trong quá trình di chuyển sán có thể
di chuyển lạc chõ và gây bệnh ở các cơ quan khác như da, cơ, thành bụng,
phổi, thành đại tràng, dạ dầy… Khả năng mắc và mức độ biểu hiện của bệnh
còn tùy thuộc vào số lượng ấu trùng sán xâm nhập vào cơ thể. Sán lá gan lớn
có thể sống trong gan tới 11 năm. [ ], [ ].
Sơ đồ tóm tắt chu kỳ phát triển của SLGL.
1. Trứng từ đường mật đào thải ra ngoài theo phân.
2. Trứng phát triển ở nước.
3. Ấu trùng lông.
4. Ốc trung gian truyền bệnh và ấu trùng phát triển trong ốc.
5. Ấu trùng đuôi rời khỏi nước bơi trong nước.
6. Ấu trùng dạng nang trong thực vật thủy sinh.
7. Ấu trùng vào ruột thoát nang.

8. Sán trưởng thành ở trong gan.
1.5. Sinh bệnh học sán lá gan lớn
Có thể chia thành 3 giai đoạn.
- Giai đoạn xâm nhập: khi ấu trùng vào cơ thể phát triển thành sán trưởng
thành, thời gian này khoảng 8 tuần. Người nhiễm sán do ăn phải các ấu
trùng của sán bám trên các loài thực vật sống dưới nước.
- Giai đoạn xâm nhập: ấu trùng chui qua thành tá tràng, đục thủng bao gan
và xâm nhập vào nhu mô gan gây tổn thương gan phát triển và trưởng
thành. Sau khoảng 2 – 3 tháng chúng trở thành sán trưởng thành có khả
năng đẻ trứng. Ở giai đoạn này chúng gây độc cho vật chủ bằng các chất
tiết và ngoại độc tố. Kháng thể xuất hiện trong máu khi bị nhiễm khoảng
2 tuần. Sự tồn tại kháng thể trong máu là cơ sở của các phản ứng miễn
dịch giúp chẩn đoán bệnh. Các kháng thể gặp trong giai đoạn này là IgG
và IgE. SLGL là loài có ái tính với gan, tuy nhiên trong giai đoạn này
sán có thể di chuyển vào các cơ quan khác như thành ruột, dạ dày, bao
khớp, da…
- Giai đoạn gan mật: khoảng 2 – 3 tháng sau giai đoạn xâm nhập, một số
sán trưởng thành di chuyển xuống đường mật sống và đẻ trứng vào
đường mật. Tại đường mật sán trưởng thành có thể sống và gây bệnh
trong nhiều năm nếu không được phát hiện và điều trị.
- Sán vào nhu mô gan gây nên sự tiêu hủy nhu mô tạo các ổ áp xe được
bao bọc bởi bạch cầu ưa a xít. Bao gan dày lên. Các điểm xuất huyết, các
đường, các nốt thấy trên bề mặt gan là các điểm đi vào, các đường di cư
của sán. Trường hợp nhiễm mạn tính gây viêm nhiễm đường mật, túi
mật, gây tắc đường mật, lâu ngày có thể dẫn đến xơ hóa và ung thư
đường mật.
1.6. Giải phẫu bệnh.
- Đại thể: bề mặt của gan có thể nhẵn hoặc gồ ghề. Có các nốt mềm, trắng
vàng hoặc trắng xám tương ứng với các ổ áp xe tăng bạch cầu ưa a xít.
- Bao gan dày lên, dưới bao gan là mạch bạch huyết giãn rộng.

- Các hạch bạch huyết sưng to.
- Đường mật nếu bị tổn thương sẽ giãn rộng, dày lên và tăng sinh tổ chức
xơ. Thành túi mật cũng phù nề và dày lên.
- Thành của dấu vết cư trú của sán thường chứa tinh thể Charcot – Leyden
và bạch cầu ưa a xít. Trong lòng dấu vết là những tế bào chết bao gồm tế
bào gan, tế bào xơ khổng lồ và hồng cầu.
- Động mạch có thể bị tổn thương, TMC phù nề với sự xâm nhiễm của tế
bào lymphô và bạch cầu ưa a xít và có thể có huyết khối.
1.7. Triệu trứng học của SLGL
- Từ cơ chế bệnh học của SLGL, biểu hiện lâm sàng của bệnh không đặc
hiệu và tùy thuộc vào giai đoạn khác nhau. [ ], [ ], [ ].
1.7.1. Giai đoạn xâm nhập
Biểu hiện lâm sàng: Mức độ biểu hiện lâm sàng của bệnh tùy thuộc vào ấu
trùng xâm nhập vào cơ thể, Các triệu trứng có thể gặp:
Toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, sốt thất thường, sốt thường xuất
hiện chiều tối, cũng có trường hợp sốt cao rét run, sốt có thể biểu hiện
thoáng qua rồi tự hết, cũng có thể gây sốt kéo dài.
- Đau bụng: thường gặp đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn phải, tính
chất đau không đặc hiệu, có thể đau âm ỉ hoặc đau dữ dội do vậy dễ
nhầm với đau bụng do nguyên nhân khác . Đau bụng liên quan đến sự
xâm nhập của ấu trùng vào gan gây tổn thương dưới bao gan hoặc đau
bụng có thể do biến chứng: Tắc mật, viêm tụy cấp, chảy máu dưới bao
gan…
- Biểu hiện nhiễm ký sinh trùng , xuất hiện các ban dị ứng, ngứa ngoài da.
- Có thể có triệu trứng viêm: Đau nhiều khớp, đau cơ, đỏ da.
- Thiếu máu là triệu trứng hay gặp ở trẻ em.
- Biểu hiện hô hấp: Ho, khó thở, ho ra máu và tức ngực có thể gặp, biểu
hiện này liên quan đến phản ứng di ứng, hội chứng Loeffler.
- Các biểu hiện khác thần kinh và tim mạch ít gặp
1.7.2. Giai đoạn đường mật:

Sau khi sán xâm nhập vào gan từ 2-6 tháng. Có thể người bệnh không có
triệu chứng hoặc đau tực nhẹ vùng thượng vị, hạ sườn phải, hoặc bệnh nhân
có các biểu hiện như sốt, cơn rét run, vàng mắt vàng da… các biến chứng
hay gặp ở gia đoạn này là: Tắc mật, nhiễm trung đường mật, viêm tụy cấp,
ung thư đường mật… đau cũng là lý do bệnh nhân đến khám bệnh. [ ư [].
1.8. Các phương pháp chẩn đoán bệnh sán lá gan lớn.
1.8.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Giai đoạn ủ bệnh: không có triệu chứng.
- Giai đoạn xâm nhập: sốt, đau hạ sườn phải, đau thượng vị. Buồn nôn, ỉa
chảy, sút cân. Thăm khám có thể thấy gan to, đôi khi có lách to. Biểu
hiện nhiễm ký sinh trùng: ngứa, nổi mề đay. Thiếu máu là biểu hiện hay
gặp ở trẻ em. Biểu hiện hô hấp: ho, khó thở, ho ra máu và tức ngực, do
liên quan phản ứng dị ứng: hội chứng Loeffler. Có thể có dịch ổ bụng.
- Giai đoạn gan mật: nếu không được điều trị, biểu hiện bằng tắc mật từng
đợt tắc mật, có thể có sỏi mật.
1.8.2. Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm sinh hóa: có thể tăng nhẹ men gan
- Xét nghiệm công thức máu: tăng bạch cầu ái toan.
- Máu lắng tăng.
- Protein C phản ứng tăng.
1.8.3. Huyết thanh miễn dịch chẩn đoán sán lá gan theo phương pháp ELISA
Kháng thể trong máu tăng cao chủ yếu là tăng IgG và IgE. Tại Việt Nam
kháng nguyên được dùng để chẩn đoán sán lá gan lớn là F. Gigantica ở bò
qua các giai đoạn tinh chế.
1.8.4. Xét nghiệm phân
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh, nhưng khả năng tìm thấy rất ít.
1.8.5. Sinh thiết
Không đặc hiệu.
1.8.6. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.8.6.1. Siêu âm gan mật

- Giai đoạn xâm nhập: biểu hiện là những vùng giảm âm, thường nằm
ngoại vi sát bao gan, bao gan tương ứng vị trí này có thể dày và tăng âm.
Khi quá trình viêm và hoại tử nhu mô tăng, tổn thương là những ổ áp xe
có kích thước từ vài milimét đến vài centimét. Ổ tổn thương điển hình có
hình ảnh trung tâm dịch hóa không đồng nhất, các ổ này được bao quanh
bởi viền dày và tăng âm, đường bờ của các viền này không đều. Các ổ
tổn thương tập trung thành đám như hình chùm nho hoặc nằm rải rác,
thường nằm ở ngoại vi của gan hoặc phân bố dọc theo tĩnh mạch cửa, gan
phải nhiều hơn gan trái. Một dạng tổn thương khác là hình ảnh đường
hầm.
- Giai đoạn đường mật: có thể có hình ảnh sán trong lòng túi mật hoặc
đường mật, nhưng rất hiếm gặp.
1.8.6.2. Chụp cắt lớp vi tính gan mật
Thăm khám được thực hiện trước và sau tiêm thuốc cản quang.
- Giai đoạn xâm nhập: dạng tổn thương thứ nhất là áp xe với những ổ dạng
vòng, nằm rải rác trong nhu mô gan hoặc tập trung thành đám, trước tiêm
giảm tỷ trọng không đồng nhất, bờ các ổ không rõ. Sau tiêm bờ các ổ
ngấm thuốc rõ, trung tâm không ngấm thuốc tao hình ảnh giống như
chùm nho. Dạng tổn thương thứ hai: hình giảm tỷ trọng giống hình ảnh
đường hầm, sau tiêm thuốc cản quang thành ngấm thuốc và trở nên rõ
nét, đặc biệt ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn.
- Giai đoạn sán nằm trong đường mật: cắt lớp vi tính ít có giá trị.
1.8.6.3. Chụp cộng hưởng từ gan mật
- Ít áp dụng
Tóm lại: chẩn đoán xác định bệnh phải dựa vào nhiều yếu tố:
- Lâm sàng: có sốt, đau hạ sườn phải hoặc đau thượng vị, rối loạn tiêu
hóa
- Xét nghiệm máu: bạch cầu ưa a xít tăng.
- Siêu âm và/hoặc chụp CLVT gan mật: có hình ảnh tổn thương đặc thù.
- Huyết thanh chẩn đoán sán lá gan theo phương pháp ELISA dương tính.

- Xét nghiệm phân: tìm trứng sán trong phân.
1.9. Chẩn đoán phân biệt bệnh sán lá gan lớn bằng hình ảnh siêu âm và cắt
lớp vi tính.
1.9.1. Ung thư biểu mô tế bào gan.
Trên siêu âm biểu hiện bằng khối đặc thường là tăng âm, ít khi giảm âm,
đôi khi có ổ dịch do hoại tử nhưng số lượng ổ ít, kích thước lớn hơn và
thường ở trung tâm khối. Khối thường gây đè đẩy các mạch máu trong gan.
Còn trong bệnh SLGL tổn thương nằm ở ngoạivi gan hoặc bám dọc theo
đường mật, TMC, không gây hiệu ứng khối, các nhánh TMC vẫn qua tổn
thương theo hướng bình thường không bị đè đẩy.
Trong phim chụp cắt lớp vi tính trước tiêm cả hai đều giảm tỷ trọng, sau
khi tiêm thuốc khối ung thư gan ngấm thuốc nhanh và mạnh và thì động
mạch, thoát thuốc ở thì tĩnh mạch và thì muộn. Còn tổn thương gan do
SLGL chỉ ngấm thuốc thành các ổ dịch nhỏ, trung tâm không ngấm thuốc,
tập trung thành đám nhu chùm nho hoặc rải rác trong nhu mô gan.
1.9.2. Áp xe gan amíp.
Thường là đơn độc, kích thước lớn hơn nhiều, có thể từ 1 đến hàng chục
centimét. Thành ổ áp xe gan amíp dày hơn, đậm độ dịch bên trong cũng cao
hơn so với áp xe gan do SLGL.
1.9.3. Áp xe gan vi khuẩn.
Ở nước ta áp xe gan do vi khuẩn thường có nguồn gốc từ đường mật.
Trên siêu âm tổn thương cũng là các ổ giảm âm nhưng kích thước lớn hơn,
thành dày hơn, dịch ít đồng nhất hơn. Hình hơi trong ổ áp xe là một yếu tố
hướng đến áp xe gan do vi khuẩn. Nếu thấy các tổn thương trên kèm theo
hình sỏi hoặc giun trong đường mật thì có thể chẩn đoán dễ dàng áp xe gan
trong đường mật.
1.9.4. U máu thể hang.
Trên siêu âm u máu có vỏ dày, bờ thường không đều có thùy múi, bên
trong có vách ngăn cũng tạo thành các ổ dịch nhưng có thành dày hơn và
kích thước lớn hơn.

Trên phim chụp CLVT gan bap ha có thể chẩn đoán phân biệt dễ dàng
nhờ tính chất ngấm thuốc ở ngoại vi sau đó hướng dần vào trung tâm và lấp
đầy thuốc từ phút thứ 3 đến phút thứ 60.
1.9.5. Di căn gan.
Tổn thương gan do SLGL có thế dưới dạng các nốt giảm âm nẳm rải rác
trong nhu mô gan. Trong một số trường hợp ngoại lệ, trên siêu âm tổn
thương có hình ảnh mắt bò giống di căn gan [ ]. Với dạng tổn thương này,
các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nhiều khi rất nhiều khó khăn nếu
không kèm các tổn thương đặc thù ở các vị trí khác của gan. Khi đó chẩn
đoán phân biệt dựa vào xét nghiệm huyết thanh miễn dịch đặc hiệu và các
khám xét tìm ổ ung thư nguyên phát. Trong trường hợp khó khăn, điều trị
thử là một phương pháp cũng nên được lựa chọn. Sự thuyên giảm các triệu
chứng lâm sàng cũng như sự giảm đi về kích thước, số lượng của tổn thương
gan sẽ khẳng định chẩn đoán.
1.10. Điêu trị bệnh sán lá gan lớn.
Hiện nay thuốc điều trị hiệu quả nhất là Triclabendazole với liều duy nhất
10mg/kg cân nặng, chia 2 lần cách nhau 6 – 8 giờ, uống sau ăn no. Nếu không khỏi
có thể tăng them 20mg/kg cân nặng chia 2 lần cách nhau 12 – 24 giờ [ ].
1.11. Phòng bệnh.
Phòng bệnh nguyên phát bao gồm [ ].
- Điều trị hàng loạt cho động vật bị bệnh.
- Chẩn đoán và điều trị người bị bệnh bằng Triclabendazole.
- Kiểm soát, diệt ốc trung gian truyền bệnh.
- Giáo dục sức khỏe cho người dân về:
• Sử dụng rau sạch.
• Rửa rau trong dung dịch dấm 6 % (100ml/l) hoặc dung dịch thuốc
tím 24mg/l trong 5 – 10 phút.
- Sử dụng hóa chất để diệt ốc trung gian và trứng trong chất thải động vật.
- Với người: tổ chức các hoạt động giúp cho người dân biết được nguy cơ,
tầm quan trọng của bệnh và phương cách lây truyền của bệnh.

- Đối với ngành Y tế: cung cấp thông tin về triệu chứng lâm sàng, chẩn
đoán cho các nhân viên y tế tuyến cơ sở, trang thiết bị phương tiện xét
nghiệm để chẩn đoán sớm bệnh.
- Ngành nông nghiệp: cung cấp kiến thức và phương thức trồng rau sạch,
qui hoạch vùng trồng rau sạch cho người dân.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán sán lá gan lớn tại Bệnh viện Bệnh
nhiệt đới Trung Ương từ tháng 01/2012.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm sán lá gan “ Theo hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị của Bộ Y tế 2006”: Những bệnh nhân được được chẩn đoán
nhiễm sán lá gan dựa vào lâm sàng ( Sốt, đau hạ sườn phải, thượng vị,
buồn nôn và nôn, ăn uống kém , sụt cân ), hình ảnh siêu âm gan, kết
quả xét nghiệm huyết thanh dương tính với sán lá gan.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
- A. Bệnh nhân có tổn thương gan do sán lá gan lớn trên siêu âm và/cắt
lớp vi tính.
- B. Bệnh nhân có triêu chứng lâm sàng được làm phản ứng huyết
thanh học theo phương pháp ELISA với kháng nguyên F. gigantica và
có kết quả dương tính.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có tổn thương gan nghi ngờ do sán lá gan lớn trên siêu âm
và/cắt lớp vi tính nhưng nghi ngờ có u gan , hoặc các bệnh lý cấp tính
khác kèm theo.
- Hồ sơ không đáp ứng bệnh án nghiên cứu .
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Các đặc điểm chung

- Tuổi, giới.
- Địa phương.
- Các triệu chứng lâm sàng.
- Tỷ lệ bạch cầu ưa a xít: được coi là tăng nếu >10%.
- (ĐẶC ĐIỂM VỀ LÂM SÀNG CẦN BỔ XUNG: ĐAU, SỐT, ….)
2.3.2. Các đặc điểm về hình ảnh
2.3.2.1. Các đặc điểm chung trên siêu âm và cắt lớp vi tính
- Vị trí của tổn thương
• Phân chia theo gan phải, trái.
• Phân chia theo phân thùy, hạ phân thùy.
• Vị trí khối nằm ở ngoại vi hay trong sâu trong nhu mô gan, nằm
dọc theo đường mật.
• Đặc điểm tập trung thành đám hay rải rác của ổ tổn thương.
- Kích thước của vùng tổn thương: đo trên lát cắt có kích thước lớn
nhất.
- Kích thước của ổ tổn thương: đo kích thước của ổ lớn nhất.
2.3.2.2. Các đặc điểm về hình ảnh siêu âm
- Ranh giới của tổn thương với nhu mô gan lành xung quanh.
- Cấu trúc âm của tổn thương.
- Đặc điểm thành của ổ tổn thương rõ hay không rõ.
- Hình ảnh dày bao gan.
- Dịch dưới bao gan.
- Dịch ngoài bao gan.
- Dày giãn đường mật, túi mật.
- Có hình ảnh sán trong lòng đường mật, túi mật.
- Huyết khối tĩnh mạch cửa.
- Lách to.
2.3.3.3. Các đặc điểm về hình ảnh cắt lớp vi tính
- Ranh giới của tổn thương.
- Thành của ổ tổn thương trên phim trước tiêm rõ hay không rõ.

- Tỷ trọng của tổn thương trên phim trước tiêm.
- Tính chất ngấm thuốc cản quang.
- Dấu hiệu đường hầm.
- Dấu hiệu dày bao gan.
- Dấu hiệu dịch dưới bao gan, ngoài bao gan.
- Hình ảnh dày không đều và giãn đường mật.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng: phân BN theo giới
Số BN
Giới
Số BN Tỷ lệ
Nam
Nữ
Tổng

Bảng: phân bố BN theo nhóm tuổi
BN
Tuổi
Số BN Tỷ lệ %
<16
16 - 40
41 - 60
>60
Tổng
Bảng: phân bố BN theo địa lý
BN
Địa phương
Số BN Tỷ lệ %
Nghệ An

Hà Nội
Thanh Hóa
Hải Dương
Tổng

Bảng: Triệu chứng lâm sàng
BN
Triệu chứng
Số BN Tỷ lệ %
Đau bụng
Đau HSP
Đại tiện lỏng
Đau thượng vị
Sốt trên 37,5 C
Sút cân
Tổng
Bảng: phân bố BN theo tỷ lệ bạch cầu ưa a xít
BN
Tỷ lệ BC ưa a xít
Số BN Tỷ lệ %
<5 %
6 – 10 %
11 – 20 %
21 – 40 %
>40 %
Tổng
Bảng: Phân bố BN theo vị trí tổn thương chung trên SA và CLVT

Số BN SA CLVT
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

Gan trái
Gan phải
Gan phải + gan trái
V
VI
VII
VIII
Ngoại vi
Bám theo TMC
Tổng

Bảng: Phân bố BN theo đặc điểm các ổ tổn thương tập trung thành đám hay
rải rác chung trên SA và CLVT
Số BN SA CLVT
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Thành đám
Rải rác
Tổng
Bảng: phân bố BN theo kích thước tổn thương
BN
Kích thước
Số BN Tỷ lệ %
< 3cm
3 – 5cm
5 – 7cm
7 – 10 cm
>10cm
Tổng
Bảng: Phân bố BN theo kích thước ổ lớn nhất trên SA và CLVT
Số BN SA CLVT

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
<10mm
10 – 20mm
>20mm
Tổng
Bảng: phân bố BN theo đặc điểm cấu trúc âm của tổn thương trên siêu âm
BN
Cấu trúc âm
Số BN Tỷ lệ %
Giảm âm
Tăng âm
Hỗn hợp âm
Tổng
Bảng: phân bố BN theo tỷ trọng của tổn thương trên CLVT
BN
Cấu trúc âm
Số BN Tỷ lệ %
Giảm tỷ trọng
Tỷ trọng khác
Hỗn hợp âm
Bảng: phân bố BN theo ngấm thuốc cản quang thành ổ tổn thương
Số BN Thành ổ Trung tâm ổ
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Có ngấm thuốc
Không ngấm thuốc
Tổng