Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải biên để dự báo thai suy ở thai phụ tiền sản giật (FULL TEXT)

1
B GIO DC V O TO

B Y T

I HC HU
TRNG I HC Y - DC

PHAN TH DUYấN HI

NGHIÊN CứU ứng dụng siêu âm doppler
động mạch rốn, động mạch não
Và trắc đồ lý sinh cải biên
để dự báo thai suy ở thai phụ tiền sản giật

LUN N CHUYấN KHOA CP II

Hu,2010


2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHAN THỊ DUYÊN HẢI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER

ĐỘNG MẠCH RỐN, ĐỘNG MẠCH NÃO
VÀ TRẮC ĐỒ LÝ SINH CẢI BIÊN
ĐỂ DỰ BÁO THAI SUY Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: SẢN KHOA
Mã số: CK 62 72 13 01

MỤC LỤC


3
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Nhắc lại sinh lý tuần hoàn rau thai.............................................................3
1.2. Tiền sản giật................................................................................................8
1.3. Một số phương pháp đánh giá thai nhi trong thai kỳ................................13
1.4. Mối liên quan giữa một số phương pháp đánh giá thai với tình trạng
mẹ và thai.................................................................................................26
1.5. Nghiên cứu trong nước.............................................................................32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................45
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.......................................................45
3.2. Các thử nghiệm đánh giá thai trước đẻ.....................................................51
3.3. Đặc điểm tình trạng sơ sinh......................................................................56
3.4. Liên quan giữa tình trạng mẹ với các thử nghiệm đánh giá thai..............57
3.5. Liên quan giữa tình trạng thai và các thử nghiệm đánh giá thai..............58

3.6. Liên quan giữa tình trạng tiền sản giật của mẹ với tình trạng thai...........65
3.7. Giá trị tiên đoán các thử nghiệm đánh giá thai trước đẻ..........................66
Chương 4 : BÀN LUẬN................................................................................68
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.......................................................68
4.2. Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa của thai nhi..................70
4.3. Một số test đánh giá trước sinh ở thai phụ tiền sản giật...........................71
4.4. Mối liên quan của test chẩn đoán trước sinh với tình trạng mẹ, thai
và sơ sinh..................................................................................................79
4.5. Giá trị tiên đoán của các thử nghiệm đánh giá trước sinh........................87
KẾT LUẬN....................................................................................................91
KIẾN NGHỊ...................................................................................................93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


4

Số bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Phân loại tiền sản giật.....................................................................9
Bảng 1.2.Trắc đồ lý sinh................................................................................25
Bảng 2.1.Chỉ số apgar ở trẻ sơ sinh...............................................................43
Bảng 2.2. Kết quả nghiệm pháp....................................................................44
Bảng 3.1. Tuổi của thai phụ ..........................................................................45

Bảng 3.2. Số con của thai phụ.......................................................................46
Bảng 3.3. Tiền sử tăng huyết áp và tiền sản giật ..........................................47
Bảng 3.4. Tiền sử mổ lấy thai ....................................................................47
Bảng 3.5. Đặc điểm huyết áp

....................................................................48

Bảng 3.6. Đặc điểm phù

....................................................................48

Bảng 3.7. Một số rối loạn về sinh hóa của thai phụ .....................................49
Bảng 3.8.Phân loại tiền sản giật ..................................................................49
Bảng 3.9. Tình trạng vôi hóa bánh rau .........................................................50
Bảng 3.10. Tuổi thai khi vào viện và tuổi thai khi đẻ hoặc mổ ....................50
Bảng 3.11. Cách đẻ 50
Bảng 3.12. Lý do mổ lấy thai ....................................................................51
Bảng 3.13. Phân loại động mạch rốn.............................................................52
Bảng 3.14. Trường hợp RI động mạch rốn không có hoặc đảo ngược
thì tâm trương

....................................................................53

Bảng 3.15. Phân loại Doppler động mạch não giữa theo
giá trị chỉ số trở kháng ................................................................54
Bảng 3.16. Phân bố của tỷ lệ chỉ số trở kháng của ĐMNG/ĐMR ...............55
Bảng 3.17. Phân bố của nhóm Nonstresstest ................................................55
Bảng 3.18. Tình trạng ối

....................................................................55

Bảng 3.19. Tỷ lệ sơ sinh sống ....................................................................56
Bảng 3.20. Tỷ lệ sơ sinh có chỉ số Apgar phút 1 dưới 7 ..............................56


5
Bảng 3.2. Tỷ lệ sơ sinh có cân nặng ≤ 2500gram ........................................56
Bảng 3.22. Liên quan giữa Doppler ĐMR với tình trạng mẹ .......................57
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa Doppler ĐMR (RI) tại điểm cắt 0,61
với tình trạng thai bất thường ....................................................58
Bảng 3.24. Liên quan giữa tỷ lệ RI ĐMNG/ ĐMR với tình trạng thai ........62
Bảng 3.25. Liên quan giữa non stresstest và tình trạng thai..........................63
Bảng 3.26. Liên quan giữa thiểu ối và tình trạng thai ..................................64
Bảng 3.27. Liên quan giữa tình trạng tiền sản giật của mẹ
với tình trạng thai ................................................................... 65
Bảng 3.28. Giá trị tiên đoán của Doppler Động mạch rốn ...........................66
Bảng 3.29. Giá trị tiên đoán của tỷ lệ Doppler ĐMNG/ĐMR .....................66
Bảng 3.30. Giá trị tiên đoán của Nonstresstest .............................................67
Bảng 3.31. Giá trị tiên đoán của chỉ số ối.....................................................67
Bảng 4.1.So sánh giá trị tiên đoán động mạch rốn
với các tác giả khác ....................................................................88
Bảng 4.2.So sánh giá trị tiên đoán của tỷ lệ Động mạch não giữa/ Động mạch
rốn trong dự báo thai suy dưỡng với các tác giả khác .................................89


6

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Tuần hoàn mẹ và thai.........................................................................3

Hình 1.2. Sự thay đổi của động mạch xoắn ở thai kỳ bình thường ở
và tiền sản giật....................................................................................5
Hình 1.3. Tuần hoàn thai...................................................................................6
Hình 1.4. Sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tuần hoàn mẹ
(thai kỳ bình thường và tiền sản giật )................................................8
Hình 1.5. Nguyên lý Doppler..........................................................................14
Hình 1.6. Các chỉ số Doppler .........................................................................14
Hình 1.7 Doppler động mạch rốn....................................................................16
Hình 1.8. Doppler động mạch rốn...................................................................17
Hình 1.9. Động mạch não giữa bình thường ở 3 tháng cuối, ghi nhận,
độ trở kháng cao, giảm dòng chảy cuối thì tâm trương....................18
Hình 1.10. Doppler động mạch não giữa trong trường hợp thai chậm phát ...19
Hình 2.1. Đo Doppler động mạch rốn.............................................................37
Hình 2.2. Doppler động mạch rốn bình thường..............................................38
Hình 2.3. Doppler động mạch rốn có độ trở kháng tăng.................................39
Hình 2.4. Doppler động mạch rốn có thì tâm trương bằng không..................39
Hình 2.5. Doppler động mạch rốn thì tâm trương đảo ngược.........................39
Hình 2.6. Động mạch não giữa........................................................................40


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Số biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 1.1. Phân phối chuẩn của độ trở kháng của động mạch rốn .............16
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của thai phụ............................................................45
Biểu đồ 3.2. Nghề nghiệp của thai phụ ..........................................................46
Biểu đồ 3.3. Tiền sử sẩy thai ..........................................................................47
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm huyết áp..................................................................... 48
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng ..............................49
Biểu đồ 3.6. Phân phối giá trị Doppler động mạch rốn (RI)
theo tuổi thai...............................................................................51
Biểu đồ 3.7. Phân loại động mạch rốn ..........................................................52
Biểu đồ 3.8. Phân phối giá trị Doppler động mạch não giữa theo tuổi thai ...54
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ ROC về mối liên quan giữa Doppler động mạch rốn
với tình trạng thai suy (Appgar phút 1<7)................................. 59
Biểu đồ 3.10. Biểu đồ ROC mối liên quan giữa RI động mạch rốn với tình
trạng thai suy dưỡng. ......................................................................................60
Biểu đồ 3.11. ROC mối liên quan giữa Doppler động mạch não giữa với tình
trạng thai suy .................................................................................................61


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ có ảnh hưởng rất lớn đến dự hậu
của thai, sơ sinh và thậm chí cả sự phát triển của trẻ về sau [17].
Tiền sản giật trong thai kỳ chiếm tỷ lệ 5-8% và là bệnh gây tăng tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong cho mẹ, thai và sơ sinh [20], [31]. Các vấn đề biến
chứng thai của thai kỳ tiền sản giật bao gồm: Thai chậm phát triển gây chết
thai, thai hít phân xu, ngạt, hạ đường máu và chậm phát triển trí tuệ về sau
[1], [2], [10], [28].
Hiện tại, có một số phương pháp để đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai
kỳ đó là: Đếm cử động thai, nghe tim thai, test không đả kích, test đả kích,

trắc đồ lý sinh, trắc đồ lý sinh cải biên, siêu âm và siêu âm Doppler trong thai
kỳ nguy cơ cao [17], [47]. Kết quả của các nghiên cứu cho thấy giá trị tiên
đoán của các phương pháp rất khác nhau theo tùy từng đối tượng nguy cơ,
tuổi thai, bệnh lý sẵn có, kết quả cũng rất khác nhau giữa các đơn vị nghiên
cứu. Cho đến hiện nay vẫn chưa có phác đồ chuẩn nào cho thực hành lâm
sàng chung.
Trên thế giới và trong nước có nhiều nghiên cứu về các biện pháp để
đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ, như nghiên cứu về siêu âm Doppler,
Trắc đồ lý sinh và xét nghiệm pH máu cuống rốn đã được báo cáo [73], [77],
[82]. Doppler động mạch rốn bất thường có mối liên hệ mật thiết với các kết
quả xấu của thai: Thai chậm phát triển, thai suy, thai chết trong thai kỳ [78],
[81]. Doppler động mạch não có ý nghĩa chỉ ra tình trạng thai nhi còn bù hoặc
mất bù [27], [42], [58], [60]. Trắc đồ lý sinh, hay trắc đồ lý sinh cải biên là
phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy, góp phần làm giảm tỷ lệ
trẻ bại não và giảm tử vong sơ sinh [15], [32], [37], [75].


9
Hiệp hội Sản phụ khoa hoa kỳ năm 2000, khuyến cáo: các thai kỳ nguy
cơ cao cần sử dụng các phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ:
như theo dõi cử động thai, test không đả kích, test đả kích, trắc đồ lý sinh, trắc
đồ lý sinh cải biên [31], [52]. Siêu âm Doppler ít có giá trị ở thai kỳ nguy cơ
thấp tuy vậy, đối với thai chậm phát triển và tiền sản giật siêu âm Doppler rất
có giá trị [52].
Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới về siêu âm Doppler động
mạch rốn, động mạch não, trắc đồ lý sinh hay trắc đồ lý sinh cải biên cho thấy
có tính dự báo cao về tình trạng thai suy, thai suy dưỡng ở thai phụ tiền sản
giật, góp phần giúp ích cho quyết định lâm sàng nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh và
tỷ lệ tử vong ở mẹ, thai, và sơ sinh [4], [5], [6],[9], [53], [56].
Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler

động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải biên để dự báo thai
suy ở thai phụ tiền sản giật” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát kiểu hình và chỉ số trở kháng của Doppler động mạch rốn,
động mạch não và Trắc đồ lý sinh cải biên ở thai phụ tiền sản giật.
2. Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng mẹ, thai và sơ sinh với kết
quả siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải
biên.


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHẮC LẠI SINH LÝ TUẦN HOÀN RAU THAI
1.1.1. Tuần hoàn mẹ - thai
1.1.1.1. Giải phẫu
Mạch máu cung cấp cho tử cung xuất phát từ động mạch tử cung và một
phần nhỏ phân phối từ động mạch buồng trứng. Những mạch máu này tạo chỗ
nối ở gần sừng tử cung và cho ra những động mạch ngắn bao quanh tử cung.
Những động mạch gốc cung cấp nhánh động mạch vào 1/3 lớp cơ tử cung,
những động mạch ngắn cung cấp động mạch xoắn nuôi dưỡng lớp cơ tử cung
và lớp đệm và hồ huyết của thai trong thai kỳ [8], [90].

Hình 1.1. Tuần hoàn mẹ và thai
(Hình trích dẫn theo Kevin [48])
1.1.1.2. Thay đổi sinh lý
Sự thay đổi của động mạch xoắn trong thai kỳ làm tăng hơn 10 lần dòng
chảy, cần thiết cho sự hô hấp và nuôi dưỡng thai. Brossen và cộng sự, nghiên

11
cứu vi thể sinh thiết rau thai ở 7 trường hợp cắt tử cung bán phần và 2 trường
hợp tử cung còn nguyên vào 3 tháng giữa của thai kỳ nhận thấy: Lớp động
mạch nền tử cung không thay đổi, nhưng lớp động mạch xoắn bị xâm nhập
bởi lớp hội bào nuôi, điều này làm cho động mạch tử cung rau thay đổi: thành
mạch giãn, mất tính khúc khuyủ, không có tổ chức chun và tổ chức cơ, lớp
biểu mô thành mạch không liên tục, thành mạch bị nghẽn, lắng đọng fibrin.
Sự thay đổi từ động mạch xoắn đến động mạch tử cung – rau là sự thay đổi
sinh lý. Quá trình này diễn ra qua 2 giai đoạn:
Đợt 1: Xâm lấn của tế bào nuôi làm thay đổi lớp đệm của động mạch
xoắn vào cuối quý 1 của thai kỳ.
Đợt 2: Sự thay đổi ở phần cơ của động mạch xoắn vào quý 2 của thai kỳ.
Sự thay đổi sinh lý này dẫn đến sự tăng kích thước của động mạch xoắn
từ 15 - 20 lên 300 - 500mm và dẫn đến giảm độ trở kháng của dòng chảy
nhằm tạo sự trao đổi tốt nhất giữa mẹ và thai ở hồ huyết [90].
Rau thai là một cơ quan trung gian giữa máu mẹ và máu con, máu của
mẹ đến hồ huyết bởi động mạch xoắn hoặc động mạch tử cung rau. Mỗi động
mạch xoắn mở ra ở mỗi múi rau tương ứng, lưu lượng máu trong động mạch
xoắn từ 75 - 80mmHg, hạ thấp xuống còn 12mmHg ở mỗi buồng ối, máu mẹ
trở lại qua tĩnh mạch tử cung rau với áp lực 3 - 8mmHg. Khi thai đủ tháng lưu
lượng máu trong tử cung từ 500 - 700ml/phút. Ngay 3 tháng đầu các động
mạch tử cung mất đi tính đàn hồi để cho phép tăng tưới máu tử cung vào quý
2 và quý 3 của thai kỳ, xu hướng gia tăng dòng chảy sẽ dần dần giảm [90].
Sự tăng huyết áp do thai nghén có thể kèm theo sự hạ thấp áp lực tử
cung. Cơ chế của nó có thể là tình trạng thay đổi về giải phẫu của động mạch
xoắn, kết hợp với sự co mạch xung quanh mạch hoặc phối hợp cả 2 hiện
tượng trên. Trong khi đó nguồn gốc nguyên thủy của sự tăng huyết áp có thể
là do bánh rau.

12

Bình thường

Tiền sản giật

Lớp đệm
Động mạch

Hẹp
Động
mạch

ĐM nền
ĐM gốc
Cơ TC

Hình 1.2. Sự thay đổi của động mạch xoắn ở thai kỳ bình thường
ở và tiền sản giật
Hình trích dẫn theo Fiona [31]
1.1.2. Lưu thông tuần hoàn rốn
Hai động mạch rốn sinh ra từ động mạch chủ bụng, chạy vào dây rốn
chia 2 nhánh có đường kính giảm dần và kết thúc ở rường rau thai. Tĩnh
mạch rốn dẫn mạng lưới mao mạch đổ vào tĩnh mạch cửa dưới qua hệ thống
Arantius. Lưu thông tuần hoàn rốn có độ trở kháng thấp. Cung lượng máu ở
động mạch rốn ước tính khoảng 110ml/kg/phút, tuần hoàn rốn có những thay
đổi nhanh chóng khi có sự thay đổi của áp lực động mạch thai, áp lực tĩnh
mạch, hoặc những thay đổi về hô hấp. Những thay đổi về áp lực động mạch
thai nhi rất hiếm, sự tăng độ trở kháng đo được ở lưu thông tuần hoàn rốn
phản ánh sự thay đổi lưu thông trong bánh rau. Thực vậy, hiện tượng tắc

mạch trong bánh rau sẽ dẫn đến sự thay đổi về dòng chảy của tuần hoàn rốn
[90].
1.1.3. Lưu thông tuần hoàn thai
Tĩnh mạch chủ dưới nhận máu từ tĩnh mạch rốn bởi hệ thống trung gian
Arantius, lúc này máu giàu oxy từ rau thai. Máu tĩnh mạch giàu oxy đến từ
nhĩ phải, và nhĩ trái, đi vào động mạch chủ nhánh lên cung cấp cho tuần hoàn


13
não. Nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên, xoang mạch vành và một phần
nhỏ máu đến từ tĩnh mạch chủ dưới. Máu đổ vào thất phải là một phần lớn
đến từ tĩnh mạch chủ và ống động mạch. Sự thông của ống động mạch duy trì
một áp lực thấp,một phần oxygen của máu thai và sự hiện diện prostaglandin.
Nhánh xuống của động mạch chủ cung cấp máu cho vùng bụng và chi dưới.
Sự lưu thông tuần hoàn thai được đặc trưng:

Hình 1.3. Tuần hoàn thai
Hình trích dẫn theo Kevin [48]

- Áp lực thấp được duy trì bởi rau thai.


14
- Áp lực động mạch phổi gia tăng do sức trở kháng mạnh.
Tồn tại shunt quan trọng: phải - trái qua lỗ bầu dục và ống động mạch,
và Shunt tĩnh mạch - tĩnh mạch, ống Arantius cung cấp phần lớn oxy cho thai
nhi. Tần số tim thai 120-160 l/phút. Tần số tim, áp lực động mạch, và áp lực
tim thay đổi khi thai cử động, hô hấp, tình trạng thức hay ngủ [90].
1.1.4. Sự trao đổi mẹ - thai
Rau thai là cơ quan rất đặc biệt có chức năng nội tiết, chức năng miễn

dịch, và chức năng lọc [90]. Sự trao đổi mẹ - thai thực hiện qua màng rau,
giảm ở lớp nội mạc của mao mạch và lớp màng tế bào cơ bản. Cách thức vận
chuyển bao gồm vận chuyển đơn giản, vận chuyển hoạt động, và ẩm bào. Khí
chủ yếu được trao đổi là oxy và carbonic. Tất cả đều tạo thuận lợi cho sự vận
chuyển oxy từ mẹ sang thai. Những thay đổi nước và điện giải được thực
hiện bởi con đường vận chuyển đơn giản trừ sắt và can-xi. Sự vận chuyển
hydratcarbon phụ thuộc vào oxy. Giảm oxy làm tăng sự sử dụng glucose bởi
rau và thai. Nếu glucose trong máu mẹ tăng, đường máu của con cũng tăng
song song, ngay cả insulin máu cũng vậy. Trong trường hợp hạ oxy, máu bào
thai có hiện tượng tăng lactate và sự hạ thấp pH. Các acide amin, acide béo,
thể ceton phospholipide, cholesteron, triglyceride, protein (đặc biệt IgG)
những hormone polypeptique, steroid, vitamin qua hàng rào nhau thai. Trong
trường hợp bất thường xảy ra trong thai kỳ bao gồm: Cao huyết áp, thai chậm
phát triển trong tử cung, nhau thai tăng sức trở kháng là do thuyên tắc tiểu
động mạch tận ở gai rau. Trong thai kỳ bình thường có sự cân bằng giữa 2
prostaglandin. Protacyclin I2 nguồn gốc từ nội mạc có 2 tính chất: co mạch
và giảm kết dính tiểu cầu. Chất Thromboxan A2 nguồn gốc từ tiểu cầu có tính
chất ngược lại, giãn mạch, và tăng độ kết dính của tiểu cầu. Sự cân bằng giữa
2 prostaglandin nhằm điều khiển độ trở kháng và kết dính tiểu cầu. Như vậy
ở thai nghén bình thường sự cân bằng giữa 2 prostaglandin và sự xâm lấn


15
bình thường của lớp tế bào nuôi vào lòng mạch hướng tới sự trao đổi tuần
hoàn ở mẹ và thai nhi thực hiện với độ trở kháng giảm, áp lực tăng.
Thai kỳ bìnhthường
Tử cung

Rau thai

Mạch
máu
Khoang
nhung mao
máu mẹ
Vùng I

Vùng II/III

Vùng IV

Tiền sản giật

Tử cung

Rau thai

Mạch
máu
Khoang
nhung mao
máu mẹ
Vùng I

Vùng II/III

Vùng IV

Hình 1.4. Sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tuần hoàn mẹ (thai kỳ bình
thường và tiền sản giật )

Hình trích dẫn theo Fiona [31]

1.2. TIỀN SẢN GIẬT
Tiền sản giật được mô tả như hội chứng đặc biệt của thai nghén mà căn
nguyên có lẽ là do giảm tưới máu thứ phát ở cơ quan do sự co mạch và sự
hoạt hoá tế bào nội mạc [10], [83], [86].


16
1.2.1. Định nghĩa và phân loại
1.2.1.1. Định nghĩa
Tiền sản giật là tăng huyết áp do thai xuất hiện sau tuần 20 của thai kỳ
kèm protein niệu.
Mức độ nặng của tiền sản giật được đánh giá bởi tần số và cường độ
của những bất thường liệt kê ở trong bảng dưới đây. Càng tìm thấy nhiều dấu
hiệu khác thường càng cần chấm dứt thai kỳ [31], [53], [87].
Phân biệt giữa tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng có thể sai lạc do
dường như tiền sản giật nhẹ có thể tiến triển nhanh chóng về tiền sản giật nặng.
1.2.1.2. Phân loại
Bảng 1.1. Phân loại tiền sản giật
Dấu hiệu Bất thường
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
proteiniệu
Đau đầu
Rối loạn thị giác
Đau ¼ trên thượng vị
Thiểu niệu
Cơn giật
Creatinin máu

giảm tiểu cầu
Tăng men gan
Thai chậm phát triển
Phù phổi

TSG nhẹ
≥ 140 mmHg
< 100 mmHg
vết hoặc 1+
không
không
không
không
không
Bình thường
không
tối thiểu
không
không

TSG nặng
≥ 160 mmHg
≥ 110 mmHg
2+ hoặc hơn
Có
Có
Có
Có
Có
Tăng

Có
Rõ rệt
Rõ ràng
Có

1.2.2. Biến chứng của tiền sản giật ở mẹ
Cao huyết áp trong thai kỳ gây nhiều biến chứng và làm tăng tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong cho mẹ và là một trong 3 nguyên nhân gây tử vong mẹ (sau
xuất huyết và nhiễm trùng) [56], [62].


17
Mặc dầu tăng huyết áp là điều kiện cần thiết để chuẩn đoán tiền sản
giật, nhưng hoàn toàn huyết áp đơn độc không thường xuyên phụ thuộc vào
mức độ nặng của nó. Những người phụ nữ trẻ có thể 3+ protein niệu và cơn
giật xảy ra với huyết áp 135/85, tuy nhiên nhiều phụ nữ có huyết áp 180/120
mmHg mà không có cơn giật. Sự gia tăng nhanh chóng huyết áp tiếp theo cơn
giật thường đi trước bằng dấu hiệu nhức đầu hoặc rối loạn thị giác. Vì lý do
này, những triệu chứng trên được coi như dấu hiệu đáng ngại.
Protein niệu là một dấu hiệu quan trọng trong tiền sản giật. Chesley
(1985) cho rằng không cần nghi ngờ, protein niệu có ý nghĩa được định nghĩa
trong 24 giờ gia tăng protein niệu trên 300 mg/24h, hoặc tồn tại mẫu nước
tiểu ngẫu nhiên 30 mg/dL (1+ dipstick). Mức độ nước tiểu có thể thay đổi bất
thường có thể không có trong 24 giờ thậm chí ở những trường hợp nặng. Bởi
vậy, một mẫu ngẫu nhiên có thể không đủ chứng cớ về protein niệu. Sự phối
hợp của protein niệu và tăng huyết áp trong thai kỳ với sự gia tăng rõ rệt về
nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh (Ferrazzani và cộng sự, 1990) [60].
Những nghiên cứu bởi Friedman and Neff (1976) trên 38.000 trường hợp đã
được thực hiện qua 3 thế kỷ, chỉ ra rằng huyết áp tâm thu 95mmHg hoặc hơn
đã phối hợp với tăng gấp 3 lần tỷ lệ tử vong thai. Tiên lượng mẹ càng xấu hơn

nếu tình trạng tăng huyết áp phối hợp với protein niệu. Trong những nghiên
cứu mới đây, Newman và cộng sự (2003) báo cáo rằng tình trạng protein niệu
càng làm tăng tình trạng sinh non, nhưng tình trạng sống sót của sơ sinh
không thay đổi [65].
Đau thượng vị hoặc ¼ trên được tính tới là kết quả của sự hoại tử, thiếu
máu, và phù của tế bào gan điều này dẫn tới căng lớp vỏ glison. Điều này đặc
trưng bằng cơn đau thường kèm theo tăng men gan và thường là dấu hiệu của
giai đoạn cuối của thai kỳ. Đau ở vùng gan được cảm thấy trước và tiếp theo
là xuất huyết, vỡ chảy máu dưới bao gan, may thay tỷ lệ vỡ gan hiếm gặp.


18
Giảm tiểu cầu là đặc trưng của dấu hiệu xấu của tiền sản giật, và có khả
năng là nguyên nhân của sự hoạt hoá tiểu cầu và sự ngưng tập tiểu cầu như
tan máu vi mạch gây ra bởi tình trạng co thắt nặng. Bằng chứng của sự thiếu
máu này là thiếu hemoglobin, hemoglobin niệu, tăng bilirubin niệu được chỉ
ra trong những trường hợp nặng. Tiểu cầu giảm < 100.000 được tìm thấy ở
tiền sản giật nặng.
Một trong những dấu hiệu khác chỉ ra tình trạng tiền sản giật nặng bao
gồm rối loạn chức năng tim với phù phổi và thai chậm phát triển.
1.2.3. Biến chứng của tiền sản giật trên thai nhi
Tiền sản giật ở mẹ có thể gây các biến chứng cho con như: Thai chậm
phát triển, thai suy, thai chết chu sinh, thậm chí ảnh hưởng đến sức khỏe của
trẻ về sau [1], [2], [10], [86].
Tiền sản giật xuất hiện sớm thì thường phối hợp với tình trạng thai kém
phát triển, do giảm lưu thông tuần hoàn thai, và nhồi máu rau đẫn đến tình
trạng thai kém được nuôi dưỡng. Tiền sản giật khởi đầu muộn được đặc trưng
bởi không thích ứng của bánh rau. Vì vậy, thai phát triển bình thường hoặc
thai to có thể quan sát thấy.
Thai chậm phát triển chiếm khoảng 50% trong trường hợp tiền sản

nặng. Cả 2 loại thai chậm phát triển: thai chậm phát triển hài hòa hoặc không
hài hòa đều xuất hiện trong tiền sản giật. Tuy nhiên, Ramussen và Igren tìm
thấy rằng sơ sinh sinh non ở thai phụ tiền sản giật gấp 5-2 lần đối với thai
chậm phát triển không cân xứng và cân xứng dưới 2,5% bách phân vị so với
trọng lượng thai khi sinh ra so với nhóm mẹ không có tiền sản giật. Trong
nghiên cứu của Rijor, trong số trẻ sơ sinh sinh ra từ mẹ bị tiền sản giật sớm thì
tỷ lệ sơ sinh chậm phát triển không cân xứng là 62,5% và thai chậm phát triển
cân xứng là 37,5% [62].


19
Trong một vài trường hợp, thai chậm phát triển trong tử cung và và rối
loạn sự phát triển của rau thai đi trước tiền sản giật, vì vậy, khi phát hiện thai
chậm phát triển cần phải theo dõi thận trọng huyết áp của mẹ và protein niệu.
Chu vi vòng bụng, tỷ lệ chu vi đầu/ bụng và tỷ lệ chiều dài xương đùi/ chu vi
vòng bụng là thông số có độ nhạy cao nhất để đánh giá trọng lượng thai.
Trong tiền sản giật, tỷ lệ sự phát triển chính xác của thai khó dự đoán
chính xác. Do đó một chuỗi siêu âm là cần thiết cho sự theo dõi phát triển của
thai. Siêu âm được khuyến cáo mỗi 3 tuần một lần đối với thai có kích thước
và nước ối bình thường. Trong thời gian điều trị bảo tồn của tiền sản giật nặng
siêu âm được đề nghị mỗi 2 tuần hoặc 10-14 ngày.
Nếu thai phát triển dưới 10 bách phân vị và nước ối ≤ 5cm siêu âm có
thể thực hiện mỗi 2 tuần một lần. Nếu thai không lớn thêm sau 2 tuần có thể
chỉ định chấm dứt thai kỳ hoặc cân nặng thai nhi dưới 5% bách phân vị thì có
thể chấm dứt thai kỳ.
Chẩn đoán thai chậm phát triển: Trong thai kỳ để phát hiện tình trạng
thai chậm phát triển sử dụng biểu đồ phát triển cân nặng thai nhi theo tuổi thai
biểu đồ Lubchenco [7], [33].
Sau sinh: Chẩn đoán trọng lượng sơ sinh,cân nặng sơ sinh dưới đường
bách phân thứ 10 so với tuổi thai [7].

1.2.4. Chỉ định chấm dứt thai kỳ ở TSG
Chỉ định do tình trạng mẹ
- Tuổi thai lớn hơn hoặc bằng 38 tuần
- Tiểu cầu dưới 100,000
- Rối loạn chức năng gan
- Tuần tiến rối loạn chức năng thận ( creatinine >2 mg/dL, thiểu niệu)
- Đau đầu nặng và rối loạn thị lực
- Đau nặng thượng vị nôn và buồn nôn


20
- Tình trạng thai nặng, không đáp ứng với các test
- Thiểu ối
1.3. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ THAI NHI TRONG THAI KỲ
- Một số test đánh giá sức khỏe thai trong thai kỳ không xâm lấn
+ Đếm cử động thai
+ Nghe tim thai
+ Test không đả kích ( Nonstresstest)
+ Test đả kích
+ Trắc đồ lý sinh
+ Trắc đồ lý sinh cải biên
+ Siêu âm và siêu âm Doppler
- Những thông số đo lường tức thời trên sơ sinh
+ pH máu cuống rốn
+ Apgar phút thứ 1 và phút thứ 5
+ Sơ sinh cần phải nhập viện đơn vị sơ sinh tích cực
+ Bệnh não sơ sinh
+ Non tháng
+ Nhiễm trùng, vàng da…
- Kết quả bất lợi lâu dài trên sơ sinh và trẻ.

+ Tử vong
+ Bại não
+ Chậm phát triển
1.3.1. Siêu âm Doppler động mạch rốn
1.3.1.1. Nguyên lý Doppler
Sóng Doppler sử dụng trong y học dựa trên sự phản hồi sóng bởi những
tế bào máu, sự vận chuyển của tế bào máu dẫn đến hiệu ứng Doppler, điều
này cho phép nghiên cứu tốc độ lưu thông của máu [2].


21

Đỉnh
tâm thu
Cuối tâm trương

Hồng cầu

Hình 1.5. Nguyên lý Doppler
Trích dẫn theo MauLik [52]

Hiệu ứng Doppler (fd) thì phụ thuộc vào tốc độ của máu (V) ở trong
lòng mạch, tần số khởi đầu của tia siêu âm (fc), và cosine của góc (A) được
tạo bởi tia siêu âm và hướng của dòng chảy. Hiệu ứng Doppler được hiển thị

Tần số

giữa tần số của sóng (fd) với chu kỳ tim.

Hình 1.6. Các chỉ số Doppler

Trích dẫn theo MauLik [52]
gian sử dụng rộng rãi trong sản khoa bao gồm:
Các chỉ số Doppler đãThời
được

D: (diastole) sóng tâm trương; chỉ số xung (PI: pulsatility index); chỉ số trở
kháng (RI: resistive index); tâm thu (S: systole). Mức độ an toàn của siêu âm
Doppler ở vận tốc 100mW/cm2.


22
Fitzgerald và Drumm (1997) lần đầu tiên sử dụng phối hợp giữa hình
ảnh tức thời và Doppler liên tục để mô tả lần đầu tiên dạng sóng doppler động
mạch rốn vào năm 1977. Kể từ đó đến nay có rất nhiều nghiên cứu về
Doppler trên thai nhi đã được thực hiện [4], [8], [51].
1.3.1.2. Kỹ thuật thực hiện
Doppler động mạch rốn dễ dàng thực hiện qua đường bụng, thường
được thực hiện vào quý 2 của thai kỳ và được nhận diện dễ dàng hơn nhờ siêu
âm Doppler màu. Vùng cuống rốn gần thai nhi có độ trở kháng thường cao
hơn là vùng cuống rốn gần chỗ bám vào rau thai.
Góc giữa chùm tia và mạch máu là 0 - 60 0, nên thực hiện nhiều lần đo
để lấy giá trị trung bình.
Kỹ thuật siêu âm Doppler cần được thực hiện trong điều kiện không có
cử động thở và không có cử động lớn của thai và cần phải được giải thích
thận trọng khi nhịp tim thai ngoài giá trị bình thường từ 110-160 lần/phút.
Trong thai kỳ bình thường, dòng chảy tâm trương ở động mạch rốn
giảm dần khi thai lớn và dẫn đến sự giảm độ trở kháng cũng giảm dần.
Dòng chảy tâm trương sẽ giảm một cách bệnh lý khi độ trở kháng tăng, tuy
vậy dòng chảy tâm trương cũng giảm trong một số trường hợp sinh lý:
- Sự thay đổi khi đo ở các vị trí khác nhau (đo ở vị trí gần bánh rau thì độ

trở kháng thấp hơn ở vị trí tự do).
- Thay đổi giữa các lần đo, do đó nên thực hiện nhiều lần đo.
- Thay đổi theo nhịp tim: nhịp nhanh tăng tâm trương, nhịp giảm giảm tâm
trương.
- Doppler động mạch rốn có thể đo từ rất sớm tuy nhiên, Ứng dụng lâm
sàng chỉ đo doppler động mạch rốn từ tuần 24 của thai kỳ.


23

Tần số

1.3.1.3. Giá trị của chỉ số trở kháng bình thường trong thai kỳ

Chỉ số trở kháng

Biểu đồ 1.1. Phân phối chuẩn của độ trở kháng của động mạch rốn
Trích dẫn theo MauLik [52]

Hình 1.7. Doppler động mạch rốn
(c) ở thai 24 tuần

(d) ở thai 28 tuần

Trích dẫn theo MauLik [52]

Doppler động mạch rốn ở thai nhi bình thường vào 3 tháng cuối của
thai kỳ. Ghi nhận giảm trở kháng dòng chảy với tăng vận tốc cuối thì tâm
trương.

24

Hình 1.8. Doppler động mạch rốn
(e) ở thai 32 tuần
(f) ở thai 36 tuần
(g) ở thai 40 tuần
Trích dẫn theo MauLik [52]

1.3.1.4. Phân loại doppler động mạch rốn
Những dạng sóng động mạch rốn trong tiền sản giật: Các dạng sóng
gặp ở Doppler động mạch rốn vào 3 tháng cuối là: Giảm trở kháng dòng chảy
và tăng vận tốc cuối thì tâm trương. Khi có rối loạn tuần hoàn tại bánh rau,
dẫn đến tăng trở kháng dòng chảy, giảm vận tốc cuối thì tâm trương và cuối
cùng làm cho phức hợp tâm trương mất hẳn (vận tốc cuối thì tâm trương =
0cm/giây) và muộn hơn là đảo ngược thì tâm trương (< 0cm/giây) [53], [90].
Trong thai kỳ giá trị của doppler động mạch rốn có thể được chia làm 4
nhóm:
- Nhóm I: có chỉ số trở kháng bình thường (RI < 0,60; S/D < 3)
- Nhóm II: có chỉ số trở kháng cao (RI ≥ 0,60; S/D > 3; PI > 1,5-2 độ
lệch chuẩn so với tuổi thai, hoặc các giá trị đo được bằng 95 bách
phân vị theo tuổi thai).
- Nhóm III: có thì tâm trương bằng 0 (vắng mặt thì tâm trương)


25
- Nhóm IV: Đảo ngược thì tâm trương.
Nhóm có trị số doppler bất thường là nhóm II,III, và IV.
Tuy vậy, Một giá trị doppler động mạch rốn bình thường sau tuần 36
cũng không loại trừ được tình trạng thai thiếu oxy và nhiễm toan [52].

1.3.2. Doppler động mạch não
Động mạch não giữa là cơ quan hết sức nhạy cảm với sự thay đổi về
chuyển hóa và khí trong cơ thể [49], [66].
1.3.2.1. Dòng chảy của động mạch não giữa trong điều kiện sinh lý
Huyết động học của dòng chảy trong động mạch não giữa bị ảnh hưởng
bởi tình trạng hành vi khác nhau của bào thai.

Hình 1.9. Động mạch não giữa bình thường ở 3 tháng cuối, ghi nhận, độ
trở kháng cao, giảm dòng chảy cuối thì tâm trương.
Trích dẫn theo Maulik [52]
Trong ứng dụng lâm sàng: Động mạch rốn và động mạch não với nổi
trội là động mạch não giữa vì lưu thông tuần hoàn thai - rau và lưu thông tuần
hoàn não là chủ yếu và mang tính quyết định trong thái độ xử trí cho thai.
Mặc dầu có những thông số thay đổi đã được giới thiệu trong phân tích định
tính dạng sóng, những thông số được nghiên cứu nhiều nhất là: chỉ số trở
kháng (resistant index: RI), chỉ số xung (pulsalitive index: PI), và chỉ số Tâm