BỆNH án hối sức cấp cứu nội KHOA

BỆNH ÁN HỐI SỨC CẤP CỨU NỘI KHOA
I. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ QUỐC, Tuổi: 49, Giới: Nữ
- Nghề nghiệp: Nội trợ
- Địa chỉ: Ấp Thạnh Qưới 1, Xã Trung Hưng, Huyện Cờ Đỏ, Thành phố Cần Thơ
- Người thân liên lạc: Lê Hùng Dũng (chồng)
- Ngày giờ vào viện: 15 giờ 03 phút, ngày 8/5/2017
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Nôn ra máu
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 giờ, sau khi ăn cơm trưa với tương chay, Bệnh nhân đang
nằm võng xem ti vi thì buồn nôn, sau đó đột ngột nôn ra máu đỏ sẫm, có máu cục,
mùi tanh, khoảng 300ml, không lẫn thức ăn, không đắng, không chua, không đau
bụng, không đàm bọt, không ho, không đau ngực và không khó thở. Sau khi nôn
bệnh nhân chóng mặt, nằm nghỉ thì đỡ chóng mặt, ngoài ra không xử trí thuốc gì
thêm. Ngay lập tức, bệnh nhân được người nhà chuyển đến Trạm Y Tế Xã, trên
đường đi không nôn ra máu, tại đây có đo huyết áp, khoảng 130/80 mmHg, không
được xử trí gì rồi được chuyển đến Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ. Trên
đường chuyển đến Bệnh viện, Bệnh nhân có nôn ói 2 lần, mỗi lần cách nhau 30
phút với tính chất và thể tích như trên.
- Tình trạng lúc vào viện và tình trạng hiện tại:
+ Nôn ra máu 1 lần với tính chất và thể tích như trên, cách lúc vào viện 15 phút.
+ Còn chóng mặt.
3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Nội khoa:


+ Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản có Nội soi can thiệp thắt tĩnh mạch thực quản bằng
cao su tại Bệnh viện ĐKTP Cần Thơ cách đây khoảng 3 năm.
+ Viêm gan C và Xơ Gan cách đây hơn 3 năm được chẩn đoán ở Bệnh Viện ĐKTP

Cần Thơ và đang tiếp tục sử dụng thuốc Ledvir để điều trị.
+ Đái Tháo Đường Type 2 cách đây hơn 3 năm được chẩn đoán tại tại Bệnh Viện
ĐKTP Cần Thơ nhưng không rõ loại thuốc điều trị.
- Thói quen: Ăn chay khoảng 5 năm trở lại đây. Đi cầu tiêu phân vàng, đóng
khuôn, khoảng 200-300ml/ngày. Nước tiểu vàng trong, khoảng 1-1,5lít/ngày.
- Sản khoa: PARA 2002, đã mãn kinh cách đây khoảng 3 năm.
b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan đến Viêm gan C và Xơ gan.
c. Xã hội: Hàng xóm có người bị Viêm gan C và Xơ gan.

4. Khám lâm sàng: lúc 15 giờ 03 phút ngày 08/05/2017.
a) Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, lưỡi và củng mạc mắt vàng nhạt, niêm mạc mắt và môi hồng nhạt.
- Chân tay lạnh, lòng bàn tay trắng nhạt.
- Phù nhẹ ở hai chân, phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau.
- Không có dấu sao mạch, không có dấu xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 82 lần/phút
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhiệt độ: C
+ Nhịp thở: 17 lần/phút
+ SpO2: 98% (khí phòng)
-Thể trạng trung bình: BMI ((Cân nặng: 49kg, chiều cao: 1m53).
b) Khám bụng:


- Bụng báng nhẹ, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không có ổ đập bất
thường.
- Nhu động ruột: 7 lần/phút, không có âm thổi động mạch chủ bụng.

- Gõ đục vùng thấp.
- Bụng mềm, gan không to, sờ không chạm.
- Lách to, bờ dưới của lách vượt quá bờ sườn khoảng 3-4 cm nhưng chưa qua
rốn.
c) Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường, không nhìn thấy mỏm tim.
- Mỏm tim nằm ở vị trí liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 2 cm2.
- Rung miu (-), Hartzer (-).
- Diện đục mỏm tim trong giới hạn bình thường.
- Tiếng T1,T2 đều, rõ, tần số 82 lần/phút, không phát hiện âm thổi bệnh lý.
d) Khám phổi:
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ
cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong.
- Rì rào phế nang êm dịu, đều cả 2 phế trường, không rales.
e) Khám thận - tiết niệu:
- Hai hố thắt lưng không sưng to, không tuần hoàn bang hệ.
- Ấn điểm đau niệu quản trên và giữa không đau.
- Không có cầu bàng quang.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
f) Khám thần kinh:
- GCS: 15 điểm.
- Cổ mềm, Kernig (-), Babinski (-).
- Phản xạ ánh sáng (+), kích thước đồng tử khoảng 2mm đều hai bên.
- Không yếu, liệt chi.
g) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.


5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 49 tuổi, vào viện vì lý do: Nôn ra máu. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám lâm sàng, ghi nhận:
- Hội chứng xuất huyết đường tiêu hoá trên: Nôn ra máu đỏ sẫm kèm máu cục.
- Hội chứng thiếu máu cấp, mức độ trung bình: Chóng mặt, lòng bàn tay trắng
nhạt, da tay và chân lạnh, lượng máu mất khoảng 1200ml.
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Lách to độ 2, gõ đục vùng thấp.
- Hội chứng vàng da: Da, lưỡi và củng mạc mắt vàng nhạt.
- Hội chứng suy tế bào gan: bụng báng nhẹ, vàng da niêm, phù hai chi dưới.
- Hội chứng phù, do gan, mức độ nhẹ: phù nhẹ 2 chi dưới, phù mềm, trắng, ấn lõm,
không đau.
* Tiền sử: Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, Viêm gan C, Xơ gan và Đái tháo đường
type 2.
6. Đề nghị cận lâm sàng:
- Công thức máu: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng đông cầm máu: fibrinogen, PT, APTT,
prothrombin.
- Sinh hoá máu: Glucose, HbA1C, Cholesterol TP, HDL-Cholesterol, Triglycerid,
AST (GOT), ALT (GPT), Bilirubin TP, Bilirubin TT, Protein TP, Albumin, Ure,
Creatinin, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-, Ca+).
- Siêu âm bụng tổng quát.
- Nội soi dạ dày thực quản. Can thiệp thắt lại chổ vỡ thực quản (nếu cần).
- Xét nghiệm chẩn đoán và định lượng virus viêm gan C: tìm Anti-HCV, định
lượng HCV-RNA và phân loại genotype.