Thực trạng, một số yếu tố liên quan, thành phần loài nấm malassezia spp gây bệnh lang ben ở học sinh 11 15 tuổi và hiệu quả can thiệp tại hải phòng (2016 2017)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (6.88 MB, 196 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƢƠNG
-----------------------------
VÕ THỊ THANH HIỀN
THỰC TRẠNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN,
THÀNH PHẦN LOÀI NẤM Malassezia spp
GÂY BỆNH LANG BEN Ở HỌC SINH 11 - 15 TUỔI
VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TẠI HẢI PHÒNG
(2016 - 2017)
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: Ký sinh trùng y học
Mã số: 62.72.01.16
Hà Nội - Năm 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƢƠNG
-----------------------------
VÕ THỊ THANH HIỀN
THỰC TRẠNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN,
THÀNH PHẦN LOÀI NẤM Malassezia spp
GÂY BỆNH LANG BEN Ở HỌC SINH 11 - 15 TUỔI
VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TẠI HẢI PHÒNG
(2016 - 2017)
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: Ký sinh trùng y học
Mã số: 62.72.01.16
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. NGUYỄN DUY BẮC
2. PGS.TS. NGUYỄN THỊ LIÊN HƢƠNG
Hà Nội - Năm 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Võ Thị Thanh Hiền, nghiên cứu sinh khóa 8, chuyên ngành Ký
sinh trùng y học, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung Ƣơng, xin
cam đoan:
1. Đây là luận án do tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của
PGS.TS. Nguyễn Duy Bắc và PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng.
2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ công trình
nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã đƣợc các địa điểm nghiên cứu chấp thuận và xác
nhận.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Nghiên cứu sinh
Võ Thị Thanh Hiền
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án, tôi đã nhận đƣợc sự
hƣớng dẫn quý báu của thầy cô, anh chị em và bạn bè đồng nghiệp. Với lòng
kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu Trƣờng Đại học Y Dƣợc Hải Phòng đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung Ƣơng và phòng Khoa
học đào tạo đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
PGS.TS. Nguyễn Duy Bắc và PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng,
những ngƣời Thầy đã tận tình hƣớng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi, động
viên tôi trong quá trình học tập, triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án.
TS. Đỗ Ngọc Ánh luôn tận tụy, chu đáo, chia sẻ những kiến thức, kinh
nghiệm trong chuyên môn, nghiên cứu khoa học, trực tiếp giúp đỡ tôi trong
quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
PGS.TS. Đinh Thị Thanh Mai và toàn thể cán bộ của Bộ môn Ký sinh
trùng - Trƣờng Đại học Y Dƣợc Hải Phòng đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, triển khai nghiên cứu
và hoàn thành luận án.
PGS.TS. Nguyễn Khắc Lực và toàn thể cán bộ của Bộ môn Ký sinh
trùng Học viện Quân y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và triển khai nghiên cứu tại Bộ môn.
TS. Nguyễn Quang Chính - Giám đốc trung tâm truyền thông giáo dục
sức khỏe Hải Phòng đã giúp đỡ tôi trong quá trình xây dựng kế hoạch và nội
dung truyền thông giáo dục sức khỏe cho học sinh về bệnh lang ben.
Sinh viên lớp kỹ thuật xét nghiệm K6 - Trƣờng Đại học Y Dƣợc Hải
Phòng đã nhiệt tình giúp đỡ trong quá trình thu thập số liệu.
Ban giám hiệu, giáo viên chủ nhiệm các lớp, cán bộ y tế học đƣờng, phụ
huynh học sinh và học sinh Trƣờng THCS Đoàn Xá, trƣờng THCS Lạc Viên,
trƣờng THCS Vĩnh Niệm, trƣờng THCS Quang Hƣng đã cho phép, giúp đỡ và
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình triển khai thu thập số liệu.
Các thầy cô trong hội đồng chấm chuyên đề cũng nhƣ Hội đồng chấm
luận án đã cho tôi những đóng góp quý báu để tôi hoàn chỉnh luận án cũng
nhƣ trong quá trình nghiên cứu khoa học sau này.
Bố mẹ, anh chị em, chồng con và bạn bè đồng nghiệp đã hết lòng ủng
hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và là động lực giúp tôi vƣợt qua
những khó khăn để hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Nghiên cứu sinh
Võ Thị Thanh Hiền
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ahr
: Aryl hydrocarbon receptor
(Thụ thể hydrocarbon tập trung ở lớp tế bào biểu bì)
CI95%
: Confidence Interval (Khoảng tin cậy95%)
CS
: Cộng sự
DNA
: Deoxyribonucleic acid
HIV/AIDS
: Human Immunodeficiency Virus infection /Acquired
Immunodeficiency Syndrome
(Nhiễm virút gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời)
ICZ
: Indolo carbazole
(Hoạt chất do Malassezia sản xuất)
IgE
: Immunoglobulin E
KAP
Knowledge - Attitude - Practice
(Kiến thức - thái độ - thực hành)
KHV
: Kính hiển vi
LB
: Lang ben
MfTam1
: M. furfur Tryptophan Aminotransferase 1
(enzyme do M. furfur sản xuất)
Mglip2
: M. globosa lipase 2
(enzyme thủy phân lipid do M. globosa sản xuất)
NC
: Nghiên cứu
NRS
: Non restriction site (không phân cắt)
OR
: Odds ratio (Tỷ suất chênh)
PCR
: Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi trùng hợp)
Nested - PCR
: Nested - Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi polymerase lồng ghép)
PCR - RFLP
: Polymerase Chain Reaction - Restriction Fragment
Length Polymorphism
(PCR đa hình độ dài đoạn cắt giới hạn)
SDA
: Sabouraud Dextrose Agar
(Môi trƣờng thạch Sabouraud)
SL
: Số lƣợng
THCS
: Trung học cơ sở
TTGDSK
: Truyền thông giáo dục sức khỏe
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Khái niệm nấm Malassezia spp và bệnh lang ben ................................ 3
1.2. Lịch sử nghiên cứu nấm Malassezia spp .............................................. 3
1.3. Nấm Malassezia spp ............................................................................. 5
1.3.1. Vị trí của nấm Malassezia spp trong hệ thống phân loại ............. 5
1.3.2. Đặc điểm hình thể của nấm Malassezia spp ................................. 5
1.3.3. Đặc điểm sinh thái học của nấm Malassezia spp ......................... 6
1.3.4. Đặc điểm sinh lý, sinh hóa của nấm Malassezia spp ................... 7
1.3.5. Các hoạt động enzyme .................................................................. 8
1.3.6. Phân bố của các loài Malassezia spp ............................................ 9
1.3.7. Các bệnh lý liên quan đến nấm Malassezia spp ......................... 10
1.4. Các phƣơng pháp xác định thành phần loài nấm Malassezia spp ...... 15
1.4.1. Kỹ thuật xét nghiệm nấm trực tiếp ............................................. 15
1.4.2. Kỹ thuật nuôi cấy nấm ................................................................ 16
1.4.3. Kỹ thuật sinh học phân tử ........................................................... 20
1.5. Bệnh lang ben...................................................................................... 21
1.5.1. Tình hình bệnh lang ben ............................................................. 21
1.5.2. Thành phần loài nấm Malassezia spp gây bệnh lang ben .......... 24
1.5.3. Một số yếu tố nguy cơ ................................................................ 26
1.5.4. Chẩn đoán bệnh lang ben ............................................................ 29
1.5.5. Điều trị bệnh lang ben................................................................. 30
1.5.6. Phòng bệnh ................................................................................. 35
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 37
2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................... 37
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................. 37
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................... 37
2.1.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................. 38
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 39
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .......................................................... 39
2.2.3. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................... 43
2.3. Nội dung nghiên cứu ........................................................................... 44
2.3.1. Nghiên cứu thực trạng nhiễm và một số yếu tố liên quan nhiễm
nấm lang ben ở học sinh tại Hải Phòng ................................................ 44
2.3.2. Nghiên cứu xác định thành phần loài nấm lang ben ở học sinh tại
Hải Phòng.............................................................................................. 44
2.3.3. Nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng ........................................... 44
2.4. Vật liệu nghiên cứu ............................................................................. 44
2.4.1. Vật liệu cho xét nghiệm nấm trực tiếp và nuôi cấy .................... 44
2.4.2. Vật liệu cho nghiên cứu xác định thành phần loài nấm ............. 44
2.4.3. Vật liệu cho nghiên cứu can thiệp điều trị .................................. 45
2.4.4. Vật liệu cho nghiên cứu can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe
............................................................................................................... 46
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu và kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu. 46
2.5.1. Khám lâm sàng ........................................................................... 46
2.5.2. Kỹ thuật xét nghiệm nấm trực tiếp ............................................. 46
2.5.3. Kỹ thuật nuôi cấy ....................................................................... 47
2.5.4. Kỹ thuật thực hiện phản ứng PCR - RFLP ................................. 48
2.5.5. Giải trình tự gen .......................................................................... 54
2.5.6. Kỹ thuật phỏng vấn cộng đồng ................................................... 55
2.5.7. Can thiệp tại cộng đồng .............................................................. 55
2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ........................................................ 57
2.6.1. Đặc điểm chung .......................................................................... 57
2.6.2. Đặc điểm bệnh lang ben ............................................................. 57
2.6.3. Kiến thức - thái độ - thực hành của học sinh về bệnh lang ben . 58
2.6.4. Các chỉ tiêu đánh giá................................................................... 59
2.7. Các biện pháp khống chế sai số .......................................................... 59
2.8. Phƣơng pháp xử lý số liệu .................................................................. 60
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................... 60
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 62
3.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh lang ben ở học sinh
lứa tuổi 11 - 15 tại Hải Phòng năm 2016 ................................................... 62
3.1.1. Một số thông tin về đối tƣợng nghiên cứu.................................. 62
3.1.2. Thực trạng bệnh lang ben ở học sinh lứa tuổi 11 - 15 ................ 63
3.1.3. Kiến thức - thái độ - thực hành của học sinh về bệnh lang ben . 67
3.1.4. Một số yếu tố liên quan đến bệnh lang ben ở học sinh 11 - 15 tuổi
............................................................................................................... 70
3.2. Thành phần loài nấm Malassezia spp gây lang ben ........................... 75
3.2.1. Kết quả định danh các loài nấm bằng kỹ thuật PCR - RFLP ..... 75
3.2.2. Kết quả giải trình tự gen định danh các loài nấm lang ben ........ 83
3.3. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp ................................................. 85
3.3.1. Hiệu quả điều trị ......................................................................... 85
3.3.2. Hiệu quả của các biện pháp truyền thông giáo dục sức khỏe ..... 91
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 95
4.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh lang ben ở học sinh
lứa tuổi 11 - 15 tại Hải Phòng năm 2016 ................................................... 95
4.1.1. Thực trạng bệnh lang ben ở học sinh lứa tuổi 11 - 15 ................ 95
4.1.2. Một số yếu tố liên quan đến bệnh lang ben .............................. 105
4.2. Thành phần loài nấm Malassezia spp gây lang ben ......................... 108
4.2.1. Thành phần loài nấm Malassezia spp gây lang ben định danh
bằng PCR - RFLP ............................................................................... 109
4.2.2. Thành phần loài nấm Malassezia spp định danh bằng phƣơng
pháp giải trình tự ................................................................................. 116
4.3. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp ............................................... 117
4.3.1. Hiệu quả điều trị............................................................................. 117
4.3.2. Hiệu quả của các biện pháp truyền thông giáo dục sức khỏe ........ 125
KẾT LUẬN ................................................................................................... 128
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 130
TÍNH MỚI, TÍNH KHOA HỌC VÀ TÍNH THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Sự phân bố của các loài Malassezia spp trên ngƣời và động vật ..... 9
Bảng 1.2. Các bệnh ở ngƣời liên quan đến nấm men Malassezia spp và các
loài thƣờng gặp nhất................................................................................... 15
Bảng 1.3. Đặc tính sinh lý và sinh hóa của các loài Malassezia spp .............. 19
Bảng 1.4. Một số cây thuốc dùng điều trị bệnh lang ben theo kinh nghiệm dân
gian ............................................................................................................ 32
Bảng 2.1. Đặc điểm khuẩn lạc nấm Malassezia spp trên môi trƣờng
CHROMagarTMMalassezia ........................................................................ 48
Bảng 2.2. Kích thƣớc sản phẩm khuếch đại và các đoạn giới hạn sau khi phân
cắt bằng enzyme giới hạn........................................................................... 54
Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới ....................................... 62
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh lang ben ở học sinh lứa tuổi 11 - 15 theo địa dƣ ......... 64
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh lang ben ở học sinh lứa tuổi 11 - 15 theo giới tính ..... 64
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh lang ben theo tiền sử mắc bệnh .................................. 64
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng của bệnh lang ben ........................................ 65
Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng của bệnh lang ben .......................................... 66
Bảng 3.7. Thời gian mắc bệnh lang ben ........................................................ 66
Bảng 3.8. Kiến thức của học sinh về bệnh lang ben ....................................... 67
Bảng 3.9. Kiến thức của học sinh về điều trị và phòng bệnh lang ben ........... 68
Bảng 3.10. Thái độ của học sinh về bệnh lang ben......................................... 69
Bảng 3.11. Thực hành của học sinh phòng chống bệnh lang ben................... 69
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa bệnh lang ben với cơ địa của học sinh .......... 70
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa bệnh lang ben với kiến thức về bệnh học bệnh
lang ben của học sinh ................................................................................. 71
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa bệnh lang ben với kiến thức về điều trị và
phòng bệnh lang ben của học sinh ............................................................. 72
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa bệnh lang ben với thái độ của học sinh ......... 72
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa bệnh lang ben với yếu tố tắm ngay sau khi đi
học về ......................................................................................................... 73
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa bệnh lang ben với yếu tố dùng xà phòng, sữa
tắm khi tắm................................................................................................. 73
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa bệnh lang ben với yếu tố giặt quần áo hàng
ngày ............................................................................................................ 74
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa bệnh lang ben với yếu tố mặc chung quần áo74
Bảng 3.20. Kích thƣớc sản phẩm PCR và sản phẩm cắt giới hạn bằng enzyme
giới hạn....................................................................................................... 80
Bảng 3.21. Đơn nhiễm và đa nhiễm các loài nấm định danh bằng PCR - RFLP
.................................................................................................................... 81
Bảng 3.22. Thành phần loài nấm Malassezia spp định danh bằng PCR - RFLP
theo vị trí tổn thƣơng.................................................................................. 82
Bảng 3.23. Thành phần loài nấm Malassezia spp định danh bằng PCR - RFLP
theo giới tính .............................................................................................. 82
Bảng 3.24. Thành phần loài nấm Malassezia spp định danh bằng PCR - RFLP
theo địa dƣ .................................................................................................. 83
Bảng 3.25. Kết quả giải trình tự gen ............................................................... 83
Bảng 3.26. Thông tin về học sinh tham gia điều trị ........................................ 85
Bảng 3.27. Kết quả nuôi cấy nấm trƣớc và sau điều trị theo địa dƣ .............. 85
Bảng 3.28. Kết quả nuôi cấy nấm trƣớc và sau điều trị theo giới tính .......... 86
Bảng 3.29. So sánh tổn thƣơng thay đổi màu sắc trên da trƣớc và sau điều trị
theo địa dƣ ................................................................................................. 87
Bảng 3.30. So sánh tổn thƣơng thay đổi màu sắc trên da trƣớc và sau điều trị
theo giới tính ............................................................................................. 88
Bảng 3.31. Kết quả điều trị sau 1 tháng theo địa dƣ ...................................... 88
Bảng 3.32. Kết quả điều trị sau 1 tháng theo giới tính .................................. 89
Bảng 3.33. Kết quả điều trị sau 1 tháng theo thời gian mắc bệnh ................. 89
Bảng 3.34. Tỷ lệ tái phát sau điều trị theo địa dƣ .......................................... 90
Bảng 3.35. Tỷ lệ tái phát sau điều trị theo giới .............................................. 90
Bảng 3.36. Thông tin về các nội dung truyền thông giáo dục sức khỏe áp dụng
tại các địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 91
Bảng 3.37. Kiến thức của học sinh về bệnh lang ben trƣớc và sau can thiệp. 92
Bảng 3.38. Thái độ của học sinh về bệnh lang ben trƣớc và sau can thiệp .... 93
Bảng 3.39. Thực hành của học sinh về bệnh lang ben .................................... 93
trƣớc và sau can thiệp...................................................................................... 93
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế gây bệnh viêm da tiết bã ..................................................... 10
Hình 1.2. Hình ảnh tổn thƣơng viêm da tiết bã............................................... 11
Hình 1.3. Hình ảnh tổn thƣơng viêm nang lông ............................................. 12
Hình 1.4. Hình ảnh tế bào nấm lang ben soi trên KHV vật kính 40x ............ 16
Hình 1.5. Hình ảnh khuẩn lạc nấm M. pachydermatis trên môi trƣờng
CHROMagarTMMalassezia ........................................................................ 17
Hình 1.6. Hình ảnh tế bào nấm Malassezia pachydermatis ........................... 17
Hình 1.7. Hình ảnh khuẩn lạc nấm M. furfur trên môi trƣờng
CHROMagarTMMalassezia ........................................................................ 17
Hình 1.8. Hình ảnh tế bào nấm Malassezia furfur ......................................... 17
Hình 1.9. Hình ảnh khuẩn lạc nấm M. japonica trên môi trƣờng
CHROMagarTMMalassezia ........................................................................ 17
Hình 1.10. Hình ảnh tế bào nấm Malassezia japonica .................................. 17
Hình 1.11. Quy trình thử nghiệm với Tween và Cremophor EL .................... 18
Hình 1.12. Hình ảnh tổn thƣơng lang ben ...................................................... 29
Hình 1.13. Cơ chế tác động của ketoconazole ................................................ 33
Hình 2.1. Bản đồ địa điểm nghiên cứu ........................................................... 38
Hình 2.2. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu................................................................ 43
Hình 2.3. Thuốc etoral (ketoconazole)............................................................ 46
Hình 2.4. Sơ đồ cặp mồi ITS3 và ITS4, NL1 và NL4 .................................... 55
Hình 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo địa dƣ .................................... 62
Hình 3.2. Kết quả xét nghiệm nấm trực tiếp ................................................... 63
Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh lang ben của học sinh ................................................... 63
Hình 3.4. Phân bố vị trí tổn thƣơng lang ben ................................................. 65
Hình 3.5. Kết quả nuôi cấy nấm...................................................................... 75
Hình 3.6. Kết quả điện di sản phẩm PCR với mồi ITS3 và ITS4 của một số
mẫu nấm lang ben ...................................................................................... 76
Hình 3.7. Kết quả điện di sản phẩm PCR cắt giới hạn bằng enzyme giới hạn
AluI của một số mẫu nấm lang ben ............................................................ 76
Hình 3.8. Kết quả điện di sản phẩm PCR cắt giới hạn bằng enzyme giới hạn
BanI của một số mẫu nấm lang ben ........................................................... 77
Hình 3.9. Kết quả điện di sản phẩm PCR cắt giới hạn bằng enzyme giới hạn
MspAI của một số mẫu nấm lang ben ........................................................ 78
Hình 3.10. Kết quả điện di sản phẩm PCR (mồi ITS3, ITS4) và các mảnh cắt
giới hạn bằng enzyme AluI, BanI, MspAI của nấm M. furfur ................... 78
Hình 3.11. Kết quả điện di sản phẩm PCR (mồi ITS3, ITS4) và các mảnh cắt
giới hạn bằng enzyme AluI, BanI, MspAI của nấm M. japonica ............... 79
Hình 3.12. Kết quả định danh bằng PCR - RFLP ........................................... 80
Hình 3.13. Thành phần loài nấm Malassezia spp định danh bằng PCR - RFLP
.................................................................................................................... 81
Hình 3.14. Cây phả hệ xác định mối quan hệ về loài giữa các chủng
Malassezia spp ........................................................................................... 84
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Malassezia spp là nấm men ƣa lipid, sống hoại sinh ở bề mặt da ngƣời
và động vật máu nóng. Hiện nay, có tất cả 14 loài Malassezia spp, trong đó có
3 loài gây lang ben thƣờng gặp nhất là M. furfur (ở các nƣớc có khí hậu nhiệt
đới), M. globosa (ở các nƣớc có khí hậu ôn đới) và M. sympodialis [64].
Ngoài ra, Malassezia spp còn là tác nhân thứ phát làm nặng nề hơn tình trạng
của một số bệnh da khác: viêm da tiết bã, viêm nang lông, viêm da cơ địa,
bệnh vẩy nến, … [31] cũng nhƣ có thể là một nguyên nhân gây nhiễm trùng
toàn thân [8], [61] ở trẻ sơ sinh, ngƣời đƣợc nuôi dƣỡng bằng nhũ tƣơng lipid,
đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Malassezia spp thƣờng gây bệnh lang ben là một bệnh phổ biến ở
ngƣời. Bệnh phân bố ở mọi nơi trên thế giới, nhất là ở các nƣớc nhiệt đới có
khí hậu nóng ẩm với tỷ lệ nhiễm là 30% - 50%, ở vùng ôn đới là 14%, vùng
hàn đới là 1,1% [4], [64]. Tại Việt Nam, bệnh khá phổ biến nhƣng do không
có ảnh hƣởng lớn đến sức khỏe nên ít đƣợc thống kê, báo cáo [3].
Mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh lang ben nhƣng gặp nhiều hơn ở lứa
tuổi dậy thì từ 11 - 15 tuổi [64]. Theo nghiên cứu của Jena tại Ấn Độ trên đối
tƣợng dƣới 15 tuổi có tỷ lệ bệnh lang ben là 31% [60]. Nguyên nhân chủ yếu
là do hoạt động mạnh mẽ của tuyến bã nhờn đã tạo ra môi trƣờng thuận lợi
cho nấm lang ben phát triển. Cơ địa ra mồ hôi nhiều, ngủ chung, mặc chung
quần áo, tiền sử mắc bệnh lang ben trƣớc đó cũng nhƣ của ngƣời thân trong
gia đình đƣợc coi là yếu tố thuận lợi. Các tổn thƣơng thay đổi sắc tố trên da
đƣợc cho là vệ sinh kém đã làm ảnh hƣởng không nhỏ đến tâm lý của học
sinh.
Các loài nấm Malassezia spp đƣợc xác định dựa vào các kỹ thuật chẩn
đoán định danh nấm truyền thống quá phức tạp và mất nhiều thời gian, không
cho phép phân biệt đƣợc tất cả các loài nấm Malassezia spp. Vì vậy, các
nghiên cứu hiện nay sử dụng nhiều kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại đã tạo
2
ra ngân hàng dữ liệu giúp các nhà khoa học trong nƣớc và trên thế giới hiểu
sâu hơn về thành phần loài, dịch tễ học và bệnh sinh của các bệnh gây ra bởi
nấm Malassezia spp.
Điều trị bệnh lang ben không khó song tỷ lệ tái phát cao [85]. Phác đồ
điều trị có thể bôi, uống thuốc kháng nấm hoặc phối hợp. Thuốc bôi thƣờng
đƣợc áp dụng cho tổn thƣơng có diện tích nhỏ. Thuốc uống kháng nấm đƣợc
tiến hành theo phác đồ thƣờng quy có thể tốn kém và ảnh hƣởng không nhỏ
đến chức năng gan thận, nhất là ngƣời suy giảm miễn dịch và có tiền sử suy
gan thận [54]. Hiện nay kháng sinh kháng nấm nhóm azole nhƣ ketoconazole,
fluconazole, itraconazole là những lựa chọn đầu tay.
Hải Phòng là thành phố công nghiệp nằm ở miền Bắc Việt Nam với đặc
điểm khí hậu thuận lợi cho các bệnh nấm phát triển nhƣng đến nay chƣa có
một nghiên cứu nào về bệnh lang ben và các yếu tố liên quan tại cộng đồng
trên đối tƣợng 11 - 15 tuổi cũng nhƣ thành phần loài nấm Malassezia spp gây
lang ben. Do vậy, để góp phần đánh giá đúng vai trò y học của nấm
Malassezia spp, áp dụng các phƣơng pháp chẩn đoán và điều trị cũng nhƣ
phòng chống bệnh lang ben có hiệu quả tại Hải Phòng nói riêng và Việt Nam
nói chung, chúng tôi đã triển khai nghiên cứu: “Thực trạng, một số yếu tố
lien quan, thành phần loài nấm Malassezia spp gây bệnh lang ben ở học
sinh 11 - 15 tuổi và hiệu quả can thiệp tại Hải Phòng (2016 - 2017)”với
mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh lang ben ở học
sinh 11 - 15 tuổi tại Hải Phòng năm 2016.
2. Xác định thành phần loài nấm Malassezia spp gây bệnh lang ben.
3. Đánh giá hiệu quả can thiệp điều trị đặc hiệu và truyền thông giáo dục
sức khỏe phòng chống bệnh lang ben năm 2016 - 2017.
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm nấm Malassezia spp và bệnh lang ben
Malassezia spp là nấm men ƣa lipid, sống hoại sinh ở bề mặt da ngƣời
và động vật máu nóng, là tác nhân của một số bệnh ngoài da cũng nhƣ các
bệnh nhiễm trùng hệ thống [31], [61]. Những nấm men này hiện nay đƣợc coi
là các mầm bệnh cơ hội. Quan sát bằng kính hiển vi điện tử cho thấy loại nấm
men này có một tế bào đa lớp dày với chồi hình thành liên tục từ một cực duy
nhất trên tế bào cha mẹ, vì thế cho phép nhận dạng dễ dàng các loại nấm men
này trong da. Các loài nấm Malassezia spp đều cần có chuỗi axit béo dài trong
môi trƣờng nuôi cấy trừ M. pachydermatis nên các môi trƣờng nuôi cấy thông
thƣờng đƣợc sử dụng để xác định nấm men không thể áp dụng cho nấm này. Vì
vậy, trong một khoảng thời gian dài, khởi đầu từ năm 1846 chúng đã đƣợc phát
hiện trên các tổn thƣơng ở da nhƣng đến năm 1927 chúng mới đƣợc phân lập
trên môi trƣờng nuôi cấy có bổ sung chất béo.
Lang ben (pityriasis versicolor) là một bệnh mạn tính của lớp sừng do
nấm men Malassezia spp gây nên. Bệnh biểu hiện bằng những đám thay đổi
màu sắc trên da có hình tròn hoặc hình bầu dục, bong vảy mỏng, mịn, các tổn
thƣơng có thể đứng rải rác hoặc liên kết với nhau thành đám, tập trung chủ
yếu ở vùng da giàu tuyến bã nhờn nhƣ lƣng, ngực, … và kèm theo ngứa [3],
[4].
1.2. Lịch sử nghiên cứu nấm Malassezia spp
Lang ben là một thuật ngữ đƣợc sử dụng bởi Willan vào cuối thế kỷ
XVIII và đầu thế kỷ XIX. Năm 1846, Eichstedt đã mô tả một giống nấm men
Malaasezia đƣợc xác định là nguyên nhân gây bệnh lang ben ở ngƣời. Ông
quan sát thấy sự hiện diện của nấm men và nấm sợi trong bệnh phẩm từ bệnh
nhân, nhƣng loài nấm này đã không đƣợc nêu tên cho đến khi Robin xác định
là Microspporon furfur vào năm 1853. Năm 1874, Malassez lần đầu tiên mô tả
4
cả hai “bào tử” hình cầu và hình bầu dục có chồi trên vảy da của những bệnh
nhân viêm da tăng tiết bã nhờn, ông đã đặt tên “Vi khuẩn hình chai của Unna”
để mô tả những tế bào hình bầu dục nhỏ trong vảy da.
Từ những năm 40 - 50 của thế kỷ 19, các tác giả đã ghi nhận vai trò gây
bệnh của nấm với tên gọi Pityrospporum và tác giả nhận thấy sự hiện diện của
nấm trên một số bệnh nhƣ: lang ben, viêm da dầu, viêm nang lông, viêm da
cơ địa. Trong năm 1925, Weidman phân lập đƣợc nấm men từ da của một con
tê giác có hình thái giống P. ovale nhƣng lại không phụ thuộc vào chất béo để
tăng trƣởng và đặt tên là P. pachydermatis. Trong nhiều năm sau đó, một số
tác giả tiến hành phân lập nhiều loại nấm men từ động vật và đều kết luận là
P. pachydermatis. Loài này không tồn tại trên bề mặt da của con ngƣời nhƣng
đƣợc tìm thấy ở nhiều vật nuôi.
Năm 1927, Panja công nhận sự tƣơng đồng giữa Malassezia và
Pityrospporum, đặt tên chúng M. furfur và M. ovalis, và loài thứ ba, M.
tropica là nguyên nhân của lang ben vùng nhiệt đới. Tuy nhiên, khái niệm này
đã không đƣợc chấp nhận bởi các nhà nghiên cứu tại thời điểm đó vì ngƣời ta
cho rằng Malassezia là nấm sợi còn Pityrospporum là nấm men.
Trong tác phẩm "Nấm men, một nghiên cứu phân loại", xuất bản đầu
tiên năm 1952 đã liệt kê hai loài nấm: P. ovale và P. pachydermatis. P.
orbiculare đã đƣợc thêm vào chi Pityrospporum trong lần xuất bản thứ hai
năm 1970. Trong 3 loài này có hai loài nấm men ƣa lipid gây bệnh ở ngƣời là
P. oval và P. orbiculaire và một loài không ƣa lipid gây bệnh cho động vật là
P. pachydermatis. Trong tác phẩm này, tác giả đã thừa nhận sự giống nhau
giữa Pityrospporum và Malassezia. Vào năm 1986, tại Ủy ban Quốc tế về
phân loại nấm, một cái tên chung duy nhất đƣợc đề xuất cho các loại nấm này
là Malassezia. Mặc dù quyết định này đã đƣợc công nhận bởi các nhà phân
loại, "Pityrospporum" tiếp tục đƣợc sử dụng, đặc biệt là trong chuyên ngành
da liễu.
5
Năm 1995 - 1996, nhiều thành tựu khoa học công nghệ phát triển nhanh
chóng, ứng dụng thành công việc giải mã trình tự bộ gen và đã tìm ra 7 loài
Malassezia [38]. Đến năm 2004, các nhà khoa học Nhật Bản tiếp tục tìm ra
thêm 6 loài mới nữa trong đó có 3 loài có nguồn gốc từ động vật và 3 loài có
nguồn gốc từ ngƣời. Từ đó, các nhà khoa học thống nhất tên gọi cho nấm này
là Malassezia. Cho đến hiện nay các nhà khoa học đã phân lập đƣợc tất cả là
14 loài Malassezia [31], [34],[ 35], [38]. Các loài này đóng vai trò rất quan
trọng trong căn nguyên sinh bệnh của lang ben.
1.3. Nấm Malassezia spp
1.3.1. Vị trí của nấm Malassezia spp trong hệ thống phân loại
Giới
: Fungi
Ngành
: Basidiomycota
Lớp
: Exobasidiomycetes
Bộ
: Malasseziales
Họ
: Malasseziaceae
Giống
: Malassezia
Loài
: M. furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M.
obtusa, M. restricta, M. slooffiae, M. dermatis, M. japonica, M.
nana, M. yamatoensis, M. caprae, M. equine, M. cuniculi
1.3.2. Đặc điểm hình thể của nấm Malassezia spp
Quan sát dƣới kính hiển vi quang học, các tế bào nấm men có hình tròn
hoặc hình bầu dục hay hình trụ, kích thƣớc 3 - 8 µm [91]. Các tế bào nấm men
sinh sản bằng cách nảy chồi, các tế bào con khi tách khỏi tế bào mẹ sẽ để lại
một vết sẹo, từ vết sẹo này các tế bào con khác lại nhô lên [27]. Dạng sinh sản
đa chồi không xảy ra, nhƣng các tế bào con sau khi đƣợc sinh ra lại không
tách hoàn toàn khỏi tế bào mẹ nên khi quan sát dƣới kính hiển vi thấy dính
nhau thành chùm.
6
Mô tả về các đặc điểm khuẩn lạc của Malassezia spp trên môi trƣờng
nuôi cấy rất hạn chế cho đến khi môi trƣờng nuôi cấy cung cấp đầy đủ lipid
cho sự phát triển của nấm men này. Trên các môi trƣờng nuôi cấy khác nhau
sẽ cho hình thể khuẩn lạc khác nhau. Trên môi trƣờng CHROMagarTM
Malassezia khuẩn lạc có màu từ hồng đến tím và có thể dùng để định loài.
Quan sát dƣới kính hiển vi điện tử, vách tế bào của Malassezia spp có
một cấu trúc độc nhất [79]. Nó dày hơn vách của các tế bào nấm men khác,
khoảng 0,12 mm, gồm nhiều lớp mỏng và màng plasma [79], [115]. Chính
các lớp mỏng này đóng một vai trò quan trọng trong sự kết dính của nấm vào
da ngƣời và ống thông. Vách tế bào của Malassezia spp có một tỷ lệ lipid cao
là 15% [118] giúp cho tế bào Malassezia có sức đề kháng với các ảnh hƣởng
từ bên ngoài. Chính cấu trúc này Malassezia đã ngăn chặn cơ thể sản xuất
cytokin [27].
1.3.3. Đặc điểm sinh thái học của nấm Malassezia spp
Nhiều nghiên cứu đã đƣợc tiến hành nhằm khảo sát thực trạng nhiễm
nấm trên da ngƣời bằng phƣơng pháp xét nghiệm trực tiếp và nuôi cấy [27].
Và các tác giả đã chỉ ra rằng nấm Malassezia spp rất phổ biến trong cộng
đồng, đạt tỷ lệ nhiễm cao nhất ở sau tuổi dậy thì và lứa tuổi trƣởng thành sớm.
Do phụ thuộc vào chất béo để tồn tại nên vùng da giàu tuyến bã nhờn là vị trí
thích hợp nhất cho sự tồn tại của nấm men Malassezia spp [91], [99].
Malassezia spp xâm chiếm vùng da mặt, da đầu và thân trên, mức độ phân bố
trên chi là tƣơng đối thấp hơn [31]. Hoạt tính tuyến bã xuất hiện ở trẻ nhỏ, bắt
đầu tăng lên từ giữa đến cuối thời thơ ấu để đáp ứng sự bài tiết androgen, tiếp
tục tăng lên đến 16 - 19 tuổi, và sau đó không có thay đổi đáng kể cho đến
tuổi già [86]. Vì vậy, sự phát triển của Malassezia spp phụ thuộc vào sự hoạt
động của tuyến bã theo tuổi.
Trên các cá thể khỏe mạnh, Malassezia spp gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả
hai giới [31]. Đây là một thành phần của hệ sinh vật bình thƣờng trong hơn
7
90% ngƣời trƣởng thành sống ở các vùng nhiệt đới. Do đó, lang ben phổ biến
ở vùng nhiệt đới hơn vùng ôn đới [60].
1.3.4. Đặc điểm sinh lý, sinh hóa của nấm Malassezia spp
Ngoại trừ M. pachydermatis, tất cả các loài Malassezia spp đòi hỏi một
nguồn lipid bên ngoài để tăng trƣởng [8], các lipid này đƣợc cho là một yếu tố
bảo vệ Malassezia spp và giảm sự đáp ứng miễn dịch viêm [67]. Sự phụ thuộc
vào lipid đƣợc biết đến dựa trên một khiếm khuyết trong sự tổng hợp của acid
myristic, nó là tiền thân của acid béo chuỗi dài. Vì vậy sự tăng trƣởng trong
môi trƣờng nuôi cấy chỉ xảy ra khi có các axit béo chuỗi dài từ C12 đến C24
[75].
Ngoại trừ sự chuyển hóa lipid, ít đƣợc biết về điều kiện tăng trƣởng và
hoạt động trao đổi chất của loài Malassezia spp. Khả năng lên men đƣờng
không tìm thấy ở bất kỳ loài Malassezia spp nào.
Điều kiện quan trọng cho sự thành công của việc nuôi cấy, phân lập
nấm Malassezia spp tiếp tục đƣợc tìm thấy. Đó là việc các môi trƣờng nuôi
cấy đƣợc duy trì trong điều kiện độ ẩm và nhiệt độ thích hợp. Vì vậy, các mẫu
bệnh phẩm lấy từ da, da đầu, móng tay, tóc, máu, ống thông, hoặc bất kỳ
nguồn nào khác của con ngƣời hoặc động vật, sẽ đƣợc đƣa càng sớm càng tốt
vào một hoặc nhiều dụng cụ để tránh mất nƣớc của nấm men [31]. Trong quá
trình vận chuyển, độ ẩm phải đƣợc duy trì càng cao càng tốt bằng cách sử
dụng túi hoặc hộp nhựa [31].
Nhiệt độ tăng trƣởng tối ƣu là khoảng 32 - 34oC và cần nuôi cấy ít nhất
trong 2 tuần [31]. Nấm men Malassezia spp không tồn tại ở nhiệt độ dƣới
28oC, vì vậy, các mẫu bệnh phẩm thu thập đƣợc không đƣợc giữ trong tủ lạnh
trƣớc khi nuôi cấy [31]. Nhiệt độ nuôi cấy chƣa bao giờ vƣợt quá 35oC, mặc
dù một số loài đƣợc công nhận có thể tồn tại ngay cả ở nhiệt độ trên 37oC (M.
pachydermatis, M. furfur, M. sloofiae và M. cuniculi) [31]. Sử dụng nhiệt độ
nuôi cấy cao và việc sử dụng dầu ô liu, không cho phép sự phát triển của hầu
hết các loài, điều đó có thể giải thích tại sao sự hiểu biết vẫn còn hạn chế đối
8
với một vài loài trong một thời gian dài [31]. Tất cả các loài có thể đƣợc lƣu
trữ ở nhiệt độ - 80oC trong glycerol 50% [33].
1.3.5. Các hoạt động enzyme
Sự cần thiết cho các loài Malassezia spp để hấp thu các axit béo từ các
nguồn bên ngoài đƣợc phản ánh trong sự hiện diện của 8 loại lipase và 3 loại
phospholipases [31], [51], [91]. Lipase thủy phân triglycerides ở tuyến bã
nhờn của ngƣời thành glycerin và các acid béo tự do là nguyên nhân gây ra
phản ứng viêm cũng nhƣ đóng vai trò là các chất dinh dƣỡng cho nấm [31].
Trong môi trƣờng chứa dầu ôliu, nấm men Malassezia spp (có thể là M.
furfur) sản xuất axit dicarboxylic C9 - C11 [83]. Đặc biệt axit azelaic, một
axit dicarboxylic C9 (HOOC- (CH2) 7-COOH), ức chế cạnh tranh tyrosinase,
một enzyme có liên quan đến sản xuất melanin [33] đồng thời làm giảm việc
sản xuất oxy hoạt tính của bạch cầu trung tính.
M. fufur sản xuất enzyme tryptophanaminotransferase (MfTam1) hoạt
động ở pH từ 6,0 đến 10,0, pH = 8,0 điều kiện thuận lợi nhất [89]. Điều này
cũng giải thích lý do một trong những điều kiện thuận lợi của lang ben là da
kiềm. Các nghiên cứu về M. globosa đã phát hiện hệ enzyme thủy phân lipid
rất phong phú gồm 13lipase có vai trò quan trọng trong tính chất gây bệnh của
nấm này trong đó Mglip 2 đặc trƣng hoạt động ở pH = 6,0 có khả năng
chuyển hóa hầu hết các chất béo có trong tuyến bã nhờn (trừ triglycerid)
[114], [123]. Nhƣ vậy, mỗi loài Malassezia sản xuất một hệ enzyme hoạt
động ở mỗi dải pH đặc trƣng khác nhau.
Malassezia spp tổng hợp một số chất có hoạt tính sinh học nhƣ indole
và hoạt động thông qua các thụ thể hydrocarbon (Ahr) tập trung ở lớp tế bào
biểu bì. Ngoài ra, Malassezia spp còn sản xuất một số hợp chất tham gia đáp
ứng miễn dịch và hấp thụ tia cực tím nhƣ indirubin, indolo carbazone (ICZ)
do đó có giả thuyết cho rằng Malassezia spp có khả năng gây ung thƣ da [74],
[82]. Năm 2013, Magiatis P và CS đã chứng minh Ahr có vai trò là tác nhân
9
quan trọng trong cơ chế gây bệnh của nấm Malassezia bởi khả năng làm thay
đổi cấu trúc nội môi và gây ra các biểu hiện bệnh lý trên da [74].
Sự phát triển của các kỹ thuật phân tử cho phép xác định rõ các loài
Malassezia spp. Cho đến nay, các tác giả đã nghiên cứu và phân lập đƣợc 14
loài nấm Malassezia spp trong đó có M. pachydermatis là loài duy nhất không
ƣa lipid và thƣờng gây bệnh trên động vật. Việc hiểu biết sâu về các loài nấm
và cơ chế gây bệnh sẽ thúc đẩy việc nghiên cứu các phƣơng pháp điều trị có
hiệu quả hơn.
1.3.6. Phân bố của các loài Malassezia spp
Bảng 1.1. Sự phân bố của các loài Malassezia spp trên ngƣời và động vật
STT
Loài
Nguồn
1.
M. pachydermatis Chó, mèo, động vật ăn thịt, chim [35]
2.
M. furfur
3.
M. yamatoensis
Ngƣời [35]
4.
M. sympodialis
Ngƣời/ngựa, lợn, cừu [35]
5.
M. caprae
Dê, ngựa [35]
6.
M. dermatis
Ngƣời [35]
7.
M. slooffiae
Ngƣời/lợn, dê, cừu [35]
8.
M. japonica
Ngƣời [35]
9.
M. nana
Mèo, bò, chó [35]
10.
M. equina
Ngựa, bò [35]
11.
M. obtusa
Ngƣời [35]
12.
M. globosa
Ngƣời/báo, bò [35]
13.
M. restricta
Ngƣời [35]
14.
M. cuniculi
Thỏ [34], [35]
Ngƣời/bò, voi, lợn, khỉ, đà điểu, bồ nông, chó,
mèo [35], [69], [112], [127]
