So sanh hiệu quả của sentram với ampicilin kết hợp gentamicin trong điều trị viêm phổ ở trẻ em

1

®Æt vÊn ®Ò


2

Viêm phổi là bệnh thờng gặp và là nguyên nhân tử
vong hàng đầu ở trẻ em. Theo báo cáo của chơng trình
quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI) ở trẻ
em tại Việt Nam, thì trung bình mỗi năm 1 trẻ có thể mắc
1-> 2 lần viêm phổi. Hàng năm trên thế giới có khoảng 4
triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi: cứ 8 - 10 giây lại có một
trẻ chết vì viêm phổi [4], [18].


3

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cũng nh trong
nớc đã xác định đợc căn nguyên gây bệnh viêm phổi ở trẻ
em. ở các nớc đang phát triển, viêm phổi do vi khuẩn là
phổ biến ( 30 - 65%). Các loại vi khuẩn thờng gặp là
Streptococcus

pneumoniae

(S.pneumoniae)

và

Haemophylus influenzae ( H.influenzae), tiếp đến là

Staphylococcus

aureus

(S.aureus),

Streptococcus

pyogenes, E.coli, Klebsiella ... Ngoài ra, nguyên nhân gây
bệnh do virus cũng rất phổ biến ( 25-50%), nhng khả năng
bội nhiễm vi khuẩn cũng rất cao nhất là ở các nớc đang phát
triển . Một số nguyên nhân khác ít gặp hơn nh nấm, kí
sinh trùng, hít sặc, hóa chất, dị vật [4], [11], [15], [16],
[18]. Do vậy sử dụng kháng sinh hợp lý là một yếu tố quan
trọng trong điều trị viêm phổi trẻ em. Tuy nhiên, việc tìm
đợc vi khuẩn gây bệnh để lựa chọn kháng sinh không phải
lúc nào cũng đợc thực hiện. Vì vậy, sự lựa chọn kháng sinh
ban đầu mang tính kinh nghiệm dựa trên các biểu hiện
lâm sàng: thân nhiệt, các triệu chứng bệnh và dựa vào
các xét nghiệm cận lâm sàng: công thức máu, hình ảnh X
quang và những hiểu biết về tính nhạy cảm của các chủng
vi khuẩn với các kháng sinh hiện hành. Nhng việc lựa chọn
kháng sinh ngày càng khó khăn do vi khuẩn ngày càng
kháng kháng sinh nhiều hơn.
Tại Việt Nam theo số liệu báo cáo của chơng trình giám
sát tính kháng thuốc (ASTS) năm 2004, đã có 64.6%
S.pneumoniae kháng erythromycin và 84,6%

H.influenzae

kháng ampicilin [8]. Lý do chủ yếu là khi bị bệnh nhiều ngời dân tự ý mua thuốc kháng sinh để sử dụng mà không


4

theo sự chỉ dẫn của thầy thuốc. Do vậy việc sử dụng kháng
sinh đa số là không đúng liều, không đủ thời gian điều
trị, cũng nh lựa chọn kháng sinh cha thích hợp. Đây chính
là một trong những nguyên nhân làm cho tình trạng ngày
càng nhiều trẻ em mắc bệnh viêm phổi nặng là do vi
khuẩn kháng kháng sinh làm ảnh hởng rất nhiều đến hiệu
quả điều trị .
Thực tế đã có nhiều nghiên cứu về điều trị viêm phổi
trẻ em ở các bệnh viện tuyến trung ơng nh bệnh viên Nhi
Trung Ương, bệnh viện Bạch Mai. Tại bệnh viện Thanh Nhàn,
trong nghiên cứu của Hà Thu Hiền năm 2002 tại khoa nhi về
sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em, có 75,5%
bệnh nhi đợc sử dụng phác đồ ampicilin + gentamicin, nhng hiệu quả điều trị khỏi bệnh chỉ đạt 50,43% [9]. Nhằm
nâng cao hiệu quả điều trị và tạo điều kiện thuận lợi hơn
cho bác sỹ trong lựa chọn kháng sinh để điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn, hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện
đã đa Sentram vào danh mục thuốc sử dụng trong bệnh
viện Thanh Nhàn từ năm 2004 (Sentram là sự phối hợp của
ampicilin + sulbactam theo tỷ lệ: 2:1). Từ đó Sentram thờng đợc các bác sĩ nhi khoa lựa chọn để điều trị viêm
phổi trẻ em. Tuy nhiên một nghiên cứu đánh giá đầy đủ về
hiệu quả điều trị của kháng sinh này còn cha đợc tiến
hành.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : So
sánh hiệu quả của Sentram với ampicilin kết hợp
gentamicin

trong điều trị viêm phổi

ở trẻ em tại


5

khoa nhi bệnh viện Thanh Nhàn với các mục tiêu nghiên
cứu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị của Sentram và phác đồ phối
hợp ampicilin + gentamicin trong điều trị viêm phổi do
nhiễm khuẩn ở trẻ em.
2. Đánh giá những u nhợc điểm của mỗi phác đồ trên tiêu
chí sử dụng thuốc hợp lý an toàn hiệu quả.
Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi có ý kiến đề xuất về
việc sử dụng Sentram trong điều trị viêm phổi trẻ em tại
bệnh viện Thanh Nhàn.


6

Phần 1
Tổng quan
1.1. tình hình dịch tễ bệnh viêm phổi
Viêm phổi là bệnh phổ biến trên thế giới. Theo số liệu
của Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có 4-5 triệu
trẻ em tử vong vì viêm phổi và trên 90% là ở các nớc đang
phát triển. Bệnh viêm phổi do vi khuẩn xảy ra ở tất cả các
mùa nhng phổ biến nhất là mùa đông và mùa xuân. Bệnh

thờng gặp ở trẻ em và ngời già. ở trẻ em, tuổi có liên quan
đến tác nhân gây bệnh: với trẻ dới 6 tháng tuổi, tác nhân
gây viêm phổi thờng gặp là Chlamydia trachomatis và
virus hợp bào đờng hô hấp, còn với trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi
thì tác nhân gây bệnh thờng là H.influenzae. Tỷ lệ mắc
viêm phổi của trẻ trai thờng lớn hơn trẻ gái. Hoàn cảnh sống,
vật nuôi trong nhà, sự tiếp xúc với ngời bệnh, sự hiểu biết
về dịch tễ bệnh đều có ảnh hởng đến tỉ lệ mắc bệnh
viêm phổi [4], [22], [26].
Theo báo cáo của chơng trình quốc gia phòng chống
nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em của Bộ Y tế, hàng năm ở
Việt Nam có khoảng 800.000-1.000.000 trẻ dới 5 tuổi bị viêm
phổi và tử vong khoảng 25.000 em (2,5%). Theo thống kê tại
các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng
hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám ở các phòng khám và chiếm
khoảng 30-40% tổng số trẻ nhập viện. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự thì bệnh hô hấp chiếm 33%


7

chỉ sau bệnh hệ tiêu hoá (34%) [11]. Số trẻ tử vong do viêm
phổi ở bệnh viện từ huyện đến trung ơng chiếm 30-50%
trong số tử vong chung. Tại cộng đồng trung bình mỗi năm
mỗi trẻ dới 5 tuổi mắc 1-> 2 lần viêm phổi và tỷ lệ tử vong
do viêm phổi là 3/1000 [4],[12],[16].


8

1.2. các loại vi khuẩn hay gây viêm phổi ở trẻ em
Nhờ phơng pháp cấy dịch chọc hút phổi và cấy máu, từ
trớc

những

năm

1980

ngời

ta

đã

xác

định

đợc

S.pneumoniae và H.influenzae là những tác nhân gây
bệnh chủ yếu, chiếm 2/3 đến 3/4 tổng số các vi khuẩn
gây bệnh viêm phổi ở trẻ em. Đứng hàng thứ 3 là S.aureus
và các vi khuẩn Gram âm khác.
Theo nghiên cứu của Hà Thu Hiền (2002) tỷ lệ phân lập
vi khuẩn gây viêm phổi nh sau: H.influenzae chiếm tỷ lệ
cao nhất 39,58%, đứng thứ hai là S.pneumoniae 35,42%,
tiếp theo là S.pyogenes và S.aureus. Trong nghiên cứu của

Hoàng Thị Lâm (2003) tỷ lệ phân lập vi khuẩn nh sau:
H.influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất 53,2%, S.pneumoniae có
tỷ lệ 40,0%, tiếp theo là M.catarrhalis và S.aureus. Còn
trong nghiên cứu của Ngô Thị Thi, Đặng Thi Thu Hằng (2004)
cũng cho kết quả nh sau: H.influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất
48,31%, S.pneumoniae có tỷ lệ 33,9%, tiếp theo là
M.catarrhalis , S.aureus, trực khuẩn Gr(-). Nh vậy là trong số
vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ em thì

H.influenzae

chiếm tỷ lệ cao nhất, đứng thứ 2 là S. pneumoniae, tiếp
đến là S. aureus và trực khuẩn Gr(-) [9], [11], [15], [16].
Trẻ em mang các vi khuẩn có khả năng gây viêm phổi từ
rất sớm. Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Lâm, trẻ dới 6 tháng đã mang đầy đủ 4 loại vi khuẩn hay gây viêm
phổi là H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus và trực khuẩn
Gr (-) [11].


9

1.2.1. Viêm phổi do phế cầu (Streptococcus
pneumoniae)
S.pneumoniae là một trong những căn nguyên vi khuẩn
chính gây nên viêm phổi ở trẻ nhỏ. Phế cầu đơc phân lập
lần đầu bởi L. Pasteur ở Pháp năm 1880. Phế cầu là những
cầu khuẩn Gr(+) dạng ngọn nến, thờng xếp thành đôi, ít
khi đứng riêng rẽ nên còn đợc gọi là song cầu [7], [13], [23].
Phế cầu thờng c trú ở vùng tỵ hầu của ngời lành với tỷ lệ
khá cao (40-70%). Viêm phổi do phế cầu thờng xảy ra sau khi

đờng hô hấp bị tổn thơng do nhiễm virus (nh virus cúm)
hoặc hóa chất. Các týp thờng gây bệnh là 1, 2 và 3 (đối với
ngời lớn) và 1, 3, 6, 7, 14, 18, 19 (đối với trẻ em) [4], [21], [27].
Bệnh viêm phổi do phế cầu thờng nặng hơn so với các
vi khuẩn khác và rải rác quanh năm nhng cũng có thể thành
dịch vào mùa đông [21], [27]. Phế cầu lây truyền từ ngời
này sang ngời khác theo đờng hô hấp qua các dịch xuất
tiết bị phát tán ra theo hơi thở, ho, hắt hơi Phế cầu có
thể gây bệnh viêm phổi trên mọi lứa tuổi, từ thanh niên,
ngời cao tuổi cũng nh trẻ em . ở cộng đồng, tỷ lệ mắc viêm
phổi do phế cầu là 20 trờng hợp/100.000 dân/năm (với ngời
trẻ) và 280 trờng hợp/100.000 dân/năm (với ngời già). Các
nhân tố thuận lợi cho việc phát triển viêm phổi do phế cầu
gồm: tuổi tác, thuốc lá, tai biến mạch não....[26], [27].

1.2.2. Viêm phổi do Haemophylus influenzae (H.
influenzae)
H.influenzae là một trực khuẩn Gram âm, cũng giống
nh phế cầu là lây bệnh trực tiếp qua đờng hô hấp. Đây là


10

loài vi khuẩn c trú ở họng trẻ em với số lợng lớn, là căn nguyên
phổ biến gây viêm phổi cũng nh phế cầu. Bệnh thờng thứ
phát sau nhiễm virus cúm. H.influenzae nhân lên ở hạ họng
rồi di chuyển vào máu gây nên những nhiễm trùng thứ phát
lan tỏa nh viêm phổi, viêm khớp, viêm xơng, viêm màng
não[7], [13].
Cũng nh các vi khuẩn Gram âm khác, bản chất hóa

học của nội

độc tố

H.influenzae là lipopolysaccharid.

H.influenzae có ở các typ huyết thanh từ a đến f. Tất cả
các typ của H.influenzae đều có khả năng gây bệnh. Tuy
nhiên H.influenzae typ b là căn nguyên gây bệnh chủ yếu
[7], [13].
H.influenzae là cầu trực khuẩn nhỏ bắt mầu Gram âm,
kích thớc chiều rộng <1àm, chiều dài rất thay đổi. ở điều
kiện nuôi cấy không chuẩn có thể gặp các dạng dài và
mảnh, không di động, không có nha bào, có thể có vỏ hoặc
không có vỏ. Vỏ có liên quan mật thiết đến khả năng gây
bệnh của vi khuẩn, vì có khả năng chống thực bào và bảo
vệ vi khuẩn khỏi bị tiêu diệt, sau khi thực bào [7], [13].
H.influenzae gây bệnh ở mọi lứa tuổi, nhng tỷ lệ cao
hơn đối với trẻ nhỏ và ngời già. Trớc khi có vacxin chống
H.influenzae typ b thì ở Châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh là 25 90
trờng hợp/ 100.000 trẻ em < 5tuổi / năm. Tỷ lệ này là 67 129
trờng hợp/ 100.000 trẻ em < 5tuổi / năm ở Mỹ, còn ở các nớc
đang phát triển tỷ lệ mắc và tỷ vong cao gặp ở nhóm trẻ
còn bú mẹ. Từ khi có vacxin tiêm phòng, nhiễm khuẩn do
H.influenzae đã giảm nhiều ở Châu Âu và Mỹ, còn ở các nớc
đang phát triển nhiễm khuẩn do H.influenzae vẫn còn là một


11

vấn đề nghiêm trọng do thờng đợc chẩn đoán muộn và
H.influenzae ngày càng gia tăng tính đề kháng với các loại
kháng sinh [4], [7], [26].

1.2.3. Viêm phổi do tụ cầu vàng (Staphylococcus
aureus)
Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) thông thờng c trú
ở họng, miệng hoặc trên da ngời khỏe mạnh. Bất cứ loại
bệnh phẩm nào cũng có thể phân lập đựơc tụ cầu vàng
và nó cũng có thể gây bệnh bất kỳ vị trí nào trên cơ thể.
Tụ cầu là loài vi khuẩn có khả năng sinh nhiều loại độc
tố và cũng là loài có khả năng sinh enzym rất mạnh. Độc tố
enterotoxin của tụ cầu vàng có thể gây nhiễm độc thức
ăn và dẫn đến viêm ruột cấp. Đặc biệt tụ cầu vàng sinh
men -lactamase làm mất tác dụng của kháng sinh, gây
kháng kháng sinh. Viêm phổi do tụ cầu vàng ít gặp, nó thờng xảy ra sau một ổ nhiễm khuẩn ban đầu khu trú ở da,
niêm mạc và đờng hô hấp trên. Từ những ổ nhiễm khuẩn
ban đầu này tụ cầu lan đến phổi bằng đờng phế quản
hoặc máu. Tỷ lệ viêm phổi do tụ cầu vàng chiếm từ 10-15%
và đa số là viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, ít có trờng
hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là do tụ cầu vàng
(2%), bệnh hay gặp ở trẻ dới 12 tháng, nhất là dới 3 tháng
(30%). Mặc dù có sự can thiệp của kháng sinh nhng tỷ lệ tử
vong ở viêm phổi do tụ cầu vàng vẫn rất cao (30-50%). S.
aureus gây bệnh bằng cách tiết độc tố và enzym phá hủy
nhu mô phổi. Tổn thơng đặc trng là những đám hoại tử
chảy máu và có thể thành hang, hoặc có thể rải rác khắp
phổi với nhiều ổ ápxe chứa S. aureus, bạch cầu đa nhân,
hồng cầu và những tế bào hoại tử [4], [7].
1.3. Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em

12

Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em có thể thay
đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, tuổi của bệnh
nhân, mức độ nặng của viêm phổi.

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm phổi trẻ
em
- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc bao gồm: sốt cao dao
động từ 380 - 400 (ở trẻ yếu, suy dinh dỡng có thể chỉ sốt
nhẹ, không sốt hoặc hạ nhiệt). Trẻ mệt mỏi, quấy khóc,
hoặc vật vã kích thích, có thể lên cơn co giật toàn thân...
- Viêm long đờng hô hấp: ho, hắt hơi, xuất tiết mũi họng,
thở khò khè:
+ Ho từng tiếng hoặc ho thành cơn ngắn.
+ Xuất tiết đờm rãi ở miệng, mũi: Đờm chuyển màu từ
trong sang đục.
- Khó thở:

+ Rối loạn nhịp thở: thờng gặp nhịp thở nhanh nông
(tuỳ lứa tuổi), hoặc nhịp thở chậm, hoặc nhịp thở không
đều lúc nhanh lúc chậm, lúc thở nông lúc thở sâu. Trờng
hợp viêm phổi rất nặng hoặc giai đoạn cuối trẻ thở chậm,
ngáp cá ( tần số thở < 10 lần /phút) hoặc có cơn ngừng thở
>15 giây.
+ Co kéo các cơ hô hấp : cánh mũi phập phồng, co
rút lõm sâu ở hố trên xơng ức và dới mũi xơng ức, co kéo
mạnh các cơ liên sờn, co rút lõm sâu ở dới 2 bờ sờn.

+ T thế ngời bệnh khi khó thở : khi nằm ngửa trẻ khó
thở nhiều, đầu gật gù theo nhịp thở, trẻ phải

ngồi dậy

hoặc nằm gối đầu cao và ngửa cổ mới đỡ khó thở. Trẻ có
thể kích thích khó chịu phải thay đổi t thế: lúc nằm đầu


13

cao, lúc ngồi dậy. Trờng hợp viêm phổi rất nặng hoặc giai
đoạn cuối trẻ mệt lả, vã mồ hôi, nói yếu hoặc nói đứt
đoạn
- Tím tái: môi lỡi, đầu chi, toàn thân, nổi vân tím dới da.
-

Nghe phổi: là triệu chứng thực thể có giá trị nhất để

chẩn đoán viêm phổi:
+ Chủ yếu thấy ran ẩm nhỏ hạt đều, lan tỏa hoặc khu
trú ở 2 phổi.
+ Kèm theo có ít ran ngáy, ran rít, ran ẩm to hạt, tiếng
thở thô ráp.
-

Nhiễm khuẩn ngoài phổi gồm: viêm da, viêm cơ, viêm

mũi họng cấp có thể xảy ra trớc hoặc đồng thời với viêm
phổi [4], [12], [17], [19].

- Một số trờng hợp viêm phổi có biến chứng: tràn dịch tràn
khí màng phổi, viêm màng ngoài tim có dịch, viêm màng
não, áp xe phổi, xẹp phổi

1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh viêm
phổi trẻ em
- X quang:
+ Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản.
+ Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thớc, mật độ,
ranh giới không rõ ràngThờng tập trung nhiều ở nhu mô
phổi vùng cạnh tim, nhiều hơn ở bên phải.
- Công thức máu:
+ Số lợng bạch cầu tăng.
+ Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
+ Tốc độ máu lắng tăng cao.


14

- Xét nghiệm đờm, dịch tị hầu để tìm nguyên nhân
gây bệnh:
+ Thờng phát hiện nhiều nhất là vi khuẩn Gram dơng:
phế cầu, tụ cầu, Moraxella catarrhalis
+

Có

thể

gặp

vi

pneumoniae, H.influenzae,

khuẩn

Gram

âm:

Klebsiella

Pseudomonas aeruginosa,

,

thông thờng gây những diễn biến rất nặng.

1.3.3. Tiêu chuẩn phân loại viêm phổi theo mức
độ
Để xử trí kịp thời các tròng hợp viêm phổi, Tổ chức y tế
thế giới đã đa ra tiêu chuẩn phân loại viêm phổi theo 3 mức
độ từ nhẹ đến nặng [4], [6], [14], [25] :
Dấu hiệu lâm sàng
* Thở nhanh ( không rút lõm lồng ngực)

Xếp loại
Viêm phổi

* Rút lõm lồng ngực ( không tím tái, vẫn Viêm phổi nặng
uống đợc)
* Tím tái hoặc
* Không uống đợc

Viêm phổi
nặng

rất

Ngỡng thở nhanh ở trẻ em thay đổi theo tuổi, gọi là thở
nhanh khi:
- Nhịp thở 60 lần/ phút ở trẻ < 2 tháng tuổi.
- Nhịp thở 50 lần / phút ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng
tuổi.
- Nhịp thở 40 lần / phút ở trẻ 1 - 5 tuổi.
Tuỳ theo lứa tuổi có các mức độ mắc viêm phổi khác nhau.
Trẻ dới 2 tháng tuổi:


15

Nhóm tuổi này trẻ thờng mắc bệnh nặng vì bệnh
diễn biến nhanh và dễ tử vong. Do vậy chỉ cần có dấu
hiệu thở nhanh thì xếp vào loại viêm phổi nặng. Nếu trẻ
có một trong các dấu hiệu nguy kịch dới đây thì xếp vào
loại viêm phổi rất nặng:
+ Co giật, ngủ li bì khó đánh thức.
+ Thở rít lúc nằm yên.
+ Bú kém.

+ Thở khò khè.
+ Sốt hoặc hạ thân nhiệt.
Trẻ trên 2 tháng tuổi:
+ Viêm phổi : có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi
nhng cha có dấu hiệu suy hô hấp.
+ Viêm phổi nặng: có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm
phổi và có suy hô hấp độ I, có rút lõm lồng ngực.
+ Viêm phổi rất nặng: có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
viêm phổi, có suy hô hấp độ II và có một trong các dấu
hiệu sau:
- Trẻ không uống đợc.
- Co giật, ngủ li bì khó đánh thức.
- Thở rít khi nằm yên.
- Suy dinh dỡng nặng.
1.4. Điều trị viêm phổi trẻ em.
Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân gây ra. Việc
điều trị kháng sinh tốt nhất là sau khi có kết quả chẩn
đoán nguyên nhân gây bệnh và kết quả kháng sinh đồ.
Tuy nhiên phơng pháp để xác định nguyên nhân cũng nh


16

làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian, hơn nữa cũng chỉ
có khoảng một nửa số trờng hợp cho kết quả dơng tính trên
những bệnh nhân cha dùng kháng sinh trớc đó. Vì vậy,
điều trị viêm phổi bằng kháng sinh theo kinh nghiệm là
một thực tế đợc chấp nhận trên thế giới.
Để điều trị có hiệu quả viêm phổi ở trẻ em cần phải
phát hiện sớm và điều trị kịp thời ngay từ y tế cơ sở theo

phác đồ chẩn đoán và xử trí của Tổ chức Y tế thế giới.
Chơng trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của tổ chức
y tế thế giới đã khuyến cáo một danh mục kháng sinh điều
trị ban đầu cho viêm phổi bao gồm: cotrimoxazol,
amoxicilin, ampicilin, procain penicilin. Nhóm thuốc kháng
sinh dùng điều trị cho trẻ em nằm viện nặng hoặc rất
nặng

gồm

có:

penicilin

G,

cloramphenicol,

oxacilin,

gentamicin, cephalosporin .
Tuy nhiên khi sử dụng thuốc, không thể coi trẻ em là ngời
lớn thu nhỏ. Tuỳ theo lứa tuổi của trẻ : các cơ quan nh gan,
thận... cha phát triển hoàn chỉnh nên ảnh hởng tới sự hấp
thu, phân bố, chuyển hoá, thải trừ của thuốc dễ xảy ra hiện
tợng thuốc gây độc đối với trẻ. Do vậy liều dùng cho trẻ em
phải tính tới các yếu tố : tuổi , cân nặng, diện tích cơ thể
và cả sự cha hoàn chỉnh chức năng gan, thận của chính lứa
tuổi này[4].
1.4.1. Nguyên tắc điều trị nội trú

Hỗ trợ hô hấp.
Kháng sinh
Điều trị hỗ trợ


17

Điều trị biến chứng.
1.4.2. Lựa chọn kháng sinh.
* Kháng sinh ban đầu.
Nếu bệnh nhân cha điều trị kháng sinh đờng tiêm:
+ Viêm phổi nặng:
- Trẻ > 2 tháng tuổi: penicilin G hoặc ampicilin đơn
thuần.
Liều dùng: penicilin G 100.000 200.000 đơn vị/ ngày.
Chia làm 2 4 lần tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch/ ngày.
Hoặc ampicilin 50mg 100mg/ kg/24 giờ, chia làm 2 lần
tiêm tĩnh mạch chậm/ ngày.
- Trẻ < 2 tháng tuổi: ampicilin + gentamicin.
Liều dùng của gentamicin: 7,5mg/kg/24 giờ tiêm bắp
hoặc tiêm tĩnh mạch.
+ Viêm phổi nặng có kèm theo dấu hiệu của suy hô hấp:
penicilin

G

hoặc

ampicilin

+

gentamicin

hoặc

cloramphenicol ( không dùng cho trẻ em < 2 tháng tuổi).
Liều dùng của cloramphenicol: 100mg/kg/24 giờ, uống,
tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, chia 4 lần/ ngày.
+ Viêm phổi nặng nghi do tụ cầu: oxacilin hoặc cloxacilin
hoặc methicilin với liều 100 - 200 mg/kg/24 giờ, uống, tiêm
bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, chia 4 lần/ ngày có thể phối hợp
với gentamicin [1], [2].
* Nếu bệnh nhân đã điều trị tuyến trớc bằng ampicilin
hoặc penicilin G hoặc cefotaxim, kháng sinh ban đầu lựa
chọn: cefotaxim + gentamicin [2].
* Đánh giá sau 48 giờ điều trị [2], [16]:


18

+ Diễn biến tốt : bệnh nhi tỉnh táo hơn, bú khá, bớt
sốt , giảm ho, nhịp thở chậm lại, thở bớt co lõm ngực.
+ Diễn biến nặng hơn: sốt cao, mệt mỏi, bỏ bú, thở
nhanh hơn, phổi nhiều ran ẩm, ran nổ.
+ Diễn biến chậm: các dấu hiệu lâm sàng không thay
đổi.

* Kháng sinh tiếp theo.

+ Nếu có kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ: điều
trị tiếp theo phụ thuộc đáp ứng lâm sàng và kháng sinh
đồ.
+ Nếu không có điều kiện cấy vi khuẩn hoặc cấy vi
khuẩn âm tính có thể dựa vào kết quả X-quang:
+ Tổn thơng phổi tăng nhanh, có gợi ý tụ cầu: oxacilin +
gentamicin hoặc vancomycin + gentamicin
+ Tổn thơng phổi tăng nhng không gợi ý tụ cầu:
cefotaxim + gentamicin hoặc cloramphenicol.
* Đánh giá kết quả điều trị [16]:
Khỏi: bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng bệnh
nh hết sốt, hết ho, phổi hết ran


Đỡ : bệnh nhân giảm các triệu chứng của bệnh.

Không khỏi: bệnh nhân vẫn sốt, tình hình không cải
thiện mà có chiều hớng xấu đi.
Trờng hợp viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh có
một số nguyên tắc điều trị sau [14], [15]:


19

- Tăng liều kháng sinh để nồng độ kháng sinh tối đa đạt
đợc trong máu cao hơn nhiều lần nồng độ ức chế tối thiểu
của vi khuẩn gây bệnh.
- Sử dụng các kháng sinh bền vững với -lactamase của vi
khuẩn.
- Phối hợp kháng sinh: kết hợp một chất ức chế -lactamase

với một kháng sinh nhóm -lactam.
Nói chung nên sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.


20

1.5 . Đại cơng về thuốc nghiên cứu.
1.5.1. Ampicilin
Năm 1961, ampicilin ra đời, vào thời điểm đó nó có
hiệu quả cao chống lại E.coli, H.influenzae và N.gonorrhea,
ngày nay do sự lạm dụng kháng sinh dẫn đến sự đề kháng
của các vi khuẩn và ampicilin không còn là kháng sinh đầu
tay để điều trị E.coli, H.influenzae và N.gonorrhea nữa.
* Cơ chế tác dụng:
Ampicilin là một penicilin nhóm A thuộc kháng sinh nhóm
lactam để tiêu diệt đợc vi khuẩn, ampicilin phải thấm qua
đợc màng tế bào và gắn với các penicillin binding
protein( PBP). Các PBP có vai trò trong việc sinh tổng hợp
peptidoglycan của màng tế bào vi khuẩn, tuy nhiên số lợng
PBP thay đổi tuỳ theo loài vi khuẩn, ví dụ nh S.aureus có
4 PBP trong khi E.coli có ít nhất 7 PBP, các PBP của các
chủng vi khuẩn khác nhau có ái lực khác nhau với các lactam. Các kháng sinh nhóm -lactam ngăn cản việc tổng
hợp peptidoglycan của màng tế bào vi khuẩn qua trung gian
PBP, vì xúc tác cho sự nối peptidoglycan là các enzym
transpeptidase và carboxypeptidase. Khi gặp kháng sinh
nhóm -lactam thì transpeptidase tạo phức nhầm với lactam, tạo phức bền và không hồi phục, do đó vi khuẩn
không tạo đợc vách, cuối cùng dẫn tới phân giải tế bào.
* Cơ chế đề kháng của vi khuẩn:
Mặc dù tất cả các vi khuẩn đều có vách tế bào chứa
PBP, tuy nhiên các kháng sinh nhóm lactam không ức chế

hoặc tiêu diệt đợc tất cả các chủng vi khuẩn bởi một số


21

chủng vi khuẩn có khả năng đề kháng với các kháng sinh này.
Trớc hết một số vi khuẩn trở nên kháng thuốc bởi vì chúng
thay đổi cấu trúc các PBP làm cho thuốc giảm ái lực hoặc
không gắn đợc với chúng. Sự đề kháng của S.pneumoniae
với kháng sinh nhóm lactam là do 4 trong số 5 PBP đã thay
đổi cấu trúc do vậy làm giảm ái lực với nhóm kháng sinh này.
Một cách khác mà vi khuẩn đề kháng với kháng sinh nhóm
lactam là do kháng sinh bị ngăn cản không tới đợc đích tác
động. Các vi khuẩn Gr(-) có vách tế bào tơng đối phức tạp
hơn các vi khuẩn Gr(+) nên thuốc khó thấm vào hơn, hoặc
có khi chúng lại có hệ thống bơm để bơm thuốc ra ngoài.
Ngoài ra các vi khuẩn còn đề kháng với kháng sinh nhóm
lactam bằng cách tiết ra enzym lactamase, mở rộng vòng
lactam do vậy làm bất hoạt kháng sinh. Có nhiều loại
lactamase và khả năng làm bất hoạt kháng sinh của chúng
cũng khác nhau. Các lactamase đợc chia thành 4 nhóm từ
A đến D. Nhóm A bao gồm các lactamases phổ rộng,
chúng có khả năng thuỷ phân các penicilin,

một số

cephalosporin v carbapenem. Nhóm A v D bị ức chế bởi
các chất ức chế lactamase hiện có trên thị trờng nh
clavulanat v tazobactam.
Các vi khuẩn Gr(+) tiết ra một số lợng lớn lactamase là

do cảm ứng, chúng đợc mã hoá trong các plasmid và đợc lan
truyền thông qua các bacteriophage đến các vi khuẩn khác.
Trái lại các vi khuẩn Gr(-) tiết ra các lactamase ít hơn nhng
chúng lại bảo vệ vi khuẩn hữu hiệu hơn, vì chúng nằm
trong vách tế bào, nơi mà các kháng sinh lactam phải
đến và phát huy tác dụng. Các enzym này đợc mã hoá trong


22

plasmid hoặc nhiễm sắc thể và đợc tiết ra thờng xuyên
hoặc cảm ứng, chúng có thể lan truyền qua quá trình tiếp
hợp.
- Đặc tính kháng khuẩn:
Thuốc có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram (+) và
Gram(-), đặc biệt có tác dụng tốt đối với H.influenzae. Tuy
nhiên, loài H.influenzae typ b đã kháng nhiều với Ampicilin.
Đầu những năm 1960, khi mới đợc sử dụng, ampicilin có tác
dụng tốt với hầu hết các loài N.gonorrhoe, E.coli, P.mirabilis,
Salmonella và Shigella. Đến nay, 30-50% E.coli đã kháng
thuốc, P.mirabilis, Salmonella cũng đã kháng. Đặc biệt, hầu
hết

các

Klebsiella,

loài

Enterobacter

Acinetobacter,

và

Shigella,

Proteus

cũng

Pseudomonas,
đã

kháng

với

ampicilin
- Dợc động học:
Ampicilin ít bị phá hủy bởi dịch vị nên có thể dùng đờng uống. Tuy nhiên sinh khả dụng đờng uống chỉ có thể
đạt khoảng 30%. Nồng độ đỉnh trong huyết tơng đạt đợc
3 àg/ml sau 2 giờ khi uống 0,5g. Không nên uống thuốc khi
ăn vì thức ăn làm giảm sự hấp thu của thuốc. Sau khi tiêm
bắp 0,5-1g ampicilin 1 giờ, nồng độ tối đa đạt tới 7-10,3

àg/ml. Thời gian bán thải khoảng 80 phút.
- Liều lợng và cách dùng:
Liều dùng của ampicilin tuỳ thuộc mức độ nặng nhẹ
của bệnh, chức năng thận và theo lứa tuổi :

+ Trẻ dới 1 tuần tuổi: 25-50 mg/kg cơ thể cho mỗi 12giờ.


23

+ Trẻ 1- 4 tuần tuổi: 100-200 mg/kg cơ thể/24 giờ chia 3
lần
+ Trẻ 2- 15 tuổi : 100-200 mg/kg cơ thể/24 giờ chia 4 lần
+ Ngời lớn:
Bệnh nhẹ, vừa: 1- 4 g/24 giờ, chia 4 lần
Bệnh nặng: 6-12 g/24 giờ, chia 4 lần.
- Tác dụng bất lợi:
Ampicilin có phản ứng dị ứng chéo với các penicilin
khác. Nổi mày đay, ban đỏ thờng gặp nhiều hơn so với
penicilin và thờng xuất hiện từ ngày thứ 4 trở đi sau khi
dùng thuốc. Các rối loạn tiêu hóa nh ỉa chảy, đôi khi là buồn
nôn hoặc nôn có thể xảy ra khi dùng thuốc đờng uống do
loạn khuẩn, thờng gặp khi uống ampicilin[5], [7], [13].

1.5.2 Gentamicin
Gentamicin là kháng sinh nhóm aminoglycosid ra đời

vào

năm

1963

có

nguồn

gốc

từ

actinomycete

Micromonospora.
* C ch tỏc dng của nhóm aminoglycosid .
Cỏc aminosid can thip vo s tng hp protein ca cỏc vi khun nhy
cm. Chỳng c vn chuyn vo trong t bo vi khun bng h thng vn
chuyn ch ng. Sau ú gn vo tiu n v 30S ca ribosom vi khun, v
nh th ngn cn s to thnh phc hp gia ARN thụng tin vi Ribosom,
vỡ vy ngn cn s tng hp protein ca vi khun.
Vi khun b khỏng sinh tiờu dit qua hai giai on. Giai on u vi
khun b tiờu dit rt nhanh, nng cng cao vi khun cng b tiờu dit
nhanh. Trong vũng xp x 2 gi, vi khun ( nhy cm) b tiờu dit n
99,9%, sau ú vic tiờu dit vi khun chm i. Hin tng ny c cho l


24

do vi khuẩn thích ứng được với môi trường có kháng sinh, hoặc giảm vận
chuyển aminosid vào trong tế bào ở hai kênh vận chuyển chủ động energydependent phase I ( EDP1) và energy-dependent phase II (EDP2).
*

Kh¶

n¨ng

®ề

aminoglycosid:

kháng

cña

vi

khuÈn

víi

nhãm

đến nay có bốn cơ chế được xem là giúp cho vi

khuẩn đề kháng với aminoglycosid, chúng gồm:
Đề kháng do cảm ứng: chức năng của hệ thống vận chuyển thuốc qua
màng bị thay đổi, lượng thuốc vào trong tế bào kém đi, kiểu đề kháng này
không do nhiễm sắc thể quy định, mà thường là do dùng thuốc không đủ
liều gây nên.
Đề kháng do điều kiện môi trường tại ổ nhiễm khuẩn: hệ thống vận
chuyển thuốc từ ngoài màng vào trong nội bào vi khuẩn là một hệ thống
mà tốc độ và số lượng thuốc vận chuyển được phụ thuộc vào nồng độ
oxy ngoại bào. Điều này giải thích tại sao các kháng sinh nhóm aminosid
lại không trị được các vi khuẩn kỵ khí. Vì vậy, các tình trạng bệnh lý làm
giảm tưới máu các mô nhiễm khuẩn kém sẽ làm giảm, thậm chí mất tác

dụng của các kháng sinh nhóm này.Với các ¸pxe, việc dẫn lưu mủ hoặc
loại bỏ dị vật lại càng cần thiết.
Tạo ra các enzym phân huỷ thuốc: một số chủng vi khuẩn tiết ra họ các
enzym như phosphorylase, acetylase, adenyl transferase, liên hợp (gắn kết
vào) các kháng sinh aminosid làm chúng mất tác động kháng khuẩn. Kiểu
đề kháng này do plasmid quy định, nên rất nguy hiểm, vì có thể truyền từ
loài vi khuẩn này sang loài vi khuẩn khác, họ vi khuẩn này sang họ vi khuẩn
khác. Mỗi thuốc có một hoặc vài đích để enzym liên hợp tác động, dễ thấy
rằng một thuốc càng có nhiều đích (nhóm mang hoạt tính) để enzym tác
động thì càng khó bị enzym phân huỷ. Bởi vì xác suất cùng lúc một enzym
có thể liên hợp (và phân huỷ) nhiều điểm tác động của thuốc là thấp hơn với
một điểm. Trong các thuốc thông dụng, gentamicin, tobramycin, neltimicin


25

ch cú mt ớch liờn hp, riờng amikacin cú n bn ớch liờn hp, vỡ vy nú
khú b khỏng. iu ny lý gii ti sao amikacin c dnh riờng cho
nhng trng hp vi khun khỏng li cỏc khỏng sinh khỏc trong nhúm, nht
l pseudomonas spp.
Thay i ớch tỏc ng: cỏc vi khun thay i cu trỳc tiu n v 30S
ca ribosom, vỡ vy nờn thuc khụng cũn kh nng gn vo na. S bin
i ny lm cho aminosid khụng cũn tỏc dng khỏng sinh. khỏng ny
c quy nh bi nhim sc th.
Khụng cú mt quy lut rừ rng no cho vic d oỏn khỏng chộo
gia cỏc khỏng sinh trong nhúm. Ngha l khụng th dựng mc nhy
cm vi vi khun ca mt khỏng sinh aminosid ny d oỏn s nhy cm
ca mt aminosid khỏc.
Quy mụ ca s khỏng: dựng cng nhiu thỡ s khỏng cng cao, thc
t cho thy, vic ngng dựng thuc trong mt thi gian ln cú th dn n

s nhy cm tr li ca cỏc chng vi khun trong bnh vin. Tuy nhiờn khi
dựng li thuc, vic khỏng li xut hin tr li vi tc nhanh hn ban
u.
* Đặc tính kháng khuẩn:
Thuốc có tác dụng tốt với hầu hết các trực khuẩn
Gram(-) đờng ruột nh: E.coli, Enterobacter, Klebsiella,
Proteus, Citrobacter, Serratia và Yersinia. Các vi khuẩn
Gram(-) khác cũng nhạy cảm, tuy nhiên sự kháng thuốc
nghiêm trọng của các vi khuẩn Gram(-) hiếu khí đối với
gentamicin có thể sẽ làm hạn chế việc sử dụng thuốc này
trong tơng lai. Đối với các vi khuẩn Gram(+) thì chỉ có tụ
cầu vàng và S.epidermidis là nhạy cảm với thuốc.
* Dợc động học: