Nghiên cứu các kiểu gen của vi rút viêm gan C ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

NGHIÊN CỨU CÁC KIỂU GENE
CỦA VI RÚT VIÊM GAN C Ở BỆNH NHÂN
UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Chuy n ng nh: Nội ti u h
M số:

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn kho học:
1. GS.TS. Mai Hồng Bàng
2. PGS.TS. Cao Minh Nga

H Nội – Năm

8


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Vài nét về tỷ lệ mắc v căn nguy n của UTBMTBG ............................. 3
Đặc điểm sinh học vi rút viêm gan C...................................................... 5
Đặc điểm về hình thái v cấu trúc .................................................... 5
Đặc điểm kiểu gene........................................................................... 7
Quá trình nhân l n củ vi rút vi m g n C ....................................... 12
1.3. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm vi rút viêm gan C ................................... 14
Vi m g n vi rút C cấp ..................................................................... 14
Vi m g n vi rút C mạn .................................................................... 15
1.4. Cơ chế gây UTBMTBG do nhiễm HCV .............................................. 15
Cơ chế gián tiếp .............................................................................. 16
Cơ chế trực tiếp gây UTBMTBG củ HCV ................................... 21
1.5. Lâm sàng và chẩn đoán ......................................................................... 24
1.5.1. Triệu chứng lâm s ng củ UTBMTBG ......................................... 24
5

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ............................................ 27

5

Các chất chỉ điểm khối u................................................................. 32

1.5.4. Hình ảnh tế b o học v mô bệnh học .............................................. 34
Phân độ mô học của khối u ................................................................... 37
1.7. Các hệ thống phân chi gi i đoạn UTBMTBG..................................... 38
1.8. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước ............................................... 39


Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 43

Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 43
Ti u chuẩn nh m bệnh .................................................................... 43
Ti u chuẩn nh m chứng ................................................................. 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 44
Thiết kế nghi n cứu ........................................................................ 44
Cỡ mẫu ............................................................................................ 45
Phương tiện nghi n cứu .................................................................. 45
2.3. Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................... 46
Nghi n cứu lâm s ng ...................................................................... 46
Nghi n cứu cận lâm s ng ................................................................ 48
Sinh thiết g n .................................................................................. 56
Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh ...................................... 58
5 Đánh giá gi i đoạn bệnh ................................................................. 59
2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................... 59
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 60
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 62
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................. 62
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kiểu gene HCV ở bệnh nhân
UTBMTBG .................................................................................................. 63
Đặc điểm lâm s ng .......................................................................... 63
Đặc điểm sinh h

máu ................................................................... 66

Đặc điểm huyết học ........................................................................ 68
Xét nghiệm AFP ............................................................................. 70
5 Đặc điểm hình ảnh khối u ............................................................... 71
Đánh giá chức năng g n theo Child-Pugh ...................................... 73
Phân chi gi i đoạn nh m UTBMTBG theo BCLC ...................... 74

3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kiểu
gene HCV ..................................................................................................... 80
Mối li n qu n giữ một số đặc điểm lâm s ng với kiểu gene ........ 80
Mối li n qu n giữ một số đặc điểm cận lâm s ng với kiểu gene.. 81
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 91
Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân UTBMTBG .................................... 91
Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 91
Đặc điểm giới tính .......................................................................... 92
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu gene HCV ở bệnh nhân
UTBMTBG .................................................................................................. 94
Đặc điểm lâm s ng .......................................................................... 94
Đặc điểm sinh h

máu ................................................................... 97

Đặc điểm về các xét nghiệm huyết học ........................................ 102
H m lượng AFP ............................................................................ 104
5 Đặc điểm hình ảnh củ khối u ...................................................... 106
Đánh giá chức năng g n theo Child-Pugh .................................... 110
Đánh giá gi i đoạn bệnh ............................................................... 110
8 Mức độ biệt h

UTBMTBG ....................................................... 111

9 Tải lượng HCV-RNA v kiểu gene HCV..................................... 112
4.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kiểu
gene HCV ................................................................................................... 119
KẾT LUẬN .................................................................................................. 124
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 126

TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
Phần viết tắt

TT

Phần viết đầy đủ

Tiếng Việt
1

BN

: Bệnh nhân

2

CHT

: Cộng hưởng từ

3

CLVT

: Cắt lớp vi tính

4

GTBT

: Giá trị tr n củ bình thường

5

HSP

: Hạ sườn phải

6

KTC

: Khoảng tin cậy

7

SL

: Số lượng

8

TCMT

: Tiêm chích ma túy

9

TL (%)

: Tỉ lệ (%)

10

UTBMTBG

: Ung thư biểu mô tế b o g n

11

VGC

: Viêm gan C

12

VGMT

: Vi m g n mạn tính

13

VRVG B

: Vi rút viêm gan B

14

VGVRCMT

: Vi m g n vi rút C mạn tính

Tiếng Anh
15

AFP

: Alpha foetoprotein

16

ALT

: Alanine aminotransferase

17

AST

: Aspartate aminotransferase

18

BCLC

: Barcelona Clinic Liver Cancer

19

CT-Scaner

: Computer Tomography Scaner

20

DNA

: Deoxyribo Nucleic Acid

21

HBcAb

: Hepatitis B core Antibody (Kháng thể kháng
kháng nguyên lõi của vi rút viêm gan B)


TT
22

Phần viết tắt
HBeAb

Phần viết đầy đủ
: Hepatitis B e Antibody (Kháng thể kháng kháng

nguyên e của vi rút viêm gan B)

23

HBeAg

: Hepatitis B e Antigen (Kháng nguyên e của vi rút
viêm gan B)

24

HBsAb

: Hepatitis B surface Antibody (Kháng thể kháng
kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B)

25

HBsAg

: Hepatitis B surface Antigen (Kháng nguyên bề
mặt của vi rút viêm gan B)

26

HBV

: Hepatitis B Virus (Vi rút viêm gan B)

27

HCC

: Hepatocellular Carcinoma (Ung thư biểu mô tế
bào gan)

28

HCV

: Hepatitis C Virus (Vi rút viêm gan C)

29

MRI

: Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ)

30

WHO

: World Heath Organization (Tổ chức y tế thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Bảng chỉ số to n trạng theo ECOG ................................................ 47

Bảng

Đánh giá chức năng g n theo Child-Pugh ...................................... 58

Bảng

Đánh giá gi i đoạn bệnh theo BCLC .............................................. 59

Bảng

Đặc điểm về tuổi củ nh m nghi n cứu ......................................... 62

Bảng

Đặc điểm về giới tính củ nh m nghi n cứu .................................. 62

Bảng

Một số triệu chứng cơ năng củ nh m nghi n cứu v nh m

chứng ............................................................................................................... 64
Bảng

Một số triệu chứng thực thể ............................................................ 65

Bảng 5 Hoạt tính enzym g n ở nh m nghi n cứu ....................................... 66
Bảng

Đặc điểm chỉ số APRI .................................................................... 67

Bảng

Đặc điểm về tiểu cầu....................................................................... 68

Bảng 8 Đặc điểm thời gi n PT .................................................................... 69
Bảng 9 Đặc điểm về một số chỉ số huyết học khác .................................... 70
Bảng

Đặc điểm xét nghiệm AFP............................................................ 70

Bảng

Một số đặc điểm hình ảnh khối u tr n si u âm bụng .................... 71

Bảng

Một số hình ảnh khác tr n si u âm bụng ...................................... 72

Bảng

Một số đặc điểm hình ảnh khác tr n phim chụp CLVT ............... 73

Bảng

Đặc điểm xét nghiệm định lượng HCV-RNA .............................. 75

Bảng

5 Đặc điểm kiểu gene HCV ............................................................. 75

Bảng

Đặc điểm kiểu gene HCV củ bệnh nhân UTBMTBG ................ 76

Bảng

V i trò củ HCV kiểu gene b với UTBMTBG........................... 78

Bảng

8 Mối li n qu n giữ tải lượng HCV với kích thước khối u ........... 78

Bảng

9 Mối li n qu n giữ tải lượng HCV với độ biệt h

khối u .......... 79

Bảng

Mối li n qu n giữ kích thước khối u với độ biệt h

khối u ...... 79

Bảng

Mối li n qu n giữ kiểu gene b với triệu chứng thực thể........... 80


Bảng

Mối li n qu n giữ kiểu gene b với ALT ................................... 81

Bảng

Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV b với AST .......................... 82

Bảng

Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV với AST ............................... 83

Bảng

5 Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV- b với bilirubin to n phần .. 83

Bảng

Mối li n qu n giữ các kiểu gene HCV với bilirubin .................. 84

Bảng

Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV b với chỉ số APRI .............. 84

Bảng

8 Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV- b với tiểu cầu .................... 85

Bảng

9 So sánh giá trị trung bình tiểu cầu củ các nh m kiểu gene

HCV................................................................................................................. 85
Bảng

Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV- b với HC, BC và Hb ......... 86

Bảng

Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV b với AFP .......................... 87

Bảng

Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV b với tải lượng HCV .......... 87

Bảng

Mối li n qu n giữ các kiểu gene HCV với tải lượng HCV ........ 88

Bảng

Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV b với kích thước khối u ..... 88

Bảng

5 Mối li n qu n giữ các kiểu gene HCV với kích thước khối u .... 89

Bảng

Mối li n qu n giữ các kiểu gene HCV với độ echo tr n si u

âm .................................................................................................................... 89
Bảng
Bảng
Bảng

Mối li n qu n giữ các kiểu gene HCV với mức độ biệt h
8 Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV- b với độ biệt h

...... 90

khối u .... 90

So sánh một số nghi n cứu trong v ngo i nước về kiểu gene

HCV............................................................................................................... 114
Bảng

So sánh một số nghi n cứu trong v ngo i nước về v i trò kiểu

gene HCV ở bệnh nhân UTBMTBG ............................................................ 117


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới ở nh m nghi n cứu .............. 63

Biểu đồ

Lý do v o viện ............................................................................ 63

Biểu đồ

Các triệu chứng cơ năng h y gặp ở nh m nghi n cứu ............... 64

Biểu đồ

Triệu chứng thực thể h y gặp ở nh m nghi n cứu ..................... 65

Biểu đồ 5 Nồng độ bilirubin máu................................................................ 67
Biểu đồ

Nồng độ glucose máu ................................................................. 68

Biểu đồ

So sánh trung vị thời gi n PT giữ

nh m ................................ 69

Biểu đồ 8 Tỉ lệ số lượng khối u tr n phim CT ............................................ 72
Biểu đồ 9 Tỉ lệ bệnh nhân đánh giá chức năng g n theo Child – Pugh ...... 73
Biểu đồ

Tỉ lệ bệnh nhân phân chi gi i đoạn nh m UTBMTBG theo

BCLC .............................................................................................................. 74
Biểu đồ

Mức độ biệt h

khối u ............................................................. 74

Biểu đồ

Mối li n qu n giữ một số kiểu gene HCV với ALT ................ 81

Biều đồ

So sánh trung vị AST ở nh m kiểu gene 1b và nhóm không

kiểu gene 1b .................................................................................................... 82
Biểu đồ

Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV với thời gi n PT .............. 86


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Cấu trúc gene củ vi rút vi m g n C ................................................. 6

Hình

Sơ đồ phân bố kiểu gene củ HCV tr n thế giới ............................ 10

Hình

Máy si u âm Dopper Medison X v đầu dò cong C -7EP ........... 45

Hình

Máy CT sc n hiệu SOMATOM Definition củ Siemens ............... 45

Hình

Kim sinh thiết g n Monopty® ........................................................ 57

Hình 3.1. Hình cây phân loài Neighbor-Joining Tree được xây dựng từ dữ liệu
trình tự gene NS5B củ

Sơ đồ

8 mẫu ung thư biểu mô tế b o g n ........................ 77

Sơ đồ nghi n cứu ........................................................................... 61


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế b o g n (UTBMTBG) l loại ung thư phổ biến,
đứng thứ

tr n thế giới, trong đ đứng thứ 5 ở n m v thứ 8 ở nữ. Khoảng

% tất cả các trường hợp tử vong tr n to n thế giới l c li n qu n đến
UTBMTBG Đây l nguy n nhân thứ b gây tử vong do ung thư ở khu vực
Châu Á Thái Bình Dương Tr n lâm s ng UTBMTBG thường được phát hiện
khá muộn do đ số bệnh nhân c triệu chứng mơ hồ, khi phát hiện bệnh

thường ở gi i đoạn s u v c ti n lượng xấu Việc chẩn đoán chậm trễ
UTBMTBG cũng l một trong những nguy n nhân l m tăng tỉ lệ tử vong củ
bệnh
Bên cạnh vi rút vi m g n B (HBV), vi rút viêm gan C (HVC) l yếu tố
căn nguy n qu n trọng li n qu n đến xơ g n v UTBMTBG
Tr n to n cầu, ước tính khoảng 130 –

triệu người bị nhiễm HCV

Việt N m l một quốc gi thuộc vùng dịch tễ củ vi rút vi m g n C với tỉ lệ
nhiễm HCV khoảng - % dân số Các nghi n cứu về diễn tiến tự nhi n đ
chỉ r rằng 5% đến 85% nhiễm HCV sẽ diễn tiến th nh VGVR C mạn tính,
là nguy cơ dẫn đến xơ g n v ung thư biểu mô tế b o g n Ước tính
người nhiễm HCV sẽ tiến triển tới xơ g n trong vòng

– 15%

năm Khi đ c xơ

g n do HCV thì tần suất gây UTBMTBG tăng -5% mỗi năm.
Mặc dù còn nhiều tr nh luận về cơ chế gây UTBMTBG củ HCV,
nhưng nhiều nghi n cứu gần đây đề cập đến v i trò củ kiểu gene. Hiện tại đ
xác định

kiểu gene HCV gây bệnh, một số các kiểu gene c sự phân bố to n

cầu nhưng một số các kiểu gene khác chỉ gây bệnh ở những vùng nhất định Ở
Việt N m, thường gặp nhất l kiểu gene , tiếp theo l kiểu gene
gene

v kiểu

Ngo i ý nghĩ về dịch tễ học, trong thực h nh lâm s ng xác định kiểu

gene HCV cho dự đoán được đáp ứng điều trị, thời gi n điều trị v giúp thực
hiện việc cá nhân h

cách điều trị cho từng bệnh nhân Một số tác giả ghi


2

nhận rằng sự khác biệt về kiểu gene c li n qu n đến các tổn thương tiến triển
ở g n, trong đ c tiến triển đến UTBMTBG Tuy nhi n, những vấn đề n y
vẫn còn nhiều tr nh luận Một số tác giả n i đến nguy cơ c o gây UTBMTBG
ở những bệnh nhân nhiễm HCV kiểu gene 1b; nhưng một số nghi n cứu khác
lại n i đến nguy cơ c o ở những bệnh nhân nhiễm HCV kiểu gene 3.
Ở Việt N m đ c những công trình nghi n cứu về kiểu gene HCV ở
những bệnh nhân vi m g n C cấp tính hoặc mạn tính nhưng chư c công
trình n o nghi n cứu đầy đủ về kiểu gene củ HCV ở những bệnh nhân
UTBMTBG tr n nền vi m g n vi rút C
Xuất phát từ những lý do đ , chúng tôi thực hiện luận án n y nhằm
mục ti u:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định kiểu gene của vi
rút viêm gan C ở bệnh nhân UTBMTBG.
2. Đánh giá mối liên quan giữa kiểu gene của vi rút viêm gan C với một
số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân UTBMTBG.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét về tỷ lệ mắc và căn nguyên của UTBMTBG
Ung thư biểu mô tế b o g n (UTBMTBG) l loại ung thư phổ biến thứ
tr n thế giới [101], trong đ đứng thứ 5 ở n m v thứ 8 ở nữ [154]. Nó
chiếm xấp xỉ 5, % tổng số c ung thư mắc mới v khoảng % tất cả các
trường hợp tử vong tr n to n thế giới l c li n qu n đến UTBMTBG [154].
Tỷ lệ UTBMTBG ở các vùng khác nh u tr n thế giới th y đổi do tỷ lệ mắc
các yếu tố nguy cơ [75]. Đây l ung thư nguy n phát chủ yếu ở nhiều quốc
gi v l nguy n nhân thứ b gây tử vong do ung thư ở khu vực Châu Á Thái
Bình Dương [154] Tỷ lệ mắc c o nhất được điều chỉnh theo tuổi (>
/

dân) gặp ở khu vực Đông Á (b o gồm H n Quốc, Bắc Triều Ti n

v Việt N m) v tiểu vùng S h r Châu Phi, số lượng mắc UTBMTBG ở các
khu vực tr n chiếm 8 % các trường hợp ung thư g n tr n to n thế giới [154].
Các yếu tố nguy cơ chính củ UTBMTBG l do nhiễm vi rút vi m g n
B (HBV), vi rút vi m g n C (HCV), rượu v tiếp đến l bệnh lý g n thoái h
mỡ không do rượu (Non lcoholic f tty liver dise se - NAFLD) Các yếu tố
nguy cơ khác ít gặp hơn b o gồm fl toxin, g n nhiễm sắt, thiếu hụt
lph

ntitrypsin, vi m g n tự miễn, bệnh Wilson Tùy từng khu vực đị lý

v ở các chủng tộc khác nh u, nguy n nhân gây ung thư g n c sự khác biệt
Trong khi nhiễm vi rút vi m g n B (HBV) l nguy n nhân h ng đầu
gây UTBMTBG ở hầu hết các nước Châu Á, Châu Phi v Mỹ L tinh thì
ngược lại nhiễm vi rút vi m g n C (HCV) lại l nguy n nhân h ng đầu gây

UTBMTBG ở Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật Bản, P kist n, Mông Cổ, v Ai Cập
[60], [69] Ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương vi m g n mạn tính do vi rút
viêm gan B vẫn l nguy n nhân chính dẫn đến UTBMTBG ở tất cả các nước


4

(ngoại trừ Nhật Bản) [154] Trong h i thập kỷ qu , tỷ lệ UTBMTBG vẫn ổn
định ở các quốc gi trong khu vực ngoại trừ Sing pore và Hong Kong có xu
thế giảm ở cả n m v nữ; trong khi lại c xu hướng tăng l n ở Úc, New
Ze l nd v Ấn Độ [154] Ri ng ở Nhật Bản, vi m g n mạn tính do vi rút viêm
gan C vẫn l nguy n nhân h ng đầu dẫn tới UTBMTBG với khoảng

% các

trường hợp [154].
Năm

, nghi n cứu củ tác giả Dương Anh Vương v cộng sự về xu

hướng mắc ung thư củ Việt N m từ 99 h ng thứ

ghi nhận ung thư g n đứng

trong các bệnh lý ung thư ở n m (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi l

,98/ 5, số liệu

-

) v nằm trong số

bệnh lý ung thư h y gặp

nhất ở nữ (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi l 5,88/ 5) [145].
Tác giả Nguyễn Đình Song Huy theo dõi trong 5 năm số lượng bệnh
nhân ung thư g n đến kho U g n - Bệnh viện Chợ Rẫy tăng dần theo từng
năm từ

( 595 trường hợp) đến

( 5

trường hợp), trong đ chủ

yếu l n m;

, % bệnh nhân UTBMTBG c nhiễm HCV [11].

S u khi nhiễm HCV, c khoảng 5 - 80% bệnh nhân tiến triển th nh
mạn tính [93] Ước tính tr n to n thế giới c khoảng

triệu người nhiễm

HCV mạn tính [93], [45] Nhiễm vi rút vi m g n C (HCV) l bệnh truyền
nhiễm lây truyền qu đường máu phổ biến ở Mỹ [44] với ước tính c

triệu

người nhiễm HCV ở Ho Kỳ [141] Tỷ lệ hiện mắc HCV c o nhất ở Ai Cập

với mức >

% dân số n i chung Sự khác nh u về tỷ lệ nhiễm HCV trong

quá khứ v tỷ lệ hiện mắc HCV, cùng với quá trình tiến triển bệnh kéo d i đ
dẫn tới sự đ dạng trong gánh nặng bệnh g n tiến triển ở các quốc gi khác
nh u, đặc biệt l tỷ lệ tiến triển th nh xơ g n v UTBMTBG [65].
Tại Mỹ tỷ lệ nhiễm HCV ước tính khoảng , % dân số [87], tuy nhiên
trong từng chủng tộc lại c tỷ lệ nhiễm HCV khác nh u [56]. Tại Châu Âu, tỷ
lệ nhiễm HCV ở người lớn d o động từ , % – 4,5% tùy quốc gi trong đ


5

thấp nhất ở H L n ( , %) c o nhất ở Moldov ( ,5%) Ở Châu Á, tỷ lệ
nhiễm HCV ở người lớn thấp nhất l
nhất l n đến

,8% dân số (Indonexi , Ấn Độ) v c o

, % (Uzbekist n); trong khi đ tỷ lệ ở Nhật l

,5% dân số Ở

khu vực Đông N m Á, Thái L n c tỷ lệ mắc HCV ở người lớn l
số n i chung, tỷ lệ n y l

, % dân

, % ở C mpuchi [63]. Ở Việt N m, chư c các

số liệu chính xác nhưng trong nghi n cứu củ Nguyen LH (

) tỷ lệ mắc <

6,1% [108]. Sự lưu h nh củ HCV trong cộng đồng c sự th y đổi giữ các
nước Đông Á, từ khoảng ,5% tại Sing pore v Hồng Kông, khoảng % tại
Việt N m v Thái L n v vượt quá
Quốc l khoảng - % xấp xỉ khoảng

% tại My nm , tỷ lệ báo cáo tại Trung
triệu người [135].

Bệnh nhân vi m g n do vi rút C mạn tính c nguy cơ c o tiến triển
th nh xơ g n v ung thư g n Khi đ c xơ g n do HCV thì tần suất gây
UTBMTBG tăng -5% mỗi năm v nguy cơ gây suy g n tăng

– % mỗi

năm [147]. Nhiều bằng chứng cho thấy bệnh nhân VGC được điều trị sẽ l m
giảm nguy cơ UTBMTBG trong ngắn hạn v trung hạn [47], tuy nhiên nguy
cơ ung thư trong d i hạn vẫn c thể xảy r [35], [140].
1.2. Đặc điểm sinh học vi rút viêm gan C
1.2.1. Đặc điểm về hình thái và cấu trúc
Vi rút vi m g n C được xếp v o họ Fl vivirid e, cấu trúc chuỗi đơn
RNA, xoắn ốc m ng 9
phân tử khoảng

nucleotides, c đường kính 55- 5nm, trọng lượng

d ltons, bộ gene l chuỗi đơn RNA c cực dương nằm

b n trong, phần nucleoc psid b n ngo i được bảo vệ bởi lớp vỏ lipid ki n cố
chứ các protein E v E tạo th nh phức hợp dimer Hệ di truyền gồm
khoảng 9

nucleotides, chia thành ba vùng [73].

- Vùng tận cùng 5’ không li n qu n đến việc tổng hợp protein
- Khoảng giữ vùng tận cùng 5’ v

’ gồm vùng cấu trúc (phân bố theo

hướng tận cùng vùng 5’) v không cấu trúc (phân bố theo hướng tận cùng ’)


6

Vùng n y chỉ c một khung đọc mở duy nhất (ORF - Open reading frame),
gồm khoảng 9

– 9

polyproterin tiền chất củ

nucleotid, được giải m
vi rút khoảng

để tổng hợp một

xit

min, s u đ

các

polyproterin được cắt th nh các protein cấu trúc v không cấu trúc Protein
cấu trúc được tạo r từ các gene C, E , E ; protein không cấu trúc được tạo r
từ các gene p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B [77], [58].
- Protein NS : l một enzym prote se
- Protein NS3: enzym serine protease và enzym helicase.
- Protein NS

(gồm NS A v NS B): NS A l một đồng yếu tố

(cof ctor) cần thiết cho hoạt tính men prote se NS

NS B chức năng chư

rõ.
- Protein NS5 (gồm NS5A v NS5B): NS5A l phosphoprotein, điều
hò sự nhân l n RNA củ vi rút Ngo i r vùng n y còn được xem l vùng
quyết định cho tính nhạy cảm củ vi rút đối với Interferon-alpha. NS5B là
men RNA polymer se phụ thuộc RNA (RNA-dependent RNA polymerase).
- Vùng tận cùng ’ l vùng không m h

v ít bị biến đổi nhất

Hình 1.1. Cấu trúc gene của vi rút viêm gan C
* Nguồn: theo Moriishi K. (2012) [105]

7

- Tính không thuần nhất c o ở vùng không m h
47%) và E2/NS1 (29- %), c o nhất ở vùng si u biến

vỏ ngo i E (

-

củ E (5 %)

Protein E v E l h i glycoprotein củ lớp vỏ, li n kết với nh u th nh các
phức hợp dimer Ở protein E c h i vùng si u biến (HVR: hyperv ri ble
region) l HVR v HVR

Vùng si u biến n y thường xuy n bị biến đổi qu

mỗi lần vi rút nhân đôi, tạo r sự khác biệt giữ các genom củ vi rút VGC
trong cùng một bệnh nhân HVR còn l nơi kích thích hệ thống miễn dịch
tạo r kháng thể trung hò Vì vậy kháng thể m cơ thể tạo r không theo kịp
sự biến đổi li n tục tại vùng HVR

Đây l cơ chế giúp cho vi rút trốn tránh

được sự đáp ứng miễn dịch củ ký chủ v l m cho tình trạng nhiễm vi rút
VGC thường tiến triển s ng mạn tính.
- Tính không thuần nhất ở 5’URT (< %), ở vùng lõi (

-19%) và

vùng NS3 (20- %), c lẽ do chức năng qu n trọng củ vùng n y n n không
chịu được nhiều biến dị
Sự phân cắt củ các protein cấu trúc từ polyprotein được xúc tác bởi
một peptid se tín hiệu chủ, trong khi sự phân tách polyprotein trong vùng phi
cấu trúc đòi hỏi các prote se m hoá HCV
- Protein core (protein lõi) tạo n n phần nucleoc psid b o bọc b n
ngo i chuỗi genom RNA củ vi rút VGC Người t nhận thấy protein n y c
khả năng sinh ung thư Ngo i r protein C c li n qu n đến cơ chế gây thoái
h

mỡ (ste tosis) ở tế b o g n cho n n tổn thương n y h y gặp ở những bệnh

nhân bị vi m g n vi rút C mạn tính.
- Protein p : chức năng l k nh Ion.
1.2.2. Đặc điểm kiểu gene
HCV l một vi rút c bộ gene là RNA, trong chu kỳ nhân đôi củ vi rút
phải sử dụng men RNA polymer se, m men n y không c khả năng sử s i


8

trong quá trình tổng hợp RNA, từ đ l m cho bộ gene củ vi rút rất đ dạng
n n người t đ phân vi rút th nh nhiều loại khác nh u
Việc xác định kiểu gene v phân nh m dự v o trình tự nucleotide:
- Nếu khác biệt trình tự nucleotide >

% t c các kiểu gene khác

- Nếu khác biệt trình tự nucleotide ≤

% t c các phân nh m khác

nhau.

nh u củ cùng một kiểu gene.
Hiện tại đ xác định

kiểu gene HCV gây bệnh, một số các kiểu gene

c sự phân bố to n cầu nhưng một số các kiểu gene khác chỉ gây bệnh ở
những vùng nhất định Kiểu gene
kiểu gene

v

phân bố tr n to n cầu [133], trong đ

thường gặp nhất ( %), tiếp theo l kiểu gene

( %), kiểu gene

( %), v kiểu gene 4 (13%) [63]. Lindh M v cộng sự (
tích

mẫu định kiểu vi rút vi m g n C bằng kỹ thuật T qm n ghi nhận

kiểu gene

chiếm 9 mẫu, kiểu gene

mẫu, G chiếm 9 mẫu,

chiếm 58 mẫu, kiểu gene

chiếm 5

mẫu không xác định được Trong khi đ ở Việt

N m, thường gặp nhất l kiểu gene
(

5) [95] phân

(5 , %), tiếp theo l kiểu gene 1

, %) v kiểu gene 2 (15,2%) [63].
Messina JP. và cộng sự (

5) phân tích

nghi n cứu đại diện cho

quốc gi v 9 % dân số to n cầu cho thấy kiểu gene
tr n to n thế giới
phổ biến thứ

l phổ biến nhất

, % củ tất cả các trường hợp vi m g n C, kiểu gene 3 là

tr n to n cầu ( , %); kiểu gene 2, ,

chiếm

,8%; kiểu

gene 5 chiếm < %
Sự phân bố củ kiểu gene HCV kiểu gene phân nh m khác nh u đáng
kể giữ những người ti m chích m túy (TCMT) v dân số n i chung Kiểu
gene ( , ) củ HCV trước đây phân bố hạn chế ở một số khu vực đị lý
nhưng đ ng trở n n phổ biến hơn trong nh m TCMT [127] Sự phân bố kiểu


9

gene theo các vùng đị dư tương đối ổn định Tuy nhi n hiện n y do vấn đề di
dân và du lịch xảy r khá phổ biến cho n n c thể ảnh hưởng phần n o đến
bản đồ phân bố kiểu gene củ HCV tr n thế giới [70]. Kiểu gene

l một ví

dụ nổi bật củ sự đ dạng HCV trong vùng lưu h nh Thật vậy, kiểu gene
HCV được phân lập đầu ti n từ Đông Á rất khác nh u m b n đầu các nh
nghi n cứu phân loại l

kiểu gene [135]. Những chủng n y khi được phân

loại như l phân nh m củ kiểu gene

Lây nhiễm kiểu gene

l một con số

đáng kể trong vùng dịch tễ: tổ chức y tế thế giới (WHO) xác định c

triệu

người bị nhiễm trong khu vực Tây Thái Bình Dương, chiếm / lây nhiễm các
kiểu gene tr n to n thế giới Kiểu gene

phân lập đ thu được từ các cư dân

củ Thái L n, Ấn Độ, C mpuchi , L o, My nm r, Việt N m, Trung Quốc,
Hồng Kông v Indonesi [135].
Cho tới n y, nhiều kỹ thuật sinh học phân tử tập trung v o các vùng
gene khác nh u đ được các nh nghi n cứu ứng dụng trong việc xác định
kiểu gene HCV [67], [100], [122] Trước đây đ số các kỹ thuật đều chú ý đến
vùng 5’UTR (5’ untr nsl ted region h y còn gọi l 5’NC: 5’ non-coding)
trong việc định tính v định lượng HCV do bởi vùng n y c tính bảo tồn c o
giữ các phân týp (kiểu gene) khác nh u củ HCV Tuy nhi n chỉ dự v o
vùng 5’NC thì không đủ để phân biệt các phân týp gần giống nh u trong cùng
một týp HCV Do đ ng y n y việc định kiểu gene HCV l dự v o những
vùng m h

(coding region) như vùng lõi (core), vùng NS5B, NS hoặc

vùng E1 [149], [96].

10

Hình 1.2. Sơ đồ phân bố kiểu gene của HCV trên thế giới
Nguồn: Peter Simmonds và cộng sự (2005) [134]
H lfon P v cộng sự (
đồng thời bằng

) tiến h nh định tuýp HCV ở 8 bệnh nhân

kỹ thuật: dự v o đoạn 5’NC bằng kỹ thuật giải trình tự

gene h y kỹ thuật LiPA Kết quả cho thấy khả năng xác định kiểu gene củ
kỹ thuật l như nh u nhưng khả năng định dưới kiểu gene không c o nếu chỉ
dự v o 5’NC [66].
Tương tự tác giả Evelyn Stelzl v cộng sự (

) so sánh xác định kiểu

gene HCV giữ b phương pháp dự tr n 5’NC với 5’NC-core v NS5B nhận
thấy h i phương pháp s u xác định kiểu gene chính xác hơn [136].
Việc chọn vùng đặc hiệu để định kiểu gene HCV c ảnh hưởng lớn tới
kết quả phân định kiểu gene 1 và 6, nhất l với bệnh nhân ở vùng Đông N m
Á Tại Việt N m, khi sử dụng vùng đặc hiệu ở 5’UTR thì khoảng

% thuộc


11

kiểu gene

nhưng khi chuyển s ng kỹ thuật sử dụng vùng đặc hiệu l vùng

lõi (core) h y NS5B thì kiểu gene

chiếm đến 5 %

Ở Việt N m, Phạm Kiểu Nguyệt O nh v cộng sự (
5 bệnh nhân nhiễm HCV cho thấy, chỉ c
nhận Kiểu gene

) nghi n cứu

kiểu gene ,

v

được ghi

chiếm đ số (55, %) tất cả các bệnh nhân trước điều trị đều

được xác định kiểu gene bằng xét nghiệm giải trình tự tr n vùng 5’NC Tuy
nhi n, c

bệnh nhân kiểu gene được giải trình tự xác định kiểu gene lần

tr n trình tự vùng NS5B Kết quả phát hiện thấy c
nhiễm HCV đ được phân loại kiểu gene

/

( %) bệnh nhân

được xác định trở lại th nh kiểu

gene 6 [23].
Nghi n cứu củ Nguyen NH v cộng sự (
Californi (Ho Kỳ) tr n

) thực hiện ở vùng bắc

8 bệnh nhân gốc Đông N m Á (trong đ 98% l

người Mỹ gốc Việt) cho thấy khi định týp HCV với kỹ thuật LiPA vùng 5’NC
thì cho tỉ lệ kiểu gene

l

% v kiểu gene

l

5% nhưng khi giải trình tự

vùng lõi để định lại kiểu gene -HCV thì tỉ lệ kiểu gene
lệ kiểu gene tăng l n đến

lệ HCV kiểu gene

% v tỉ

% [109].

Tương tự, tác giả C o Minh Ng v cộng sự (
TP Hồ Chí Minh phân tích

giảm còn

) tại Đại học Y Dược

mẫu máu c HCV-RNA (+) cũng ghi nhận tỷ

chiếm 5, %, kiểu gene

Tác giả Phạm Thị Thu Thủy (

chiếm

,8% [21].

) khi nghi n cứu

bệnh nhân

vi m g n vi rút C tại bệnh viện Hò Hảo TP Hồ Chí Minh (trong đ 5 bệnh
nhân được điều trị bằng peginterferon alfa -

kết hợp rib virin v 5 bệnh

nhân được điều trị bằng peginterferon lf - b kết hợp rib virin), kết quả cho
thấy tỷ lệ bệnh nhân m ng kiểu gene
kiểu gene 6 chiếm

% [28].

l

8%; kiểu gene

chiếm

%v


12

Một nghi n cứu khác cũng củ C o Minh Ng (

) xác định kiểu

gene HCV từ huyết th nh 8 bệnh nhân Việt N m v nước ngo i bị vi m g n C
bằng phương pháp Re l-time RT-PCR dự tr n trình tự gene vùng lõi (―core‖)
củ HCV Kết quả cho thấy trong 8 trường hợp c
v
v

được phát hiện với tỉ lệ

loại kiểu gene HCV 1,

,9% - 19,8% -52,7%; đồng nhiễm kiểu gene

: , % Không c mối li n qu n giữ giới, tuổi, nồng độ HCV-RNA với

tỉ lệ các loại kiểu gene HCV [20].
Ngo i ý nghĩ về dịch tễ học, trong thực h nh lâm s ng xác định kiểu
gene HCV cho dự đoán được đáp ứng điều trị, thời gi n điều trị v giúp thực
hiện việc cá nhân h

cách điều trị cho từng bệnh nhân [93] Mặc dù còn

nhiều mâu thuẫn v tr nh c i, nhưng hầu hết các nghi n cứu đều ghi nhận v i
trò củ kiểu gene li n qu n với UTBMTBG [110], [123], [90].
1.2.3. Quá trình nhân lên của vi rút viêm gan C
Quá trình xâm nhập v nhân l n củ HCV trong tế b o c sự th m gi
củ nhiều yếu tố chi phối bởi tế b o vật chủ cũng như bản thân vi rút, nhưng
v i trò cụ thể củ chúng vẫn còn nhiều điểm chư thực sự rõ r ng [43], [94]
[120]. Có thể t m tắt quá trình xâm nhập v nhân l n như s u: Khi xâm nhập
cơ thể người qu đường máu hoặc từ tế b o g n đ bị nhiễm s ng tế b o g n
chư bị nhiễm, vi rút vi m g n C c khuynh hướng t n phá v ti u hủy tế b o
g n dẫn tới vi m g n, xơ g n, ung thư biểu mô tế b o g n S u khi xâm nhập
v o tế b o g n bằng cơ chế nhập b o qu các thụ thể hoặc các phân tử giống
thụ thể như Occludin, Claudin-I (CLDNI) v

CD8

v

cởi bỏ phần

nucleoc psid b n ngo i Vật liệu di truyền củ HCV s u khi được bơm v o tế
b o sẽ s o chép r phân tử RNA bổ xung (cRNA) c cực tính âm Tiếp theo
chuỗi RNA cực tính âm n y sẽ l m khuôn mẫu để tổng hợp chuỗi RNA cực
tính dương Cả

gi i đoạn n y được thực hiện dưới tác dụng củ RNA


13

polymer se củ vi rút. Quá trình này không qua trung gian ADN nên không
c sự ho nhập củ bộ gene củ HCV v o chất liệu di truyền củ tế b o vật
chủ Đầu 5’NTR v

’NTR đ ng một v i trò qu n trọng đối với quá trình

nhân l n v giải m củ vi rút Đặc biệt l vùng 5’ NTR c vị trí gắn kết củ
ribosome (IRES) để giải m

Đầu ’ không m hoá l nơi khởi đầu củ quá

trình tổng hợp chuỗi RNA(-) dưới tác dụng củ enzymRNA polymer se
Chuỗi polypeptide s u khi được tổng hợp dưới tác dụng củ các peptidases
củ tế b o chủ v củ vi rút sẽ được phân cắt th nh các protein cấu trúc v
không cấu trúc S u đ chuỗi RNA cực tính dương cùng các protein cấu trúc
v không cấu trúc sẽ tái tổ hợp th nh tiền virion, hò với m ng tế b o chủ,
mọc chồi v giải ph ng r b n ngo i tế b o [126], [51], [82].
Quá trình nhân l n củ vi rút HCV chịu tác động củ nhiều yếu tố,
trong đ c v i trò củ các microRNA (miR) Đây l một nh m các RNA

không m hoá chức năng, trọng lượng phân tử nhỏ, với khoảng
MiRNA l những sợi đơn nhỏ không m h
quá trình tiến h
không dịch m

nucleotide

v c tính bảo tồn c o trong suốt

Chúng hoạt động bằng cách bắt cặp bổ sung v o vùng ’
'(UTRs) củ các mRNA đích (t rget mRNA), dẫn đến việc ức

chế biểu hiện protein v thúc đẩy sự suy thoái mRNA đích Cho đến n y đ
c khoảng tr n

miRNA khác nh u đ được xác định trong hệ gene củ

con người MiRs ngăn chặn dịch m bằng cách thúc đẩy sự suy thoái củ
mRNA mục ti u hoặc li n kết với trình tự bổ sung đầu ’. Trong số các miR
thì miR-

c một v i trò tích cực trong việc nhân l n củ HCV Bộ gene

HCV chứ

si u li n kết cho miR-

, trong đ miR-

li n kết trực tiếp

đến 5 'UTR củ bộ gene vi rút V i trò củ miR-122 trong quá trình sao chép
HCV RNA đ được khẳng định bởi sự ―im lặng‖ củ miR-

trong các tế

bào Huh7. miR-12 tăng cường sự li n kết củ các ribosome với RNA củ vi
rút ở gi i đoạn khởi đầu; miR-

giảm đáng kể trong các khối u so với các


14

mô gan lành tính [64] V i trò củ miR-

trong nhiễm HCV lần đầu ti n

được chứng minh bằng cách cô lập các miR-

nội sinh dẫn đến việc giảm

đáng kể HCV RNA [41] Ngược lại các miRNA khác như miR-448, miR-196,
miR-199a, let – 7b và miR- 8 c đ được báo cáo tương tác trực tiếp với
genom củ HCV; khi li n kết với HCV RNA, các miR n y ngăn chặn sự s o
chép củ HCV Sự tăng l n quá mức củ miR-448 và miR- 9 c thể l m
giảm bớt đáng kể quá trình nhân l n củ vi rút bằng cách gắn trực tiếp vào mã
vùng củ bộ gene HCV là Core và NS5A [41].
Khác với HIV, HBV,

HCV không c dạng DNA trung gi n do đ

dưới tác động củ các thuốc điều trị, vi rút vi m g n C c thể bị loại trừ lâu
d i hoặc bị ti u diệt ho n to n
1.3. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm vi rút viêm gan C
1.3.1. Viêm gan vi rút C cấp
Vi m g n vi rút C cấp thường kéo d i v i tuần đến v i tháng, đ số
không c triệu chứng [38] Vi m g n vi rút C tối cấp rất hiếm gặp, thường chỉ
xảy r ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, chích m túy, tr n nền c một bệnh
g n khác kèm theo như đồng nhiễm HBV, HDV
Vi m g n vi rút C c thời gi n ủ bệnh trung bình từ 5-49 ngày, có
trường hợp kéo d i

-

tuần Biểu hiện củ vi m g n vi rút C cấp thường

l : cảm giác mệt mỏi, ăn kém, đ u nhức cơ xương khớp, v ng mắt, v ng d ,
nước tiểu v ng 8 -9 % vi m g n vi rút C cấp sẽ chuyển s ng dạng mạn tính,
yếu tố thúc đẩy diễn tiến s ng mạn tính củ VGVR C cấp l :
- Yếu tố vi rút: tình trạng đột biến nh nh, khả năng th y đổi trình tự bộ
gene giúp vi rút thoát khỏi các đáp ứng miễn dịch củ cơ thể l m cho các
lympho T không nhận diện được Những nghi n cứu cho thấy người nhiễm
VRVG C kiểu gene b tiến triển nặng hơn, dễ chuyển s ng mạn tính hơn Số


15

lượng vi rút trong máu c o chư được chứng minh c tương xứng với độ nặng
v tần suất chuyển s ng mạn tính củ vi m g n vi rút C cấp

- Yếu tố ký chủ: tuổi c ng lớn nguy cơ tiến triển mạn tính c ng c o
- Yếu tố khác: nghiện rượu l m tăng sự nhân l n củ vi rút
Tình trạng miễn dịch củ cơ thể cũng l một trong những yếu tố g p
phần l m tăng tỷ lệ chuyển s ng mạn tính Bệnh nhân vi m g n vi rút C cấp
c biểu hiện triệu chứng rõ thường c tỷ lệ sạch vi rút tự nhi n c o hơn những
bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng
1.3.2. Viêm gan vi rút C mạn
Các nghi n cứu về diễn tiến tự nhi n đ chỉ r rằng 5% đến 85%
nhiễm HCV sẽ diễn tiến th nh VGVR C mạn tính, l nguy cơ dẫn đến xơ g n
v ung thư biểu mô tế b o g n [44] Ước tính
tiến triển tới xơ g n trong vòng
triển xơ h

- 5% người nhiễm HCV sẽ

năm [44] Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến

g n củ VGVR C dẫn đến nguy cơ xơ g n, ung thư g n b o gồm:

nghiện rượu (>5 g m/ng y), thời gi n nhiễm vi rút; tuổi lúc nhiễm vi rút tr n
; kiểu gene củ vi rút; đồng nhiễm với một vi rút gây vi m g n khác như
HBV, HDV; đồng nhiễm HIV; giới tính n m; g n nhiễm mỡ; béo phì; tình
trạng kháng insulin
1.4. Cơ chế gây UTBMTBG do nhiễm HCV
Như tr n đ trình b y vi m g n mạn tính do HBV và HCV l những
căn nguy n chính dẫn đến UTBMTBG HBV gây UTBMTBG qu cả h i con
đường trực tiếp v gián tiếp Con đường gián tiếp thông qu tổn thương g n
mạn tính do quá trình vi m hoại tử v tái tạo lại tế b o g n khiến tăng tích lũy
các đột biến gene B n cạnh đ , bản thân HBV l vi rút c khả năng gây ung
thư do c thể tích hợp v o bộ gene củ con người [150]. Quá trình tích hợp

n y c thể gây các đột biến như đảo đoạn, mất đoạn, lặp đoạn khiến nhiễm