Luan an tom tat (viet) nghiên cứu tác dụng giảm đau của các liều morphin tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện và PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên

B GIO DC V O TO
B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
----------

O KHC HNG

nghiên cứu tác dụng giảm đau
của các liều morphin tiêm tr-ớc mổ
vào khoang d-ới nhện và pca morphin
tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên
CHUYấN NGNH : GY Mấ HI SC
M S
: 62.72.01.22

TểM TT LUN N TIN S Y HC

H NI - 2018


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

1. GS. Nguyễn Thụ
2. PGS.TS. Công Quyết Thắng

Phản biện 1: ................................................................................

Phản biện 2: ................................................................................

Phản biện 3:.................................................................................

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường
họp tại Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108
Vào hồi: ………………, ngày …… tháng…….năm 2018.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân trong và sau mổ, gây
nhiều biến loạn về hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, tăng quá trình viêm,
kéo dài thời gian nằm viện… Hậu quả của đau sau mổ ảnh hưởng lớn
đến sự phục hồi sức khỏe và tâm lý bệnh nhân.
Sau mổ ở tầng bụng trên gây đau nhiều, do vậy cần phải có
các biện pháp giảm đau hiệu quả . Trong khi tiêm morphin tủy sống
(ITM) là phương pháp đã được chứng minh có tác dụng giảm đau tốt
trong ngày đầu sau mổ. Bên cạnh đó phương pháp giảm đau bệnh nhân
tự kiểm soát đau đường tĩnh mạch (IV-PCA) có đáp ứng giảm đau tốt,
đặc biệt với các phẫu thuật đau ít và vừa.
Việc phối hợp phương pháp tiêm morphin tủy sống với giảm đau
bệnh nhân tự kiểm soát đường tĩnh mạch đã được nhiều tác giả nghiên
cứu là mang lại hiệu quả giảm đau tốt sau các phẫu thuật về tiết niệu,
sản khoa, chấn thương chỉnh hình..., với mong muốn tìm được liều
thuốc hữu hiệu của phương pháp kết hợp này, nhằm đáp ứng nhu cầu
giảm đau cho các bệnh nhân sau phẫu thuật vùng bụng trên, chính vì

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng
giảm đau của các liều morphin tiêm trước mổ vào khoang dưới
nhện và PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên”.
Nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá tác dụng giảm đau của morphin liều 0,2 mg và
0,4 mg tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện kết hợp PCA
morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên.
2. Nhận xét tác dụng không mong muốn của morphin liều 0,2
mg và 0,4 mg tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện kết hợp
PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên.


2
TÓM TẮT NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI
- Tiêm morphin trước mổ vào tủy sống kết hợp với PCA có tác
dụng giảm đau tốt sau phẫu thuật tầng bụng trên, giảm được lượng
morphin sử dụng có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với dùng morphin
IV-PCA đơn thuần. Nhóm BN tiêm 0,4mg morphin vào tủy sống trước
mổ cần lượng morphin để chuẩn độ và tổng lượng morphin IV- PCA
để giảm đau sau mổ 24h, 48h, 72h đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê
(p<0,05) so với nhóm BN tiêm 0,2mg vào tủy sống: 2,74 ± 1,88mg so
với 4,25 ± 2,12mg; 7,84 ± 6,14mg, 15,19 ± 9,51mg và 19,69 ±
11,71mg so với 14,6 ± 11,65mg, 26 ± 18,54mg và 34,53 ± 22,39 mg
tương ứng; thời gian bắt đầu phải dùng morphin IV- PCA sau phẫu
thuật ở nhóm tiêm 0,4mg morphin vào tủy sống trước mổ dài hơn và
tỷ lệ A/D trong 72h cao hơn so với nhóm tiêm 0,2mg morphin vào tủy
sống: 17,42 ± 17,34 giờ so với 5,0 ± 5,34 giờ và 99,05 ± 3,69% so với
94,0 ± 9,56%.
- Tiêm morphin trước mổ vào tủy sống kết hợp IV-PCA để
giảm đau sau mổ tầng bụng trên không làm ảnh hưởng tới huyết

động, hô hấp của bệnh nhân. Tỷ lệ ngứa, buồn nôn và an thần khi
tiêm 0,4mg so với tiêm 0,2mg morphin vào tủy sống trước mổ khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05): 38,3%, 43,3% và 46,6% so
với 36,7%, 40% và 48,3% tương ứng.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
- Luận án được trình bày 124 trang bao gồm: đặt vấn đề 2
trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên
cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 45 trang, kết
luận 2 trang, kiến nghị 1 trang.
- Luận án có 30 bảng, 3 biểu đồ, 10 hình, gồm 121 tài liệu
tham khảo trong đó có 17 tài liệu tiếng Việt và 104 tài liệu tiếng
Anh.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về đau
Theo hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP – International
Association for Study of Pain) định nghĩa: “Đau là một cảm nhận
thuộc về mặt cảm giác và xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại
hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ
của tổn thương ấy”.
1.2. Đặc điểm của đau sau phẫu thuật tầng bụng trên
Đau sau phẫu thuật bụng trên đã được nhiều tác giả chứng
minh là nhóm đau nhiều (cả về cường độ và thời gian) cùng với phẫu
thuật ngực, cột sống và thay khớp gối và cơ chế gây đau sau phẫu
thuật bụng trên như sau:
- Đường rạch da: thường là đường rạch trên rốn và dưới rốn,
đây là đường rạch dài và ảnh hưởng trực tiếp đối với cơ hô hấp (nhất

là cơ hoành).
- Phẫu thuật bụng thường liên quan đến bóc tách hay cắt các
tạng, mạc treo hay mạc nối, gây tổn thương thần kinh, mạch máu tại
vùng phẫu thuật, hoặc do đặt dẫn lưu gây đau nhiều.
- Đau do thiếu máu địa phương tại vùng phẫu thuật: khi cung
cấp máu đến mô bị giảm thì xuất hiện cảm giác đau chỉ sau vài phút.
Mức độ đau tỷ lệ thuận với mức độ chuyển hóa tại mô. Cụ thể, nếu
mức độ chuyển hóa tại mô nào càng cao thì khi bị thiếu máu, cảm
giác đau tại mô đó sẽ càng dữ dội. Nguyên nhân đau là do sự tích tụ
lượng lớn acid lactic tại mô tổn thương trong quá trình chuyển hóa
yếm khí (không có sự tham gia của oxy) làm giải phóng các sản
phầm chuyển hóa acid, bradykinin, enzym ly giải protein được hình
thành tại tế bào bị phá hủy sẽ kích thích thụ thể nhận cảm đau tại
điểm nút thần kinh.
- Đau do co thắt các tạng rỗng: sự co thắt của dạ dày, đại
tràng, ống túi mật thông qua kích thích thụ thể cơ học ở đầu mút thần


4
kinh, đồng thời co thắt cũng làm giảm tưới máu mô kết hợp với sự
tăng chuyển hóa cơ trơn càng làm cho mức độ đau tăng lên.
- Đau do căng giãn quá mức ở các tạng rỗng như: ruột, dạ dày,
đại tràng sau phẫu thuật có thể gây đau bởi sự kéo căng các mô.
Đồng thời khi căng giãn tạng rỗng còn làm nứt hay vỡ thành mạch
máu quanh cơ quan trên gây ra thiếu máu nuôi dưỡng làm cơn đau
tăng lên.
- Ngoài ra nguyên nhân gây đau còn do sự kích thích hóa học:
có thể dịch tiêu hóa bị rò rỉ, dịch tụy trong phẫu thuật vào khoang
phúc mạc. Các dịch này gây ra phản ứng viêm và tiêu hủy phúc mạc
tạng cũng tạo ra các kích thích đua dữ dội.

1.3. Ảnh hưởng của đau sau mổ bụng trên
- Đau làm tăng gấp bội stress của cơ thể đối với tổn thương:
các phản ứng bất lợi của stress có ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác
nhau trong đó có tim mạch, hô hấp, miễn dịch và đông máu.
- Đau gây ức chế miễn dịch do tăng nồng độ cortisol và
epinephrin, tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và toàn thân.
- Đau gây rối loạn nội tiết và chuyển hóa (nhất là chuyển hóa
đường) gây tăng đường máu và giảm các hormon đồng hóa như
insulin, testosterone.
- Đau làm chậm quá trình phục hồi sau phẫu thuật, tăng biến
chứng do phải nằm viện và tăng chi phí.
- Đau có nguy cơ cao trở thành đau mạn tính dù vết mổ đã
lành, ảnh hưởng lớn đến cuộc sống và công việc của người bệnh.
- Đau có ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý, thiện cảm của người
bệnh về mổ xẻ và bệnh viện, đặc biệt là trẻ em.
- Sau mổ bụng trên bệnh nhân đau nhiều làm bệnh nhân thở
kém gây xẹp phổi và có thể gây suy hô hấp.


5
1.4. Các quy tắc chống đau sau mổ bụng trên
- Áp dụng một cách hệ thống các biện pháp dự phòng đau
trước và trong mổ.
- Công tác chuẩn bị BN trước mổ tốt giúp họ có tâm lý thoải
mái và phối hợp tốt với thầy thuốc để cho công tác điều trị đau hiệu
quả hơn.
- Đánh giá đau theo thang điểm VAS và kiểm soát đau ngay từ
khi bệnh nhân thoát mê.
- Chuẩn độ đau cho các bệnh nhân khi có điểm VAS ≥ 4 tại
phòng hồi tỉnh trước khi sử dụng các phương pháp giảm đau khác

(như: IV-PCA).
- Cần căn cứ vào mức độ đau của phẫu thuật, trang bị hiện có
và năng lực của nhân viên điều trị để lựa chọn kỹ thuật chống đau
phù hợp.
- Đối với các bệnh nhân đau nhiều cần có chiến lược áp dụng
giảm đau đa phương thức (multi - modal therapy).
- Chống đau cần được tiến hành đồng thời với dự phòng nôn
và chống nôn sau mổ, đặc biệt là khi sử dụng các thuốc giảm đau họ
morphin. Các thuốc dự phòng nôn cần dùng một cách hệ thống trong
mổ như nhóm corticoid hoặc thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3
(ondansetron).
- Các bệnh nhân chống đau cần được theo dõi sau mổ nhằm
đảm bảo chống đau hiệu quả (VAS<4) bằng cách điều chỉnh liều
thuốc, thậm chí thay đổi phương pháp thích hợp hơn, đảm bảo không
có các biến chứng nguy hiểm (hô hấp, tuần hoàn, máu tụ ngoài màng
cứng, nhiễm trùng) và hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn
như liệt, tê bì, nôn, buồn nôn, bí tiểu, ngứa…
- Catheter dùng trong giảm đau cũng như các dụng cụ khác,
không nên lưu quá 3 ngày.


6
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân được gây mê
NKQ để phẫu thuật mổ mở theo kế hoạch các bệnh lý thuộc tầng bụng
trên, tại khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh. Thời
gian nghiên cứu từ tháng 8 năm 2012, đến tháng 06 năm 2016.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:

- Tuổi trên 18 không phân biệt giới tính.
- Tình trạng sức khỏe ASA I, II.
- Không có chống chỉ định với gây tê tủy sống.
- Không có chống chỉ định với thuốc morphin.
- Bệnh nhân biết sử dụng máy PCA sau khi được hướng dẫn.
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu.
- Bệnh nhân suy tim, suy hô hấp, suy thận.
- Bệnh nhân khó khăn trong giao tiếp, có tiền sử hoặc hiện tại
có mắc bệnh động kinh hay tâm thần.
- Bệnh nhân có tiền sử nghiện ma túy.
- Bệnh nhân bị bệnh u xơ tiền liệt tuyến và bệnh lý tắc mật.
- Bệnh nhân có dùng thuốc giảm đau họ morphin trước mổ 7 ngày
hoặc có bệnh mãn tính thường xuyên phải sử dụng thuốc giảm đau.
- Bệnh nhân yêu cầu dùng thuốc giảm đau khác và hoặc thuốc
an thần.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên và có
so sánh .


7
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.
Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu như sau:

Trong đó:
n: số lượng bệnh nhân trong mỗi nhóm nghiên cứu.
p1: Theo nghiên cứu của Justin Sangwook Ko, tỷ lệ hài lòng
sau mổ là 83%.

Giả định ở nghiên cứu là: p2 = 55%
α: sai số loại I
β: sai số loại II
P = 1/2 (P1 + P2)
Z : hệ số tin cậy
Với giả định lựa chọn trong nghiên cứu là: α = 0,05; β = 0,10
Áp dụng vào công thức tính cỡ mẫu:
P1 = 83%
P2 = 55%
P = 1/2 (P1 + P2) = 69,0%
Z1-α/2 = 1,96; Z1-β = 1,28
Thay các số trên vào công thức tính cỡ mẫu, tính được n = 54.
Như vậy mỗi nhóm là 54 bệnh nhân, chúng tôi chọn mỗi nhóm
nghiên cứu 60 bệnh nhân.
2.2.3. Cách tiến hành:
180 bệnh nhân được chia đều làm 3 nhóm nghiên cứu:
- Nhóm 1 (N1): giảm đau sau mổ bằng IV-PCA morphin
đơn thuần.
- Nhóm 2 (N2): kết hợp tiêm 200 mcg morphin vào khoang
dưới nhện trước mổ với giảm đau IV-PCA morphin sau mổ.


8
- Nhóm 3 (N3): kết hợp tiêm 400 mcg morphin vào khoang
dưới nhện trước mổ với giảm đau IV-PCA morphin sau mổ.
2.2.7. Tiến hành gây mê, duy trì mê và rút ống NKQ theo quy trình
thống nhất.
2.2.8. Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu.
- Máy PCA: Bbraun - Đức.
- Máy đo khí máu: GEM Primier 3000 - Nhật

- Dụng cụ đo lưu lượng đỉnh.
- Thuốc và các phương tiện GMHS cần thiết khác.
2.3.9. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu: Thu thập số liệu
2.3.9.1. Tiêu chí liên quan đến hiệu quả đau (mục tiêu 1)
- Điểm VAS (T: 0, 4, 8, 12, 16, 24, 32, 40, 48, 56, 64, 72 giờ)
+ Đánh giá điểm VAS lúc nghỉ
+ Đánh giá điểm VAS lúc vận động
- Thời gian nhu cầu giảm đau đầu tiên
- Lượng thuốc morphin sử dụng (tính bằng miligam):
+ Lượng thuốc morphin dùng khi chuẩn độ.
+ Lượng thuốc morphin tiêu thụ qua IV-PCA sau mổ.
- Kết quả đo cung lượng đỉnh: Trước mổ, sau mổ 24, 48 và 72 giờ.
- Tỷ lệ A/D (%)
- Mức độ thỏa mãn của BN với phương pháp giảm đau; được
chia làm ba mức như sau: Rất hài lòng, hài lòng và không hài lòng
2.3.8.2. Các tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn và biến
chứng (mục tiêu 2)
- Thay đổi về tuần hoàn, hô hấp, độ an thần.
- Đánh giá nôn và buồn nôn, ngứa, bí tiểu
2.6. Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được phân tích và xử lý bằng toán thống kê
y học trên máy tính theo phần mềm Stata.


9

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét bảng 3.1: Tuổi, chiều cao, cân nặng, giới tính và

ASA của 3 nhóm đếu không có sự khác biệt với p>0,05.
3.2. Hiệu quả giảm đau
3.2.1. Thời gian tỉnh, rút NKQ và yêu cầu giảm đau đầu tiên sau mổ
Bảng 3.8. Thời gian tỉnh, rút NKQ và yêu cầu giảm đau đầu tiên
Thời gian

Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

n = 60

n = 60

n = 60

p

Tỉnh sau mổ (phút)

X ±SD
Min÷Max

23,25 ± 13,3 26,5 ± 13,54 27,3 ± 15,52
5÷70

10÷80

>0,05

5÷70

Rút ống nội khí quản (phút)

X ±SD
Min÷Max

35,62 ± 18,0434,73 ± 19,44 40,75 ± 19,0
10÷110

10÷120

>0,05

15÷90

Yêu cầu giảm đau đầu tiên (giờ)

X ±SD

0,52 ± 0,34

Min÷Max

0,08÷2

5,0± 5,34 17,42 ± 17,34
0,5÷20

<0,05

1÷72

(p so sánh giữa ba nhóm)
Nhận xét:
Thời gian tỉnh và rút ống NKQ không có sự khác biệt với
p>0,05. Thời gian trung bình bắt đầu phải bấm PCA để giảm đau nhóm


10
1 thấp nhất, tiếp đó đến nhóm 2 và cao nhất là nhóm 3. Sự khác biệt
giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.2.2. Tỷ lệ A/D
Bảng 3.9. Tỷ lệ A/D (%)
Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

n = 60

n = 60

n = 60

p

4h

X + SD
X + SD
77,52 ± 12,63 91,55 ± 12,34

X + SD
99,53 ± 1,92

<0,05

8h

75,45 ± 14,09 91,68 ± 12,43

98,5 ± 5,23

<0,05

12h

72,05 ± 14,54 91,27 ± 12,55

98,98 ± 2,93

<0,05

16h

72,52 ± 14,53 89,37 ± 13,21

99,15 ± 2,12

<0,05

24h

72,53 ± 13,81 89,67 ± 12,78

98,88 ± 2,43

<0,05

Thời gian

32h

72,52 ± 15

87,48 ± 13,84

98,57 ± 2,7

<0,05

40h

73,37 ± 14,66

87,1 ± 13,72

98,35 ± 3,38

<0,05

48h

73,55 ± 14,17

86,63 ± 13,8

98,57 ± 2,28

<0,05

56h

72,92 ± 13,88 90,33 ± 11,57

98,85 ± 2,15

<0,05

64h

74,23 ± 13,89 91,67 ± 10,88

99,18 ± 2,38

<0,05

72h

75,53 ± 13,51

99,05 ± 3,69

<0,05

94 ± 9,56

(p so sánh giữa ba nhóm tại mỗi thời điểm đánh giá)
Nhận xét:
Tỷ lệ A/D trung bình giữa 3 nhóm ở từng thời điểm sau mổ
khác nhau có ý nghĩa thống kê với p<0,05.


11
3.2.3. Lượng morphin chuẩn độ
Bảng 3.10. Lượng morphin trung bình cần để chuẩn độ
Morphin trung bình
p
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
chuẩn độ (mg)
60
58
52
n

X±SD
6,28±2,16 4,25±2,12 2,74±1,88 <0,05
Min÷Max

2÷10
2÷8
2÷6
(p so sánh giữa ba nhóm)

Nhận xét:
Lượng morphin trung bình để chuẩn độ của nhóm 1 cao nhất,
sau đó đến nhóm 2, thấp nhất là nhóm 3. Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p<0,05.
3.2.4. Tổng lượng tiêu thụ morphin giảm đau sau mổ ở các thời điểm.
Bảng 3.11. Lượng tiêu thụ morphin 72 giờ sau mổ (mg)
Thời
Gian

Giá trị
n

Nhóm 1

Nhóm 2

60
55
24h X + SD 27,67 ± 12,89 14,6 ± 11,65
Min÷Max
1÷62

1÷40
n
60
58
48h X + SD 42,3 ± 16,96 26 ± 18,54
Min÷Max
n
72h

Nhóm 3

p

43
7,84 ± 6,14

<0,05

1÷26
52
15,19 ± 9,51 <0,05

6÷77
2÷68
2÷42
60
58
52
53,07 ± 21,9 34,53 ± 22,39 19,69 ± 11,71 <0,05

X + SD
Min÷Max
9÷95
2÷76
3÷46
(p so sánh giữa ba nhóm tại mỗi thời điểm đánh giá)
Nhậnxét:
Lượng morphin trong 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ: nhóm 1 cao
nhất, sau đó đến nhóm 2 và thấp nhất là nhóm 3, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0,05.


12
Bảng 3.12. Số bệnh nhân sử dụng morphin 72 giờ sau mổ
Lượng morphin (mg)
0
≤ 10
11 - 30
31 – 60
>60
Tổng

Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
0
2
8
2
7

14
10
24
29
18
16
9
30
11
0
60
60
60
(p so sánh giữa ba nhóm)

p

<0,05

Nhậnxét:
- Số BN sử dụng tổng liều ≤10 mg của 3 nhóm khác nhau có ý
nghĩa
- Số BN sử dụng tổng liều >60 mg của 3 nhóm khác nhau có ý nghĩa
3.2.5. Điểm đau VAS tại các thời điểm sau mổ
Bảng 3.13. Điểm đau VAS ở trạng thái tĩnh sau mổ
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
n = 60
n = 60

n = 60
Thờigian
p
X ± SD
X ± SD
X ± SD
0h
3,6 ± 2,39
2,17 ± 1,88
1,82 ± 1,23
<0,05
4h

3,42 ± 1,52

2,4 ± 1,12

1,83 ± 0,94

<0,05

8h

3,28 ± 1,39

2,15 ± 0,86

1,85 ± 0,95

<0,05

12h

3,25 ± 1,36

2,13 ± 0,87

1,85 ± 0,95

<0,05

16h

2,92 ± 1,15

2,13 ± 0,87

1,87 ± 0,98

<0,05

24h

3,07 ± 1,18

2,13 ± 0,77

2 ± 0,94

<0,05

32h

2,82 ± 0,91

2,13 ± 0,75

1,95 ± 0,93

<0,05

40h

2,57 ± 0,93

2,2 ± 0,75

2,08 ± 0,89

<0,05

48h

2,47 ± 0,93

2,15 ± 0,78

2,13 ± 0,96

<0,05

56h

2,35 ± 0,94

2,05 ± 0,7

1,88 ± 0,8

<0,05

64h

2,18 ± 0,77

2,12 ± 0,85

1,77 ± 0,74

<0,05

72h

2,13 ± 0,72

1,95 ± 0,72

1,7 ± 0,74

<0,05

(p so sánh giữa ba nhóm tại mỗi thời điểm đánh giá)


13
Nhậnxét:
Điểm VAS trên nhóm 1 cao nhất, tiếp đến nhóm 2 và nhóm 3
thấp nhấp. Sự khác biệt giữa ba nhóm ở các thời điểm có ý nghĩa
thống kê với p<0,05.
Bảng 3.14. Điểm đau VAS ở trạng thái động sau mổ
Thời gian
0h
4h
8h
12h
16h
24h
32h
40h
48h
56h
64h
72h

Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
n = 60
n = 60
n = 60

p
X ± SD
X ± SD
X ± SD
4,79 ± 2,26
3,29 ± 2,15
2,58 ± 1,54 <0,05
4,57 ± 1,53
3,57 ± 1,33
2,77 ± 1,16 <0,05
4,38 ± 1,39
3,27 ± 1,16
2,83 ± 1,17 <0,05
4,42 ± 1,37
3,25 ± 1
2,9 ± 1,13
<0,05
3,98 ± 1,24
3,25 ± 1,02
3,05 ± 1,14 <0,05
4,23 ± 1,21
3,35 ± 0,9
3,17 ± 1,04 <0,05
4,08 ± 1,18
3,32 ± 0,85
3,08 ± 1,03 <0,05
3,73 ± 1,04
3,33 ± 0,82
3,08 ± 1,01 <0,05
3,65 ± 0,99

3,33 ± 0,99
3,12 ± 1,08 <0,05
3,47 ± 1,07
3,07 ± 0,84
2,85 ± 0,88 <0,05
3,25 ± 0,88
3,15 ± 0,99
2,7 ± 0,85
<0,05
3,15 ± 0,88
2,93 ± 0,88
2,6 ± 0,91
<0,05
(p so sánh giữa ba nhóm tại mỗi thời điểm đánh giá)

Nhận xét
Điểm VAS trên nhóm 1 cao nhất, tiếp đến nhóm 2 và nhóm 3
thấp nhấp. Sự khác biệt giữa ba nhóm ở các thời điểm có ý nghĩa
thống kê với p<0,05.
3.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Bảng 3.15. Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Mức độ hài
lòng

Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

Tổng

n = 60

n = 60

n = 60

n=180

p

Rất hài lòng 19(31,7%) 27(45%) 37(61,7%) 83(46,1%) P<0,05
Hài lòng
Không hài
lòng

21(35%) 20(33,3%) 11(18,3%) 52(28,9%) p1,2<0,05
20(33,3%) 13(21,7%) 12(20%) 45(25%)
(p so sánh giữa 3 nhóm)

p1,3<0,05
p2,3>0,05


14
Nhận xét:
- Mức độ rất hài lòng và hài lòng của nhóm 2 cao hơn nhóm 1
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Mức độ rất hài lòng và hài lòng của nhóm 3 cao hơn nhóm 1

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.3. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng, tác dụng không mong
muốn
3.3.1. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng.
Tần số tim bảng 3.16; HAĐMTB bảng 3.17; HAĐMTT bảng 3.18;
HA ĐMTTr bảng 3.19; Tần số thở bảng 3.20, SpO2 bảng 3.21
Nhận xét: Sự khác biệt về tần số tim, HAĐMTB, HAĐMTT,
HAĐMTTr, tần số thở và SpO2, tại các thời điểm sau mổ giữa 3
nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.3.2. Kết quả đo chức năng thông khí
Bảng 3.22. Kết quả đo lưu lượng đỉnh (Lít/phút)
Thời gian

Nhóm 1
n = 60

Nhóm 2
n = 60

Nhóm 3
n = 60

( X + SD)

( X + SD)

( X + SD)

p

Trước mổ

402,5 ± 62,86

413,67 ± 55,36 415,75 ± 55,21 >0,05

24h

178,0 ± 77,24

227,83 ± 49,58 247,67 ± 53,31 <0,05

48h

216,33 ± 66,31 267,08 ± 42,79 309,33 ± 43,49 <0,05

72h

248,25 ± 64,26 303,17 ± 33,42 353,17 ± 41,76 <0,05
(p so sánh giữa ba nhóm tại mỗi thời điểm đánh giá)

Nhận xét:
- Lưu lượng đỉnh trước mổ của 3 nhóm không có sự khác biệt
với p>0,05.
- Lưu lượng đỉnh của các nhóm so với trước mổ đều thấp hơn,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.


15
3.3.3. Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch

Bảng 3.23. Kết quả PaO2 (mmHg)
Thời
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
Giá trị
p
gian
n = 60
n = 60
n = 60
Trước X + SD 95,4 ± 11,86 93,28 ± 14,23 94,82 ± 12,15
>0,05
mổ Min ÷Max
67÷118
63÷119
65÷133
X + SD 82,42 ± 11,65 80,03 ± 13,13 83,43 ± 10,56 >0,05
24h
Min ÷Max
64÷112
64÷115
63÷103
X + SD 81,25 ± 11,51 78,98 ± 11,78 82,75 ± 8,83 >0,05
48h
Min ÷Max
63÷113
65÷107
65÷99
X + SD 81,13 ± 13,67 80,88 ± 11,36 84,58 ± 8,33 >0,05

72h
Min ÷Max
63÷120
65÷110
68÷100
(p so sánh giữa ba nhóm tại mỗi thời điểm đánh giá)
Nhận xét:
- Tại thời điểm ban đầu giữa 3 nhóm khác nhau không có ý
nghĩa thống kê với p>0,05.
- Sau từng thời điểm đánh giá sau mổ, sự khác biệt giữa các
nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
- PaO2 sau mổ cả 3 nhóm giảm so với trước mổ có ý nghĩa
thống kê với p>0,05.
Bảng 3.24. Kết quả PaCO2 (mmHg)
Thời
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
Giá trị
p
gian
n = 60
n = 60
n = 60
Trước X + SD 36,32 ± 4,05 35,6 ± 3,88 36,83 ± 3,69
>0,05
mổ Min ÷Max
27÷44
28÷44
29÷45

X + SD 36,42 ± 3,86 35,78 ± 3,76 36,3 ± 3,67 >0,05
24h
Min ÷Max
29÷45
28÷45
28÷44
X + SD
36,63 ± 3,6 36,85 ± 3,68 36,65 ± 3,66 >0,05
48h
Min ÷Max
27÷43
27÷43
28÷43
X + SD 38,13 ± 4,25 38,32 ± 3,71 38,17 ± 3,54 >0,05
72h
Min ÷Max
27÷44
29÷43
30÷45
Nhận xét:
PaCO2 giữa 3 nhóm không có sự khác biệt ở các thời điểm
nghiên cứu với p>0,05.


16
3.3.4. Tác dụng không mong muốn.
Bảng 3.27. Tác dụng không mong muốn
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
Tổng
p

n = 60
n = 60
n = 60
n = 180
Nôn và
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
buồn nôn
Độ 0
34(56,7%) 36(60%) 34(56,7%) 104(57,8%)
Độ 1
15(25%) 19(31,7%) 20(33,3%) 54(30%)
>0,05
Độ 2
10(16,7%) 3(5%)
3(5%)
16(8,9%)
Độ 3
1(1,7%) 2(3,3%)
3(5%)
6(3,3%)
Mẩn ngứa
Độ 0
43(71,7%) 38(63,3%) 37(61,7%) 118(65,6%)
Độ 1
16(26,7%) 21(35%) 23(38,3%) 60(33,3%)
>0,05
Độ 2

1(1,7%)
0(0%)
0(0%)
1(0,6%)
Độ 3
0(0%)
1(1,7%)
0(0%)
1(0,6%)
Độ an thần
SS0
21(35%) 31(51,7%) 32(53,3%) 84(46,7%)
p<0,05
SS1
34(56,7%) 27(45%) 26(43,3%) 87(48,3%) p1,3<0,05
p1,2<0,05
SS2
5(8,3%) 2(3,3%) 2(3,3%)
9(5%)
p2,3>0,05
SS3
0(0%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
Ảnh hưởng đến hô hấp
R0
48(80%) 53(88,3%) 53(88,3%) 154(85,6%)
R1
11(18,3%) 7(11,7%) 7(11,7%) 25(13,9%)

>0,05
R2
1(1,7%)
0(0%)
0(0%)
1(0,6%)
R3
0(0%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
Không xác định
Bí đái
(p khi so sánh giữa ba nhóm, p1,3 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 3,
p2,3 khi so sánh nhóm 2 với nhóm 3, p1,2 khi so sánh nhóm 1 với
nhóm 2)
Nhận xét:
Các tác dụng KMM như: nôn - buồn nôn, ngứa và mức độ ảnh
hưởng đến hô hấp không có sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu
với p>0,05.
Độ an thần SS1 và SS2 trên nhóm 1 khác biệt với nhóm 2 và
nhóm 3 có ý nghĩa thống kê với p<0,05.


17
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu.
Theo kết quả tại Bảng 3.1, các bệnh nhân nghiên cứu của
chúng tôi về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng và ASA không có sự

khác biệt với p>0,05, tương tự An Thành Công, Bùi Ngọc Chính và
Nguyễn Toàn Thắng. Như vậy, bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi
là thuần nhất.
4.2. Bàn luận về kết quả giảm đau.
4.2.1. Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên.
Kết quả tại bảng 3.8, thời gian bắt đầu bấm máy PCA ở nhóm
1 là 0,52 ± 0,34giờ, nhóm 2 là 5,0 ± 5,34 giờ và nhóm 3 là 17,42 ±
17,34 giờ. Như vậy nhóm 1 là thấp nhất, sau đó đến nhóm 2 và cao
nhất là nhóm 3, sự khác biệt giữa 3 nhóm có ý nghĩa thống kê với
p<0,05. Điều này chứng tỏ khi tiêm morphin vào tủy sống trước mổ
rất có hiệu quả dự phòng đau sau mổ. Trong khi nghiên cứu của
Khaled Mohamed, thời gian bắt đầu bấm máy PCA của nhóm 1
(morphin 0,2 mg) là 0,5 ± 0,66 giờ; nhóm 2 (morphin 0,5mg) là
22,13 ± 5,21 giờ; nhóm 3 (morphin 1mg) là 30,83 ± 4,89 giờ. Theo
Hala (2016), nghiên cứu giảm đau sau mổ các trường hợp phẫu thuật
lớn ung thư ổ bụng, kết quả ở nhóm tiêm morphin tủy sống 0,5 mg
thấy thời gian bắt đầu có yêu cầu giảm đau đầu tiên là 22,13 ± 5,2
giờ. Thời gian của chúng tôi thấp hơn so với Khaled Mohamed và
Hala là do liều morphin tủy sống của chúng tôi thấp hơn. Trong
nghiên cứu của An Thành Công có sử dụng morphin 0,3mg tủy sống
trước mổ trong các trường hợp phẫu thuật vùng bụng trên, thấy thời
gian bắt đầu có nhu cầu giảm đau đầu tiên là 4,59 ± 3,97 giờ và tác
giả cũng thấy ở nhóm tiêm morphin trước mổ có hiệu quả trong việc
dự phòng đau sau mổ.


18
Như vậy, thời gian cần giảm đau đầu tiên sau mổ không những
phụ thuộc vào loại phẫu thuật, phương pháp gây mê và giảm đau
trong và sau mổ, mà còn phụ thuộc vào thời điểm và liều morphin

tiêm tủy sống.
4.2.2. Tỷ lệ A/D và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau.
Theo bảng 3.9, tỷ lệ A/D trung bình nhóm 1 trong từng thời
điểm sau phẫu thuật thấp hơn nhóm 2 và nhóm 3 và sự khác biệt có ý
nghĩa với p<0,05, chứng tỏ với phẫu thuật vùng bụng trên khi đơn
thuần áp dụng IV-PCA-morphin thì giảm đau có thể không đáp ứng
được nhu cầu, do vậy cần phải phối hợp với phương pháp khác (như
tiêm morphin tủy sống) để hỗ trợ cho các trường hợp sau mổ đau
nhiều. Kết quả thu được đã chứng tỏ hiệu quả giảm đau tốt khi phối
hợp hai phương pháp ITM với IV-PCA-morphin, nhất là nhóm 3 khi
áp dụng ITM 0,4mg tiêm trước mổ. Kết quả của chúng tôi ở nhóm 2
và 3 có tỷ lệ A/D cao hơn Nguyễn Toàn Thắng với kết quả là 24 giờ
71,6 ± 7,7%, sau 48 giờ 76,3 ± 6,2%. Lý do là ở nhóm 2 và nhóm 3
chúng tôi có sử dụng morphin tủy sống trước mổ do đó hiệu quả
giảm đau sau mổ tốt hơn và nhu cầu giảm đau sau mổ giảm có ý
nghĩa với p<0,05.
4.2.3. Lượng thuốc morphin chuẩn độ giảm đau sau mổ
Phương pháp giảm đau PCA bản chất là điều trị duy trì, do vậy
bệnh nhân cần phải đạt được chuẩn độ giảm đau đủ (tương đương
với VAS<4) trước khi đặt máy PCA. Kết quả tại bảng 3.10, nhóm 1
là cao nhất, sau đó đến nhóm 2 và thấp nhất là nhóm 3, sự khác biệt
có ý nghĩa giữa các nhóm nghiên cứu với p<0,05. Trong nghiên cứu
của An Thành Công có ở nhóm ITM trước mổ là 3,27 ± 3,30mg
(nhiều nhất là 10 mg và ít nhất là 2 mg) và ở nhóm S là 7,29 ±
3,38mg (4-18mg) và sự khác biệt này giữa 2 nhóm là có ý nghĩa
thống kê với p<0,05. Như vậy, liều chuẩn độ của chúng tôi ở nhóm 1
tương đương với nhóm ITM sau mổ (S), nhóm 2 tương đương với
nhóm ITM trước mổ (T) và nhóm 3 thấp hơn của An Thành Công.

19
Nguyễn Toàn Thắng, đã sử dụng thuốc morphin chuẩn độ đau
sau mổ các phẫu thuật bụng ở nhóm IV-PCA (morphin) là 6,6 ±
1,8mg. Như vậy, lượng morphin chuẩn độ của tác giả tương đương với
nhóm 1 của chúng tôi, nhưng nhiều hơn so với nhóm 2 và nhóm 3, lý
do là hai nhóm này chúng tôi sử dụng morphin tủy sống tiêm trước khi
gây mê, do vậy sau mổ nhu cầu giảm đau sẽ giảm. Như vậy, để áp
dụng các phương pháp giảm đau sau mổ có hiệu quả thì cần phải
chuẩn độ đau với mục tiêu VAS<4, mặt khác việc sử dụng morphin
tiêm tủy sống trước mổ có hiệu quả dự phòng đau sau mổ rõ rệt làm
giảm có ý nghĩa về nhu cầu thuốc giảm đau khi chuẩn độ.
4.2.4. Liều thuốc morphin sử dụng giảm đau sau mổ.
Theo bảng 3.11, liều morphin sử dụng cho giảm đau sau mổ
trong 72 giờ sau mổ của nhóm 1 cao nhất, sau đó đến nhóm 2 và thấp
nhất ở nhóm 3, các nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Theo nghiên cứu của An Thành Công với liều 0,3mg morphin tủy
sống thấy kết quả 24 giờ sau mổ lượng morphin tiêu thụ ở nhóm T
(tiêm trước mổ) là 9,12 ± 3,21mg ít hơn có ý nghĩa thống kê khi so
với nhóm S (tiêm sau mổ) là 12,76 ± 2,96 với p<0,05, như vậy với
liều morphin 0,3mg tiêm tủy sống trước mổ thì lượng tiêu thụ
morphin ít hơn nhóm 2 và cao hơn nhóm 3 của chúng tôi, qua đó
chứng tỏ liều morphin tủy sống có tính chất quyết định nhu cầu giảm
đau sau mổ nhất là 24 giờ đầu. Theo Palmer CM, đã so sánh các
nhóm ITM kết hợp IV-PCA so với nhóm đơn thuần IV-PCA, thấy
mức tiêu thụ morphin ở nhóm IV-PCA nhiều hơn gấp 8 lần so với
nhóm kết hợp kể cả với liều tủy sống rất thấp (0,075mg hay 0,1mg).
Tương tự Junyeol Bae (2017), sau mổ ở nhóm kết hợp (ITM 300mcg
với IV-PCA) lượng thuốc morphin giảm hơn so với nhóm đơn thuần
(IV-PCA) [5 (IQR 3-15)mg so với 17 (IQR 11-24)mg, p = 0,001].
Mặt khác theo Nuri Deniz (2013), khi áp dụng ITM thấy nhu cầu

thuốc tramadol giảm có ý nghĩa với p<0,01 so với nhóm chứng.


20
Như vậy, mức tiêu thụ morphin sau mổ phụ thuộc chủ yếu vào
liều ITM và các tác giả cũng đưa ra kết luận sau mổ bệnh nhân phải
được kiểm soát đau ít nhất 72 giờ.
4.3. Các tác dụng không mong muốn
Kết quả Bảng 3.27, tỷ lệ ngứa trung bình 34,5% (độ 1 và 2 là
33,9%; độ 3 0,6%), nôn - buồn nôn (độ 1 và 2 là 38,9%; độ 3 là
3,3%), tỷ lệ của mỗi nhóm là tương đương và không có sự khác biệt
với p>0,05. Các tác dụng KMM đều ở mức nhẹ thường tự khỏi
không phải điều trị gì. Kết quả này tương đương với các tác giả
Suhattaya và Hyun-Chang Kim.
Kết quả bảng 3.27, về độ an thần của nhóm 1 cao nhất và có
sự khác biệt giữa nhóm 1 so với nhóm 2 và 3 có ý nghĩa với p<0,05.
Theo kết quả của Luciana khi áp dụng kết hợp giảm đau ITM với IVPCA-morphin, thấy nồng độ thuốc morphin trong huyết tương ở
nhóm kết hợp là 4,08ng/ml, nhóm đơn thuần IV-PCA là 15,87ng/ml
và sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. Tương tự Justin Sangwook
Ko, cũng thấy tỷ lệ an thần ở nhóm kết hợp cũng thấp hơn nhóm đơn
thuần. Như vậy, khi áp dụng kết hợp ITM với IV-PCA có tỷ lệ và
mức độ an thần thấp hơn so với IV-PCA đơn thuần, qua đó chứng tỏ
với phương pháp này là an toàn và hiệu quả.
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi (từ bảng 3.16 đến
bảng 3.21), về huyết động và hô hấp thấy đều ổn định so với trước
mổ cũng như các thời điểm sau mổ và sự khác biệt không có ý nghĩa
với p>0,05. Kết quả này tương đương với Khaled Mohamed và
Hamid Kayalha, đó là khi áp dụng giảm đau kết hợp thì huyết động
và hô hấp hoàn toàn ổn định.
Theo bảng 3.22, lưu lượng đỉnh sau mổ giảm so với trước mổ,

lưu lượng đỉnh sau mổ của nhóm 1 thấp nhất, sau đó đến nhóm 2 và
cao nhất là ở nhóm 3, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. Kết quả
này tương tự như Mason và Luciana. Như vậy chứng tỏ nhóm 3 được
giảm đau tốt, nên BN thở sâu và hiệu quả hơn 2 nhóm còn lại.


21
Kết quả bảng 3.23, PaO2 có giảm so với trước mổ và PaCO2
có tăng sau mổ nhưng không có sự khác biệt với p>0,05. Điều đó
gián tiếp chứng tỏ sau mổ BN ổn định về huyết động, hô hấp và cũng
chính là ổn định nội môi trong cơ thể. Tương đương với Elif Kupeli
và Ferguson.
4.4. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về phương pháp giảm đau.
Mức độ hài lòng là một trong những tiêu chí khách quan đánh
giá hiệu quả giảm đau trên BN, cũng là yếu tố quan trọng phản ánh
các dịch vụ chăm sóc y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của một
cơ sở y tế. Sự hài lòng với giảm đau sau mổ bên cạnh hai yếu tố quan
trọng là chất lượng giảm đau và tác dụng KMM, còn phụ thuộc vào
thái độ của nhân viên y tế, hiệu quả của phẫu thuật và các dịch vụ
chăm sóc bệnh nhân sau mổ. Trong thực tế nhiều nghiên cứu đã
chứng minh được hiệu quả giảm đau ưu việt khi áp dụng kết hợp
giảm đau giữa morphin tủy sống (ITM) với bệnh nhân tự kiểm soát
đau đường tĩnh mạch (IV-PCA). Điển hình là nghiên cứu của
Luciana, thấy hiệu quả của nhóm kết hợp cao hơn IV-PCA-morphin
đơn thuần, nồng độ morphin trong huyết tương thấp hơn có ý nghĩa
thống kê với p<0,05 (p = 0,029), mức tiêu thụ morphin thấp hơn với
p<0,05 (p = 0,037), mặt khác tỷ lệ tác dụng KMM thấp hơn so với
nhóm IV-PCA đơn thuần, qua đó thể hiện sự hài lòng hơn ở nhóm
kết hợp. Tương tự như vậy Huyn-Chang Kim, cũng đã có nhận xét ở
nhóm kết hợp có tác dụng giảm đau tốt, giảm được lượng thuốc giảm

đau sau mổ và các tác dụng KMM mức độ nhẹ, đây được coi như sự
hài lòng tăng.
Theo kết quả bảng 3.15, tỷ lệ từ hài lòng và rất hài lòng ở
nhóm 1 là 66,7%, nhóm 2 là 78,3% và nhóm 3 là 80%, có sự khác
biệt về tỷ lệ hài lòng và rất hài lòng giữa nhóm 1 và nhóm 2 hoặc
nhóm 3 với p<0,05. Qua đây cho thấy phương pháp ITM kết hợp IVPCA có hiệu quả tốt và được chấp nhận bởi đa số bệnh nhân ngay cả
khi tồn tại các tác dụng KMM. Hiệu quả giảm đau tốt nhất ở nhóm 3,


22
tạo được tâm lý tốt, giảm đau tốt, bệnh nhân có thể vận động sớm,
phục hồi sớm và qua đó rút ngắn được thời gian điều trị. Kết quả này
tương đương với Justin Sangwood Ko, ở nhóm ITM 0,4 mg kết hợp
IV-PCA tỷ lệ hài lòng là 83 ± 11,3(%), trong khi nhóm IV-PCA là 57,5
±7,8(%). Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên các BN phẫu thuật tại ổ
bụng: Nguyễn Trung Kiên, thấy ở nhóm áp dụng IV-PCA đã xác
định được tỷ lệ hài lòng là 56,2%. Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ hài
lòng chung là 75% cao hơn Nguyễn Trung Kiên có thể là do chúng
tôi có kết hợp ITM với IV-PCA hiệu quả giảm đau tốt hơn.
Như vậy, chăm sóc và giảm đau sau mổ tốt, sẽ làm cho bệnh
nhân không những tăng thêm hài lòng, mà còn tạo cho bệnh nhân có
được tư tưởng thoải mái, có thể vận động sớm, phục hồi sớm, tránh
được các biến chứng sau mổ và có thể xuất viện sớm.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 180 bệnh nhân phẫu thuật bụng trên, được
giảm đau sau mổ bằng phương pháp tiêm morphin vào khoang dưới
nhện kết hợp với phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đường tĩnh
mạch, tại khoa gây mê hồi sức, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
Chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1. Về hiệu quả giảm đau:

- Tiêm morphin trước mổ vào khoang dưới nhện với liều 0,4
mg tác dụng giảm đau sau mổ tốt hơn và hiệu quả hơn so với nhóm
0,2 mg và nhóm chứng.
- Khi tiêm vào khoang dưới nhện với liều morphin 0,4 mg có
điểm VAS cả lúc nghỉ và lúc vận động đều thấp hơn hai nhóm còn
lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.


23
- Lượng morphin chuẩn độ: ít nhất nhóm ITM 0,4 mg là 2,74
± 1,88 mg, sau đó đến nhóm ITM 0,2 mg là 4,25 ± 2,12 mg và cao
nhất nhóm chứng là 6,28 ± 2,16 mg, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p<0,05.
- Liều morphin tủy sống 0,4 mg có thời gian yêu cầu giảm đau
đầu tiên dài nhất là 17,42 ± 17,34 giờ, tiếp đó nhóm ITM 0,2 mg là 5,0
± 5,34 giờ, thấp nhất là nhóm chứng 0,52 ± 0,34 giờ, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0,05.
- Lượng morphin trung bình sử dụng sau mổ 72 giờ: ở nhóm
ITM 0,4 mg thấp nhất là 19,69 ± 11,71 mg, sau đó đến nhóm ITM
0,2 mg là 34,53 ± 22,39 mg và cao nhất là nhóm chứng 53,07 ± 21,9
mg, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Tỷ lệ A/D trong 72 giờ của nhóm ITM 0,4 mg cao nhất là
99,05 ± 3,69%, sau đó đến nhóm ITM 0,2 mg là 94 ± 9,56% và thấp
nhất nhóm chứng là 75,53 ± 13,51%, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p<0,05.
- Tỷ lệ hài lòng chung ở nhóm ITM 0,4 mg cao nhất là 80%,
sau đó đến nhóm ITM 0,2 mg là 78,3% và thấp nhất là nhóm chứng
chỉ là 66,7%, có sự khác biệt giữa nhóm chứng so với 2 nhóm còn lại
với p<0,05.
2. Về các tác dụng không mong muốn.

- Huyết động: mạch và huyết áp sau mổ tại các thời điểm
nghiên cứu đều ổn định trong giới hạn bình thường và sự thay đổi
không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
- Hô hấp: tần số thở và độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2)
sau mổ tại các thời điểm nghiên cứu cũng đều ổn định trong giới hạn
bình thường và sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
- Tỷ lệ ngứa: ở nhóm 1 là 28,4%, nhóm 2 là 36,7% và nhóm 3
là 38,3%, sự khác biệt là không có ý nghĩa với p>0,05.