Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir

 MAI THANH





MT S M DCH T, LÂM SÀNG,
CN LÂM SÀNG VÀ KT QU U TR VIÊM PHI
 TR EM CÓ NHIM CYTOMEGALOVIRUS
BNG THUC KHÁNG VI RÚT GANCICLOVIR



Chuyên ngành: Dch t hc
Mã s: 62.72.01.17




TÓM TT LUN ÁN TIN S Y HC

HÀ NI - 2015

B GIÁO DC O
B Y T
VIN V SINH DCH T 


Công trình c hoàn thành
ti Vin V sinh Dch t 


ng dn:
1. GS.TS. Hoàng Thy Long
2. GS.TS. Nguyn Thanh Liêm



Phn bin 1:


Phn bin 2:


Phn bin 3:

Lun án s c bo v ti Hng chm lun án cp Vin hp ti
Vin V sinh Dch t .
Vào hi: 5.



Có th tìm hiu lun án:
1. n Quc gia
2. Vin v sinh dch t T





DANH MC CH VIT TT

ADN Axit Deoxyribo Nucleic
AIDS: Acquired immuno-deficiency syndrome
(Hi chng thiu ht min dch mc phi)
AoHV Aotine herpesvirus
BC: Bch cu
BCLP: Bch cu lympho
BCTT: Bch cu trung tính
CCMV n
CeHV Cercopithecine herpesvirus
CMV: Cytomegalovirus (Vi rút CMV)
ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay
(K thut hp ph min dch gn Enzym)
EBV: Epstein - Barr Virus (Vi rút EBV)

Hb: Hemoglobin (Huyt sc t)
HCMV: i)
HIV: Human Immunodeficiency Virus
(Vi rút gây suy gim min dch  i)
HSV: Herpes Simplex Virus (Vi rút Herpes simplex)
IgA: Immunoglobulin A
IgG: Immunoglobulin G
IgM: Immunoglobulin M
NKQ: Ni khí qun
P. carinii: Pneumocystis carinii
PaHV Panine herpesvirus
PCR: Polymerase Chain Reaction (K thut khui chui gen)
PoHV Pongine herpesvirus
RLLN: Rút lõm lng ngc
SCCMV CMV kh
SHH: Suy hô hp
SLBC: S ng bch cu
SLHC: S ng hng cu
UNICEF: The United Nations Children's Fund (Qu ng Quc t)
VP: Viêm phi
WHO World Health Organization (T chc Y t th gii)
1

1. 
Viêm phi (VP) là bnh ph bin  tr em vi t l mc và t l t vong
c bit  tr i 5 tum khong 50-
ng hp VP  tr em. Vic ch tr em có
c bit quan tru tr ng bnh.
Các nghiên cu v VP có nhim CMV trên nhóm bnh nhân không b suy
gim min dch trên th giu ch yu dng li là mô t mt vài

ng hp hoc mt lot ca bnh. Ti Vit Nam, các nghiên cu v CMV còn
rc bit là VP có nhim CMV  tr em. Do t nghiên cu chi
tit nào v VP có nhim CMV cho nên hin nay vn n chn
    u tr t  Vì vy, vic cung cp thêm nhng
hiu bit v m ca bc bim dch t
hc, lâm sàng, cn lâm sàng c u tr là ht sc
cn thin cho các bnh vin, các bác s lâm sàng trong vic
ng chu tr nh này. Vì vy chúng
tôi tin hành nghiên cMột số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và
kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng thuốc kháng
vi rút Ganciclovir” nhm mc tiêu:
1. Mô t mt s m dch t và yu t n viêm phi  tr
em có nhim Cytomegalovirus u tr ti Bnh vi   
- 2012.
2. Mô t mt s m lâm sàng, cn lâm sàng viêm phi  tr em có
nhim Cytomegalovirus.
3. Mô t kt qu u tr viêm phi  tr em có nhim Cytomegalovirus
bng thuc kháng vi rút Ganciclovir.
2. NHNG I V MT KHOA HC
-   t trong nhng nghiên c u tiên nghiên cu mt cách toàn
din v chu tr bnh nhân VP có nhim Cytomegalovirus 
Vit Nam vi mt s i ln bc theo dõi.
-   dc k thut tin b ca sinh hc phân t:  
c tng vi rút trong máu. Giúp cho các bác s lâm sàng có th chn
u tr nhóm bnh nhân này.
- t trong nhng nghiên cu tiên  Vit Nam s dng Ganciclovir
 u tr bnh nhân VP có nhim CMV mang li kt qu kh quan.
3. GIÁ TR THC TIN C TÀI
- Kt qu nghiên cu v m dch t, lâm sàng và cn lâm sàng VP có nhim
CMV giúp cho các thy thuc thc tính ph bin ca nhim CMV. Các

thông tin v bnh giúp các bác s lâm sàn bnh lý này.
- Nghiên cy rng Ganciclovir có hiu qu và an toàn u tr
bnh lý này.
2

4. CU TRÚC LUN ÁN
Lun án gm 125 trang, t v (2 trang), tng quan (32 i
ng và u (21 trang), kt qu nghiên cu (38 trang),
Bàn lun (29 trang), kt lun (2 trang), kin ngh (1 trang), có 35 bng, 9 hình,
10 bi, 217 tài liu tham kh tài liu ting Vit, 194 tài liu
ting Anh.

NG QUAN
1.1. Lch s m sinh hc, dch t hc ca vi rút Cytomegalovirus
1.1.1. Lịch sử
Cytomegalovirus l Thut
ng  c Goodpasture gii thi   . HCMV
c phân lp và nuôi cy t i và chuu
tiên mc lp bi ba nhà khoa h
1956-1957.     nh rõ Cytomegalovirus (CMV) là mt
ADN vi rút, thuc h Herpesviridae. n nh-1980s, nhng
hiu bit càng ngày càng cho thy CMV là mt ngun bnh quan trc
bit vi bnh nhân suy gim min dch. t qu nghiên
cu tiên v c công bc
c cp phép.
1.1.2. Đặc điểm sinh học của vi rút CMV
Cytomegalovirus (gc t Hy lp là cyto-  - megalo-
  n" là mt ging virút có tên thuc h Herpesviridae hoc
Herpesviruses   ng vit tt là CMV. Theo phân loi bnh tt
quc t ICD 10 là B25. Hc rt lng

kính 120-200nm. Nhân là ADN chui kép, mch thng vi khng phân t
1.5×10
8
dalton,  u và  gin lp li. ADN mã hóa cho ít
nht 30 protein cu loi polypeptit khác. Gi
virút herpes khác, capsit ca CMV có cn 20 mi xng.
Bao quanh capsit là lp v bnh hình hay còn gi là cht nn
(matrix). Bao quanh nucleocapsit và cht nn là v ngoài giàu phostpholipit.
ADN cc sao chép trong nhân t bào, vi rút có th gii phóng qua
bài tit ngoi bào, phá hy t bào, hoc cu liên bào. CMV có th gây ly gii
t bào, nhim dai dng hoc tim n.
CMV là mt vi rút không bn vng, d b bt hong ca mt s
tác nhân vt lý hóa h lý  56
0
C trong 30 phút, trong dung môi lipid, pH
thp < 5, hoc ánh sáng cc tím trong 5 phút. Tuy nhiên CMV có th sng sót
trong nhiu gi  ng bên ngoài. CMV có th gi  40
0
C trong nhiu ngày,
hoc gi  -70
0
C trong nhiu tháng mà vn có th gây bnh và  nhi -190
0
C
(nitrogen hóa lng) CMV có th gi c.
3

1.1.3. Một số đặc điểm dịch tễ học
1.1.3.1. Nguồn bệnh
CMV phân b


7

3

5

sao/mm
3


1.1.3.2. Phương thức lây truyền
i là vt ch duy nht ca CMV.  i lng truyn
qua h tình dc, qua truyn máu và các sn phm t ng.
Nhim chu sinh và  u rt ph bin.
1.1.3.3 Tuổi
T l mc btui. Tuu t 
bnh nhim CMV trong mt s qun th có c
1.1.3.4 Khối cảm nhiễm
CMV thuc chi Cytomegalovirus gây nhim khá ph bi 
không phi luôn luôn có triu chng. Gi lây
truyn do m truyn cho thai nhi hoc trong quá trình sinh n dn vi
rút nhim vào cung rn.
1.1.3.5 Phân bố và sự lưu hành
CMV phân b trên toàn th gii. T l nhim CMV rt khác nhau  các
t khác nhau  các vùng khác nhau trong cùng mt
quc gia. i sng cng và tình trng v sinh cá nhân kém làm bnh
lây lan d dàng.
1.1.3.6 Tần xuất mắc bệnh
Bnh có th gp bt k  gii. Theo mt s tài liu cho

thy khong 80-100% dân s châu Phi, 60-70% dân s M và Tây Âu;
90-100% tr  i lc có nn
kinh t thi huyt thanh ch
1.1.3.7 Tỷ lệ mắc bệnh/tử vong
CMV hin t l t vong trên các cá nhân có min
dch (< 1%). Nhi nhc hoc t
th gây ra t l mc bnh và t vong cao.
1.1.3.8. Yếu tố nguy cơ
Nhim CMV ch yu là nhii trên nhng bnh nhân suy
gim min dch. Yu t nguy có nhi  i theo t n
cui.
1.1.4. Sinh bệnh học
CMV là mt loi vi rút ly gii (lytic virus) có th gây nên các hiu ng
ng bnh lý t bào trên in vitro và in vivo.  bnh hc
nhim trùng CMV là t i các tiu th và k c vi rút.
4

1.1.5. Miễn dịch học
Nhim CMV bm sinh có th do m b nhim nguyên phát hoc tái phát.
Nhi nh khi nhim trùng trên mt cá
nh có huyt thanh chi CMV.
CYTOMEGALOVIRUS
CMV là mt trong nhng nguyên nhân gây VP kéo dài và t 
nng n  phc bit  nhng tr suy gim min dch.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triu chng gp: St (89-100%), ho (76-ng
ho khan, khó th (71-94%), khó th khi gng sc, thiu oxy do gim nng
 u hiu nng báo hiu bnh nhân nng có nguy
 vong. Các triu chng khác: Mt mu m 
mp. VP có nhing nhim nm.

1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.2.1 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa và huyết học
ng hp-trung bình 450 IU/l, pO
2
gim trong hu
hng hp-Gim n l t vong, thiu máu trong
mt s ng hp.
1.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh
 Chp X-quang: Triu chng lâm sàng thy  hu h  ng hp.
ng biu hin t hai bên phi: Ti k (hay gp
nh c ph nang chim 25%, hình nh kính m có th gp  1 s
ng hp, tng nt trong 10%, tràn dch màng phi 30% , tn
ch rn phi gp.
1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm vi rút CMV
Chm CMV không chc chn nu ch da vào lâm sàng.
1.2.3.1 Chẩn đoán trực tiếp
p vi rút:
K c nghiên cu ni bào bao quanh bi mt vòng halo rõ ràng cho thy
nhiu chng khác nhau (nhum Giemsa, Wright, hematoxylin-eosin,
 u này cho thy s hin din hình nh m   
("owl's eye").
n nhanh vi rút bng k thut phát hin kháng
nguyên, PCR.
 nh kháng nguyên hunh quang sm:
Bnh phm nuôi cy t bào sau m cho phn ng vi kháng th 
dòng chng li CMV gn vi hunh quang. Phn ng này vi protein sm và có
th phát hin nhim CMV 3 gi trong khi nhim. Nhum th ca ht
n
 nh kháng nguyên bch cu (CMV antigenemia):
      nh khi phát hi c kháng

nguyên CMV pp65 trong bch cu.
5

+ Nhim nh: 1-10/200.000 bch cu không có triu chng
+ Nhim va: 10-49/200.000 bch cu có triu chng
+ Nhim nng: > 50/200.000 bch cu
 nh ADN ca vi rút trong bnh phm bng phn ng khui
chui gen PCR.
Phn ng khui chui (PCR): PCR là mt k thut ph bin trong
sinh hc phân t nhm khui (to ra nhiu bn sao) mn ADN mà
không cn s dng các sinh vt sE.coli hay nm men. PCR CMV hin
 nht trong chm CMV.
 Th nghim trong v (Shell vial assay)
Th nghim trong v  c thc hin bng cách thêm các mu
bnh phm lâm sàng vào trong mt l nh cha các dòng t bào cho phép vi
CMV. Các l  tht vào trong t m. Sau 24
và 48 ging nuôi cy mô b loi khi và ly các t bào nhum s
dng cht.
 u hunh quang kháng th chng CMV
Các t bào này c thông qua kính hin vi hunh quang.  các
t bào nhum vi kháng th chng li mt loi Ig min dch
u hunh quang.
1.2.3.2 Chẩn đoán huyết thanh học
Nhiu k thut huyt thanh h nh kháng th kháng CMV
trong huyt thanh bnh nhân. Kháng th nh bng min dch
liên kt enzyme hoc min dch hunh quang; kháng th nh bng k
thut ELISA hoc th nghit hng cu th ng.
1.2.4. Chẩn đoán xác định
CMV c phát hin trên nuôi cy (nguyên bào si  i) bng k
thut phát hin kháng th, kháng nguyên, phát hin vt liu di truyn ca vi rút

và phân tích t bào hc.
1.2.6. Điều trị
 Thuc kháng vi rút Ganciclovir:
Ganciclovir là mt nucleosid tng h guanin có cu trúc ging
aciclovir, có tác dng chng CMV. Ð có tác dng, Ganciclovir ph c
phosphoryl hóa bi deoxyguanosin kinase trong t bào nhim CMV thành dng
    n tip thành dng diphosphat và dng
hong triphosphat. Ganciclovir triphosphat c ch tng hp ADN ca vi rút
bng cách c ch p c vào ADN ca vi rút. Quá
trình này xy ra mt cách chn lc trong các t bào nhim vi rút.
6


U

2.1. 
-a tui t-i
u tr-
2.1. 
 





-

 
- Viêm phi: ho hoc khó th kèm theo th nhanh theo tu 
không có du hiu ca VP nng và rt nng.

- Viêm phi nng: ho, khó th kèm theo rút lõm lng ng
có du hiu nguy him toàn thân.
- Viêm phi rt nng: triu chng chính là ho hoc khó th, kèm theo ít
nht mt trong các du hiu sau:
+ Tím tái trung tâm hoc
+ Không uc hoc
+ Rút lõm lng ngc xut hing xuyên hoc
+ Tr co git hoc ng c hoc
+ Th rít khi nm yên hoc
+ Tr SDD nng
 m CMV
Bnh nhân viêm phnh ADN ca vi rút CMV trong bnh phm
máu bng phn ng khui chui gen PCR.
 ng nhim
ng mt bnh nhim trùng ch do mt mm bnh gây ra. Khi
ng thi cùng mt lúc có hai hay nhiu mm bnh cùng phi hng
gây bi là nhim trùng hn hng nhing
nhim có th là vi khun hay vi rút khác.
2.
- Tr i 1 tháng tui
- Bnh nhân HIV, sau ghép tng, sau ghép tu tr hóa cht.
- Nhng b   tiêu chun tham gia nghiên c
ng ý tham gia.
7

2.4. 
- Nghiên cc thc hin ti khoa Hô hp Bnh vin Nhi

- Nghiên cu cc thc hin ti khoa Sinh hóa, khoa Huyt
hc, khoa Vi sinh, phòng Sinh hc phân t, khoa Chnh - Bnh

vi
2.1.5. Thời gian nghiên cứu: Nghiên cu tin hành t  n
31/12/2012.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cu mô t lo ng hp bnh (case series study), theo dõi
dc. Tng hp bnh là mt bc ch
là Viêm phi có nhim CMV nhp viu tru tr liên
tc các ch s lâm sàng, cn lâm sàng và kt qu u tr trong sut thi gian
nm vin khi ra vin hoc t vong.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu
 

:

2
p)(1 ×






p
Z
n
21
2
/


n: C mu ti thiu cn thit
p: t l n th. Trong nghiên c
l mc CMV  nhóm bnh nhi có viêm phi d kin ca tác
gi Zampoli M 1%. p= 0,48
q = 1- p = 1- 0,48 = 0,52
c thng kê, ch
Z
1-
: H s tin cy, vng tin cy 95% hay h s 
1-
= 1,96
 i mong mun. Trong nghiên cu này chúng tôi
mong mun kt qu ca nghiên cu sai khác không quá 10%. Do vy chúng
tôi l
Thay s c, c mc là n = 417 bnh nhân.
Cách chn mu: Tr la tui t trên 1 tháng ti15 tui, vi ch
u tr ti Bnh vi c gii thích v
nghiên cng ý tham gia nghiên cu s c tin hành hi
tin sm Real time - nh ADN
ca vi rút trong bnh phm máu. Kt hp gia lâm sàng và cn lâm sàng các
ng hc chc ghi nh
ng nghiên cng nghiên cc theo
8

dõi dn khi ra vin hoc t vong v các ch s lâm sàng và cn lâm
sàng. Thc t  c cho 427 b   nh
c 246 ng hp VP có nhim CMV.
 C mu và cách chn mu cho mc tiêu 3:
Là 145 bc ch  427 bnh nhân sàng lc

c 246 bnh nhân VP có nhim CMV. Chúng tôi xem xét tng vi
rút, gii thích ly ý kiu tr ci cùng chn lc 145 bnh
 tiêu chuu tr u tr kháng vi
u tr n khi kt thúc liu tr.

: KT QU NGHIÊN CU
VIÊM
      CYTOMEGALOVIRUS   
-2012
3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ của viêm phổi có nhiễm Cytomegalovirus điều
trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương
3.1.1.1 Tỷ lệ nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu


 
    
 

3.1.1.2 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo tuổi


l- %.
9

3.1.1.3 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo giới

Gii tính
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
S 

n=181
T l
%
S ng
n=246
T l
%
Nam
114
62,9
170
69,1
N
67
37,0
76
30,9
Tng
181
42,4
246
57,6

2
; p-values
p=0,185 
2
=1,755
3.1.1.4 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo đặc điểm gia đình



S ng
T l (%)
a ch


Nông thôn
167
67,9
Hc vn b


Trung hc ph thông
140
56,91
Hc vn m


Trung hc ph thông
130
52,85
Ngh nghip b


T do
91
36,99
Nông nghip
77
31,33

Cán b công chc
78
31,71
Ngh nghip m


T do
97
39,43
Nông nghip
83
33,74
Cán b công chc
66
26,83
T l bnh nhân VP có nhim CMV  khu vc nông thôn là cao nht vi
67,9%.  b và m ca tr  c ph thông vi
ngh nghing.
3.1.2. Một số yếu tố liên quan của viêm phổi có nhiễm CMV
3.1.2.1 Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử nuôi dưỡng với VP có nhiễm
CMV (phân tích đơn biến)


Tin s ng
Nhóm CMV(-)
Nhóm CMV(+)
UOR, 95%CI, p
S 
n=181
T l

%
S ng
n=246
T l
%
Hn hp
13
7,2
35
13,8
2,07; (1,1-4,1);
0,03
a

a . Chi-squared test b. Fisher test
UOR: Unadjusted Odds Ratio (tỷ suất chênh chưa hiệu chỉnh)
10

n yu t nuôi tr bn hp mc dù
chim t l thp. n yu t nuôi tr b
pháp nuôi hn hp mc dù chim t l tht qu nghiên c
thy t l nhim CMV  tr VP có tin s ng bn hp
cao gp 2,07 ln so vi nhóm không nhim (95% CI:1,1-4,1; p=0,03).
3.1.2.2 Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử bệnh, thời gian bị bệnh với
VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến)
 

Tin s bnh
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)

OR, 95%CI, p
S ng
n=181
T l
%
S ng
n=246
T l
%
Tin s 
Có
48
26,5
158
64,2
4,9; (3,2-7,8);
0,000
a


Không
133
73.5
88
35.8
Thi gian b bnh

121
66,8
192

78,1
1,7; (1,13-2,7);
0,01
a

<7 ngày
60
33,2
54
21,9
Thi gian b bnh (ngày)
11,9 ± 10,0
(1-14)
14,3 ± 10,3
(1-15)
0,0069
c

c. Mann-Whitney test
UOR: Unadjusted Odds Ratio (tỷ suất chênh chưa hiệu chỉnh)
T l nhim CMV  tr VP có tin s p 4,9 ln so
vi tr không có tin s -7,8; p=0,000)
T l nhim CMV  tr VP có thi gian din bin bp
1,7 ln so vi nhóm tr VP có thi gian din bin bi 7 ngày (95% CI:
1,13-2,7; p=0,01)
Thi gian din bin bnh trung bình ca nhóm bnh nhân VP có nhim CMV
m CMV, s khác bing kê p=0,0069.

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng
3.2.1.1 Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện


Lí do khám bnh
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
p
S ng
n=181
T l
%
S ng
n=246
T l
%
St
48
26,5
88
35,8
0,043
a

Khó th
51
28,2
45
18,3
0,016
a

a. Chi – Squared test b. Fisher test c. Mann-Whitney test

11

Nhóm bnh VP có nhim CMV có s bnh nhân có lí do khám bnh là
st nhit l tr khó th m CMV, s khác
bit mc dù nh ng kê vi p < 0,05.
3.2.1.2 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng và thực thể khi nhập viện
 

Triu chng
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
p
S ng
n=181
T l
%
S ng
n=246
T l
%
Ch
122
67,4
200
81,3
0,001
a

Khó th
169

93,4
242
98,4
0,0072
a

Rút lõm lng ngc
172
95,0
244
99,2
0,007
a

Tím tái
106
58,6
192
78,0
0,000
a

Th rên
74
40,9
139
56,5
0,001
a

a. Chi – Squared test b. Fisher test
Phân tích các triu chc th nh yu t liên quan cho
thy các yu t , rút lõm lng ngc, tím tái, th rên là nhng
yu t có liên quan ti tình trng nhim CMV cng nghiên cu.
3.2.1.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng thực thể tại phổi khi nhập viện

Triu chng
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
p
S ng
n=181
T l
%
S ng
n=246
T l
%
Ran m
160
88,4
232
94,3
0,028
a

a. Chi – Squared test b. Fisher test
Phân tích các triu chng thc th ti phi nh yu t liên quan
cho thy phi có ran m là yu t có liên quan ti tình trng nhim CMV ca
i ng nghiên cu.

3.2.1.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng ngoài phổi khi nhập viện

Triu chng
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
p
S ng
n=181
T l
%
S ng
n=246
T l
%
Ban trên da
9
5,0
33
13,4
0,004
a

B bú
24
13,3
75
30,5
0,000
a

Quy khóc
140
77,3
212
86,2
0,018
a

Gan to
22
12,2
78
31,7
0,000
a

Lách to
5
2,8
42
17,1
0,000
a

Da xanh
40
22,1
105
42,7
0,000

a

a. Chi Squared test b. Fisher test
Phân tích mt s triu chng ngoài phi nh yu t liên quan kt qu cho
thy các yu t  bú, quy khóc, gan to, lách to, da xanh là
nhng yu t có ng ti tình trng nhim CMV cng nghiên cu.
12

3.2.1.5 Phân bố bệnh nhân theo nhóm có bệnh kết hợp

Bnh kt hp
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
p
S ng
n=181
T l
%
S ng
n=246
T l
%
Có bnh kt hp
65
35,9
139
56,5
0,000
a

a. Chi-squared test b. Fisher test

Phân tích bnh kt hp cho thy, có bnh kt ht yu t liên quan
ti tình trng nhim CMV cng nghiên cu p<0,05.
3.2.1.6 



Các yu t
Hn
Hn
UOR, 95%CI, p
AOR, 95%CI

4,9; (3,2-7,8); 0,000
a

4,4; (2,83-6,98); 0,000
Quy khóc
1,8; (1,1-3,0); 0,018
a

2,2; (1,21-3,87); 0,01
Da xanh
2,6; (1,7-4,1); 0,000
a

2,2; (1,01-4,72); 0,047
UOR=Unadjusted Odds Ratio (tỷ suất chênh chưa hiệu chỉnh)
AOR=Adjusted Odds Ratio (tỷ suất chênh hiệu chỉnh)

c hiu chnh cho tng yu t sau khi phân tích hi
n. Kt qu cho thy: ch c yu t h
trng quy khóc và da xanh là nhng yu t liên quan có giá tr trong chn
ng nhim CMV.
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.2.1 Đặc điểm X-quang phổi

Hình nh XQ
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
p
S ng
n=181
T l
%
S ng
n=246
T l
%
Ti k
81
44,8
194
78,9
0,000
a

c ph nang
145
80,1

240
97,6
0,000
a

Hình nh kính m
41
22,7
114
46,3
0,000
a

Tng nt
151
83,4
232
94,3
0,000
a

a. Chi-Squared test
Tng kc ph nang; hình nh kính m và t
dng nt ca nhóm có nhing kê so vi
nhóm không nhim CMV vi p<0,01.
13

3.2.2.2 Đặc điểm huyết học
u
Ch tiêu

Nhóm CMV (-)
(n=181)
Nhóm CMV (+)
(n=246)
p
Bch cu (nghìn/mm
3
)
12,2 ± 6,4
14,3 ± 7,1
0,0008
c

ng
37 (20,4%)
24 (9,8%)
0,002
a


132 (72,9%)
309 (84,9%)
0,002
a

BC LP (%)
46,6 ± 14,5
49,8 ± 16,7
0,024
c

BC EO (%)
3,4 ± 7,2
2,5 ± 9,4
0,012
c

Tiu cu (nghìn/mm
3
)
386,9 ± 173,9
347,2 ± 151,8
0,02
c

Gim (<100 nghìn/mm
3
)
5 (2,8%)
8 (3,2)

Hemoglobin (g/l)
100,8 ± 28,4
93,6 ± 36,2
0,018
c

ng
69 (38,1%)
73 (29,7%)

0,067
a

Gim nng
14 (7,7%)
34 (13,8%)
0,049
a

a. Chi-squared test c. Mann-Whitney test
S ng Bch cu trung bình ca nhóm nhi, s ng
tiu cu và hemoglobin trung bình ca nhóm nhim CMV th so vi
nhóm không nhim CMV, p<0,05.
3.2.2.3 Đặc điểm sinh hóa

Ch tiêu
Nhóm CMV (-)
(n=181)
Nhóm CMV (+)
(n=246)
p
X
± SD
X
± SD
ALT
70,2 ± 110,3
75,5 ± 70,0
0,007
c

AST
38,9 ± 62,7
54,2 ± 88,9
0,0019
c

a. Chi-squared test c. Mann-Whitney test
Nng  men ALT, AST trung bình ca nhóm nhi
ng kê so vi nhóm không nhim CMV, p<0,05.
3.2.2.4 Đặc điểm vi sinh



(n=71)

%
Vi rút

(n=108)

%
E. Coli
7
9,9
Rhinovirus
57
80,3
K.pneumoniae
13

18,3
Adenovirus
19
26,8
C.albican
8
11,3
CúmA
2
2,8
P.aeruginosa
8
11,3
Cúm B
5
7,0
S. pneumoniae
15
21,1
RSV
39
54,9
14


Tng vi rút trong máu
S bnh nhân
T l (%)
< 5000 bn sao/ml
22

8,9
5000 -<1000 bn sao/ml
28
11,4
n sao/ml
196
79,7






< 2 tháng
2-<6 tháng
6-<12 tháng
>12 tháng
    
máu (10
3
 ,

55,4
44,65
20,2
29,85
(15,95-161)
(14,1-120)
(8,2-65)
(10,05-88,8)


   (10
3

sao/ml, 
130
217
125
125,5
(16-1.120)
(30,45-800)
(50-266)
(13,1-1000)
T  

má
3.2.2.6 Đặc điểm về yếu tố thời gian của đối tượng nghiên cứu

Ch tiêu
Nhóm CMV (-)
(n=181)
Nhóm CMV (+)
(n=246)
p
X
± SD
X
± SD
Thi gian nm vin
16,9 ± 13,4

(n=181)
23,1 ± 14,5
(n=246)
0,0000
c

Thi gian ht khó th
14,3 ± 13,3
(n=144)
16,4 ± 12,4
(n=230)
0,0074
c

Ht rút lõm lng ngc
11,6 ± 11,8
(n=181)
15,3 ± 11,8
(n=246)
0,000
c

a. Chi-Squared test c. Mann-Whitney test d. T-student test
 thi gian nm vin, thi gian nm vin trung bình ca nhóm
nhim CMV (23,1 ngày), thi gian ht rút lõm lng ngc (15,3 ngày), thi
gian ht st (4,14 ngày) ca nhóm nhim CMV i nhóm không
nhim CMV vi p<0,05.
15

Bm v các yu t thi gian theo tng vi rút ca VP

có nhim CMV
Ch tiêu
Tng vi rút (bn sao/ml)

p
< 5000
(n=22)
5000 -<1000
(n=28)

(n=196)
Thi gian nm vin
19,05 ± 19,3
(4-78)
20,2 ± 10,9
(6-51)
24,02 ± 14,2
(4-83)
0,0075
a

Thi gian ht RLLN
10,8 ± 15,7
(2-76)
14,8 ± 8,9
(3-35)
15,9 ± 11,6
(2-64)
0,0018
a

Ngày th oxy
5,3 ± 3,5
(1-14)
10,1 ± 6,4
(2-26)
12,9 ± 12,0
(1-63)
0,007
a



3.3.1 
3.3.1.1 Tỷ lệ đồng nhiễm

 (n=145)
Kt qu cho thy trong s 145 bu tr ng hp
ng nhim vi rút/vi khun chim t l 68,3%.
3.3.1.2 Đặc điểm của nhóm điều trị theo nhóm tuổi
. 

< 2 tháng
2-<6 tháng
6-<12 tháng
>12 tháng

41(26/15)
93(65/28)
8(6/2)

3(0/3)

(10
3
, 
89(41,6-200)
60(30-173)
20,2
(12,5-58,48)
15,1
(5-133)
,

89(85-92)
90(86-93)
96(92-98)
91(90-93)

)
8(5,5-15)
10(5-17)
14,5(8-20)
5

 (IQR)
14(12-16)
14(10-17)
14(10,5-14)
21(7-21)


 

16

3.3.2. Kết quả điều trị chung

Kt qu
u tr

ng
nhim
ng nhim
(n=46)
Chung
p
S ng
n=99
T l
%
S ng
n=46
T l
%
S ng
n=145
T l
%

Khi
90

90,9
40
86,9
130
89,6
0,66

6
6,1
4
8,7
10
6,9
T vong
3
3,0
2
4,4
5
3,45
Tng
99
68,3
46
31,7
145
100
a. Fisher test
Phân tích kt qu u tr cho thy, t l kh là 96,5%. Không có
s khác bit có ý nng kê ging nhim vi c vi khun và

ng nhim (p=0,66).
 
Kt qu u tr
S bnh nhân
n
%
Sch vi rút
137
93,84
Không sch vi rút
3
6,16
Tng
140
100%

T l sch vi rút trong máu 93,84%.
3.3.3 Sự thay đổi tải lượng vi rút trong quá trình điều trị


sau

3.3.4 Sự thay đổi các chỉ số huyết học, sinh hóa trong quá trình điều trị
17

 
Ch tiêu
nghiên cu
u
tr

1 tun
2 tun
3 tun
Bch
cu
Không
16,1±6,9
12,0 ± 4,5
12,4± 10,8
12,7±2,9
ng nhim
13,8±6,6
12,5 ± 5,1
13,8±15,6
12,4±1,5
p-values
0,058
c

0,547
c

0,986
c

0,86
d

Tiu
cu

Không
345,7±150,9
320,1±137,9
383,3±162,2
482,2±163,5
ng nhim
316,9±140,8
388,4±181,2
362,2±173,8
369,3±12,3
p-values
0,542
c

0,057
c

0,613
d

0,266
d

Hb
Không
99,9±29,6
101,7±24,8
105,9±43,8
99,6±29,1
ng nhim

94,2±39,7
99,3±4,3
98,9±22,9
81,3±63,3
p-values
0,765
c

0,266
c

0,885
c

0,664
c

c. Mann-Whitney test d. T-student test
S ng Bch cu trung bình gi ng nhing
nhim  các thu tru tr 1 tun, 2 tun và 3 tun
là khác bing kê vng Bch cu là gi
theo thu tr.
S ng Tiu cu trung bình, hemoglonbin trung bình ging
nhing nhim  các thu tru tr 1
tun, 2 tun và 3 tun là khác bing kê vi p>0,05.


Ch tiêu nghiên cu
c
1 tun

2 tun
3 tun
ALT
Không
80,1±82,5
74,2±45,6
75,6±52,1
55,5±28,9
ng nhim
72,7±47,9
83,3±82,8
70,6±27,9
72,7±33,7
p-values
0,717
c

0,993
c

0,795
c

0,391
c

AST
Không
56,6±106,0
53,8±57,3

47,2±32,5
42,8±34,9
ng nhim
54,1±61,3
48,9±42,6
83,6±159,9
86,7±70,2
p-values
0,559
c

0,931
c

0,444
c

0,141
d

c. Mann-Whitney test d. T-student test
N  men gan ALT, AST trung bình gi   ng nhim và
ng nhim  các thm theo u tru tr 1 tun, 2
tun và 3 tun là khác bing kê vi p>0,05.
3.3.5 Các biện pháp điều trị kết hợp
18



Liu pháp h tr

ng nhim
ng nhim
p
S ng
n=99
T l
%
S ng
n=46
T l
%
Nm ti hi sc
6
6,1
3
6,5
0,587
b

Dng KS - u tr VR
53
53,5
15
32,6
0,02
a

ng min dch
52
52,5

25
54,4
0,838
a

Truyn máu
16
16,2
10
21,7
0,42
a

Liu pháp oxy
69
69,7
34
73,9
0,6
a

Phi th máy
5
5,1
2
4,4
0,61
b

a. Chi – squared test b. Fisher test
T l bnh nhi phi du tr thuc kháng vi rút
   ng nhim là 52,5% trong khi    ng nhim là
32,6%, s khác bit lng kê vi p=0,02.

: BÀN LUN
      
CYTOMEGALOVIRUS 
4.1.1 
4.1.1.1 Tỷ lệ nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu
Kt qu  bi 3.1 cho thy t l nhim CMV  ng nghiên cu
là 246/427 chim 57,6%. Kt qu p vi mt s nghiên cu
trên th gii.
4.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới
Kt qu nghiên cu ca chúng tôi v phân b gii tính bnh nhân viêm
phi có nhim CMV cho thy s bnh nhân nam nhi mt cách rõ rt
vi t l nam: n là 2,2:1. Kt qu này phù hp vi nghiên cu ca tác gi
c và trên th gii.
4.1.1.3 Đặc điểm gia đình và môi trường sống
Theo mt s nghiên cu trên th gii (Black RE, Wonodi CB, Victora CG )
u ki h ti sng kinh t xã hi còn
thc khe tr c và t vong do
viêm ph c phát trin.
Nghiên cu cho thy 67,9% bnh nhân n t nông thôn (Bng 3.3).
Kt qu trên phù hp vi nghiên cu tác gi Sun X.
Kt qu cho th b   hc vn ca b và m
19

thp ch yi trung hc ph thông vi ngh nghing và ch
yu là làm nông nghip và t do. Kt qu nghiên cp các

nghiên cu khác trên th gi và Kurath S.
4.1.2 Một số yếu liên quan đến VP có nhiễm CMV
4.1.2.1Mối liên quan tiền sử nuôi dưỡng với viêm phổi có nhiễm CMV
V tin s ng th hin  bng 3.5 thì hu ht các bu
c bú sa m. Riêng nhóm tr ng hn hp cho thy có t l
nhivà s khác bit ng kê p=0,u này có
th gii thích CMV có th lây qua sa m hoc cách cho tr t qu này
p vi nghiên cu ca tác gi Stader LP.
4.1.2.2 Mối liên quan giữa yếu tố cân nặng với viêm phổi có nhiễm CMV
Trong kt qu nghiên cu ca chúng tôi thy r bnh nhân có
ng khi sinh trên 2500 g và ma hai nhóm
bnh nhân có và không nhim CMV không có s khác bit ng
kê. Kt qu này phù hp vi Adewuyi OA. Tác gi thy rng tình trng dinh
n vic có hay không nhim CMV.
4.1.2.3 Mối liên quan giữa tiền sử bệnh, thái độ xử trí với Viêm phổi có
nhiễm CMV
m tin s bnh
Thi gian b bnh trung bình 14,3 ± 10,3 ngày (1-15 ngày), kéo dài > 7
ngày, tin d chim t l cao  nhóm viêm phi có nhim CMV
và s khác bing kê vi p<0,05. Kt qu nghiên cu này ca chúng
p vi nghiên cu ca các tác gi c và trên th gii.
4.2.2.2. Triệu chứng cơ năng, thực thể của đường hô hấp
* Triu ch, thc th cng hô hp
Trong nghiên cu ca chúng tôi khi vào vin vì ho và khò khè là hai triu
chng gp nht. Triu chng này gp nhiu c  viêm phi có nhim
CMV và không nhim CMV và s khác bi     ng kê
p>0,05. Kt qu p vi tác gi các tác gi trên th gii.
Triu chng ch, rút lõm lng ngc, tím tái và th rên 
nhóm nhim CMV và s khác bit có ý
 ng kê vi p<0, u này chng t rng viêm phi do nhim

CMV b   n mun vi triu chng lâm sàng âm  nh
nng và kéo dài.
Các triu ch, tím tái và th 
kt qu . Mc dù chim t l th nhóm VP có nhim
CMV có t l m CMV và s khác bi
thng kê vi p < 0,05.
* Triu chng hô hp
Nghiên cu thy các triu chng ngoài phi (Bng 3.10) bao gm: bú
kém và quy khóc là hai triu chng gp vi tn sut cao chim t l lt
là 88,1% và 82,4%. Tuy nhiên triu chng bú kém mc dù gp  nhóm bnh
20

nhân VP có nhi khác
bit gia 2 nhóm còn triu chng quy khóc thì gp nhiu  nhóm nhim
 khác bing kê vi p<0,05.
Các triu chc dù ít g
l gp các triu chng này  nhóm nhi khác bit có ý
ng kê. Kt qu p vi kt qu nghiên cu mt s tác gi
c và trên th gii.
4.2.2.3 Triệu chứng thực thể tại phổi
V triu chng thc th ti phi kt qu cho thy phi có ran m nh ht
gp nhiu  nhóm nhim CMV và s khác bing kê p<0,05.
Kt qu p vi kt qu nghiên cu ca Restrepo-Gualteros SM,
ZHAO W.
Riêng Capulong MG li thy rng triu chng thc th phi ca bnh
nhân VP có nhim CMV rc hiu.
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.2.1 Đặc điểm X quang phổi
Hình nh tc ph nang, nt hay gp  trên
ng hp nhim CMV và s khác bihng kê. Hình nh

ti k hoc kính m ít g  y nhi 
nhóm bnh nhân nhim CMV s khác bing kê.
Kt qu nghiên cp vi tác gi Restrepo-Gualteros SM
 bnh nhân viêm phi do nhim CMV có bng trên phim X quang
phi, tp: Kính mc hay xp phi. Tràn dch màng
phi rt him gp.
4.2.2.2 Đặc điểm huyết học
- i bch cu:
Bch cc to ra trong tu  t phn trong các mô bch
huyt. Sau khi c tn kh
th c bi  chng li tác nhân nhim trùng.
Kt qu nghiên cu ca chúng tôi thy rng: S ng bch cu trung
bình ca nhóm nhim CMV là 14,3±7,1 nghìn/mm
3
   i nhóm
không nhim CMV và s khác bing kê vt
qu ng th ra rng bch c yu là bch cu Lympho.
Kt qu p vi mt s nghiên cu trên th gii.
-    : Trong nghiên cu ca chúng tôi thy rng
n hemoglobin trung bình ca nhóm bnh nhân nhim CMV là 93,6 ±
36,2 g/l thm là 100,8 ± 28,4 g/l và s bnh nhân không
thiu máu  nhóm có nhim CMV là 29,7% thm CMV là 38,1%
và thiu máu nng gp nhiu  nhóm có nhim CMV 13,8% gi nhóm
không nhim (7,7%) s khác bing kê (p<0,05). Kt qu 
21

phù hp vi các tác gi c và trên th gii.
-  i v tiu cu: S ng tiu cu trung bình ca nhóm VP có
nhim CMV 347,2±151,8 nghìn/mm
3

th   i nhóm không nhim
CMV và s khác bing kê. Tuy nhiên, s bnh nhân gim tiu
cu (<100 nghìn/mm
3
) là không có khác bit. Kt qu này thi tác
gi c và trên th gii.
4.2.2.3 Đặc điểm sinh hóa
Có trên 73,7% nhim CMV có tình tr khác bit có ý
ng kê vi p<0,05 gia hai nhóm bnh nhân có và không nhim CMV.
Kt qu p vi kt qu nghiên cu ca các tác gi 
Lp, Avila - Aguero ML, Chen Y, Restrepo-Gualteros SM, Wreghtt TG.
4.2.2.5 Đặc điểm vi sinh
T ng vi rút CMV trong trung bình ca bnh nhân là 245,9±683,7
nghìn bnh nhân có tng vi rút >10 nghìn bn
sao/ml. Tng vi rút ca bnh nhân gim dn khi tun. Tng
vi rút trong dt qu p vi các nghiên
cu khác trên th gii.
Trong nghiên cu này, ving nhim vi khun và vi rút ging nhau 
c ng nhim bao gm: loi vi khung nhim
hay gp là Ph cu, H. influenzae. Các long nhim hay gp: RSV,
Rhinovirus, Adenovirus.
4.2.2.6 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến VP có nhiễm CMV
Phân tích các yu t n nhim CMV  bnh nhi Viêm phi
n, nghiên cu tìm thy 12 yu t m
a 12 yu t 
lên viêm phi tr em qua mô hình hi quy logistic, nghiên cu cho thy xác
sut mt tr có viêm phi có kh m CMV là: 1- Tin s 
sinh; 2- Da xanh 3- Kích thích quy khóc (Bng 3.12).
Các yu t khác: mc dù có th là yu t 
n li không thy rõ s khác bit c

thn.
4.2.2.7 Phân tích yếu tố thời gian giữa viêm phổi có nhiễm và không
nhiễm CMV
Mc dù không có s khác bit v t l bnh nhi phi nm t hi
sc tích cc, phi th máy gia 2 nhóm có và không nhim CMV vi p>0,05.
 thi gian nm vin chúng tôi nhn thy thi gian nm
vi        n so vi nhóm không nhim
CMV, thi gian ht rút lõm lng ngc, thi gian ht khó th trung bình ca
nhóm nhim CMV là 15,i
nhóm không nhim CMV vu này chng t nhim CMV là mt
trong yu t ng nu tr  nhng bnh nhân
22

VP có nhim CMV. Kt lun này phù hp vi kt qu nghiên cu ca các tác
gi 
Yu t thi gian vi bnh nhân VP có nhim CMV t l thun vi mc
 nhim vi rút và không ph thuc vào nhóm tui. Kt qu p
vi các nghiên cc và trên th gii.
4.3 K
4.3.1. Một số đặc điểm chung
-Tng vi rút gim dn khi la tun. Tng vi rút cao phù
hp vi tình trng VP nng ca bnh nhân.
-Mc dù t ng vi rút gim dn theo tu    u tr
kháng vi rút và thi gian th oxy ln theo tui.
y nhim CMV càng la tui ln càng nu tr 
-Kt qu hp vi 1 s tác gi trên th gii.
4.3.2. Kết quả điều trị
Trong 145 bnh nhân viêm phi có nhiu tr kháng vi
rút thy rng hu hng hp din bin t u tr, s bnh
nhân khi hoc gt các triu chng chim t l là 96,55% và 93,84%

bnh nhân su tr kháng vi rút. Kt qu này ca chúng tôi cao
n so vi các nghiên cu tc và trên th gii.
Mc dù có 5/145 (3,45%) bnh nhân din bin n vong. Kt qu
này ca chúng tôi thu so vi mt s nghiên cu khác.
Kt qu y ving nhing nhim không nh
n kt qu u tr ca bnh nhân. Kt qu  c vi tác gi
ng nhi t vong  tr VP có nhim CMV.
4.3.3 Sự thay đổi lâm sàng trong quá trình điều trị
Thu tr kháng vi rút trung bình ca bnh nhân 13,7 ± 4,7 ngày.
Ti ng vi rút gim nhanh sau khi bu tr kháng vi rút, song
hành vi nó là ci thin tình trng thiu oxy, ran bnh lý ti ph bnh
nhân có triu chng lâm sàng ci thin sau 2 tuu tr kháng vi rút. Kt qu
p vi kt qu nghiên cu ca mt s tác gi trên th gii.
4.3.4 Sự thay đổi cận lâm sàng trong quá trình điều trị
Các ch s tu gim
rõ ru tr. Kt qu p vi nghiên cu ca tác
gi p.
Hình nh X quang ph  nh nhân khá d    u tr
kháng vi rút. Có trên 90% bnh nhân có hình nh X quang thuyên gim hoc