ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt bỏ TUYẾN GIÁP TOÀN bộ có nạo HẠCH cổ TRONG điều TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG PHƯỚC TUẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT
BỎ TUYẾN GIÁP TOÀN BỘ CÓ NẠO
HẠCH CỔ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
TUYẾN GIÁP

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGOẠI KHOA

HUẾ - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG PHƯỚC TUẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT
BỎ

TUYẾN GIÁP TOÀN BỘ CÓ NẠO HẠCH
CỔ
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN
GIÁP
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã ngành: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGOẠI KHOA

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. Nguyễn Đình Tùng


HUẾ - 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn này
đã được cám ơn và các thông tin trích dẫn trong luận văn đã được chỉ rõ
nguồn gốc.
Học viên

Dương Phước Tuấn


Lời Cám Ơn

Với tất cả sự kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành
cám ơn:
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Giám đốc Bệnh Viện Trung ương Huế.
- Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Huế.
- Trung tâm Ung Bướu Bệnh Viện Trung ương Huế.
- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguy ễn
Đình Tùng, Phó giám đốc trung tâm Ung bướu Bệnh vi ện Trung
Ương Huế - người thầy đáng kính đã tận tình hướng dẫn tôi trong
suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Xin chân thành cám ơn BS Nguyễn Việt Dũng, BS Nguyễn Văn
Phúc, BS Nguyễn Tựu, BS Lê Kim Hồng và các quý bạn đ ồng nghi ệp
đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu.
Xin chân thành cám ơn bố mẹ anh chị em và vợ tôi đã động viên
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

Huế, tháng 09 năm 2016

Dương Phước Tuấn


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG.....................................................................................15
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ.............................................................17
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1.................................................................................................................. 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP........................................................................................3
1.2. GIẢI PHẪU CÁC TAM GIÁC VÙNG CÔ................................................................5

1.3. HỆ THỐNG HẠCH BẠCH HUYẾT VÙNG CÔ.......................................................7
Cấu trúc mô học của hạch:.............................................................................................7
1.4. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP................................................................9
1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ.........................................................................................10
1.6. PHÂN LOẠI..............................................................................................................10
1.6.1. UTTG thể biệt hóa: là loại giải phẫu bệnh phổ biến nhất chiếm khoảng 90%,
bao gồm các thể:...........................................................................................................10
1.6.2. Ung thư biểu mô biệt hóa vừa............................................................................11
1.6.3. UTTG thể không biệt hóa: (Anaplastic thyroid carcinoma - ATC)....................11
1.6.4. Các loại khác......................................................................................................12
1.7. LÂM SÀNG..............................................................................................................12
Ung thư tuyên giap thương tên triên âm thâm. Trên lâm sang ta thương gặp tuyên giap to,
co biêu hiện một hoặc nhiêu nhân, u cưng, bơ ro, bê m ặt nhăn hay gô ghê, di đ ộng theo
nhip nuôt. Thương co ơ 1 thuy hoặc 2 bên thuy, cung co thê ơ vung eo giap ngay trươc
giưa cô. Khi u lơn co biêu hiện:...............................................................................................12
- Khôi u cưng, cô đinh trươc cô...............................................................................................12
- Khan têng, co thê kho thơ....................................................................................................12
- Kho nuôt do chèn ép.............................................................................................................12
- Đỏ da, sui loét, chảy mau......................................................................................................12
Hạch: đa sô cung bên, vung cảnh thấp, thượng đòn co khi co hạch goc ham, cô đôi bên.
Một sô it co hạch trươc khi tm thấy u nguyên phat. M ật đ ộ răn, di đ ộng, to ch ậm, không
đau [2]......................................................................................................................................12

1.8. CẬN LÂM SÀNG.....................................................................................................12
1.8.1.Siêu âm tuyến giáp..............................................................................................12
Thanh phân đặc bên trong nôt: Cac nôt đặc hoặc thanh phân đặc chiêm ưu thê co nguy cơ
ac tính cao hơn cac nôt hỗn hợp hoặc thanh phân nang chiêm ưu thê. Cac nôt dạng nang
va hâu như la nang co khả năng ac tính la rất thấp. Cac nôt vơi thanh phân hỗn hợp co
nguy cơ ac tính trung bình , [32], [38].....................................................................................13

1.8.2. Siêu âm hạch......................................................................................................13
1.8.3. Chẩn đoán hình ảnh............................................................................................15


1.8.4. Chụp nhấp nháy..................................................................................................15
1.8.5. Chụp CTScanner và cộng hưởng từ...................................................................15
1.8.6. Xét nghiệm sinh hóa...........................................................................................15
Định lượng FT3, FT4 và TSH để chẩn đoán phân biệt Basedown [2].............................15
1.9. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP............................................16
1.9.1. Lịch sử phẫu thuật tuyến giáp............................................................................16
Phẫu thuật cắt tuyến giáp được báo cáo lần đầu tiên năm 952 sau công nguyên ở Zahra,
thành phố Arab thuộc Tây Ban Nha do Albucasis thầy thuốc người Moorish. Sau đó
nhiều thế kỷ không ghi nhân bất kỳ tiến bộ nào về phẫu thuật tuyến giáp......................16
Năm 1742, Lorenz Heister (1683-1758), một phẫu thuật viên người Đức, lần đầu tiên đã
mô tả cuộc phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp..........................................................................16
Ở thế kỷ 18, phẫu thuật viên người Pháp: Pierre Desault (1744-1795) đã cắt bỏ tuyến
giáp một phần và ông đã cắt tuyến giáp rời khỏi khí quản...............................................16
Sau đó, Johann August Wilhelm Hedenus (1760-1836) đã mổ cho 6 bệnh nhân do bướu
giáp lớn chèn ép gây tắc nghẽn đường thở. Một thời gian dài sau đó, phẫu thuật tuyến
giáp vẫn là một cuộc phẫu thuật lớn đe dọa mạng sống cho bệnh nhân ngay cả những
phẫu thuật viên có kinh nghiệm nhất................................................................................16
Năm 1869, Paulsick (1836-1900) thực hiện lần đầu tiên cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp.
Timothy Holmes (1825-1907) đã can đảm mổ một bệnh nhân 65 tuổi để cắt bỏ một
phình giáp to tới ngực và nặng 3kg. Cũng thời gian đó, Billroth thực hiện 20 phẫu thuật
cắt tuyến giáp có 8 trường hợp tử vong............................................................................16
Sau này, một học trò của Billroth là Emile Theodor Kocher (1841-1971), giáo sư phẫu
thuật ở Berne, Thụy Sĩ, có ảnh hưởng lớn về phẫu thuật cắt giáp. Có hơn 5000 bệnh
nhân được mổ tại dưỡng đường của ông, trong đó khoảng 4000 bệnh nhân do chính ông
mổ. Kocher đã thực hiện phẫu thuật một cách tỷ mĩ và tinh tế, ông chừa lại tuyến phó
giáp , tôn trọng mốc giải phẫu của thần kinh hổi thanh quản. Kết quả tử vong do phẫu

thuật tuyến giáp giảm từ hơn 50% đến con số xấp xỉ hiện nay là 0,2%. Với công lao đó,
Kocher đã được nhận giải Nobel năm 1909 [12].............................................................16
1.9.2. Phẫu thật ung thư tuyến giáp..............................................................................16
Có rất nhiều phương pháp khác nhau để điều trị ung thư tuyến giáp và tùy thuộc vào loại
mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng u, tình trạng xâm lấn tại chỗ, di căn cũng như
các nhóm yếu tố nguy cơ của bệnh..................................................................................16
Ung thư thể nhú:...............................................................................................................17
Cắt toàn bộ tuyến giáp cùng bên đối với: u nhỏ hơn 1cm, bênh nhân thuộc nhóm nguy
cơ thấp, khối u không vượt quá vỏ tuyến giáp, không thâm nhiễm mạch máu và di căn.
..........................................................................................................................................17
Cắt tuyến giáp toàn bộ: ngày nay được ủng hộ vì loại ung thư này tìm thấy ở cả hai thùy
60-80% và 5-10% tái phát ở thùy bên giáp đối bên khi phẫu thuật cắt một thùy tuyến
giáp, nghiên cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhân, tỷ lệ tái phát sau cắt thùy giáp là
22% so với 8% được cắt toàn bộ tuyến giáp. Phương pháp này còn tạo điều kiện thuận
lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I131 để theo dõi sau điều trị bằng định lượng nồng độ
Tg [44], [54].....................................................................................................................17
Ung thư thể nang: trong trường hợp này nên cắt tuyến giáp toàn bộ để tạo ra suy giáp
tạm thời sau đó dùng I131 điều trị bổ trợ để tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại trong
cơ thể................................................................................................................................17


Ung thư thể tủy: trường hợp này nên cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ nếu có vì
loại ung thư này có tỷ lệ xâm lấn hai bên cao và thường có di căn hạch vùng từ giai đoạn
sớm [44], [54]...................................................................................................................17
Ung thư tế bào Hurthle: loại ung thư này có tỷ lệ ở cả hai thùy cao (khoảng 10%) và tái
phát tới 50% các trường hợp do đó nên cắt toàn bộ tuyến giáp [44],[54]........................17
Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa: phẫu thuật được chỉ định cho những u nhỏ,
còn khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên, hầu hết loại này đều không còn khả năng phẫu
thuật ở thời điểm chẩn đoán [44], [54].............................................................................17
1.9.3. Lịch sử phẫu thuật nạo hạch cổ..........................................................................17

Trước thế kỷ 20, ít có chú ý đến chỉ định hay kỹ thuật để điều trị di căn hạch cổ. Năm
1880, Kocher là người đầu tiên đưa ra khái niệm về phương pháp nạo hạch di căn. Ông
đã mô tả cắt bỏ hạch di căn liên quan với những thành phần trong tam giác dưới hàm để
đánh giá ung thư lưỡi. Sau đó, Kocher đề nghị di căn hạch nên được cắt bỏ rộng hơn qua
đường rạch hình chữ Y, đoạn dài kéo từ mỏm chũm đến chỗ gặp nhau của cơ vai móng
và bờ trước cơ ức đòn chũm. Cùng thời điểm này, Parkard ủng hộ khái niệm cắt bỏ hạch
xung quanh đối với ung thư lưỡi......................................................................................17
Sau đó, năm 1906, George Crile nghĩ rằng di căn xa (theo đường máu) không thường
gặp trong ung thư đầu cổ và di căn xảy ra thường hơn ở vùng cổ qua đường mạch bạch.
Ông đã mô tả một kỹ thuật cổ điển để nạo hạch cổ tận gốc là cắt bỏ thành một khối bao
gồm tất cả các nhóm hạch cổ từ xương hàm dưới bên trên đến xương đòn bên dưới. Đầu
tiên kỹ thuật này bao gồm cắt bỏ tuyến dưới hàm, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh tai
lớn và thần kinh XI. Sau đó, Cirle đề nghị bảo tồn tĩnh mạch cảnh trong và cơ ức đòn
chũm cho những bệnh nhân không có hạch sờ thấy.Hơn nữa, kỹ thuật của Cirle là cắt bỏ
hạch vùng dẫn lưu bướu nguyên phát khi di căn không sờ thấy được. Xử trí được giữ bởi
các phẫu thuật viên đầu cổ trong suốt nửa đầu thế kỷ 20 về chỉ định và kỹ thuật nạo hạch
cổ dựa trên mô tả của Crile và được duy trì bởi những tác giả khác................................18
Phương pháp này sau đó được Blair (1933) và Martin (1941) đề xuất kỹ thuật nạo hạch
cổ thành nguyên khối. Đặc biệt, Martin tin vào khái niệm rằng phẫu thuật nạo hạch trong
ung thư là không đủ nếu không nạo tất cả các mô hạch ở vùng cổ. Các cấu trúc như: thần
kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong và cơ ức đòn chũm nên được cắt bỏ trong tất cả các phẫu
thuật nạo hạch cổ. Trong suốt thời gian này ta nên nhớ rằng xạ trị chưa phát triển như
một mô thức hỗ trợ có hiệu quả, phẫu thuật tận gốc là hy vọng duy nhất để chữa lành.. 18
Năm 1953, Pietrantoni, một người ủng hộ mạnh mẽ cho việc nạo hạch cổ phòng ngừa
hai bên, đã đề xuất việc bảo tồn thần kinh số XI, và ít nhất là tĩnh mạch cảnh trong một
bên. Sự thay đổi đầu tiên này áp dụng trong nạo hạch cổ phòng ngừa, nhưng sau đó áp
dụng mở rộng trong nạo hạch điều trị khi có hạch trên lâm sàng nhưng còn di động.....18
Khái niệm phẫu thuật bảo tồn xuất hiện vào những năm 1960 do Suarez và Bocca mô tả
độc lập là phẫu thuật cắt bỏ tất cả nhóm hạch trong khi chừa lại thần kinh XI, tĩnh mạch
cảnh trong và cơ ức đòn chũm.........................................................................................18

Năm 1967, Bocca và Pignataro mô tả một phương pháp nạo tất cả các nhóm hạch nhưng
vẫn giữ lại thần kinh số XI, tĩnh mạch cảnh trong và cơ ức đòn chũm............................18
Năm 1975, Bocca đã mô tả kỹ thuật nạo hạch cổ chức năng: nạo tất cả các hạch vùng cổ
bên được bao bọc bởi các lớp cân cổ...............................................................................19
Năm 1989, Medina đề nghị phân loại phẫu thuật nạo hạch cổ thành 3 nhóm: tận gốc,
chọn lọc và mở rộng.........................................................................................................19
Năm 1991, Robins và cộng sự sử dụng danh pháp “ nạo hạch cổ chọn lọc” để chỉ những
bệnh nhân có một hoặc nhiều nhóm hạch được bảo tồn..................................................19


Ngày nay kỹ thuật nạo hạch cổ đã có nhiều biến đổi (nạo hạch cổ tận gốc biến đổi, nạo
hạch cổ chọn lọc…) dựa trên cơ sở những hiểu biết thêm về mô bệnh học, nhằm làm
giảm bớt những di chứng sau phẫu thuật nhưng không ảnh hưởng đến kết quả điều trị
[13]...................................................................................................................................19
1.9.4. Phẫu thuật nạo hạch cổ.......................................................................................19
Nạo hạch cổ điều trị với hạch cổ di căn không còn bàn cãi nữa. Di căn hạch cổ đại thể
được nạo hạch cổ tận gốc biến đổi, kiểm soát tại vùng rất tốt và ít biến chứng. Di căn
hạch cổ âm thầm cao (80%) nhưng diễn tiến trở thành trên lâm sàng thấp (8%), do đó
ngày nay nạo hạch phòng ngừa ít được khuyến khích.....................................................19
Nạo hạch cổ được chỉ định khi có sự hiện diện của hạch cổ trên bệnh nhân được xác
định là ung thư tuyến giáp, hoặc nạo hạch dự phòng trong các trường hợp có nguy cơ
cao (thể tủy…) [13]..........................................................................................................19
1.10. TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI..............................................................................19
1.10.1. Tiên lượng........................................................................................................19
1.10.2. Theo dõi............................................................................................................19
1.11. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC...............................................20
1.11.1. Trong nước.......................................................................................................20
1.11.2. Ngoài nước.......................................................................................................20

................................................................................................................................. 20

Chương 2................................................................................................................ 21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................21
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................21
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:.....................................................................21
2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................................21
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................22
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu..........................................................................22
- Lựa chọn bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh..................................................22
- Đánh giá các đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán bệnh..............22
- Phương pháp phẫu thuật trên bệnh nhân....................................................................22
- Đánh giá các biến chứng............................................................................................22
- Theo dõi tái khám bệnh nhân.....................................................................................22
- Đánh giá kết quả theo dõi..........................................................................................22
- Xây dựng đường cong tiên lượng sống toàn bộ.........................................................22
2.2.3. Các biến số nghiên cứu......................................................................................22
2.2.3.1. Đặc điêm chung..........................................................................................................22
2.2.3.2. Đặc điêm lâm sang, cận lâm sang..............................................................................23
2.2.3.3.Điêu tri:........................................................................................................................29

2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.......................................................................................34

Chương 3................................................................................................................ 35
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................35


3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG................................................................................................35
3.1.1. Giới.....................................................................................................................35

3.1.2. Tuổi.....................................................................................................................35
......................................................................................................................................36
3.1.3. Tiền sử................................................................................................................37
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TUYẾN GIÁP.............37
3.2.1. Vị trí u................................................................................................................37
..........................................................................................................................................37
3.2.2. Đặc điểm u..........................................................................................................37
3.2.3. Đặc điểm hạch....................................................................................................38
3.2.3.1 Hạch trên lâm sang......................................................................................................38
3.2.3.2. Vi tri hạch....................................................................................................................39
3.2.3.3. Đặc điêm chung cua hạch..........................................................................................39
3.2.3.4. Nhom hạch..................................................................................................................40

3.2.4. Hình ảnh siêu âm u.............................................................................................40
3.2.5. Hình ảnh siêu âm hạch.......................................................................................40
3.2.6. Di căn hạch sau mổ............................................................................................41
3.2.7. Phân độ TNM.....................................................................................................41
3.2.8. Thể mô bệnh học................................................................................................41
3.2.9. Giai đoạn bệnh....................................................................................................42
3.2.10. Tỷ lệ hạch di căn sau mổ so với hạch lâm sàng...............................................42
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ................................................................................................43
3.3.1. Điều trị phẫu thuật..............................................................................................43
3.3.2. Phương pháp nạo hạch cổ...................................................................................43
3.3.3. Biến chứng điều trị.............................................................................................44
3.4. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG................................................................................44
3.4.1. Đặc điểm theo dõi...............................................................................................44
3.4.2. Thời gian theo dõi:.............................................................................................44
Thời gian theo dõi........................................................................................................44
N...................................................................................................................................44
%...................................................................................................................................44

Trung bình....................................................................................................................44
< 1 năm.........................................................................................................................44
10..................................................................................................................................44
30,3...............................................................................................................................44
18,8 ± 12,8....................................................................................................................44
[1-42]............................................................................................................................44
Từ 1-<2 năm.................................................................................................................44
12..................................................................................................................................44
36,4...............................................................................................................................44
Từ 2-<3 năm.................................................................................................................44
7....................................................................................................................................44
21,2...............................................................................................................................44
Từ ≥ 3 năm...................................................................................................................45
4....................................................................................................................................45


12,1...............................................................................................................................45
Tổng..............................................................................................................................45
33..................................................................................................................................45
100................................................................................................................................45
Nhận xét:......................................................................................................................45
- Thời gian theo dõi trung bình 18,8 ±12,8 tháng.........................................................45
- Ngắn nhất là 1 tháng, cao nhất là 42 tháng................................................................45
- Thời gian theo dõi cao nhất từ 1-<2 năm là 36,4%, tiếp đến là theo dõi < 1 năm là
30,3%, từ 2-<3 năm là 21,2% và ≥ 3 năm là 12,1%.....................................................45
3.4.3. Kết quả theo dõi.................................................................................................46
Nhận xét:......................................................................................................................46
- Nhóm sống không tái phát chiếm cao nhất 57,6%, nhóm sống có tái phát chiếm
21,2%............................................................................................................................46
- Tử vong chiếm 3%, mất theo dõi 18,2%...................................................................46

3.3.4. Vị trí tái phát.......................................................................................................46
......................................................................................................................................46
3.3.5. Tiên lượng về thời gian tái phát sau 3 năm........................................................47
3.3.6. Tiên lượng về thời gian sống không bệnh sau 3 năm.........................................48
Nhận xét:.....................................................................................................................48
3.3.7. Tiên lượng về thời gian sống toàn bộ theo mô bệnh học...................................49
Nhận xét:......................................................................................................................49
- Thời gian sống toàn bộ trong 3 năm 96,3 ± 3,6%......................................................49
- Thời gian trung bình 40,7 ± 1,3 tháng........................................................................49
- Thời gian sống toàn bộ trong 3 năm của ung thư giáp thể nang và tủy là 100%.......49
- Thời gian sống toàn bộ của thể nhú trong 3 năm là 95,8%........................................49
- Sống còn toàn bộ chỉ có 1 trường hợp tử vong nên theo Kaplan Meier không vẽ biểu
đồ..................................................................................................................................49
3.3.8. Tiên lượng về thời gian sống toàn bộ theo giai đoạn bệnh TNM.......................49
Nhận xét:......................................................................................................................49
- Tiên lượng sống toàn bộ trong 3 năm của giai đoạn IV 88,9%..................................49
- Giai đoạn I,II,III tiên lượng sống trong 3 năm đầu là 100%......................................49

Chương 4................................................................................................................ 49
BÀN LUẬN............................................................................................................49
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG................................................................................................50
4.1.1. Giới.....................................................................................................................50
4.1.2. Tuổi.....................................................................................................................51
Trong nghiên cứu chúng tôi cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình 39,2±12,7, và bệnh
nhân ít tuổi nhất là 17 và cao nhất là 61. Lứa tuổi hay gặp nhất là từ 31-45t chiếm
36,4%............................................................................................................................51
4.1.3. Tiền sử................................................................................................................51
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.........................................................52
4.2.1. Đặc điểm U.........................................................................................................52
4.2.2. Đặc điểm hạch....................................................................................................54

4.2.3. Hình ảnh siêu âm................................................................................................54
4.2.4. Di căn hạch.........................................................................................................56
4.2.5. Phân độ TNM.....................................................................................................57


4.2.6. Thể mô bệnh học................................................................................................57
Theo phân loại của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) mô bệnh học của ung thư tuyến
giáp được chia thành 4 nhóm cơ bản là thể nhú, thể nang, thể tủy và thể không biệt
hóa. Trong nghiên cứu chúng tôi trên 33 bệnh nhân nhận thấy tỷ lệ ung thư thể nhú
chiếm cao nhất 90,9%..................................................................................................57
4.2.7. Giai đoạn bệnh....................................................................................................58
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ................................................................................................58
4.3.1. Phẫu thuật...........................................................................................................58
4.3.2. Phương pháp nạo hạch cổ...................................................................................59
Phẫu thuật nạo hạch cổ được George Crile mô tả lần đầu tiên năm 1906, đến nay đã
có nhiều thay đổi và biến đổi của phẫu thuật này như nạo hạch cổ tận gốc biến đổi,
nạo hạch cổ chọn lọc… Sự phát triển của các phương pháp nạo hạch cổ trong thế kỷ
20 đã đề ra cho phẫu thuật viên nhiều kỹ thuật cắt bỏ hạch di căn [13]......................59
Từ bảng nhận thấy ở nghiên cứu chúng tôi loại nạo hạch cổ biến đổi tận gốc cải biên
chiếm đa số 69,7%, tiếp đến là nạo hạch cổ chọn lọc chiếm 27,3%, và nạo hạch cổ mở
rộng chiếm 9,1%...........................................................................................................59
Theo nghiên cứu của N.H.Hòa (2007) nạo hạch cổ tận gốc biến đổi chiếm 4,9%, nạo
hạch cổ chọn lọc 43,4% [5]. Sự khác biệt này có lẽ do việc ứng dụng các kỹ thuật nạo
hạch cổ khác nhau của các phẫu thuật viên tại mỗi vùng cũng như các bệnh viện. Do
số liệu chúng tôi chưa nhiều nên chỉ có tính chất mô tả chứ không so sánh các phương
pháp nạo hạch cổ với nhau...........................................................................................59
4.3.3. Biến chứng điều trị.............................................................................................59
4.3.4. Thời gian theo dõi..............................................................................................60
Ung thư tuyến giáp có thời gian sống thêm tương đối dài, vì vậy việc theo dõi tái
khám sau điều trị ban đầu là việc bắt buộc, việc tái khám kéo dài đến hết đời sống...60

Trong mẫu nghiên cứu có 26 bệnh nhân tái khám và liên lạc qua điên thoại, 1 bệnh
nhân có tái khám nhưng không liên lạc được, 6 bệnh nhân mất theo dõi. Như vậy
chúng tôi tiếp tục theo dõi 26 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 18,8 ±12,8
tháng, ngắn nhất là 1tháng, cao nhất là 42 tháng.........................................................60
Thời gian theo dõi cao nhất từ 1-<2 năm là 36,4%, tiếp đến là theo dõi từ 2-<1 năm là
30,3%, từ 2-<3 năm là 21,2%, từ ≥3 năm là 12,1%. Theo dõi của chúng tôi tương đối
ngắn có lẽ vì thời gian nghiên cứu chưa nhiều.............................................................60
Như vậy sau điều trị số bệnh nhân đa số tái khám không đầy đủ, nếu có cũng không
đều. Có lẽ do bệnh nhân không y thức được căn bệnh của mình hoặc do điều kiện khó
khăn. Mặt khác, do địa chỉ bệnh án không rõ ràng nên không thể liên lạc qua thăm hỏi
được mà chủ yếu là qua điện thoại...............................................................................60
4.3.5. Kết quả theo dõi.................................................................................................60
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ tái khám được trực tiếp trên một số bệnh nhân, và
tái khám qua điện thoại. Ghi nhận được trên 33 bệnh nhân có 7 bệnh sống có tái phát
chiếm 21,2%, sống không tái phát chiếm 57,6%, mất theo dõi chiếm 18,2%, tử vong
chiếm 3%. Bệnh nhân tử vong do di căn phổi sau điều trị 6 tháng..............................60
Theo tác giả H.M.Hùng (2015) nghiên cứu trên 95 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thì
tỷ lệ tái phát chiếm đến 33.3% [7]................................................................................61
Kết quả tái phát của chúng tôi tương đối cao hơn so với các tác giả Zhang Z. M.
(2011) tỷ lệ tái phát 15,7% [60], còn theo Sciuto R. (2009) tái phát là 20% [49], theo
M. Wierzbicka tái phát 16,7% [57]. Điều này có lẽ là do sự khác biệt về quần thể


nghiên cứu cũng như trình độ của các nền y học là khác nhau cũng như việc khó khăn
trong việc quản lý tái khám của bệnh nhân..................................................................61
Nghiên cứu chúng tôi có tới 10 bệnh nhân ở giai đoạn T4, giai đoạn u xâm lấn vỏ bao
nên có thể xâm lấn ra phía ngoài. Đồng thời vì tính chất hạch trên một số bệnh nhân
xâm lấn ra xung quanh rải rác vào các tổ chức cơ, mỡ. Nên khi nạo hạch có thể bỏ sót.
Và tùy theo phương pháp nạo hạch cổ mà phẫu thuật viên chỉ định thì nó cũng góp
phần làm tăng tỷ lệ tái phát..........................................................................................61

Mặt khác sự phối hợp điều trị đa mô thức trên nghiên cứu chúng tôi còn chưa hiệu
quả, chưa quản lý chặt chẽ trong việc tái khám của bệnh nhân do đó làm tăng tỉ lệ tái
phát...............................................................................................................................61
4.3.6. Vị trí tái phát.......................................................................................................61
4.3.7. Di căn.................................................................................................................62
4.3.8. Tiên lượng tái phát sau 3 năm............................................................................62
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tối tỷ lệ tái phát sau 3 năm là 29,3%......................62
Theo nghiên cứu của H.M.Hùng (2015) cho thấy tỷ lệ tái phát tăng dần lên theo thời
gian tương ứng 1năm, 2năm, 3 năm, 4 năm, 5 năm lần lượt là 12,3%, 25,4%, 38,8%,
45,8%, và 52,6% [7].....................................................................................................62
Tỷ lệ tái phát của ung thư tuyến giáp theo thời gian trong mẫu của chúng tôi cũng cao
hơn so với các tác giả Milailovic J. (2014) nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân UTTG
biệt hóa tốt ở tuổi thiếu niên có tỷ lệ tái phát tại thời điểm 5 năm là 16,7%, 10 năm là
22,3%, 15 năm là 33,3% [42].......................................................................................62
Tác giả Hollenbeak C. S. (2013) nghiên cứu hồi cứu trên ung thư tuyến giáp ở người
già có tỷ lệ tái phát tại thời điểm 5 năm là 38,7%, 10 năm là 45% [33]. Sự khác biệt
trên có thể là do khác biệt về trình độ y học cũng như nhóm nghiên cứu, cũng như
việc quản lý tái khám và điều trị cho bệnh nhân sau mổ chưa được tốt.......................62
4.3.9. Tiên lượng sống..................................................................................................63

KẾT LUẬN............................................................................................................65
- Chỉ có 78,8% bệnh nhân được tái khám và liên lạc qua điên thoại...........................65
- Thời gian theo dõi trung bình 18,8 ±12,8 tháng, cao nhất từ 1-<2 năm....................65

TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................1


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU
ACS
AJCC

FTC
KBH
MTC
OS
OSR
PT
PTC
TBTG
Tg
TgAB
TSH
T3
T4
UK
US
UTTG

American Cancer Society
American Joint Commitee on Cancer
Follicular thyroid carcinoma
Không biệt hóa
Medullary thyroid carcinoma
Overal survival
Overal survival rate
Phẫu thuật
Papillary thyroid carcinoma
Toàn bộ tuyến giáp
Thyroglobulin
Thyroglobulin antibodies
Thyroid stimulating hormone

Triodothyroxin
Thyroxin
United kingdom
United States
Ung thư tuyến giáp


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Phân độ TNM ung thư tuyến giáp.......................................................26
Bảng 2.2: Phân giai đoạn theo TNM....................................................................27
Bảng 2.3: Bảng phân loại nạo hạch cổ.................................................................31
Bảng 3.1: Phân bố giới tính...................................................................................35
Bảng 3.2: Phân bố độ tuổi.....................................................................................35
Bảng 3.3: Phân bố tiền sử.....................................................................................37
Bảng 3.4:Vị trí của u.............................................................................................37
Bảng 3.5: Đặc điểm u.............................................................................................38
Bảng 3.6 Phân bố hạch trên lâm sàng..................................................................38
Bảng 3.7 Phân bố vị trí hạch.................................................................................39
Bảng 3.8: Phân bố đặc điểm hạch........................................................................39
Bảng 3.9: Phân bố vị trí nhóm hạch.....................................................................40
Bảng 3.10: Phân bố hình ảnh siêu âm u...............................................................40
Bảng 3.11: Phân bố hình ảnh siêu âm hạch.........................................................40
Bảng 3.12: Phân bố di căn hạch sau mổ...............................................................41
Bảng 3.13: Phân độ TNM......................................................................................41
Bảng 3.14: Phân loại thể mô bệnh học.................................................................42
Bảng 3.15: Giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp...................................................42
Bảng 3.16: Phân bố tỷ lệ hạch di căn so với hạch lâm sàng................................42
Bảng 3.17: Đối chiếu di căn hạch sau mổ so với siêu âm....................................43
Bảng 3.18: Phương pháp điều trị phẫu thuật......................................................43
Bảng 3.18: Phân bố các phương pháp nạo hạch cổ.............................................43

Bảng 3.19: Biến chứng điều trị.............................................................................44
Bảng 3.20: Đặc điểm theo dõi...............................................................................44
Bảng 3.21: Thời gian theo dõi...............................................................................44
Bảng 3.22: Kết quả theo dõi..................................................................................46
Bảng 3.23: Vị trí tái phát.......................................................................................46


Bảng 3.24: Tiên lượng về thời gian sống toàn bộ theo mô bệnh học..................49
Bảng 3.25: Tiên lượng về thời gian sống toàn bộ theo giai đoạn bệnh TNM....49
Bảng 4.1: So sánh sự phân bố về giới tính...........................................................50
Bảng 4.2: So sánh độ tuổi trung bình...................................................................51
Bảng 4.3: So sánh các nhóm tuổi..........................................................................51
Bảng 4.4: So sánh vị trí u......................................................................................52
Bảng 4.5: So sánh kích thước u............................................................................53
Bảng 4.6: So sánh phân bố tính chất siêu âm......................................................55
Bảng 4.7: So sánh kết quả thể mô bệnh học........................................................57


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình
Hình 1.2. Mạch máu và thần kinh tuyến giáp [11]................................................5
Hình 1.3. Các tam giác vùng cổ [13].......................................................................6
Hình 2.1: Phân bố các nhóm hạch vùng cổ [55]..................................................25
Hình 2.2: Thì rạch da và thì bộc lộ tuyến giáp [59].............................................29
Hình 2.3: Cắt toàn bộ tuyến giáp [12]..................................................................30
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới.........................................................................................35
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo độ tuổi...................................................................................36
Biểu đồ 3.3: Vị trí khối u..................................................................................................37
Biểu đồ 3.4: Vị trí tái phát................................................................................................46
Biểu đồ 3.5: Tiên lượng về thời gian tái phát...................................................................47

Biểu đồ 3.6: Tiên lượng về thời gian sống không bệnh...................................................48


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp là bệnh tương đối hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1-2% ung
thư nói chung, song lại chiếm hơn 90% các trường hợp ung thư của hệ nội tiết[6].
Theo thống kê năm 2012 trên thế giới có 230000 ca mới mắc, trong đó 160000 ca ở
nữ và 70000 ca ở nam, và số tử vong là 40000 người, trong đó nữ 27000 người còn
nam 13000 người [55]. Tại Mỹ, hàng năm có hơn 56.000 ca mới được chẩn đoán,
74% trong số đó là nữ. Mặc dù tiềm năng ác tính thấp song số người tử vong hàng
năm vì ung thư tuyến giáp lên đến 1.740 ca [41]. Ở Việt Nam ghi nhận về ung thư
cho thấy tại Hà Nội ung thư tuyến giáp chiếm 2% tổng số các ung thư trong đó nam
giới 0,8%, nữ giới 3,6% và tại thành phố Hồ Chí Minh ung thư tuyến giáp chiếm
1,4% tổng số các ung thư trong đó nam 1,3%, nữ 3,6% còn tại Bệnh Viện Trung
Ương Huế tần suất mắc ung thư giáp là 2,06/100.000 dân[6],[23].
Ung thư tuyến giáp có nhiều loại, mỗi loại có đặc điểm dịch tể học, diễn tiến
tự nhiên, điều trị và tiên lượng riêng. Tuỳ vào loại mô học, có những kiểu lan tràn
khác nhau: theo đường trực tiếp, đường bạch huyết và đường máu. Không may là di
căn hạch cổ lại rất thường gặp, khoảng 50% số bệnh nhân có hạch di căn vào thời
điểm chẩn đoán ban đầu [39],[51]. Các nghiên cứu phẫu thuật nạo vét hạch vùng
với mục đích dự phòng tái phát cho thấy 30-80% số ung thư biểu mô tuyến giáp có
di căn hạch kín đáo [53].
Về điều trị, theo khuyến cáo của Tổ chức nghiên cứu ung thư Hoa Kỳ
(National comprehensive cancer network - NCCN) cùng nhiều tác giả, phẫu thuật
cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I

131

là lựa

chọn hàng đầu đối với ung thư tuyến giáp [1],[54]. Phương pháp phẫu thuật cũng
như tiên lượng sau phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng hạch di căn [18].
Do đó, việc đánh giá chính xác tình trạng di căn hạch cổ là rất quan trọng, giúp lựa
chọn phương pháp điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh nhân tốt hơn [39],[51].
Tại Việt Nam còn ít thấy những công trình nghiên cứu một cách kỹ lưỡng về


2
đặc điểm hạch di căn và phẫu thuật nạo hạch cổ trong ung thư tuyến giáp. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp
có nạo hạch cổ trong điều trị ung thư tuyến giáp” nhằm 2 mục tiêu chính sau:
1. Mô tả đặc điểm chung của u và hạch trong ung thư tuyến giáp
2. Đánh giá kết quả điều trị nạo hạch cổ trong ung thư tuyến giáp


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nằm ở vùng cổ trước, tiết ra hormon
Thyroxin có vai trò trong quá trình chuyển hóa của tế bào và Calcitonin có nhiệm
vụ điều hòa chuyển hóa calci của cơ thể.
Hình thể ngoài

Hình 1.1. Tuyến giáp [11]
Tuyến giáp ở tam giác cơ được bao trong bao tạng, hình móng ngựa, gồm hai
thùy hai bên nối nhau bằng eo tuyến giáp.

Trọng lượng tuyến giáp khoảng 25gram, tuy nhiên nó thay đổi theo giới và
tuổi, ở phụ nữ lớn hơn nam giới, đặc biệt khi hành kinh hay thai nghén .
Thùy bên tuyến giáp có dạng hình nón, cực trên ngang mức đường chéo của
mảnh sụn giáp. Đáy ngang mức sụn khí quản thứ 4-5. Mỗi thùy có kích thước trung
bình là 5x3x2cm.
Mặt sau trong của thùy bên tuyến giáp được cố định vào sụn nhẫn bởi dây
chằng Berry.


4
Eo tuyến giáp nối phần thấp của hai thùy với nhau với chiều cao và bề ngang
đều khoảng 1,25cm nằm trước sụn thứ 2-3 của khí quản.
Đôi khi có thêm thùy thứ 3 là thùy tháp đi từ eo giáp lên xương móng. Đôi
khi có tuyến giáp phụ nằm ở trên thùy tháp [10].
Liên quan
Mặt lồi của thùy bên tuyến giáp được che phủ bởi cơ ức giáp, cơ ức móng,
bụng trên cơ vai móng và phía dưới bởi cơ ức đòn chũm.
Mặt lõm ở phía trong ôm lấy khí quản và thanh quản. Cực trên tuyến giáp liên
quan với cơ khít hầu dưới và phần sau cơ nhẫn giáp. Ở đây có nhánh ngoài của dây
thần kinh thanh quản trên chạy chen giữa thùy bên với hầu và sụn giáp để đến chi
phối cho cơ nhẫn giáp, do đó có thể tổn thương dây thần kinh này. Khi phẫu thuật
tuyến giáp, phía dưới của mặt này liên quan với thần kinh thanh quản quặt ngược.
Mặt sau ngoài của thùy bên liên quan với bao cảnh, đặc biệt là động mạch
cảnh trong.
Bờ trước tuyến giáp mỏng, liên quan nhánh trước của động mạch giáp trên.
Bờ sau lồi có động mạch giáp dưới, có các tuyến cận giáp nằm ở đây.
Eo tuyến giáp liên quan trước với cơ ức giáp, cơ ức móng, tĩnh mạch cổ
trước, cân và da [10].
Mạch máu và thần kinh tuyến giáp
Tuyến giáp được cấp máu bởi động mạch giáp trên xuất phát từ động

mạch cảnh ngoài và giáp dưới xuất phát từ động mạch thân giáp cổ, đôi khi còn
được cấp máu bởi nhánh của động mạch giáp giữa, một nhánh của động mạch
thân tay đầu. Động mạch khẩu kính tương đối lớn và nối với nhau ở tuyến giáp
tạo nên mạng mạch phong phú.
Động mạch giáp trên thường liên quan với nhánh ngoài của dây thần kinh
thanh quản trên, đi đến cực trên tuyến giáp chia thành hai nhánh trước và sau.
Nhánh trước cung cấp máu cho mặt trước, nhánh sau cung cấp máu cho mặt ngoài
và trong.


5

Hình 1.2. Mạch máu và thần kinh tuyến giáp [11].
Động mạch giáp dưới đi đến bờ sau tuyến giáp chia hai nhánh trên và dưới
cung cấp máu cho phần sau tuyến. Động mạch giáp dưới liên quan chặt chẽ với dây
thần kinh thanh quản quặt ngược.
Tĩnh mạch dẫn lưu máu ra khỏi tuyến giáp gồm có tĩnh mạch giáp trên, tĩnh
mạch giáp dưới và tĩnh mạch giáp giữa, tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ máu về tĩnh
mạch cảnh trong, trong khi đó tĩnh mạch giáp dưới đổ máu về tĩnh mạch tay đầu
tương ứng.
Tuyến giáp nhận các nhánh thần kinh từ hạch giao cảm cổ trên và thần kinh
lang thang qua thần kinh thanh quản trến [10].
1.2. GIẢI PHẪU CÁC TAM GIÁC VÙNG CỔ
Cơ ức đòn chũm chia vùng cổ làm hai tam giác trước và bên. Tam giác cổ
trước giới hạn bởi bờ trước cơ ức đòn chũm, bờ dưới xương hàm dưới, và đường
giữa cổ. Tam giác cổ bên giới hạn bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, bờ trước cơ thang và
xương đòn.
Tam giác cổ trước chứa các thành phần như hạ hầu, thanh quản, khí quản,
thực quản, tuyến giáp, tuyến phó giáp, bao cảnh, các cơ trên và dưới móng. Tam

6
giác cổ trước được chia làm 3 tam giác nhỏ là tam giác dưới hàm, tam giác cảnh,
tam giác cơ bởi cơ hai thân phía trên và bụng trên cơ vai móng phía dưới.
Tam giác dưới hàm giới hạn bởi bờ dưới xương hàm dưới, bụng sau, bụng
trước cơ hai thân. Trong tam giác này có tuyến dưới hàm, động mạch mặt, tĩnh
mạch mặt trước, nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt.
Tam giác cảnh giới hạn bởi bụng sau cơ hai thân, bụng trên cơ vai móng, cơ
ức đòn chũm. Trong tam giác này có các thành phần quan trọng như động mạch
cảnh, tĩnh mạch cảnh, thần kinh X, thân giao cảm cổ.
Tam giác cơ giới hạn bới bụng trên cơ vai móng, cơ ức đòn chũm, đường
giữa cổ. Trong tam giác này có các cơ dưới móng, đường hô hấp tiêu hóa trên, phức
hợp tuyến giáp.
Tam giác cổ sau được chia làm 2 tam giác nhỏ là tam giác chẩm và tam giác vai
đòn bởi bụng dưới cơ vai móng. Tam giác chẩm nằm phía trên, chứa dây thần kinh XI,
đám rối cổ. Tam giác vai đòn nằm phía dưới, chứa đám rối thần kinh cánh tay [13].

Hình 1.3. Các tam giác vùng cổ [13].


7
1.3. HỆ THỐNG HẠCH BẠCH HUYẾT VÙNG CỔ
Cấu trúc mô học của hạch:
Hạch là cơ quan bạch huyết nhỏ nằm trên đường đi của các mạch bạch huyết.
Các tế bào của hệ thống miễn dịch này có thể nhận biết được kháng nguyên (KN)
của cơ thể và KN ngoại lai, trung hòa hoặc bất hoạt những phân tử ngoại lai và tiêu
diệt vi sinh vật hoặc tế bào khác (tế bào nhiễm vi rút, tế bào của cơ quan ghép, tế
bào ung thư).
Cấu tạo: Hạch thường đứng thành từng nhóm, nhận bạch huyết của từng
vùng cơ thể. Hạch có hình tròn hoặc hình hạt đậu, kích thước 3-5mm, có một chỗ

hơi lõm vào gọi là rốn hạch. Rốn hạch là nơi động mạch đi vào, tĩnh mạch và mạch
bạch huyết đi ra. Mặt cong của hạch có những mạch bạch huyết đi vào. Các mạch
này đều có van một chiều, bờ tự do của các lá van hướng về phía hạch đảm bảo cho
dòng bạch huyết chỉ chảy theo một chiều.
Mô học: Mỗi hạch cấu trúc gồm vùng vỏ và vùng tủy. Vùng vỏ hạch là nơi có
mật độ lympho bào cao, tập trung thành các nang lympho. Vùng tủy gồm các bè tủy,
dây tủy và xoang tủy. Những dây tủy là dạng mô bạch huyết thưa, có kích thước và
hình dáng không đều, nối với nhau thành lưới, liên hệ với các nang bạch huyết ở
vùng vỏ. Những tế bào tự do trong các lỗ lưới mô bạch huyết của dây tủy là lympho
bào, tương bào và đại thực bào. Các xoang tủy vây xung quanh các dây tủy, chứa
lympho bào. Vùng cận vỏ là vùng trung gian giữa vùng vỏ và vùng tủy, là vùng
chuyển tiếp, nơi mà các lympho bào trở lại hệ thống bạch mạch từ máu.
Hầu hết các mạch máu đến hạch đều qua rốn hạch. Đôi khi gặp một mạch nhỏ
vào hạch qua vỏ xơ. Sau đó, chúng chạy trong các dây xơ, các dây tủy và tỏa ra lưới
mao mạch ở vùng vỏ trong mô bạch huyết phân tán và bao quanh trung tâm sinh sản.
Những tiểu tĩnh mạch sau mao mạch chạy qua vùng cận vỏ để trở lại các dây tủy. Ở
đây, chúng họp thành các tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu về các tĩnh mạch có lòng rộng
trong các dây xơ cuối cùng họp lại thành tĩnh mạch đi ra khỏi hạch ở rốn hạch.
Xoang bạch huyết: Những bạch mạch đến hạch mở vào các xoang bạch huyết
dưới vỏ xơ. Đó là những khoang hẹp chứa bạch huyết nằm sát ngay dưới vỏ xơ, ngăn


8
cách vỏ xơ với nhu mô hạch. Từ các xoang dưới vỏ, bạch mạch chảy qua các xoang
trung gian (xoang quanh nang) ở vùng vỏ của hạch và sau đó đến các xoang tủy ở
vùng tủy hạch. Bạch huyết được dẫn đi khỏi hạch bởi các bạch mạch đi.
Các xoang bạch huyết được lót bên trong bởi một lớp tế bào nội mô mỏng và
trong lòng xoang có một lưới các tế bào võng hình sao đan ngang.
Từ thành của xoang và từ lưới tế bào võng trong lòng xoang có đại thực bào
và lympho bào. Lưới khung tăng cường cho xoang bạch huyết là một lớp sợi võng

liên tục với lưới mô võng của nhu mô hạch. Không thấy màng đáy xen giữa lớp lưới
sợi võng này với các tế bào lót trong lòng mạch. Những sợi võng không trực tiếp
tiếp xúc với bạch huyết trong lòng xoang mà thường nằm trong các rãnh sâu của
màng bào tương của các tế bào võng. Nhờ đó mà các thành phần đặc biệt của bạch
huyết và các tế bào tự do có thể qua lại giữa bạch huyết và mô bạch huyết trong
hạch, tạo điều kiện thuận lợi cho việc làm sạch dòng bạch huyết khi đi qua hạch.
Đại thực bào và lưới các tế bào lót lòng xoang có diện tích tiếp xúc tối đa với dòng
bạch huyết.
Những sợi dây thần kinh qua rốn hạch cùng với các mạch máu vào hạch hình
thành các đám rối thần kinh quanh mạch. Trong các dây xơ và dây tủy, những sợi
thần kinh không phụ thuộc mạch máu, nhưng trong vùng vỏ tất cả các nhánh thần
kinh đều là nhánh thần kinh vận mạch.
Chức năng: Những chất lạ và tế bào có hại (tế bào u) của cơ thể cũng như
các thành phần dạng hạt khác trong bạch huyết sẽ bị giữ lại khi qua hạch. Trong
điều kiện có thể, bạch hạch làm chúng trở nên vô hại. Vì vậy, bạch huyết sau khi
qua hạch đổ vào tuần hoàn máu đã được làm sạch. Vai trò lọc do đại thực bào và tế
bào võng của xoang bạch huyết thực hiện. Tuy nhiên, nó ít có hiệu lực với tế bào
ung thư. Tế bào từ u nguyên phát theo dòng bạch mạch tới hạch, tích lại ở đó, và rồi
từ đó chúng có thể theo bạch mạch đi khắp cơ thể. Vì vậy, khi cắt bỏ khối u cần nạo
vét hạch vùng [3],[4].