NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH TIÊU CHẢY CẤP DO ROTAVIRUS Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2015 – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ YẾU TỐ
NGUY CƠ CỦA BỆNH TIÊU CHẢY CẤP DO
ROTAVIRUS Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI KHOA
NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
NĂM 2015 – 2016

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

CẦN THƠ – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ YẾU TỐ
NGUY CƠ CỦA BỆNH TIÊU CHẢY CẤP DO

ROTAVIRUS Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI KHOA
NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
NĂM 2015 – 2016

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
Ths.Bs. NGUYỄN THỊ THU CÚC

CẦN THƠ - 2016


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn chân thành đến tất cả quí thầy cô
trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã nhiệt tình cung cấp kiến thức và tạo điều kiện
cho tôi thực hiện quyển luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ths.Bs. Nguyễn Thị Thu
Cúc, người đã cung cấp tài liệu, hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến Bs Nguyễn Thị Nguyên Thảo, người
đã nhiệt tình hướng dẫn và giúp tôi rất nhiều để hoàn thành quyển luận văn này.
Đồng thời tôi xin chân thành cảm ơn đến:
Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
Ban Chủ Nhiệm khoa Y Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
Phòng Đào Tạo Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
Ban Giám Đốc Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ
Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ.
Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm sâu sắc của mình đến gia đình, bạn
bè thân yêu – những người luôn sẵn sàng giúp đỡ và động viên khích lệ tôi trong
suốt quá trình hoàn thành quyển luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn tất cả!

Cần Thơ, ngày 31 tháng 05 năm 2016
Người thực hiện đề tài

Nguyễn Văn Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do tôi thực hiện cùng với sự
hướng dẫn của Thạc sĩ - Bác sĩ Nguyễn Thị Thu Cúc, số liệu và kết quả thu được là
hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được từng công bố. Nếu những thông tin
trên có gì sai sự thật, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Người thực hiện đề tài

Nguyễn Văn Tuấn


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh sách các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1. Tiêu chảy cấp ở trẻ em.............................................................................. 6
1.2. Tiêu chảy cấp do Rotavirus ...................................................................... 7
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 18

2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 18
2.3. Vấn đề y đức ............................................................................................. 29
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 30
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu....................................................... 30
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus .... 30
3.3. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ................... 36
3.4. Đánh giá kết quả điều trị bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ...................... 43
Chương 4 BÀN LUẬN ......................................................................................... 46
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu....................................................... 46
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus .... 46
4.3. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ................... 53
4.4. Đánh giá kết quả điều trị bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ...................... 59
KẾT LUẬN ....................................................................................................... 61
KIẾN NGHỊ...................................................................................................... 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC 1: BỘ CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: BẢNG PHÂN LOẠI DINH DƯỠNG THEO WHO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AIDS

Acquired Immune Deficiency Symdrome (Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải)

CRP

C-reactive protein

ELISA

Enzyme-Linked Immunosortbent Assay

fl

femtolit (1 fl = 10-15 lít)

Hb

Hemoglobin

Hct

Hematocrit

KTC 95%

Khoảng tin cậy 95%

MCH

Mean Corpuscular Hemoglobin

MCV

Mean Corpuscular Volume

OR

Odds Ratio (Tỉ số chênh)

pg

picrogram (1 pg = 10-12 gram)

RNA

Ribonucleic Acid

RT-PCR

Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction

SD

Standard Deviation

TCC

Tiêu chảy cấp

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Chẩn đoán mức độ thiếu máu ở trẻ em dựa vào Hb ............................... 23
Bảng 2.2 Chẩn đoán mức độ thiếu máu ở trẻ em dựa vào Hct .............................. 23
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 30
Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ................................................... 31
Bảng 3.3 Giới tính và nhóm tuổi của trẻ ................................................................ 31
Bảng 3.4 Nơi sống và tình trạng dinh dưỡng của trẻ ............................................. 32
Bảng 3.5 Sốt và số ngày sốt của trẻ ....................................................................... 32
Bảng 3.6 Tính chất phân ........................................................................................ 33
Bảng 3.7 Số lần, số ngày tiêu phân lỏng và tình trạng mất nước........................... 33
Bảng 3.8 Các triệu chứng khác .............................................................................. 34
Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm bạch cầu, CRP trong máu ....................................... 34
Bảng 3.10 Kết quả xét nghiệm Hct, Hb, MVC, MCH ........................................... 35
Bảng 3.11 Kết quả xét nghiệm ion đồ .................................................................... 35
Bảng 3.12 Mối liên quan về giới tính, nhóm tuổi, nơi sống với bệnh TCC .......... 36
Bảng 3.13 Mối liên quan về tuổi, trình độ học vấn, nghề mẹ với bệnh TCC ........ 37
Bảng 3.14 Mối liên quan về tình trạng dinh dưỡng của trẻ với bệnh TCC ........... 38
Bảng 3.15 Mối liên quan của bú sữa, cai sữa mẹ với bệnh TCC ........................... 38
Bảng 3.16 Mối liên quan về vệ sinh đầu vú, vệ sinh bình sữa với bệnh TCC ....... 39
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa ăn dặm của trẻ với bệnh TCC ............................... 40
Bảng 3.18 Mối liên quan về nước uống, nước nấu ăn với bệnh TCC ................... 40
Bảng 3.19 Mối liên quan của vấn đề rửa tay với bệnh TCC .................................. 41
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa cách xử lý phân, rác với bệnh TCC....................... 42
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tiếp xúc người bị tiêu chảy với bệnh TCC ............ 43
Bảng 3.22 Kết quả điều trị chung........................................................................... 43
Bảng 3.23 Số ngày điều trị bệnh kèm theo ............................................................ 44
Bảng 3.24 Theo dõi sốt của trẻ............................................................................... 44
Bảng 3.25 Theo dõi đánh giá mất nước, nôn ói, tiêu chảy .................................... 45
Bảng 3.26 Tổng số ngày sốt, nôn ói, tiêu chảy từ khởi phát đến lúc xuất viện ..... 45

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1.1 Quá trình hấp thu bài tiết nước và điện giải ............................................ 6
Hình 1.2 Hình ảnh Rotavirus dưới kính hiển vi điện tử ......................................... 7
Hình 1.3 Mật độ trẻ dưới 5 tuổi tử vong tiêu chảy do Rotavirus ........................... 9
Hình 1.4 Cơ chế gây bệnh của Rotavirus ............................................................... 11
Hình 2 Các bước tiến hành xét nghiệm Rota-strip-test .......................................... 28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiêu chảy cấp là một bệnh phổ biến trên toàn thế giới, mỗi năm có hơn 1,3 tỷ
trường hợp tiêu chảy trong đó phần lớn là trẻ em, đặc biệt là trẻ < 5 tuổi. Đây là
nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em. Mỗi năm thế giới có
khoảng 4-5 triệu trẻ em < 5 tuổi chết vì bệnh này, trong đó 80% xảy ra ở trẻ 0-2 tuổi
[8]. Nguyên nhân tử vong chủ yếu là mất nước, các chất điện giải và suy dinh
dưỡng [11], [20].
Bệnh chủ yếu tập trung ở các nước đang phát triển như châu Phi, Mỹ Latinh và
châu Á. Ở các nước đang phát triển tiêu chảy là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất,
gây nên 1,3-1,5 tỷ trường hợp nhiễm trùng hàng năm, trong đó có 5-10 triệu trường
hợp tử vong. Do đó bệnh tiêu chảy không chỉ là vấn đề y tế mà còn là gánh nặng
kinh kế đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe tại các nước đang phát triển [10], [20].
Tại Việt Nam tiêu chảy được đưa vào số những bệnh truyền nhiễm được báo cáo
thường xuyên, là một trong mười bệnh có tỉ lệ mắc và tử vong cao nhất trong nhiều
năm qua. Số ca bệnh tiêu chảy trong năm 2013 chỉ đứng sau số ca mắc cúm [16].
Bình quân 1 trẻ dưới 5 tuổi mỗi năm mắc từ 0,8 đến 2,2 đợt tiêu chảy [3]. Hiện nay
Việt Nam đang chiếm 4,2% ca tiêu chảy trên thế giới. Đặc biệt là vùng Đồng Bằng
Sông Cửu Long do có những đặc thù về địa lí, khí hậu cũng như tập quán sinh sống
nên là nơi có tỉ lệ mắc cao nhất nước. Hàng năm có khoảng 5 triệu lượt tiêu chảy
cấp được phát hiện ở vùng này [10], [11].

Tiêu chảy cấp có nhiều nguyên nhân nhưng Rotavirus là tác nhân quan trọng
gây tiêu chảy nặng và đe dọa tính mạng ở trẻ em < 5 tuổi trên toàn thế giới. Ước
tính có 527.000 trẻ em < 5 tuổi trên thế giới tử vong do Rotavirus vào năm 2004.
Tần suất mắc tiêu chảy cấp do Rotavirus từ 25-47% ở trẻ em < 5 tuổi nhập viện vì
tiêu chảy cấp [35]. Năm 2009, kết quả giám sát bệnh tiêu chảy cấp do vi rút Rota tại
3 bệnh viện của Việt Nam cho tỷ lệ nhiễm vi rút này là từ 59,57-68,43% [15]. Theo
ghi nhận 1/3 số trẻ em < 2 tuổi ít nhất bị 1 đợt tiêu chảy do Rotavirus [3].
Theo báo cáo tổng kết của Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ, tổng số trường hợp
tiêu chảy tại khoa Nhiễm năm 2009 là 2.504 ca, 2010 là 3.520 ca, 2011 là 3.768 ca


2

[2]. Từ những số liệu trên cho thấy tình hình tiêu chảy ở trẻ em ngày càng gia tăng
và Rotavirus vẫn là tác nhân hàng đầu. Để tìm hiểu thêm về đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng, các yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị nhằm góp phần cho việc
chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa bệnh tiêu chảy do Rotavirus, Chính vì thế em
quyết định tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, kết quả điều trị và yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ở trẻ
em dưới 5 tuổi tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2015-2016”
với những mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh tiêu chảy cấp do
Rotavirus ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Cần
Thơ năm 2015-2016.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus
ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm
2015-2016.
3. Đánh giá kết quả điều trị của bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus ở trẻ em
dưới 5 tuổi tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2015-2016.

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tiêu chảy cấp ở trẻ em
1.1.1. Định nghĩa
Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần/24 giờ. Phân lỏng là
phân không thành khuôn hay có hình dạng của vật chứa.
Tiêu chảy cấp là tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài không quá 14 ngày
(thường dưới 7 ngày).
Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu của tiêu chảy đến 2 ngày sau khi
phân đã trở về bình thường. Nếu sau 2 ngày phân đã trở về bình thường, trẻ lại bị
tiêu chảy, tức là trẻ bị đợt tiêu chảy mới [3], [18], [24].
1.1.2. Dịch tễ học của tiêu chảy cấp
1.1.2.1. Đường lây truyền
Các tác nhân gây tiêu chảy thường truyền bằng đường phân - miệng thông qua
thức ăn hoặc nước uống ô nhiễm, hoặc tiếp xúc trực tiếp với phân đã nhiễm khuẩn
gây bệnh [3], [18], [24].
1.1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Bệnh tiêu chảy có liên quan chặt chẽ đến thói quen sinh hoạt, trình độ nhận thức
của người dân về vấn đề sử dụng nước sạch, xử lí phân, rác thải và vấn đề vệ sinh
an toàn thực phẩm. Do đó bệnh tiêu chảy có liên quan rất nhiều đến tình hình phát
triển kinh tế xã hội của địa phương [10], [11], [17], [18].
Một số tập quán giúp cho các tác nhân gây bệnh dễ lây lan làm tăng nguy cơ tiêu
chảy như không rửa tay sau khi đi vệ sinh, trước khi chế biến thức ăn, trước khi cho
trẻ ăn, để trẻ bò chơi ở vùng đất bẩn có dính phân người hoặc phân gia súc [7], [11].
Ngoài ra còn có những thói quen và nhận thức chưa đúng đắn làm tăng nguy cơ tiêu
chảy như:

- Không nuôi con bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu: Sữa mẹ là thức ăn thích hợp
nhất đối với trẻ em, nhất trong 6 tháng đầu. Sữa mẹ có đủ các acid amin cần thiết và


4

chứa những protein phân tử lượng nhỏ nên dễ hấp thu và tiêu hóa. Sữa mẹ có nhiều
IgA giúp ngăn cản sự xâm nhập, phát triển và gây bệnh của vi khuẩn đường ruột.
Sữa mẹ còn chứa nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và lympho bào có tác dụng diệt
khuẩn và giúp cơ thể bé sản xuất kháng thể. Trong khi cơ thể bé còn yếu chưa thể tự
sản xuất kháng thể bảo vệ nếu nuôi trẻ bằng thức ăn khác (sữa bò, nước cháo, bột
khuấy) trẻ rất dễ bị rối loạn tiêu hóa gây tiêu chảy.
- Tập quán cai sữa trước một tuổi: chính từ những lợi ích của sữa mẹ nên cho
trẻ bú sữa mẹ kéo dài làm giảm chỉ số mắc bệnh và sự trầm trọng của một số loại
bệnh như tiêu chảy, lỵ trực trùng và tả.
- Cho trẻ bú bình: việc cho trẻ bú bình làm cho trẻ có nguy cơ bị tiêu chảy do
bình sữa dễ bị ô nhiễm bởi các vi khuẩn đường ruột. Việc khó đánh rửa, cho sữa
vào bình không sạch sẽ dẫn đến ô nhiễm, nếu trẻ không ăn hết sữa ngay vi khuẩn
phát triển gây tiêu chảy.
- Thức ăn, nguồn nước không đảm bảo vệ sinh: Thức ăn bị ô nhiễm trước và
sau khi chế biến. Nước uống không sạch (không đun sôi hoặc để lâu) hoặc nguồn
nước sinh hoạt bị ô nhiễm.
- Không xử lí phân (đặc biệt là phân trẻ em) một cách hợp vệ sinh. Phân trẻ
nhỏ bị tiêu chảy, phân súc vật cũng chứa nhiều vi sinh vật gây bệnh cho người [24],
[29].
Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy:
- Tuổi: trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc tiêu chảy do trẻ mới tập ăn dặm,
giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện. Nguy cơ tiếp xúc
mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân.
- Suy dinh dưỡng: Trẻ em suy dinh dưỡng thì bệnh tiêu chảy kéo dài và nặng

hơn, dễ bị tử vong.
- Sởi: Trẻ đang mắc bệnh sởi hay mới khởi bệnh trong vòng 4 tuần thì mắc
tiêu chảy nhiều hơn do bị tổn thương hệ miễn dịch sau sởi [26].
- Ức chế hoặc suy giảm miễn dịch [5], [17], [18].


5

1.1.2.3. Tính chất mùa
Có sự khác biệt theo mùa và địa dư.
- Ở những vùng ôn đới: Tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra cao nhất vào mùa
nóng. Tiêu chảy do virus thường xảy ra cao nhất vào mùa đông.
- Ở những vùng nhiệt đới: Tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra cao nhất vào
mùa mưa và nóng. Tiêu chảy do virus, đặc biệt là Rotavirus, lại xảy ra cao nhất vào
mùa khô lạnh [3], [5].
1.1.3. Nguyên nhân
Tiêu chảy do nhiều nguyên nhân gây ra. Trong đó bao gồm các nguyên nhân do
nhiễm trùng và không do nhiễm trùng. Nhiễm trùng có thể do nhiễm virus, vi khuẩn
hay ký sinh trùng.
- Virus: Rotavirus là tác nhân chính gây bệnh tiêu chảy nặng và đe dọa tính
mạng cho trẻ dưới 2 tuổi. Trẻ lớn và người lớn ít bị tiêu chảy do Rotavirus. Các
virus khác có thể gây tiêu chảy như Adenovirus, Astrovirus, Norovirus…
- Vi khuẩn: các vi khuẩn có thể gây tiêu chảy cấp như Shigella, Camphylobacter
jejuni, Salmonella enterocolitica, vi khuẩn tả Vibrio cholerae và đặc biệt là Coli
đường ruột Escherichia coli trong đó Escherichia coli sinh độc tố ruột là tác nhân
gây tiêu chảy cấp phân nước ở trẻ em.
- Ký sinh trùng: một số ký sinh trùng gây nên bệnh tiêu chảy cấp như
Entamoeba histolytica (Amíp), Giardia lamblia và

Cryptosporidium (tác nhân

thường gây tiêu chảy nặng và kéo dài ở trẻ suy dinh dưỡng hoặc suy giảm miễn
dịch).
- Ngoài ra còn do những nguyên nhân khác như do dùng kháng sinh kéo dài, dị
ứng thức ăn hay không dung nạp thức ăn đặc biệt là sữa…[3], [17], [18].
1.1.4. Bệnh sinh của tiêu chảy
1.1.4.1. Sinh lí trao đổi nước bình thường của ruột non
Ở ruột non nước và điện giải đồng thời được hấp thu ở nhung mao ruột và bài
tiết ở các hẽm tuyến tạo nên sự trao đổi hai chiều giữa lòng ruột và máu.


6

Hình 1.1 Quá trình hấp thu bài tiết nước và điện giải [24]
Bình thường 90% dịch được hấp thu ở ruột non do vậy chỉ còn khoảng 1 lít dịch
được đi vào ruột già.
Ở ruột già nước tiếp tục được tái hấp thu. Qua các liên bào chỉ còn khoảng 100 –
200ml nước được bài tiết bình thường ra ngoài theo phân. Khi quá trình trao đổi
nước và điện giải ở ruột non bị rối loạn, dẫn tới lượng nước đi vào đại tràng vượt
quá khả năng hấp thu của đại tràng gây nên triệu chứng tiêu chảy [3].
1.1.4.2. Cơ chế gây tiêu chảy
Cơ chế tiêu chảy có thể phân chia đại cương thành hai loại:
- Tiêu chảy xâm nhập: Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liên bào
ruột non, ruột già nhân lên trong đó và phá hủy tế bào, làm bong tế bào và gây phản
ứng viêm. Những sản phẩm phá hủy tế bào, viêm bài tiết vào trong lòng ruột gây
nên tiêu chảy.
- Tiêu chảy xuất tiết: Khi bài tiết dịch (muối và nước) vào lòng ruột không bình
thường sẽ gây ra tiêu chảy xuất tiết. Việc này xảy ra khi hấp thu Na+ ở nhung mao
ruột bị rối loạn trong khi xuất tiết Cl- ở vùng hẽm tuyến vẫn tiếp tục hay tăng lên.
Tăng sự bài tiết Cl- ở tế bào hẽm tuyến vào trong lòng ruột làm tăng tính thấm của

màng tế bào phía lòng ruột. Sự tăng bài tiết này gây nên mất nước và muối của cơ
thể qua phân lỏng [3], [18], [24].


7

1.2. Tiêu chảy cấp do Rotavirus
Rotavirus là nhóm chính gây viêm ruột - dạ dày ở trẻ em. Rotavirus cũng gây
tiêu chảy ở người lớn, nhiều loài động vật có vú và chim non. Hầu như những tuýp
gây bệnh cho động vật thì không gây bệnh cho người [6].
1.2.1. Đặc điểm của Rotavirus
1.2.1.1. Đặc điểm cấu tạo
Rotavirus thuộc họ Reoviridae. Rotavirus được phát hiện lần đầu tiên tại
Australia vào năm 1973 khi Bishop quan sát dưới kính hiển vi điện tử mẫu sinh
thiết tá tràng của trẻ em bị tiêu chảy cấp. Sau đó cũng bằng kính hiển vi điện tử một
số tác giả khác cũng tìm thấy Rotavirus trong phân của bệnh nhân tiêu chảy ở khắp
nơi trên thế giới.
Rotavirus có cấu trúc hình khối đa diện 20 mặt, đường kính trung bình 6570nm. Acidnucleic là RNA hai sợi đường kính 38nm và được bao bọc bởi 2 lớp
capsid. Các capsomer của lớp trong sắp xếp theo hình nan hoa và kết nối với các
capsomer của lớp ngoài tạo nên hình vòng do vậy các virus này mới có tên là Rota
(rota = wheel = bánh xe). Trên bề mặt vỏ capsid ngoài nhô ra 60 mấu protein bề mặt
dạng dime ký hiệu là VP4 (Virual protein 4). Capsid ngoài mang kháng nguyên đặc
hiệu tuýp còn kháng nguyên trong mang kháng nguyên đặc hiệu nhóm. Nhân không
mang kháng nguyên. Đến nay đã phát hiện 7 nhóm Rotavirus được ký hiệu từ A đến
G, trong mỗi nhóm còn có các nhóm phụ.

Hình 1.2 Hình ảnh Rotavirus dưới kính hiển vi điện tử [37]


8

1.2.1.2. Phân nhóm
Rotavirus được chia làm 7 nhóm, đặt tên từ A đến G, trong đó chỉ 3 nhóm gây
bệnh cho người là A, B, C [6], [8].
-

Nhóm A: chiếm hơn 90% số ca nhiễm Rotavirus, chủ yếu gây bệnh tiêu chảy
ở trẻ em và người già [33].

-

Nhóm B: gây ra 2 vụ dịch lớn ở LanZhou (Trung Quốc) năm 1982 và 1983
với hơn 12000 người mắc bệnh. Ở Ấn Độ cũng ghi nhận các trường hợp
nhiễm Rotavirus nhóm B. Các nước khác chưa ghi nhận [37].

-

Nhóm C: thỉnh thoảng tìm thấy gây bệnh cho người và lợn.

-

Nhóm D, E, F, G: chỉ phát hiện gây bệnh cho loài vật.
1.2.1.3. Sức đề kháng
Rotavirus có sức đề kháng cao ở nhiệt độ thường, có thể tồn tại nhiều ngày. Ở

nhiệt độ từ 4oC đến 20oC, Rotavirus vẫn giữ được tính gây bệnh trong nhiều tháng,
có khả năng tồn tại lâu trong buồng bệnh nhân nên tỷ lệ nhiễm chéo trong bệnh viện
rất cao.
Virus bất hoạt nhanh chóng khi bị xử lý bằng EDTA (Ethylene Diamino Tetra
Acetic acid) và một số chất tẩy uế khác. Virus có khả năng đề kháng với Clor. Các

phương pháp xử lý nước bằng Clor không làm bất hoạt virus. Do đó nước được khử
khuẩn bằng Clor vẫn có thể chứa virus hoạt động và lây truyền bệnh.
Rotavirus bị bất hoạt ở nhiệt độ cao và ở pH<3 hoặc pH>10.
Formaldehyde có tác dụng ức chế hoạt động của virus trong khi các chất sát
trùng ngoài da như Sodium hypochloride, Chlorhexidine glutumate và Providane
iodine không có tác dụng đối với virus này [6], [33].
1.2.2. Đặc điểm tiêu chảy cấp do Rotavirus
1.2.2.1. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc bệnh
Bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus xảy ra khắp nơi trên thế giới. Tuy nhiên tỷ lệ
mắc bệnh thay đổi tùy theo từng nơi, từng mùa và lứa tuổi bệnh nhân [35].


9

Năm 2008, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính rằng Rotavirus gây ra 453.000
trường hợp tử vong, chiếm 5% của tất cả các ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi.
Năm quốc gia có số ca tử vong cao nhất là Ấn Độ, Nigeria, Pakistan, Cộng
hòa Congo và Ethiopia. Tổng số ca tử vong trong 5 nước trên chiếm hơn 50% toàn
thế giới, riêng Ấn Độ một mình chiếm 22%. Trung Quốc, trong năm 2009,
Rotavirus đã được báo cáo là tác nhân cho hơn 92% các trường hợp bệnh tiêu chảy
do virus [40].
Ở các nước nhiệt đới tỷ lệ nhiễm Rotavirus ở trẻ em dưới 5 tuổi là 20-40%
trong khi ở một số vùng ôn đới tỷ lệ là 40-60% [6].

Tỷ lệ tử vong do Rotavirus ở trẻ em dưới 5 tuổi
trên 100.000 dân

Hình 1.3 Mật độ trẻ dưới 5 tuổi tử vong tiêu chảy do Rotavirus [36]
Ở Việt Nam mãi đến năm 1989 Rotavirus mới bắt đầu được nghiên cứu và xác

định là nguyên nhân chính gây tiêu chảy ở trẻ em. Tại Viện Nhi tỷ lệ trẻ em tiêu
chảy cấp do nhiễm Rotavirus là 63,5% trong đó chủ yếu là trẻ <2 tuổi. Trung tâm
Bệnh Nhiệt đới tỷ lệ nhiễm Rotavirus ở lứa tuổi 0-15 tuổi là 17% trong đó nhóm
tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là 7-24 tháng. Ở Thành phố Hồ Chí Minh và các vùng lân


10

cận tỷ lệ tiêu chảy do Rotavirus từ 17-20%, ở Nha Trang, Khánh Hòa tỷ lệ này là
hơn 33%, ở Thái Nguyên ghi nhận là 42% [18], [20], [21], [28], [31]. Tại Thành
phố Cần Thơ các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm Rotavirus ở trẻ em bị tiêu chảy
cấp là 40,2%-51,1% [11], [13], [14], [25], [32].
- Ổ chứa và đường lây
Ổ chứa Rotavirus là phân người nhiễm bệnh, trong đó trẻ em là nguồn lây
chính. Vào cơ thể, virus nhân lên và cư trú ở niêm mạc tá tràng và ruột non. Virus
có thể tồn tại trong cơ thể đến 21 ngày sau đợt tiêu chảy và được bài xuất ra ngoài
theo phân trước khi bị tiêu chảy và sau khi tiêu chảy đã ngừng.
Đường lây: lây qua đường phân - miệng. Chủ yếu qua tiếp xúc người với
người và qua thức ăn, nước uống và đồ vật bị nhiễm virus. Trẻ em dưới 3 tuổi có tỷ
lệ lây nhiễm cao nhất do đây là lứa tuổi trẻ đang tập bò, tập đi và bắt đầu ăn dặm
nên dễ tiếp xúc với mầm bệnh. Lây qua đường hô hấp chưa được xác định.
Lây từ động vật sang người hiếm xảy ra tuy nhiên đã phân lập được Rotavirus
có nguồn gốc từ heo trên 2 ca nhiễm ở Thái Lan năm 1992 và sau đó vài năm là 2
ca tại Ấn Độ. Ở Việt Nam cũng đã xác định được 8 ca nhiễm tại khoa Tiêu hóa,
bệnh viện Nhi đồng 1 các năm 2002-2003 và 2005-2006 [6], [9], [11].
- Mùa bệnh và nhóm virus gây bệnh cho người
Ở vùng ôn đới quá trình lây nhiễm theo mùa, cao nhất là mùa xuân. Còn vùng
nhiệt đới bệnh xảy ra quanh năm nhưng cao điểm vào mùa khô lạnh [3], [6].
Ở Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về thời gian
xảy ra bệnh ở 2 miền Nam Bắc. Ở miền Bắc bệnh xảy ra nhiều nhất vào các tháng

11-12-1, ở miền Nam xảy ra nhiều nhất vào các tháng 8-9-10 [11], [20].
Ngoài 2 vụ dịch xảy ra ở Trung Quốc vào năm 1982 và 1983 do Rotavirus
nhóm B gây ra thì người ta chỉ xác định được virus nhóm A và C gây bệnh cho
người [6].


11

1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh

Hình 1.4 Cơ chế gây bệnh của Rotavirus [37]
Virus xâm nhập và nhân lên trong tế bào nhung mao ruột, phá hủy các đỉnh
nhung mao và làm cùn nhung mao ruột. Tổn thương nhung mao ruột xảy ra ở 2/3
trên của ruột non. Việc mất các tế bào có chức năng hấp thu bình thường của nhung
mao và sự thay thế tạm thời các tế bào hẽm tuyến, tế bào bài tiết và tế bào chưa
trưởng thành gây bài tiết quá mức nước và các chất điện giải ở ruột.
Nhung mao bị tổn thương kèm theo giảm hấp thu các chất điện giải, chất
dinh dưỡng và nước. Nhung mao bị tổn thương kèm theo mất men đường đôi
disaccharide dẫn đến giảm hấp thu đường đôi trong thức ăn, nhất là lactose. Lactose
không nhận được hấp thu sẽ bị phân giải thành acid lactic ở ruột. Kết quả bệnh
nhân bị mất nước đẳng trương và toan biến dưỡng. Sự hồi phục sẽ diễn ra nhanh khi
các nhung mao tái sinh và liên bào nhung mao trưởng thành [20], [33].
1.2.2.3. Triệu chứng lâm sàng
Sau thời gian ủ bệnh từ 1-3 ngày, bệnh khởi đầu bằng tiêu chảy phân nước
dữ dội, kèm theo ói và sốt nhẹ, có thể dẫn tới tình trạng mất nước, rối loạn điện giải
và mất thăng bằng kiềm toan nếu không được điều trị đúng và kịp thời, đặc biệt là ở


12

trẻ nhỏ. Bệnh kéo dài trung bình từ 5 đến 7 ngày và thường tự giới hạn nếu không
có biến chứng .
Bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus có thể gây mất nước đẳng trương và toan huyết
biến dưỡng. Mức độ mất nước nặng, đến 20% trọng lượng cơ thể, có thể đưa đến tử
vong.
Tính chất phân: phân lỏng toàn nước, không nhầy máu, có tính acid, chứa một
lượng lớn carbohydrate và nhiều hạt dưỡng mỡ vì ruột hấp thu kém, không có hồng
cầu, bạch cầu hoặc có rất ít. Virus được thải ra theo phân với nồng độ tối đa ngay
sau khi triệu chứng bệnh bắt đầu xuất hiện và giảm dần cho đến ngày thứ 9-10.
Triệu chứng nôn ói là dấu hiệu đặc trưng và thường gặp của tiêu chảy do
Rotavirus. Tác giả Phạm Thị Chinh ghi nhận tỉ lệ trẻ bị tiêu chảy cấp do Rotavirus
có nôn ói là 63.1%, Nguyễn Gia Khánh cũng ghi nhận tỉ lệ này là 75%.
Triệu chứng ở đường hô hấp trên (hắc hơi, sổ mũi) cũng được ghi nhận ở một số
trường hợp nhưng không tìm thấy Rotavirus ở đường hô hấp trên. Ngoài ra còn có
thể có đau bụng hoặc co giật [11], [18], [20].
1.2.2.4. Biến chứng
- Tiêu chảy mãn thứ phát do thiếu men disaccharidase.
- Mất nước.
- Viêm não.
- Xuất huyết tiêu hóa.
- Lồng ruột.
- Hội chứng Reyes [6], [19], [32].
1.2.2.5. Cận lâm sàng
- Công thức máu cho trẻ:
+ Tỷ lệ thể tích huyết cầu tăng trong trường hợp có cô đặc máu.
+ Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi thường không thay đổi, chỉ tăng
trong trường hợp có nhiễm khuẩn phối hợp.
- Phân loại hồng cầu theo MCV:
+ Hồng cầu đẳng bào khi MCV từ 80 - 95 fl.

13

+ Hồng cầu nhỏ khi MCV < 80 fl.
+ Hồng cầu to khi MCV > 95 fl [11].
- Phân loại hồng cầu theo MCH:
+ Hồng cầu đẳng sắc khi MCH từ 28 - 31 pg.
+ Hồng cầu nhược sắc khi MCH < 28 pg.
+ Hồng cầu ưu sắc khi MCH > 31 pg [11].
- CRP: Được tổng hợp tại gan, phản ánh một quá trình viêm và tổn thương
mô cấp. Bắt đầu tăng sau kích thích viêm 4 – 6 giờ, gấp đôi mỗi 8 giờ, đạt đỉnh 36 48 giờ sau, thời gian bán hủy khoảng 19 giờ và vẫn duy trì sự tăng trong vòng 24 48 giờ sau khởi phát nhiễm trùng dù đã điều trị. Khi kích thích viêm đã được giải
quyết, CRP bắt đầu giảm dần dù phản ứng viêm vẫn còn tiếp diễn. Mức độ tăng có
tương quan với khả năng nhiễm trùng. Vận dụng CRP phải phối hợp với các triệu
chứng lâm sàng và các xét nghiệm khác hết sức thận trọng.
- Điện giải đồ: xác định tình trạng rối loạn điện giải khi có mất nước do trẻ
tiêu chảy phân lỏng nhiều và nôn nhiều.
+ Mất nước đẳng trương là phổ biến nhất, xảy ra khi sự mất nước và
muối có tỷ lệ giống dịch ngoại bào. Biểu hiện nồng độ Na+ máu bình thường (130150mmol/l).
+ Mất nước ưu trương xảy ra khi bị tiêu chảy lại uống nhiều nước ưu
trương (có nồng độ cao muối, đường hoặc các chất làm tăng áp lực thẩm thấu) hoặc
dịch không hấp thu được hoặc uống quá ít nước hay những dịch kém hòa tan. Dung
dịch ưu trương gây chênh lệch áp lực thẩm thấu, kéo nước từ dịch ngoài tế bào vào
ruột dẫn đến giảm khối lượng dịch ngoài tế bào. Biểu hiện nồng độ Na + máu tăng
cao (trên 150 mmol/l).
+ Mất nước nhược trương xảy ra khi trẻ tiêu chảy uống nhiều nước hoặc
dịch nhược trương có nồng độ muối hoặc các chất hòa tan thấp, hoặc truyền dung
dịch glucose 5% có thể bị hạ Na+ máu. Điều này xảy ra vì nước được hấp thu lại
trong khi muối NaCl lại tiếp tục mất, gây mất Na+ nhiều hơn mất nước. Biểu hiện
nồng độ Na+ máu thấp (dưới 130 mmol/l).

14

+ Thiếu K+ do mất nhiều K+ trong phân.
+ Khi cơ thể trong tình trạng nhiễm toan, calci được giải phóng khỏi
protein huyết thanh và làm tăng Ca2+ máu (calci ion), khi nhiễm kiềm calci gắn với
protein huyết thanh và làm giảm Ca2+ máu [1].
1.2.2.6. Điều trị
Việc điều trị bệnh chủ yếu và quan trọng nhất là bù nước, bù điện giải, bằng
đường uống tốt nhất là nước oresol và chế độ dinh dưỡng thích hợp. Do trẻ vừa bị
tiêu chảy vừa nôn ói nhiều lần trong ngày nên bù dịch bằng đường uống thường gặp
khó khăn. Trong những trường hợp này, trẻ phải nhập viện để truyền dịch bằng tĩnh
mạch [17].
Đối với trẻ bị bệnh nhẹ, có thể chăm sóc tại nhà theo sự hướng dẫn của thầy
thuốc. Lưu ý những điểm sau đây:
- Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường. Có thể dùng nước đun sôi để
nguội, nước canh rau, nước khoáng (không có gas), nước dừa tươi hoặc cho trẻ
uống nước ORESOL theo chỉ dẫn của thầy thuốc [17], [18].
- Cho trẻ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng như bình thường, phù hợp theo lứa tuổi
của trẻ. Nên chia nhỏ bữa ăn làm nhiều lần, đút chậm bằng muỗng vì trẻ dễ bị nôn.
Nếu trẻ nôn, cho trẻ nghỉ một chút rồi đút lại, chậm rãi hơn.
- Theo dõi số lần đi đại tiện, số lượng phân, màu phân, khả năng uống bù
nước và ăn uống của trẻ [5].
- Theo dõi phát hiện các dấu hiệu mất nước để kịp thời đưa trẻ nhập viện:
Môi lưỡi khô, mắt trũng, da khô nhăn nheo, nếp véo da mất chậm, trẻ khát, uống
háo hức, li bì, lờ đờ,…
- Kháng sinh không có tác dụng đối với bệnh tiêu chảy cấp do Rotavirus.
Do vậy không dùng kháng sinh, vì bệnh không khỏi mà trẻ có nguy cơ bị rối loạn vi
khuẩn đường tiêu hóa, làm bệnh nặng hơn hoặc gây tình trạng tiêu chảy kéo dài,
chưa kể các tác dụng phụ do thuốc gây ra.

- Tuyệt đối không dùng thuốc cầm tiêu chảy cho trẻ vì các thuốc này làm
giảm nhu động ruột, làm liệt ruột khiến phân không được thải ra ngoài (chứ không


15

có tác dụng tiêu diệt virus Rota). Do đó trẻ vẫn tiếp tục bị tiêu chảy, mà phân không
được bài xuất ra ngoài, ứ đọng lại trong ruột gây chướng bụng, thủng ruột, tắc ruột,
tử vong…Đặc biệt, không cho trẻ ăn các loại lá và quả chát có nhiều chất tanin
như lá ổi xanh, quả ổi xanh, quả hồng xiêm xanh... Chất tanin có tác dụng làm săn
màng ruột, có tác dụng ngay tức khắc, nên trẻ cầm tiêu chảy ngay lập tức. Tuy
nhiên, cách điều trị này có thể gây hại cho trẻ. Bệnh chỉ đỡ giả tạo, còn tác nhân gây
bệnh là virus Rota... thải hồi rất chậm do màng ruột bị săn, làm cho bệnh càng thêm
kéo dài, thậm chí nặng hơn [3].
- Tránh kiêng quá mức như không cho trẻ uống sữa, chỉ cho trẻ ăn cháo
trắng với muối sẽ khiến trẻ dễ bị bệnh nặng hơn. Ngoài ra, tiếp tục cho trẻ bú bất cứ
khi nào trẻ muốn. Cho bé uống bổ sung kẽm sớm ngay khi tiêu chảy bắt đầu. Trẻ
dưới 6 tháng tuổi: 10mg/ngày trong vòng 10-14 ngày. Trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên:
20mg/ngày, trong vòng 10-14 ngày. Nên cho trẻ uống kẽm lúc đói [5], [17], [18].
1.2.3. Một số kỹ thuật phát hiện Rotavirus
Tiêu chảy cấp do Rotavirus là một bệnh cấp tính nên việc chẩn đoán nguyên
nhân cần được thực hiện nhanh chóng để giảm nguy cơ tử vong, giảm thời gian nằm
viện và hạn chế việc dùng kháng sinh vô ích. Ngày nay với sự tiến bộ vượt bậc của
khoa học kỹ thuật thì có kỹ thuật để phát hiện Rotavirus và kháng thể kháng
Rotavirus [41]:
Xác định virus bằng cách quan sát trực tiếp virus trong phân bệnh nhân dưới
kính hiển vi điện tử để phát hiện độ lớn hình thái, cấu trúc của hạt virus. Kỹ thuật
này đòi hỏi phải trang bị kính hiển vi điện tử và không thể khảo sát một số lượng
lớn bệnh phẫm [6], [41].
Kỹ thuật miễn dịch hấp phụ gắn men (ELISA): sử dụng huyết thanh thỏ và

huyết thanh chuột lang kháng Rotavirus. Thử nghiệm này tương đối tốn kém có thể
cho dương giả do có sự kết hợp kháng thể không đặc hiệu với virus đường ruột hoặc
với các sản phẩm khác [6].
Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ: là kỹ thuật có độ nhạy cao nhưng trang bị tốn kém
nên ít sử dụng [41].


16

Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang: có độ nhạy thấp hơn kỹ thuật miễn dịch phóng
xạ và đòi hỏi phải trang bị kính hiển vi huỳnh quang [6], [18], [41].
Kỹ thuật li trích và điện di RNA: kỹ thuật này li trích mảnh kép RNA từ nhân
Rotavirus sau đó đem đi điện di và đọc kết quả. Kỹ thuật này có thể thay thế kỹ
thuật ELISA để phát hiện Rotavirus trong phân [6].
Kỹ thuật ngưng kết hạt Latex: có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao nhưng
không chính xác bằng kỹ thuật li trích điện di RNA [6], [33].
Kỹ thuật sắc ký miễn dịch: màng sắc ký được gắn kháng nguyên nhạy cảm với
huyết thanh đa giá chuột lang đối kháng đặc hiệu với Rotavirus [41].
Kỹ thuật khuếch đại gen RT-PCR: được sử dụng để phát hiện các serotype của
Rotavirus, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [41].
1.2.4. Một số nghiên cứu về tiêu chảy cấp do Rotavirus
- Một nghiên cứu gần đây tại nhiều bệnh viện ở Ấn Độ của nhóm tác giả T.
Saluja từ tháng 4/2011 đến tháng 7/2012 trên các trẻ em dưới 5 tuổi bị mắc tiêu
chảy cấp ghi nhận các kết quả sau: tỷ lệ nhiễm Rotavirus là 26,4%, tỷ số nam/nữ là
1,7. Phần lớn trẻ tiêu chảy do Rotavirus ở lứa tuổi <24 tháng (82,1%), độ tuổi nhập
viện trung bình của trẻ em mắc Rotavirus (15,19 ± 4,08 tháng) thấp hơn so với các
nguyên nhân khác (17,00 ± 4,26 tháng). Theo tác giả này mắc Rotavirus kéo dài
thời gian nằm viện. Thời gian nằm viện trung bình của trẻ mắc Rotavirus là 3,14
ngày, dài hơn so với 2,97 ngày ở trẻ tiêu chảy không do Rotavirus. Mùa bệnh tập
trung vào các tháng 12-1-2, các tháng 5-6-7 có ít trẻ bị bệnh nhất [38].

- Một nghiên cứu gần đây của tác giả Isidore JO Bonkoungou và cộng sự thực
hiện ở Ouagadougou (Burkina Faso) từ tháng 11/2008 đến tháng 2/2010 trên 447 ca
tiêu chảy cấp ở trẻ dưới 5 tuổi ghi nhận các kết quả sau: Tỉ lệ tiêu chảy do Rotavirus
là 33,8%. Lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu là trẻ dưới 24 tháng, chiếm 94,2% số trẻ bị
tiêu chảy cấp do Rotavirus. Nam nhiễm Rotavirus nhiều hơn nữ, chiếm 52,8%. Sốt
là triệu chứng phổ biến nhất của tiêu chảy do Rotavirus, chiếm 82,1%, tiếp đến là
nôn ói (72,8%), có mất nước chiếm 48,3% [34].