Tải bản đầy đủ (.docx) (53 trang)

Bệnh án viêm phổi cộng đồng

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (117.53 KB, 53 trang )

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I.

HÀNH CHÁNH:

Họ và tên:

NGUYỄN VĂN S

Tuổi: 78

Giới: Nam

Nghề nghiệp: Làm vườn
Địa chỉ: Đông huy 2, Đông Thành, Vĩnh Long.
Ngày nhập viện: 12 giờ 30 phút, ngày 12 tháng 7 năm 2018
Số giường: 6 Khoa: Nội hô hấp.
II.

LÝ DO NHẬP VIỆN:

Bệnh nhân nhập viện vì lý do: Sốt, ho, đau ngực ngực (P).
BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân thường bị sốt nhẹ về chiều(không rõ độ) có ớn
III.

lạnh, kèm ho ít khạc đàm trắng đục, ho tăng nhiều về đêm.
Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục 40 0C; kèm theo đau ngực
(P), đau không lan, không tư thế giảm đau, ho khạc đàm trắng và không giảm đau
sau khi ho, bệnh nhân ăn uống kém, suy kiệt,tiêu tiểu bình thường, người nhà cho


bệnh nhân uống 2 viên paracetamol nhưng không giảm nên nhập viện hoàn mỹ Cửu
Long( chẩn đoán viêm phổi), điều trị không giảm nên nên nhập viện đa khoa thành
phố Cần Thơ.

1


Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:

2


Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

3


Không khó thở

4


Ho khạc đàm trắng

5


Mệt mỏi, ăn uống kém

6



Môi khô lưỡi dơ, hơi thở hôi

7


8


Dấu hiệu sinh tồn:

9


Mạch

95 lần/phút

Nhiệt độ

400C

Huyết
áp

180/100
mmHg

Nhịp thở


20 lần/phút

SpO2

95%(
phòng)

khí

10


Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1:


Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sốt 39,50C
Ho khạc đàm trắng.
SpO2: 95% ( khí phòng)

Ngày 2:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sốt 400C
Ho khạc đàm trắng.
SpO2: 95% ( khí phòng)

IV.


TIỀN SỬ:

11


Tiền sử cá nhân:
Nội khoa:
Tăng huyết áp cách đây 4 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần
-

Thơ. Huyết áp cao nhất từng có 180/100 mmHg. Huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg.
Điều trị liên tục( thuốc không rõ loại).

12




Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lí.

13




Tiền sử dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn.

14





Thói quen sinh hoạt: hút thuốc lá đã ngưng cách đây 5 năm.

15


16


Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.

17


Tiền sử dịch tể:

18


V.

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

a. Cơ xương khớp
Không teo cơ
Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp
Sờ: Các khớp không đau.
b. Thần kinh


19


Không có dấu thần kinh khu trú.
c. Tuần hoàn
Nhịp tim đều, tần số 95 lần/phút.
Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái
Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
d. Hô hấp
Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở
Không khó thở
Ấn đau ngực phải
Rung thanh giảm ở đáy phổi (P)
Đau ngực phải
Gõ đục đáy phổi liên sườn 8,9(P)
Ran nổ ở đáy phổi (P).
Giảm âm ở đáy phổi (P)
e. Tiêu hóa
Đi cầu tự chủ, phân bình thường

20


Gan, lách sờ không chạm.
f. Thận tiết niệu

21


Chạm thận ( - ), bập bềnh thận (-)


22


Ấn các điểm đau niệu quản trên và giữa (-).
h. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý
VI.

KHÁM LÂM SÀNG

4.1. Khám toàn trạng:
-

Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Thể trạng: trung bình IDI & WPRO.
BMI: 22,0 Kg/m2 (60 kg, 1m 65).
Thể trạng: cân đối IDI & WPRO.
Da niêm hồng .
-

Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da

-

Không phù

-


Không có tuần hoàn bàng hệ dưới da.

Lông tóc móng:
-

Lông: không có lông ở vị trí bất thường.

-

Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng.

-

Móng: hình dạng móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum.

Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm.
Tuyến giáp: không to
Dấu hiệu sinh tồn:

23


Mạch

90 lần/phút

Nhiệt độ

400C


Huyết
áp

130/70 mmHg

Nhịp thở

20 lần/phút

SpO2

95%(
phòng)

khí

4.2. Khám các cơ quan
a) Khám tuần hoàn
* Khám Tim:
-

Nhìn:

+

Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động

theo nhịp thở.
+


Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập

1,5 cm2.
+

Không có ổ đập bất thường.

-

Sờ:

+

Không có rung miu

+

Dấu hiệu Harzer âm tính.

-

Gõ: tim không to, không có diện đục bất thường.

-

Nghe:
24


+


Tiếng tim: rõ.

+

Nhịp tim: đều 86 lần/phút.

+

Tiếng T1, T2: đều, rõ.

+

Các tiếng T3, T4, tiếng clack mở van: không ghi nhận.

+

Các tiếng bất thường: không có âm thổi tâm thu.

*

Khám mạch: 86 lần/phút rõ đều 2 bên( mạch quay, mạch cánh tay).

Mạch đàn hổi tốt, không xở vữa.
b) Khám hô hấp:
* Khám phổi:
-

Nhìn:


+

Bệnh nhân không có dấu hiệu khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.

+

Bệnh nhân không gù, không có cong vẹo cột sống.

+

Lồng ngực cân đối, đều hai bên.

+

Di động kém nhịp thở.

+

Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.

-

Sờ : Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch. Rung thanh giảm ở đấy phổi

(P).
-

Ấn đau liên sườn 8,9

-


Gõ: Gõ đục đáy phổi (P)

-

Rung thanh tăng liên sườn 8,9

-

Rung thanh giảm ở đáy phổi (P)

-Nghe:
+

Rì rào phế nang giảm ở đáy phổi (P)

+

Rale nổ phổi (P).

+

Không có tiếng thổi ống, thổi hang.

+

Các biểu hiện của hội chứng trung thất: không ghi nhận

c) Khám tiêu hóa:
25



×