LACK II- Nghiên cứu lâm sàng, siêu âm, kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng bệnh lồng ruột cấp ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tại Bệnh viện Trung ương Huế (FULL)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VÕ THỊ THU THỦY

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, SIÊU ÂM, KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BỆNH
LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ, 2010


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em. Lồng ruột có
thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhiều nhất là từ 4 - 9 tháng tuổi. Theo Tổ
chức Y tế thế giới [88], tỷ lệ lồng ruột ở các nước phát triển là 0,5 - 4,3 trường hợp/
1000 trẻ sinh sống hoặc 0,66 - 1,2 trường hợp/1000 trẻ < 1 tuổi, tại Việt Nam, từ
năm 1975 - 1995 có 472 - 722 trường hợp lồng ruột/ năm ở trẻ < 12 tháng nhập viện
ở Hà Nội - Huế - Thành phố Hồ Chí Minh, chiếm 5,8% số trẻ nhập viện. Trong 5
năm (1995 - 1999), Viện Nhi Trung Ương điều trị 1027 trường hợp lồng ruột [2].
Hiện nay với sự phát triển của y học, tỷ lệ tử vong của lồng ruột đã giảm rất
thấp và ở nhiều nước phát triển như Nhật Bản, Anh không có tử vong, nhưng ở các

nước đang phát triển trong đó có cả Việt Nam tỷ lệ tử vong vẫn còn, ngoài nguyên
nhân do trình độ dân trí và khó khăn về kinh tế còn do cả việc chẩn đoán nhầm lẫn,
điều trị muộn [50], [67], [88].
Nguyên nhân của bệnh lồng ruột hiện nay vẫn chưa được xác định, có thể có
nhiều yếu tố nguy cơ gây nên bệnh như sự mất cân đối nghiêm trọng giữa kích
thước của hồi tràng so với manh tràng ở trẻ em, vai trò của viêm hạch mạc treo do
virus và mới đây là vai trò của vaccin phòng Rotavirus cũng đã được đề cập đến
[25], [29], [83].
Chẩn đoán lồng ruột thường được dựa vào các dấu hiệu lâm sàng điển hình
như đau bụng đột ngột, nôn, ỉa máu, sờ được khối lồng. Việc chẩn đoán sớm sẽ làm
cho điều trị trở nên đơn giản và thường không có biến chứng. Tuy nhiên, ở nhiều
bệnh nhân do bệnh cảnh lâm sàng không điển hình nên việc chẩn đoán thường
nhầm lẫn và muộn làm cho việc điều trị trở nên khó khăn, có nhiều biến chứng thậm
chí tử vong. Tại Viện Nhi Trung ương, lồng ruột chẩn đoán muộn > 24giờ còn đến
27,5%, tỷ lệ tháo lồng bằng phẫu thuật khá cao: 19,2% [1], [2].
Phương tiện kỹ thuật giúp cho chẩn đoán lồng ruột trước đây thường dùng là
chụp đại tràng có cản quang. Kỹ thuật này thường cho các hình ảnh đặc hiệu của
lồng ruột tuy nhiên đây là một kỹ thuật khá phức tạp không phải trung tâm y tế nào


2

cũng có thể tiến hành được. Ngoài ra kỹ thuật này còn có các chống chỉ định trong
lồng ruột nên nếu không chú ý sẽ đưa đến các tai biến nặng nề cho bệnh nhân [10],
[51], [58].
Từ đầu thập niên 80, siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán lồng ruột ở
trẻ em. Càng ngày, siêu âm càng được ứng dụng rộng rãi không những với mục đích
chẩn đoán mà còn dùng để tiên lượng và theo dõi kết quả tháo lồng. Theo nhiều
nghiên cứu, chẩn đoán lồng ruột bằng siêu âm là phương pháp đơn giản không xâm
nhập, độ nhạy, độ đặc hiệu cao (95 - 100%) [15], [53], [56], [59], [84].

Do bệnh lồng ruột có tỷ lệ cao đặc biệt là ở trẻ bú mẹ, việc chẩn đoán không
kịp thời sẽ đưa đến những biến chứng trầm trọng. Các yếu tố lâm sàng, cận lâm
sàng để người thầy thuốc phân tích, đánh giá và đưa ra phương pháp điều trị thích
hợp còn chưa xác định cụ thể. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu
lâm sàng, siêu âm, kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng bệnh lồng ruột cấp ở
trẻ dưới 24 tháng tuổi tại Bệnh viện Trung ương Huế” với các mục tiêu:
1. Khảo sát triệu chứng lâm sàng, siêu âm và kết quả điều trị bệnh lồng ruột cấp.
2. Xác định một số dấu hiệu lâm sàng và siêu âm góp phần tiên lượng tháo lồng ở
bệnh nhân lồng ruột cấp.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ BỆNH LỒNG RUỘT
Thời cổ đại, người ta đã đề cập đến bệnh lồng ruột và đã điều trị nắn tháo
lồng bằng tay ngoài thành bụng hoặc bơm không khí hay thụt nước và đại tràng để
tháo lồng, tuy nhiên đó chỉ là một vài trường hợp điều trị có tính chất mò mẫm. Từ
giữa thế kỷ thứ XVII, Paul Barbetle (1674) đã mô tả bệnh lồng ruột và gợi ý mổ để
tháo lồng. Cho đến đầu thế kỷ XX bệnh lồng ruột đã được nghiên cứu nhiều nhưng
tỷ lệ tử vong còn rất cao (50 - 70%) [37], [62].
Năm 1871, Jonathan Hutchinson đã tiến hành mổ tháo lồng thành công lần
đầu tiên. Hirschprung (1876) đã báo cáo một loạt các trường hợp được tháo lồng
thành công bằng cách thụt nước vào đại tràng và tỷ lệ tử vong đã được hạ xuống rất
đáng kể (35%) [37], [86].
Roentgen (1895) phát minh ra tia X đã đưa y học bước sang một thời kỳ mới.
Năm 1913, Ladd đã sử dụng phương pháp chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang
như là một phương tiện để chẩn đoán. Pouliquen ở Pháp (1927) đã báo cáo dùng

baryt ấm để thụt đại tràng như là một phương pháp để điều trị lồng ruột [37], [62].
Bơm không khí để tháo lồng đã được đề cập từ thời Hypocrate, tuy nhiên
mãi cho đến năm 1952 Pfeifer mới sử dụng bơm không khí vào đại tràng để tháo
lồng sau đó một số tác giả khác cũng đã áp dụng phương pháp điều trị này. Nhưng
bước ngoặt đáng kể nhất trong áp dụng phương pháp này để điều trị lồng ruột là vào
năm 1963 sau khi Shen Ya Hsiung (Trung quốc) công bố đã điều trị trên 455 bệnh
nhi với 526 lần tháo lồng bằng hơi thành công đạt kết quả 95,6% [37], [62].
Weissberg và Cs [85] là người đầu tiên sử dụng hình ảnh siêu âm trong chẩn
đoán lồng ruột cho 2 người lớn năm 1977. Hình ảnh được mô tả là một vòng giảm
âm ở ngoài bao xung quanh một vòng đậm âm khi cắt ngang tạo thành hình bánh
cam vòng (doughnut) hay hình bia bắn (target). Ở mặt cắt dọc có các đường giàu


4

nghèo âm xen kẽ, trung tâm giàu âm tạo thành hình giả thận (pseudokidney) hay
hình bánh kẹp (Sandwich).
Siêu âm chẩn đoán lồng ruột cấp ở trẻ em được báo cáo lần đầu tiên do
Bowerman và Cs [25] thấy được hình bia bắn ở 3 bệnh nhân năm 1982. Kể từ đó
đến nay vai trò của siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột cấp ngày càng được coi trọng
và hầu như thay thế hẳn phương pháp chụp X quang có bơm chất cản quang với độ
nhạy và độ đặc hiệu lên đến 95 - 100%.
Buettcher. M [28], Gonzalez [47], Stein Moni [77] dùng siêu âm để chẩn
đoán và theo dõi tháo lồng bằng hơi.
Lee và cộng sự (1989) [59], Shanbhogue (1994) [75], Del Pozo (1996) [40]
ngoài ghi nhận hình ảnh đặc hiệu trên siêu âm của lồng ruột còn tìm mối liên quan
giữa chiều dày thành ruột lồng, sự hiện diện của dịch tự do trong ổ bụng, dịch trong
lòng khối lồng với kết quả tháo lồng.

1.2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH LỒNG RUỘT CẤP

1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Tổng kết của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) về viễn cảnh toàn cầu của
bệnh lồng ruột cấp (2002) đánh giá: Lồng ruột cấp là nguyên nhân thường gặp gây
tắc ruột cấp ở trẻ nhũ nhi. Ở các nước phát triển bệnh có tỷ lệ là 0,5 - 4,3 trường
hợp/ 1000 trẻ sinh sống hoặc 0,66 - 1,2 trường hợp/1000 trẻ < 1 tuổi [67], [88]. Ở
các nước đang phát triển tỷ lệ rất khác nhau. Các nghiên cứu dịch tễ học ở Anh cho
thấy tỷ lệ lồng ruột cấp vào khoảng 1,57 - 4/1000 trẻ mới sinh còn sống; Nhật Bản
năm 2006 - 2007 có 1039 bệnh nhân bị lồng ruột cấp nhập viện trong 91 bệnh viện.
Ở Việt Nam, từ năm 1975 - 1995 có 472 - 722 trường hợp lồng ruột cấp/ năm ở trẻ
dưới 12 tháng nhập viện ở Hà Nội - Huế - thành phố Hồ Chí Minh, chiếm 5,8 % số
trẻ nhập viện [6], [16], [39], [42],[50].
1.2.2. Tuổi
Lồng ruột cấp có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào, song thường gặp nhất ở trẻ dưới
24 tháng tuổi tỷ lệ 80 - 90%, trong đó tập trung ở lứa tuổi 4 - 9 tháng chiếm 75%.
Tại Việt Nam, Nguyễn Lung [13] gặp 75,9 % ở lứa tuổi 4 - 8 tháng; Phan Thu Hiền
[7] gặp 76,3% bệnh nhân dưới 12 tháng. Trong nghiên cứu phối hợp giữa Viện Nhi


5

Trung ương (Việt Nam) và Bệnh viện Nhi Hoàng Gia (Úc) [27] cho thấy: Tuổi trung
bình bị lồng ruột cấp của Việt Nam là 9,3 tháng, của Úc là 8,4 tháng. Một nghiên
cứu của Nhật Bản là 11 tháng [67].
1.2.3. Giới tính
Theo TCYTTG tất cả các báo cáo trên thế giới về lồng ruột cấp đều ghi nhận
trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái, tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1 - 3/1 [88] . Tỷ lệ bệnh
nhân nam theo một số tác giả: Flischer. K.T [44] 61%, Ngô Đình Mạc [14] 79%.
Nghiên cứu của Yang.SG [91] tỷ lệ nam/nữ của Hàn Quốc là 2,06/1; Tỷ lệ của Nhật
Bản là 1,54 [67]. Sự hơn hẳn về số lượng mắc bệnh của trẻ trai đã được ghi nhận
qua tất cả các nghiên cứu lồng ruột cấp trên thế giới, do đó TCYTTG đã chấp nhận

sử dụng dấu hiệu trẻ trai < 1 tuổi là một tiêu chuẩn phụ để chẩn đoán lồng ruột.
1.2.4. Mùa
Theo tổng kết của TCYTTG [88], có sự không đồng bộ trong báo cáo giữa
các nước phát triển và đang phát triển về sự tồn tại theo mùa của bệnh. Một vài
quốc gia ghi nhận bệnh cao điểm vào mùa xuân và mùa hạ, số khác vào mùa có
bệnh lý hô hấp và tiêu chảy. Những vùng khác lại báo cáo không có sự liên quan có
ý nghĩa về thời gian mắc bệnh. Nghiên cứu của Chan Lee Gink (Malaisya) [31],
bệnh xảy ra quanh năm, không theo mùa. Trần Ngọc Bích (Hà Nội) [1] nhận xét
bệnh xảy ra quanh năm nhưng cao điểm vào mùa Đông Xuân.
1.2.5. Tỷ lệ tử vong
Cuối thế kỷ IX tỷ lệ tử vong là 80%. Sau này tỷ lệ tử vong đã giảm xuống rất
thấp, những năm gần đây tỷ lệ tử vong <1%. Tuy nhiên ở nhiều nước Châu Phi tử
vong vẫn còn rất cao (trên 20%) [88], [98].

1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH BỆNH LỒNG RUỘT CẤP
1.3.1. Nguyên nhân
Cho đến nay nguyên nhân gây lồng ruột cấp tính ở trẻ nhỏ vẫn còn chưa
được xác định chắc chắn, tuy nhiên có một số giả thuyết được đưa ra và đã được
chấp nhận:


6

- Nguyên nhân thực thể: Lồng ruột có nguyên nhân thực thể thường gặp ở trẻ
lớn. Vị trí của tổn thương là điểm xuất phát của lồng ruột, tại đây có rối loạn về nhu
động ruột [14], [15], [30], [32].
+ Túi thừa Meckel là nguyên nhân hàng đầu trong các trường hợp lồng ruột
có nguyên nhân thực thể. Đó là khởi điểm của lồng hồi - hồi tràng, hồi - hồi - manh
tràng hay hồi - hồi - đại tràng. Ramachadran.P và cộng sự [72] gặp túi thừa Meckel
ở 8/23 bệnh nhân mổ lồng ruột.

+ Lồng ruột còn do polyp ruột hoặc u ác tính, u máu và nhân tụy lạc chỗ gây
nên. Những bệnh lý khác như ruột đôi, dây chằng góc hồi manh tràng cũng có thể là
nguyên nhân gây lồng ruột.
- Lồng ruột nguyên phát: Lồng ruột cấp không có nguyên nhân rõ ràng chiếm
tỷ lệ cao từ 75 - 90% và có các giả thuyết về yếu tố thuận lợi của lồng ruột tự phát
[10], [20], [86], [90].
+ Yếu tố thần kinh, thể dịch: Một số tác giả cho rằng những xáo trộn chức
năng hệ thần kinh thực vật ở các cơ quan có thể gây rối loạn nhu động bình thường
của ruột dẫn tới lồng ruột.
Một số nghiên cứu tìm cách chứng minh thuyết thần kinh thực vật trên thực
nghiệm lâm sàng. Reilly khi nghiên cứu tác dụng của Chloramphenicol với vi khuẩn
thương hàn và phó thương hàn, bằng cách tiêm salmonella vào bạch huyết của con
vật thí nghiệm đã làm cho 50% trường hợp bị lồng ruột. Laborit cho rằng lồng ruột
ở trẻ em còn bú là do tăng tiết Acetylcholin [20], [37].
Theo Wyllie Robert [90], trẻ bú mẹ thường bị lồng ruột vì hoạt động của dây
thần kinh X trội lên gây tăng nhu động ruột dẫn tới lồng ruột.
+ Yếu tố nhiễm trùng
Những công trình nghiên cứu gần đây cho rằng virus gây viêm hạch mạc treo
làm rối loạn phản xạ thần kinh thực vật và gây nên lồng ruột. Ngoài ra, một số tác
giả khác nhận thấy viêm hạch của mạc treo có vai trò trong cơ chế lồng ruột. Ở trẻ
còn bú, van Bauhin nhô vào trong lòng đại tràng, các nang bạch huyết (mảng payer)
rất phong phú, nhất là ở con trai. Mật độ các nang bạch huyết giảm dần về hướng
ruột non. Khi các mảng Payer viêm và sưng nề sẽ trở thành điểm bắt đầu của lồng


7

ruột vì nó cản trở nhu động của ruột non đang tăng lên do hạch mạc treo bị viêm
[4], [10], [25].
William H [86] cho rằng nhiễm trùng tai mũi họng, viêm đường hô hấp trên,

viêm ruột theo mùa có thể liên quan tới lồng ruột, nên lồng ruột hay xảy ra theo
mùa viêm nhiễm trên. Rowe, Huebner (1953) phát hiện một nhóm siêu vi trùng
trong tổ chức hạch mạc treo của những trẻ bị lồng ruột và cho rằng viêm, phì đại
mảng Payer ở hồi tràng do virus là điểm xuất phát của lồng ruột. Hơn nữa, ở những
trẻ viêm hạch mạc treo do virus đồng thời bị lồng ruột thì phản ứng huyết thanh
dương tính nhất là với Adenovirus. Ross. J.G (1961), Gardner. P.S (1962) đã xác
định trong hạch mạc treo của những trẻ bị lồng ruột loại Adenovirus nhóm 1,2,3,5,6
và Echovirus nhóm 7,9 [31], [37], [63].
+ Yếu tố giải phẫu,
Theo cấu tạo giải phẫu, ở trẻ nhỏ manh tràng di động, dưới 4 tháng tuổi hồi
tràng và manh tràng có kích thước không khác nhau lắm, từ tháng thứ 4 đến tháng
12, manh tràng phát triển nhanh hơn hồi tràng làm mất cân xứng nghiêm trọng về
kích thước giữa hồi tràng và manh tràng dễ gây lồng ruột. Đó cũng là lý do giải
thích lồng ruột thường gặp ở lứa tuổi từ 4 - 12 tháng và hay gặp ở vùng hồi manh
tràng [2], [5], [10].
Về phương diện phôi thai học, khi quá trình quay cuốn của ruột hoàn chỉnh
thì chỉ còn manh tràng di động, đại tràng lên cố định. Trong một số trường hợp cả
manh tràng và đại tràng lên cùng di động những trường hợp này rất dễ bị lồng ruột
[20], [76].
Nguyễn Thanh Liêm [10] tổng kết có 21/27 bệnh nhân lồng ruột có manh
tràng và đại tràng di động. Nguyên nhân lồng ruột còn có thể do dây chằng quanh
van Bauhin, sự quay bất thường của ruột, sau phẫu thuật ở ổ bụng…
1.3.2. Sinh lý bệnh
Lồng ruột gây ra các rối loạn sinh lý tuỳ theo tính chất và thời gian diễn biến
của bệnh. Lồng ruột cấp tính ở trẻ nhũ nhi là một tắc ruột gồm 2 yếu tố bịt nút và
thắt nghẽn, do sự chèn ép trực tiếp vào thành ống ruột và khối lồng, do tăng tính


8

thấm thành mạch, do nôn. Vì vậy gây nên rối loạn tại chỗ và toàn thân [10], [11],
[20], [23], [76].
- Rối loạn tại chỗ
+ Cản trở lưu thông của ống tiêu hoá:
Khối lồng làm tắc ruột, lúc đầu tắc ít, còn lưu thông một phần, sau tắc hoàn toàn
gây ứ đọng hơi và dịch trong lòng ruột phía trên chỗ tắc.
Giai đoạn đầu: do cơ chế thần kinh, nhu động tăng đưa khối lồng vào sâu
đồng thời gây nên sóng nhu động bất thường tạo nên cơn đau bụng dữ dội, từng đợt.
Giai đoạn sau nhu động ruột giảm, ruột giãn nhiều do ứ đọng, bệnh nhân nôn
nhiều. Sự ứ đọng hơi và dịch do lưu thông ngừng trệ gây kích thích đám rối
Aurebach làm tăng tiết dịch tiêu hoá, hậu quả làm mất nhiều dịch, điện giải.
Trên chỗ tắc, vi khuẩn lên men thối tăng sinh và hoạt động thoát vào ổ bụng, hấp
thụ vào máu gây nên tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân.
+ Cản trở tuần hoàn của đoạn ruột lồng
Khi bị lồng ruột, mạc treo đoạn ruột bị lồng bị ép giữa các lớp của khối lồng, các
tĩnh mạch mạc treo ứ máu, quai ruột lồng bị phù nề làm các tĩnh mạch bị chèn ép
thêm. Tĩnh mạch ứ máu gây thoát quản vào lòng ruột kết hợp với niêm mạc ruột
tăng tiết chất nhầy gây nên hiện tượng ỉa nhầy máu.
Lúc đầu áp lực động mạch còn cao, thắng được áp lực tĩnh mạch nên ruột vẫn còn
được nuôi dưỡng, về sau áp lực tĩnh mạch ngày càng tăng lên, ruột bị chèn ép ngày
càng nhiều, không còn chênh lệch áp lực giữa động mạch và tĩnh mạch nữa. Các
tiểu động mạch thiếu oxy nuôi dưỡng nên khối lồng bị hoại tử. Thông thường, lớp
giữa khối lồng hoại tử trước, sau đó đến lớp ruột trong, lớp ruột ngoài ít bị hoại tử.
- Rối loạn toàn thân
Diễn biến tùy theo thời gian mắc bệnh. Lúc đầu chưa có biểu hiện toàn thân, về
sau có những biểu hiện sau:
+ Mất nước:
Do bệnh nhi nôn nhiều, dịch tiêu hoá ứ đọng trên chỗ tắc, tăng tiết dịch tiêu
hoá, giảm tái hấp thu, thấm dịch vào ổ phúc mạc.

9

+ Rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan:
Thường gặp ở giai đoạn nặng. Nôn nhiều mất Cl-, HCO3- , Na+, ứ trệ điện giải
trong lòng ruột, giảm tái hấp thu. Lúc đầu có hiện tượng giảm K + máu, sau đó K+
trong máu tăng lên do có sự hoại tử tổ chức. Sự rối loạn nước và các ion trong cơ
thể dẫn tới toan chuyển hóa, dị hoá lipit, tạo ra nhiều thể Ceton. Các quá trình trên
lặp đi lặp lại tạo thành vòng xoắn bệnh lý, bệnh ngày càng nặng lên nếu không được
điều trị.
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH
Định nghĩa: lồng ruột là trạng thái bệnh lý trong đó hai khúc ruột trên và
dưới chui lồng vào nhau gây nên hội chứng tắc ruột cơ học, tạo nên khối lồng bịt
lòng ruột [20].
1.4.1.Cấu tạo khối lồng
Lớp áo ngoài

Lớp áo giữa

Đầu

Hình 1.1. Sơ đồ mặt cắt ngang và dọc khối lồng
Trên /.../MIB [97])
(Nguồn: Galiffer. RB (2005), www.med-univ-montp.fr
Lớp áo trong

Khối lồng bao gồm ống ngoài (ruột tiếp nhận), ống trong (ruột bị lồng), đầu khối
lồng (điểm xuống thấp nhất của đoạn ruột bị lồng) và cổ khối lồng (nơi khởi điểm
của lồng ruột). Mạc treo
Cổ ruột cùng với các mạch máu cũng bị cuốn vào trong lòng

Vỏ lồng
Khối lồng
của đoạn ruột dưới, bị thắt nghẹt lại ở cổ khối lồng. Do tĩnh mạch bị chèn ép nên
máu không lưu thông đượcDưới
làm xuất hiện phù nề, hậu quả các mạch máu càng bị
chèn ép nặng hơn. Niêm mạc của đoạn ruột bị lồng nhanh chóng bị thương tổn và
Cắt dọc khối lồng

Cắt ngang khối lồng

xuất hiện chảy máu. Nếu không được điều trị kịp thời, khối lồng sẽ bị hoại tử (2,5%
hoại tử trước 48 giờ và 82% sau 72 giờ) [20], [76].
Hình 1.2. Lồng ruột đại thể

treo ruột
Hình 1.3. Mạc treo thắt nghẹt trongMạclồng
thắt nghẹt

((Nguồn: Galiffer. RB (2005), www.med-univ-montp.fr/.../MIB [97])


10

Các thương tổn giải phẫu của khối lồng thay đổi phụ thuộc vào thời gian bị
bệnh, kiểu lồng, mức độ lồng chặt hay lỏng. Nếu bệnh nhân tới viện sớm, cổ khối
lồng rộng, thương tổn nhẹ hơn và ngược lại, nếu bệnh nhân tới viện muộn cổ khối
lồng chặt thì thương tổn nặng hơn [4], [5], [10].
Trước 24 giờ: khi mổ tháo lồng thường thấy ổ phúc mạc có ít dịch trong, ruột
phù nề do bị cản trở tuần hoàn là chủ yếu.
Trong khoảng 24 - 48 giờ: đoạn ruột bên trên khối lồng bị ứ hơi và dịch nên

căng to, ở gần đầu khối lồng ruột phù nề nhiều và nhồi máu nặng hơn, mạc treo
phần ruột lồng phù dày, có nhiều chấm xuất huyết.
Nếu đến muộn sau 48 giờ: ruột bị nhồi máu nặng, máu không đủ nuôi dưỡng
tổ chức nên khối lồng hoại tử, ổ phúc mạc có dịch đục, giữa các lớp khối lồng có
giả mạc.
Ở dạng thông thường, lồng ruột gồm 3 lớp, một đầu, một cổ (lồng đơn). Khi
phức tạp lồng ruột có thể 5 thậm chí 7 lớp, 2 đầu, 2 cổ (lồng kép).
- Chiều lồng: thường theo nhu động ruột, khúc ruột trên lồng vào khúc ruột
kề sát dưới. Lồng ruột giật lùi hiếm gặp.
1.4.2. Các kiểu lồng ruột
Trong lồng ruột có thể thấy lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng - hồi
tràng, hồi - hồi tràng) chiếm tỷ lệ khoảng 8%, hay lồng ruột già (manh - đại tràng,
đại - đại tràng). Thường gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào
manh tràng hay đại tràng. 95% lồng ruột có đầu là van Bauhin hay hồi tràng gần
gốc hồi - manh tràng [4], [5], [10].
Theo Pracos [71], tỷ lệ lồng ruột non ngày càng nhiều so với các báo cáo
trước đây, trong đó lồng ruột non cơ năng hay lồng ruột tự tháo chiếm một tỷ lệ lớn.
Đường kính khối lồng của lồng ruột non thoáng qua trung bình khoảng 18 mm, còn
lồng ruột non thực thể là khoảng 25 mm. Lồng ruột non thực thể thường do túi thừa
Meckel, polype, ruột gấp đôi hoặc sau phẫu thuật bụng, lồng ruột non thoáng qua
không tìm thấy nguyên nhân thực thể.
Các hình thái giải phẫu của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi đầu của
lồng ruột và vị trí ruột lồng vào.


11

- Đầu cố định, cổ di động
+ Lồng hồi - manh tràng: thường gặp trong thể lồng ruột cấp tính ở trẻ nhũ
nhi. Van Bauhin tạo thành đầu lồng cố định. Trong quá trình lồng, vỏ ngoài của

manh tràng và tiếp sau đó của đại tràng cuốn vào, đẩy khối lồng đi xuống dưới,
cuốn theo ruột thừa, nằm chen giữa ống vỏ trong và ống vỏ giữa. Ống vỏ trong là
ruột non, đường kính nhỏ, ống vỏ ngoài là manh tràng, đường kính to hơn gấp 2 - 3
lần, con chêm mạc treo mỏng, ít bị phù nề, nên khối lồng không bị chèn ép chặt, di
chuyển rất xa đến đại tràng ngang, qua cả góc lách đại tràng, thậm chí qua cả hậu
môn (nếu manh tràng chưa cố định hay đại tràng hoàn toàn di động trong dị dạng
"mạc treo chung"). Cơ chế lồng này giải thích tại sao khối lồng dài, nhưng lại
"lỏng" dễ tháo, nếu bệnh nhi đến không quá muộn [20], [76], [96].
+ Lồng manh - đại tràng: thường do ruột đôi hay góc hồi manh tràng dạng u.
Khởi điểm lồng là một múi của manh tràng.
+ Lồng hồi - hồi tràng đơn thuần rất ít gặp trừ khi có nguyên nhân thực thể

Đầu

Van
Bauhin

Van
Bauhin
Cổ khối lồng lỏng.
MT hình ngón tay
đi găng
+/- ruột thừa

Cổ lồng
thắt nghẹt

Hình 1.4. Lồng hồi - đại tràng
(Ruột thừa và van Bauhin ở lại vị
trí cũ (lồng xuyên van))

Hình 1.5. Lồng hồi - manh tràng
(Ruột thừa bị cuốn vào khối lồng, van
Bauhin ở đỉnh khối lồng)


12

(Nguồn: Galiffer. RB (2005), www.med-univ-montp.fr/.../MIB [97])
- Cổ cố định, đầu di động : Đầu khối lồng sa dài xuống theo chiều nhu động
của ruột và ống vỏ giữa được phần lớn ống vỏ trong tạo nên. Trong những lồng đi
xuống, ở ruột non cơ chế sa rất ít khi xảy ra, vì thành ngoài ruột non ít có chỗ bị cố
định nên thuận lợi cho cơ chế cuốn [20], [76], [96].
+ Lồng hồi - đại tràng: hay gặp nhất. Manh tràng được cố định chặt với phúc
mạc thành sau, van Bauhin tạo thành cổ lồng cố định. Điểm khởi đầu là đoạn cuối
hồi tràng, sau đó hồi tràng bị chui vào đại tràng, nhiều hoặc ít tùy từng trường hợp
theo hướng về phía hậu môn. Van Bauhin có thể vẫn ở nguyên tại chỗ (lồng ruột
xuyên qua van) hoặc tạo nên đầu của khối lồng (lồng hồi - manh tràng hoặc hồi
-manh - đại tràng).
- Lồng ruột phức tạp: là sự kết hợp của các thể đã nên trên. Điểm khởi lồng
bắt đầu từ hồi tràng thường là túi thừa Meckel hay polyp. Khối lồng hồi - hồi tràng
đó tiến tới van Bauhin và kẹt lại ở đấy. Manh tràng bắt đầu cuốn vào và lồng trở
thành hồi - hồi - manh tràng. Đôi khi khối lồng hồi - hồi tràng qua được van Bauhin,
đầu lồng hồi tràng cố định, cổ van Bauhin cũng cố định, hình thành một cổ lồng phụ
ở hồi tràng, di động. Lồng hồi - hồi tràng nguyên thủy bây giờ trở thành lồng hồi hồi - đại tràng. Chính cơ chế hỗn hợp này giải thích tại sao khối lồng chặt khó tháo
mặc dù bệnh nhân đến sớm và khi tháo bằng baryt dễ bỏ sót đoạn lồng hồi - hồi
tràng bên trên. Các thể lồng ruột phức tạp:
+ Lồng hồi - hồi - manh tràng: lúc đầu là lồng hồi - hồi tràng sau đó là lồng
hồi - hồi - manh tràng. Đầu khối lồng là hồi tràng cố định.
+ Lồng hồi - hồi - đại tràng: lúc đầu là lồng hồi - hồi tràng sau đó là lồng hồi

- hồi - đại tràng.
Theo Buettcher. M [28], tỷ lệ thường gặp của các loại lồng như sau: lồng hồi manh tràng chiếm 83%, lồng hồi - hồi tràng chiếm 16%, lồng đại - đại tràng chiếm 0,5%.

1.5. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH LỒNG RUỘT CẤP
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
- Đau bụng: đau đột ngột, dữ dội, không có dấu hiệu báo trước. Trẻ khóc
thét, ưỡn người từng cơn, chân giãy đạp, mặt tím tái. Mỗi cơn kéo dài 5 - 10 phút,


13

sau cơn đau trẻ mệt ngủ thiếp đi. Khi thức dậy trẻ có thể bú được một ít rồi lại lên
cơn đau tiếp theo, khoảng cách giữa các cơn khoảng 15 - 30 phút. Đau là triệu
chứng điển hình thấy ở hầu hết tất cả bệnh nhi [4], [5], [10], [20].
- Nôn: thường xuất hiện sau cơn đau đầu tiên, chất nôn là sữa hoặc thức ăn
vừa ăn vào. Nếu lồng ruột đến muộn bệnh nhân có thể nôn ra dịch mật, có thể có
nôn ra phân. Nôn nhiều ở thể lồng hồi - hồi tràng [4], [5], [10], [20].
- Ỉa máu: là một dấu hiệu ít nhiều đã muộn. Vì vậy không nên chờ đợi để
xác nhận chẩn đoán. Ỉa máu xuất hiện ở 95% trẻ còn bú. Ỉa máu có thể xuất hiện rất
sớm sau cơn đau đầu tiên (thường do lồng chặt khó tháo) hoặc muộn sau 24 giờ.
Đa số các trường hợp máu trộn lẫn với chất nhầy, máu có thể đỏ hoặc nâu và
có khi có các cục máu đông. Trong nhiều trường hợp máu chỉ được phát hiện khi
thăm trực tràng. Thông thường, sau những cơn đau đầu tiên chưa biểu hiện ỉa máu,
sau 5 - 6 giờ trẻ ỉa ra máu hơi thẫm kèm theo phân nhầy hồng, đôi khi ỉa ra máu
tươi. Trẻ đến muộn chỉ ỉa ra máu không có phân [23], [49], [50].
Trong đa số trường hợp lồng ruột, sau khi bệnh nhân đã tống hết phân ở
trong ruột phía dưới chỗ lồng ra ngoài, hơi và các chất chứa đựng ở phía trên không
thể xuống dưới nữa vì ruột đã bị tắc hoàn toàn. Tuy nhiên, đôi khi ruột có thể không
tắc hoàn toàn nên bệnh nhân vẫn tiếp tục đi đại tiện. Đây là một tình huống dễ làm
cho chẩn đoán nhầm lẫn, nhất là có đến 7% số bệnh nhân bị ỉa chảy sau khi lồng

ruột xuất hiện. Hiện nay vẫn còn có một số bệnh nhân được gửi đến với chẩn đoán
lỵ và có những bệnh nhân do chẩn đoán muộn nên khối lồng đã chui ra ngoài hậu
môn. Ngay cả đến bệnh viện Johns Hopkins (Mỹ) vẫn có khoảng 3% số bệnh nhân
có khối lồng chui ra ngoài hậu môn [50], [66], [73].
- Dấu hiệu toàn thân: Trường hợp đến muộn trẻ có dấu hiệu nhiễm độc như
mệt mỏi, lờ đờ, bỏ bú, bụng chướng, sốt, mất nước, shock.
- Khám thực thể
+ Khi bệnh nhân đến sớm bụng không chướng, sờ thấy búi lồng là dấu hiệu
đặc hiệu để chẩn đoán. Đặc điểm của khối lồng là một khối hình ống, chắc, mặt
nhẵn, đau khi ấn, nằm dọc theo vị trí của khung đại tràng. Trong những giờ đầu,


14

khối lồng thường nằm ở góc gan, núp dưới bờ sườn phải nên khó phát hiện [4], [5],
[10].
+ Khi bệnh nhân đến muộn, khối lồng xuống thấp hơn nhưng bụng lại
chướng do tắc ruột tiến triển. Tỷ lệ sờ thấy khối lồng khác nhau tùy theo tác giả, tuy
nhiên tỷ lệ cao nhất có thể lên đến 85 - 90%.
+ Thăm trực tràng có thể thấy máu dính gant, nhiều bệnh nhân đến muộn có
thể sờ thấy đầu khối lồng khi thăm khám trực tràng.
+ Hố chậu phải rỗng (dấu hiệu Dance).
Trong y văn nhiều tác giả đã tập hợp một số dấu hiệu rõ ràng, đơn giản thành các
phương trình lâm sàng để chẩn đoán lồng ruột [20], [23]:
+ Đau bụng khóc thét + sờ được khối nghi búi lồng = Lồng ruột.
+ Đau bụng khóc thét + đi cầu ra máu = Lồng ruột.
+ Đau bụng + Nôn + đi cầu ra máu = Lồng ruột.
Hiện nay, đa số các nước phát triển và một số nước đang phát triển sử dụng
tiêu chuẩn chẩn đoán lồng ruột cấp (Clinical case criteria for the diagnosis of acute
intussusception in infants and young children) do nhóm nghiên cứu về lồng ruột của

hiệp hội Brighton (Brighton Collaboration) đề xuất [24] và đã được Trung tâm
Kiểm soát và Dự phòng bệnh Mỹ (CDC: US Centers for Disease control and
Prevention), Tổ chức y tế thế giới (WHO: World Health Organization) sử dụng để
chẩn đoán lồng ruột cấp ở trẻ em [24], [27].
1.5.2. Cận lâm sàng của lồng ruột cấp
1.5.2.1. Chụp phim bụng không chuẩn bị
Chụp bụng đứng ít có giá trị chẩn đoán tuy nhiên có thể thấy có một số dấu
hiệu gợi ý [6], [10], [20], [58]:
+ Một vùng cản quang dưới gan hoặc thượng vị tương đương vị trí khối lồng.
+ Không có hơi ở hố chậu phải do manh tràng đã di chuyển.
+ Có biểu hiện của tắc ruột: một vài mức hơi nước ở bên phải trong giai đoạn
sớm hoặc hình ảnh tắc ruột điển hình khi bệnh nhân đến muộn.
+ Trường hợp có liềm hơi chứng tỏ khối lồng đã bị hoại tử, thủng do đó
chống chỉ định tháo lồng bằng hơi hoặc thụt baryt vào đại tràng.


15

1.5.2.2. Chụp đại tràng có cản quang.
- Chống chỉ định:
+ Có các dấu hiệu của viêm phúc mạc như phản ứng thành bụng, co cứng
thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc [4], [5].
+ Ỉa máu ào ạt
+ Có liềm hơi trên phim chụp bụng không chuẩn bị.
Hội chứng tắc ruột không phải là một chống chỉ định tuyệt đối. Nếu bệnh
nhân có biểu hiện mất nước, có thể tiến hành truyền dịch và đặt sonde dạ dày trước
khi chụp [10], [20].
- Hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột: hình càng cua, đáy chén hay âm thoa.
Lồng ruột kép hình ảnh thường thấy nhất là hình nhiều vòng tròn liên tiếp nhau.
Theo Nguyễn Tòng [20], lồng hồi - hồi tràng, thuốc cản quang thường không tới

được chỗ lồng nên chỉ có hình ảnh gián tiếp: manh tràng ngấm thuốc không đều do
phù nề hoặc đại tràng lên quặt vào giữa bụng vì đoạn ruột non lồng vào làm mạc
treo ngắn lại và kéo cong đại tràng lên [32], [41], [62], [86], [94].

Đầu lồng

Hình 1.6. Hình càng cua
(Nguồn: Del-Pozo, Radiology [41]; Baud.C, Radiopédiatrie [96])
1.5.2.3. X quang có bơm không khí vào đại tràng
Để chẩn đoán lồng ruột
Đầu trong
lồng những năm gần đây, người ta đã tiến hành chụp
bụng có bơm không khí vào đại tràng thay cho bơm baryt. Các hình ảnh của lồng


16

ruột khi bơm hơi vào đại tràng cũng điển hình như khi bơm baryt chỉ khác ở chỗ
hình đậm nhạt khác nhau. Đây là thủ thuật an toàn, ít tốn kém vì vậy nên được áp
dụng để chẩn đoán thay cho bơm baryt. Fragoso.A.C [45] đã báo cáo kết quả chẩn
đoán và điều trị tháo lồng bằng hơi ở 100 bệnh nhân, thành công 88%. Tác giả cho
rằng phương pháp này rất có hiệu quả và nhiều lợi ích, ít tia, rẻ, ít bị thủng ruột
[10], [20], [23], [45], [77].

Hình 1.7. Hình giả u đại tràng của LR (Nguồn: Baud.C, Radiopédiatrie [96])
1.5.2.4 Siêu âm bụng
Trước đây ống tiêu hoá được xem là phạm vi hạn chế của khám nghiệm siêu
âm. Từ khoảng một thập niên trở lại đây nhờ vào những tiến bộ trong kỹ thuật, sự ra
đời của thế hệ máy có độ ly giải cao, đặc biệt là loại đầu dò nội tạng với tần số cao
và hơn thế nữa là kiến thức về kỹ thuật khám và dấu hiệu siêu âm của ống tiêu hoá

ngày càng được hiểu rõ hơn. Tất cả những điều này đã góp phần làm cho khám
nghiệm siêu âm ngày càng được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng để khảo sát ống
tiêu hoá [8], [15], [53].
- Hình ảnh khảo sát ruột non bình thường: Thường khảo sát quai ruột tối
thiểu trên hai mặt cắt dọc trục và mặt cắt ngang trục để đánh giá khẩu kính ruột, bề
dày thành ruột, chất chứa trong lòng ruột. Tuỳ theo chất chứa bên trong lòng ruột
mà có thể gặp 3 mẫu hình ảnh siêu âm của ống ruột:
+ Mẫu nhầy: Trên mặt cắt ngang cấu trúc ống của ruột cho hình xoan, thành
ruột áp sát vào nhau tạo hình ảnh giảm hồi âm thường là nhăn nhúm. Trên mặt cắt
dọc cho hình ảnh cấu trúc ống với hai dải giảm hồi âm của thành trước và thành sau


17

áp sát vào nhau. Khi sử dụng đầu dò tần số cao, có thể cho thấy cấu trúc lớp của
thành ruột, lòng ruột có thể được nhận ra như lớp dịch mỏng giảm hồi âm hoặc
không có hồi âm len giữa thành trước và thành sau.
+ Mẫu hơi: Được gặp khi lòng ruột chứa đầy hơi, tạo nên ở phía sau một dải
bóng lưng do hiện tượng dội lại.
+ Mẫu dịch: Khi lòng ruột chứa đầy dịch thì rất dễ dàng cho khảo sát thành
ruột, đặc biệt trên mặt cắt dọc sẽ cho thấy các van đồng quy.
Dù thể hiện dưới các mẫu hình ảnh khác nhau, khẩu kính của ống ruột bình
thường không vượt quá 3cm, thành ruột với đặc tính cấu trúc lớp có bề dày không
quá 3mm, sự nhu động ruột được ghi nhận ở mức độ vừa phải và là chuyển động
một chiều.
- Hình ảnh siêu âm của lồng ruột: Siêu âm chẩn đoán lồng ruột được áp
dụng trong những năm gần đây, dù lâm sàng điển hình hay không điển hình đều có
thể áp dụng được, không có chống chỉ định.
+ Phương tiện: sử dụng máy siêu âm với đầu dò tần số cao từ 7,5 - 10MHz
để khảo sát các cấu trúc nông với ưu điểm tạo ra độ ly giải cao. Việc kết hợp kỹ

thuật Doppler là cần thiết để giúp đánh giá sự sung huyết tăng tưới máu và sự thiếu
máu của ruột [56], [85].
+ Kỹ thuật: Dùng đầu dò quét theo mặt cắt cơ bản vùng bụng để định vị vùng
nghi ngờ bệnh lý, sau đó dùng đầu dò tần số cao để khảo sát chi tiết vùng bệnh lý.
+ Hình ảnh siêu âm của lồng ruột được chẩn đoán trên hai bình diện mặt cắt
ngang và mặt cắt dọc của khối lồng [86], [91]:
*Mặt cắt ngang: Khối lồng cho hình ảnh bia đạn với nhiều đường tròn đồng
tâm. Phần trung tâm giàu âm tương ứng với phần ruột bên trong, phần ngoại vi
nghèo âm tương ứng với ống ruột ngoài của khối lồng.
*Mặt cắt dọc: Khối lồng có hình ảnh bánh kẹp “Sandwich” với các lớp xếp
chồng lên nhau. Trung tâm là một vệt giàu âm đó là tâm của lòng quai ruột lồng.
+ Những sai lầm thường gặp:
*Âm tính giả: Do người làm siêu âm tìm không kỹ khi khối lồng ở đại tràng
góc lách, đại tràng xuống hay đại tràng ngang.


18

*Dương tính giả: Do phân trong lòng ruột, đường kính thường dưới 30mm
và không có vòng nghèo âm ở ngoại vi.

Hình 1.8. Hình bia đạn và hình giả thận.
(Nguồn: Galiffer. RB (2005), www.med-univ-montp.fr/.../MIB [97])
Theo nhiều báo cáo gần đây, siêu âm tỉ mỉ, đọc kết quả một cách thận trọng
sẽ phát hiện ra một số lượng không nhỏ lồng ruột cơ năng sẽ tháo tự nhiên không
cần can thiệp.
Nghiên cứu của Doi O và Cs [42] cho thấy trong 49 trường hợp lồng ruột
(2004 - 2006) có 22 lồng ruột cơ năng và 27 lồng hồi - manh tràng. Đối với lồng
ruột cơ năng, cần theo dõi lâm sàng và làm lại siêu âm sau 1- 2 ngày để kiểm tra
lồng đã tự tháo chưa. Như vậy siêu âm có vai trò rất quan trọng trong việc chẩn

đoán và theo dõi tiến triển của lồng ruột cơ năng cũng như thực thể.
Ji Hye Kim [46] nêu lên các đặc điểm của lồng ruột tự tháo là: đường kính
khối lồng nhỏ (<2,3cm), khối lồng ngắn, nhu động của ruột còn và không tìm thấy
nguyên nhân gây khởi phát bệnh.
Hình 1.9. Hình ảnh lồng ruột
cơ năng
(Cắt ngang có hình Doughnut,
cắt dọc có hình Sandwich. ĐK
ngang 0,84 cm. Chiều dày vòng
giảm âm 0,1cm. Không có hạch
mạc treo trong khối lồng).
(Nguồn: Park NH, Bristish
Journal of Radiology [70] )


19

Hình1.10. Hình ảnh lồng hồimanh tràng
(Cắt ngang có hình Doughnut,
cắt dọc có hình Sandwich.
Đường kính ngang 2,88 cm.
Chiều dày vòng giảm âm
0,49cm. Hiện diện hạch mạc
treo trong khối lồng).
(Nguồn: Park NH, Bristish
Journal of Radiology [70] )

- Giá trị chẩn đoán của siêu âm:
+ Lee và Cs [59] nghiên cứu 48 trẻ tuổi từ 3 tháng đến 4 tuổi được siêu âm
và tháo lồng bằng nước để chẩn đoán. Tác giả chỉ ra 4 dấu hiệu điển hình của lồng

ruột trên siêu âm:
*Trên diện cắt ngang qua khối lồng: có hình biaHình1.10:
đạn với 2Hình
vòngảnh
giảm
lồngâm
hồimanh tràng

được chia cắt bởi một vòng tăng âm. Trên mặt cắt dọc bộc(Cắt
lộ các
lớp của
khốiDoughnut,
lồng.
ngang
có hình
có hình
*Hình "doughnut" (hình bánh cam vòng) đượccắttạodọc
bởi vòng
giảmSandwich.
Echo
Đường kính ngang 2,88 cm.

với trung tâm giàu Echo được quan sát thấy ở gần đỉnh của
phầndày
ruộtvòng
bị lồng
trên âm
Chiều
giảm
0,49cm. Hiện diện hạch mạc

treo trong khối lồng).
(Nguồn:
Bristish
*Không có sự di chuyển hoặc thay đổi các hình
ảnh biaPark
đạn NH,
hoặc hình
Journal of Radiology [70] )

mặt cắt ngang và hình giả thận trên mặt cắt dọc.
bánh kẹp khi quan sát.

Với độ nhạy 97,9%, tác giả kết luận: siêu âm không những có giá trị chẩn đoán xác
định mà còn giúp định hướng được phương pháp điều trị thích hợp. Ông gợi ý nên
sử dụng siêu âm ít nhất là trong những trường hợp không điển hình hoặc lồng ruột
đến muộn, đặc biệt đối với các bệnh nhân lồng ruột bán cấp hoặc mãn tính.
+ Shanbhogue và Cs [75] trong 10 năm đã sử dụng siêu âm chẩn đoán lồng
ruột cho 130 trẻ. Siêu âm xác định chẩn đoán ở 128 trẻ, còn lại 2 trẻ lồng ruột


20

không được xác định trên siêu âm. Với độ nhạy của chẩn đoán siêu âm là 98,5% tác
giả khẳng định lợi ích của siêu âm chẩn đoán: nhanh, đơn giản, không can thiệp, có
độ chính xác cao.
Ngoài ra, tác giả nhấn mạnh vai trò của siêu âm trong chẩn đoán loại trừ lồng
ruột, đặc biệt ở trẻ em có cơn đau bụng cấp vì viêm ruột thừa, viêm hạch mạc treo.
+ Verschelden và Cs [84] nghiên cứu 83 trẻ bị lồng ruột, với độ nhạy và độ
đặc hiệu của chẩn đoán là 100%, tác giả nhấn mạnh: hình ảnh đặc thù của siêu âm
phải được tìm kiếm dọc khung đại tràng: 88% nằm ở đại tràng ngang hoặc ở đại

tràng phải. Những trường hợp dương tính giả thường nhầm với cơ thắt lưng chậu
hoặc do khối phân trong lòng đại tràng thì vòng giảm âm ngoại vi mỏng. Tác giả
gợi ý nên thận trọng trong chẩn đoán phân biệt với bệnh u máu, bệnh Crohn, xoắn
ruột cũng cho hình ảnh bia đạn trên mặt cắt ngang, thành ruột dày song biểu hiện
lâm sàng không điển hình của bệnh lồng ruột.
+ Woo [87] đã sử dụng siêu âm như một xét nghiệm sàng lọc đầu tiên cho
những trẻ nghi ngờ lồng ruột. Độ nhạy của chẩn đoán đạt 100%. Tuy vậy tác giả
cũng ghi nhận hạn chế của siêu âm chẩn đoán:
+ Bụng chướng khó quan sát.
+ Những bệnh lý gây phù nề thành ruột dễ chẩn đoán nhầm.
+ Sự thành công trong chẩn đoán phụ thuộc vào kết luận chủ quan của người
làm siêu âm.
- Vai trò của siêu âm Doppler:
Hyo.Lim (1993) [61], Kong (1997) [54], Del Pozo (1998) [41], Baud.C
(2003) [96] và một số tác giả khác đã sử dụng siêu âm doppler trong chẩn đoán và
tiên lượng bệnh lồng ruột. Các tác giả kết luận rằng sự vắng mặt của dòng doppler
thường hay gặp ở những trẻ lồng ruột đến muộn trên 48 giờ và có giá trị tiên đoán
khả năng thất bại của việc tháo lồng không phẫu thuật.


21

Hình 1.11. Phổ mạch máu trong LR trên SA Doppler
(Nguồn: Kong, J. Ultras[54])

1.5.2.5.Chụp cắt lớp
Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (IMR) không được dùng
thường quy để chẩn đoán LR. Chúng chỉ được sử dụng chọn lựa ở những bệnh nhân
có kết quả siêu âm không rõ ràng và để tìm nguyên nhân thực thể gây LR như
Lymphoma [86].

22

Hình 1.12. Lồng ruột chụp cắt lớp vi tính
(Nguồn: William H, Arch. Dis. Child. Ed. Pract [86])
1.6. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BỆNH LỒNG RUỘT CẤP
1.6.1. Yếu tố lâm sàng
- Tuổi: Bệnh nhân tuổi càng nhỏ đặc biệt ≤ 4 tháng, tháo lồng bằng hơi khó
khăn, tỷ lệ mổ cao. Theo Kim và cộng sự [52], tỷ lệ tháo lồng bằng hơi thất bại tăng
khi tuổi càng nhỏ. Kết quả nghiên cứu của Newman và Schuch [69] cho thấy lồng
ruột ở trẻ dưới 4 tháng ít gặp nhưng tỷ lệ thất bại tháo lồng không phẫu thuật cao
mặc dầu đã đến sớm.
Khảo sát của Jenning [93] trên 115 bệnh nhân lồng ruột được điều trị bằng
thụt baryt đã ghi nhận tỷ lệ thành công ở trẻ trên 3 tháng là 60%, cao hơn tỷ lệ thành
công ở trẻ dưới 2 tháng tuổi là chỉ 20%. Với tỷ lệ thành công thấp như vậy, tác giả
cho rằng nên đặt lại vấn đề chỉ định tháo lồng ở trẻ dưới 3 tháng tuổi.
Nghiên cứu của Trần Ngọc Bích [1] nhận xét, 59,4% bệnh nhân mổ tháo
lồng ≤ 4 tháng có thời gian vào viện sớm < 24 giờ , điều này có thể lý giải là liên
quan tới tuổi bệnh nhân nhỏ.
- Thời gian bị lồng ruột: Thời gian trẻ bị lồng ruột quyết định sự thành công
hay thất bại của tháo lồng bằng hơi. Nó tác động đến việc lựa chọn phương pháp
điều trị của người thầy thuốc [1], [3], [10], [23], [24].


23

Trẻ bị lồng ruột sau 24 giờ đặc biệt sau 48 giờ thất bại của tháo lồng bằng
hơi cao, tỷ lệ mổ cắt đoạn ruột tăng.
Nghiên cứu của Kaiser [51], thời gian lồng ruột kéo dài > 24 giờ tỷ lệ thành

công thấp hơn nhiều so với trước 24 giờ với p < 0.001 (73% so với 45%).
Nghiên cứu của Ngô Đình Mạc [14] trên 648 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ thành công
của tháo lồng không phẫu thuật ở bệnh nhân nhập viện trước 24 giờ là 88,8%, sau
24 giờ tỷ lệ này chỉ còn 70%.
- Thời gian xuất hiện ỉa máu: Ỉa máu xuất hiện càng sớm, đặc biệt dưới 5
giờ thì tỷ lệ thất bại của tháo lồng không phẫu thuật cao. Theo sinh lý bệnh của lồng
ruột, khi bị lồng, mạc treo đoạn ruột lồng bị ép giữa các lớp của khối lồng, các tĩnh
mạch mạc treo bị ứ máu, quai ruột lồng bị phù nề sẽ làm các tĩnh mạch bị chèn ép
thêm, bị ứ máu rồi vỡ, gây chảy máu vào lòng ruột, gây ỉa máu. Ở giai đoạn muộn,
do bị chèn ép mạnh, khối lồng bị thiếu máu cấp nên bị hoại tử. Khối lồng gây tắc
ruột, thấm dịch vào ổ bụng [10], [23], [24].
Như vậy, khối lồng chặt sẽ gây ỉa máu. Có những nguyên nhân gây khối lồng
chặt như: loại lồng ruột kép (hồi - hồi - đại tràng); kiểu lồng như: cổ khối lồng cố
định (lồng hồi đại tràng), do đường kính giữa ruột non và đại tràng chênh nhau ít (ở
trẻ nhỏ hơn 4 tháng tuổi theo cơ chế giải phẫu), do có nguyên nhân gây lồng ruột
như polyp, hạch viêm, u, hoặc do khối lồng dài cuốn nhiều mạc treo dễ bị nghẹt ở
cổ khối lồng.
- Hội chứng tắc ruột: Hội chứng tắc ruột có biến chứng rối loạn tại chỗ
(thăm trực tràng có khối lồng, bụng phản ứng) hoặc rối loạn toàn thân (sốt cao, mất
nước, choáng) thì tỷ lệ bệnh nhân phải mổ cao, tăng dần theo thời gian trẻ bị lồng
ruột. Nhận xét này hoàn toàn phù hợp với cơ chế sinh lý bệnh: trẻ bị lồng ruột
muộn, khối lồng chặt, trên lâm sàng có biểu hiện tắc ruột rõ: đau bụng, nôn, bụng
chướng, tình trạng tắc ruột muộn đã gây rối loạn tại chỗ và toàn thân (LR có biến
chứng): bụng chướng, bụng có phản ứng, rối loạn nước điện giải nặng làm trẻ xuất
hiện sốt cao, mất nước nặng có thể shock. Lúc này việc tháo lồng bằng hơi có nguy
cơ thất bại cao [49], [69], [72], [78].
1.6.2. Yếu tố siêu âm


24

- Tiên lượng dựa vào đường kính khối lồng: Theo Shanbhogue và Cs [75],
khi khối lồng càng chặt, sự tắc ruột càng trầm trọng, mạch máu bị chèn ép nhiều, sự
phù nề của thành ruột nhận lồng càng lớn, độ rộng của vòng giảm âm càng lớn, nếu
càng có nhiều lớp của thành ruột thì đường kính khối lồng càng lớn.
- Tiên lượng dựa vào chiều dày vòng giảm âm của khối lồng: Chiều dày
vòng giảm âm biểu hiện sự phù nề của thành ruột. Sự thiếu máu cấp của thành ruột
có nguồn gốc động mạch được đặc trưng bởi sự dày lên của đoạn ruột tương ứng
với vòng giảm Echo quan sát trên siêu âm. Khi có hoại tử, thiếu máu, thành ruột cho
hình ảnh siêu âm có bóng hơi trong thành ruột. Thiếu máu có nguồn gốc tĩnh mạch
được đặc trưng bởi sự dày lên mạnh của thành ruột. Sự phù nề, dày lên này tương
ứng trên siêu âm cho vòng giảm Echo rõ. Như vậy, nếu tình trạng khối lồng chặt,
mạch máu ở mạc treo ruột lồng bị chèn ép nhiều thì sự cấp máu cho ruột lồng giảm
hoặc không có, sự phù nề của ruột càng tăng lúc này trên siêu âm biểu hiện độ dày
vòng giảm âm lớn. Tuy nhiên khi nghiên cứu mối liên quan giữa chiều dày thành
ruột lồng và kết quả tháo lồng, giá trị tiên lượng của nó còn đang được các tác giả
bàn cãi:
Verscheldem [84] nghiên cứu trên 83 trẻ bị lồng ruột có chiều dày vòng giảm
âm từ 5-16 mm (trung bình 10 mm) không thấy có sự liên quan giữa chiều dày
thành ruột nhận lồng và sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật.
Pracos và cs [71] khi nghiên cứu 241 bệnh nhân lồng ruột đã kết luận : khi
chiều dày vòng giảm âm từ 8-10mm thì việc tháo lồng bằng áp lực thuỷ tĩnh khó
khăn hoặc không thể tháo được.
Lee [59] với 48 bệnh nhân lồng ruột, tác giả ghi nhận chiều dày vòng giảm
âm đo được lớn hơn hoặc bằng 5 mm. Trong đó:
+ Chiều dày thành ruột trên 16 mm có 13/13 bệnh nhân phải mổ (100%).
+ Chiều dày thành ruột từ 5 - 16 mm có 15/35 bệnh nhân phải mổ (42,8). Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05).
Tác giả kết luận rằng: Khi chiều dày vòng giảm âm càng lớn chứng tỏ sự phù
nề thành ruột càng lớn lúc này nên chỉ định phẫu thuật.