Khảo sát đột biến precore và basal core promoter ở bệnh nhân viêm gan siêu vi b mạn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ CẨM HƯỜNG

KHẢO SÁT ĐỘT BIẾN
PRECORE VÀ BASAL CORE PROMOTER
Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ CẨM HƯỜNG

KHẢO SÁT ĐỘT BIẾN
PRECORE VÀ BASAL CORE PROMOTER
Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN

CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI
Mã số: 62 72 38 02

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS. TS. PHẠM THỊ LỆ HOA
2. PGS.TS. CAO NGỌC NGA

TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2018


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu
được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở
bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận án

Nguyễn Thị Cẩm Hường


ii

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan

i

Danh mục các chữ viết tắt

iv

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt

vi

Danh mục các bảng

viii

Danh mục các hình

x

Danh mục các biểu đồ, sơ đồ

xi

MỞ ĐẦU.......................................................................................................

1

Chương 1. TỔNG QUAN .............................................................................

4

1.1. Đặc điểm dịch tễ học nhiễm HBV .........................................................

4

1.2. Bốn giai đoạn diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn ..........................

9

1.3. Cấu trúc hình thái và bộ gen của HBV ...................................................

13

1.4. Các kỹ thuật chẩn đoán đột biến vùng Precore và Basal core Promoter..

17

1.5. Đột biến Precore và đột biến Basal core promoter ................................

21

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............

33

2.1. Thiết kế ...................................................................................................

33

2.2. Dân số đích .............................................................................................

33

2.3. Dân số chọn mẫu ....................................................................................

33

2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..........................................................

33

2.5. Cỡ mẫu ...................................................................................................

33

2.6. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ ...........................................................

35

2.7. Biến số nghiên cứu ................................................................................

36

2.8. Định nghĩa biến số chính dùng trong nghiên cứu ...................................

37

2.9. Kỹ thuật đo lường biến số ......................................................................

39

2.10. Thu thập và phân tích số liệu ................................................................

42

2.11. Vấn đề y đức ........................................................................................

43

Chương 3. KẾT QUẢ ..................................................................................

46

3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu ............................................................ 47


iii

3.2. Đặc điểm đột biến vùng Precore, Basal Core Promoter của dân số

52

nghiên cứu ......................................................................................................
3.3. Yếu tố liên quan với đột biến A1762T/G1764A và G1896A ………….

57

3.4. Liên quan giữa đột biến đột biến G1896A và A1762T/G1764A và thể

60

bệnh viêm gan B mạn bùng phát .....................................................................
3.5. Liên quan giữa đột biến vùng precore và basal core promoter với biến 62
chứng xơ gan ..................................................................................................

3.6. Liên quan giữa đột biến vùng precore và basal core promoter với biến 65
chứng ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) ......................................................
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................

70

4.1. Về phương pháp nghiên cứu ....................................................................

70

4.2. Về đặc điểm dân số nghiên cứu và đặc điểm nhiễm HBV ....................... 71
4.3. Về đặc điểm đột biến ở vùng precore và basal core promoter của dân số 77
nghiên cứu .......................................................................................................
4.4. Về yếu tố liên quan với đột biến A1762T/G1764A và G1896A.............

81

4.4. Về liên quan giữa đột biến A1762T/G1764A, G1896A và thể bệnh 88
viêm gan B mạn bùng phát ..............................................................................
4.5. Về liên quan giữa đột biến vùng Precore và Basal core promoter với 91
biến chứng Xơ gan ..........................................................................................
4.6. Về liên quan giữa đột biến vùng Precore và Basal core promoter với 96
biến chứng HCC ..............................................................................................
KẾT LUẬN ....................................................................................................

103

KIẾN NGHỊ ...................................................................................................

104

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Trang thông tin nghiên cứu và Phiếu đồng thuận
Phụ lục 3: Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân


iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Từ viết đầy đủ

aa

acid amin

A

Adenin

AFP

Alfa-fetoprotein

ALT

Alanine transaminase

APRI

Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio index

ARFI

Acoustic Radiation Force Impulse Imaging

AST

Aspartate transaminase

Anti HBc

anti Hepatitis B core

Anti HBe

anti Hepatitis B e

Anti HBs

anti hepatitis B surface

ARMS - PCR

Amplifications refractory mutation system

BCP

Basal core promoter

C

Cytosin

CHBe(+)

Chronic Hepatitis B HBeAg positive

CHBe(-)

Chronic Hepatitis B HBeAg negative

CI

Confidence interval

CTL

Cytotoxic T lymphocyte

DNA

DeoxyRibo Nucleic acid

dNTP

deoxy Nucleotide triphosphate

DNMD

Dung nạp miễn dịch

EN

Enhancer

G

Guanin

HBcAg

Hepatitis B core antigen

HBeAg

Hepatitis B e antigen

HBsAg

Hepatitis B virus surface antigen

HBV

Hepatitis B virus

HCC

Hepato-cellular carcinoma

IC

Inactive carrier


v

IDU

Intravenous drug user

IU

International unit

MLPA

Multiplex ligation-dependent probe amplification

mRNA

Messenger RiboNucleic acid

OR

Odd Ratio

ORF

Open reading frame

PC

Precore

PCR

Polymerase chain reaction

pgRNA

pregenomic Ribo Nucleic acid

rcDNA

relaxed circular DeoxyRibo Nucleic acid

RE

Restriction enzyme

RFLP

Restriction Fragment Length Polymorphism

RT

Reverse transcriptase

SD

Standard deviation

SNP

Single nucleotide polymorphism

T

Thymin

TB

Trung bình

TDF

Tenofovir disoproxil fumarate

ULN

Upper limit normal

VEM

Vaccin escape mutant


vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Từ viết tắt
APRI

Thuật ngữ tiếng Anh
Aspartate aminotransferase to
Platelet Ratio index

Thuật ngữ tiếng Việt
Chỉ số tỷ số AST trên tiểu cầu

Anti HBc

anti Hepatitis B core

Kháng thể chống kháng nguyên lõi

Anti HBe

anti Hepatitis B e

Kháng thể chống kháng nguyên e

Anti HBs

anti hepatitis B surface

ARMS -

Amplifications refractory

PCR

mutation system

CHBe(+)
CHBe(-)

Chronic Hepatitis B HBeAg
positive
Chronic Hepatitis B HBeAg
negative

Kháng thể chống kháng nguyên bề
mặt
Hệ thống khuếch đại chịu nhiệt
Viêm gan B mạn HBeAg dương
Viêm gan B mạn HBeAg âm

CI

Confidence interval

Khoảng tin cậy

CTL

Cytotoxic T lymphocyte

Tế bào lympho T gây độc

EN

Enhancer

Tăng cường

HBcAg

Hepatitis B core antigen

Kháng nguyên lõi của HBV

HBeAg

Hepatitis B e antigen

Kháng nguyên HBe

HBsAg

Hepatitis B virus surface
antigen

Kháng nguyên bề mặt HBV

HBV

Hepatitis B virus

Siêu vi viêm gan B

HCC

Hepato cellular carcinoma

Ung thư biểu mô tế bào gan

IC

Inactive carrier

Mang siêu vi không hoạt tính

IDU

Intravenous drug user

Người tiêm chích ma tuý

IU

International unit

Đơn vị quốc tế

Multiplex ligation-dependent

Kỹ thuật khuếch đại phụ thuộc

probe amplification

mẫu dò

mRNA

Messenger RiboNucleic acid

RNA thông tin

OR

Odd Ratio

Tỉ số chênh

ORF

Open reading frame

Khung đọc mã mở

PCR

Polymerase chain reaction

Phản ứng khuếch đại chuỗi gen

MLPA


vii

pgRNA
rcDNA

pregenomic Ribo Nucleic acid RNA tiền gen
relaxed circular DeoxyRibo
Nucleic acid

DNA vòng thẳng

RE

Restriction enzyme

Enzym cắt giới hạn

RFLP

Restriction Fragment Length

Nghiên cứu đa hình đoạn gen sử

Polymorphism

dụng Enzym cắt giới hạn

RT

Reverse transcriptase

Men sao mã ngược

SD

Standard deviation

Độ lệch chuẩn

SNP

Single nucleotide
polymorphism

Đột biến một nucleotide

ULN

Upper limit normal

Giới hạn trên so với bình thường

VEM

Vaccin escape mutant

Đột biến trốn thoát vac-xin


viii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Tỷ lệ ước tính của đột biến G1896A ở các nhóm nghiên cứu và cỡ mẫu 34
cần thiết để so sánh với tỷ lệ ở nhóm dung nạp miễn dịch ……………………
Bảng 2.2: Danh mục mồi xác định HBV genotype sử dụng trong nghiên cứu………

41

Bảng 3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu …………………………………………

47

Bảng 3.2: Đặc điểm dấu ấn nhiễm HBV của dân số nghiên cứu ……………………

48

Bảng 3.3: Phân bố giới theo nhóm giai đoạn nhiễm HBV ………………………….

49

Bảng 3.4: Phân bố genotype theo nhóm giai đoạn nhiễm HBV …………………….

50

Bảng 3.5: Tỉ lệ đột biến vùng BCP của dân số nghiên cứu …………………………

52

Bảng 3.6: Tỉ lệ đột biến vùng Precore và vùng Core ……………………………….

53

Bảng 3.7: Phân bố đột biến A1762T/G1764A theo tuổi, giới, đặc điểm nhiễm HBV

57

Bảng 3.8: Các yếu tố liên quan với đột biến với A1762T/G1764A-Phân tích đa biến

58

Bảng 3.9: Phân bố đột biến G1896A theo tuổi, giới, đặc điểm nhiễm HBV ………

59

Bảng 3.10: Các yếu tố liên quan với đột biến Precore – Phân tích đa biến ………….

60

Bảng 3.11: Phân bố thể bệnh viêm gan hoạt tính theo tình trạng đột biến G1896A và

60

A1762T/G1764A ………………………………………………………………

Bảng 3.12: Phân bố đột biến G1896A trong các thể viêm gan ở bệnh nhân viêm gan

62

có hoạt tính phân tầng theo đột biến A1762T/G1764A ………………………
Bảng 3.13: Liên quan giữa các tổ hợp đột biến G1896A, A1762T/G1764A với thể

61

bệnh viêm gan B mạn bùng phát – Phân tích đơn biến ………………………
Bảng 3.14: Phân bố tuổi và giới, dấu ấn nhiễm HBV ở nhóm có và không có xơ gan

62

Bảng 3.15: Phân bố đột biến vùng Basal core promoter ở hai nhóm có và không có 63
xơ gan …………………………………………………………………………
Bảng 3.16: Phân bố đột biến vùng Precore và core ở hai nhóm có và không có xơ 64
gan …………………………………………………………………………….
Bảng 3.17: Các yếu tố liên quan độc lập với biến chứng xơ gan – Phân tích đa biến

65

Bảng 3.18: Đặc điểm tuổi, giới, tình trạng xơ hoá gan, dấu ấn nhiễm HBV giữa hai

66

nhóm có và không có HCC ……………………………………………………


ix

Bảng 3.19: Phân bố đột biến vùng Basal core promoter ở nhóm có và không có HCC

67

Bảng 3.20: Phân bố đột biến vùng Precore, core ở nhóm có và không có HCC ……..

67

Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan độc lập với biến chứng HCC – Phân tích đa biến …. 68


x

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Phân bố địa lý của nhiễm HBV trên thế giới ................................

5

Hình 1.2: Phân bố genotype của HBV trên thế giới ......................................

6

Hình 1.3: Diễn tiến tự nhiên nhiễm HBV mạn ..............................................

10

Hình 1.4: Cấu trúc của HBV .........................................................................

14

Hình 1.5: Cấu trúc bộ gen của HBV .............................................................

15

Hình 1.6: Kỹ thuật RFLP ..............................................................................

18

Hình 1.7: Kỹ thuật giải trình tự DNA ...........................................................

20

Hình 1.8: Kết quả giải trình tự gen tìm đột biến Precore G1896A ...............

20

Hình 1.9: Kết quả giải trình tự gen tìm đột biến A1762T/G1764A...............

20

Hình 1.10: Liên quan giữa đột biến precore và genotype của HBV ..............

23

Hình 3.1: Có đột biến G1896A, T1753C, A1762T/G1764A, C1766T/C

56

xi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thực hiện …………………………………………………..

44

Sơ đồ 2.2: Mô hình nghiên cứu ……………………………………………...

45

Sơ đồ 3.1: Thu nhận mẫu nghiên cứu ………………………………………

46

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi theo nhóm giai đoạn nhiễm HBV ……………….

49

Biểu đồ 3.2: Tải lượng HBV theo giai đoạn nhiễm HBV ………………….

50

Biểu đồ 3.3: Lượng HBsAg theo nhóm giai đoạn nhiễm HBV …………….

51

Biểu đồ 3.4. Phân bố đột biến T1753V, A1762T/G1764A, G1896A ở các

54

nhóm tuổi …………………………………………………………….
Biểu đồ 3.5: Phân bố đột biến G1896A, A1762T/G1764A ở các nhóm giai
đoạn diễn biến nhiễm HBV mạn ………………………………………

55




1

MỞ ĐẦU
Nhiễm siêu vi viêm gan B (HBV) mạn là vấn đề sức khoẻ quan trọng của toàn
cầu và Châu Á Thái Bình Dương. Trên người, kết cục của nhiễm HBV mạn thay đổi
theo tuổi nhiễm HBV và các đặc điểm siêu vi, là kết quả của quá trình tương tác giữa
siêu vi và đáp ứng của ký chủ. Tại các vùng lưu hành cao như châu Á và Việt Nam,
nhiễm HBV thường xảy ra sớm từ tuổi sơ sinh, nguy cơ diễn tiến mạn tính cao, vì thế
nhiễm HBV mạn có liên quan có ý nghĩa đến tần suất cao của bệnh gan mạn, xơ gan
và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Liên quan đến yếu tố siêu vi, y văn đã thừa
nhận đột biến G1896A ở vùng Precore (PC) và đột biến kép A1762T/G1764A ở vùng
Basal core promoter (BCP) gây giảm biểu lộ HBeAg và có ảnh hưởng quan trọng
trong quá trình diễn biến tự nhiên này.
Tuy vậy, các dữ kiện về HBeAg và các đột biến liên quan này vẫn còn chưa
được chú ý trong nhiều đồng thuận của các khu vực trên thế giới, làm cho việc đánh
giá ảnh hưởng của các đột biến này chưa được đúng mức trong thực hành lâm sàng.
Mức độ phổ biến của các đột biến ở từng khu vực phân bố của genotype vẫn chưa
được nghiên cứu đủ. Theo các nghiên cứu đã thực hiện, đột biến G1896A chiếm ưu

thế hơn ở vùng phân bố của genotype B và D (93% ở Trung Đông, 52% ở Châu Á
Thái Bình Dương) [48]; đột biến A1762T/G1764A ưu thế hơn ở vùng lưu hành của
genotype C [28].
Cho đến nay, vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều về chủng đột biến vùng PC, BCP
là có lợi hay có hại. Đa số tác giả cho rằng khi chủng đột biến trở nên ưu thế trong
quần thể, vai trò kiểm soát miễn dịch của người nhiễm mạn tính đối với HBV không
còn hiệu quả, siêu vi tái hoạt và kích thích miễn dịch như một chủng HBV mới, gây
nên những đợt thải trừ miễn dịch mới làm cho diễn tiến bệnh gan trở nên không ổn
định, diễn biến suy gan và biến chứng [83], [156]. Các nhận định này dựa trên các tỷ
lệ các đột biến vùng PC, BCP thấp được tìm thấy ở người lành mang HBV và cao
hơn ở người có viêm gan hoạt tính, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)
[148, 163], [12, 170]. Ngược lại, có tác giả lại cho rằng các đợt viêm gan cấp liên




2

quan với hình thành chủng đột biến tạo nên cơ hội thải trừ HBV hiệu quả hơn, chuyển
huyết thanh HBeAg, thậm chí có thể chuyển huyết thanh HBsAg [159].
Từ năm 2010, đột biến G1896A và A1762T/G1764A được Chu và cộng sự đề
nghị xem là một trong các tiêu chí để phân biệt trạng thái mang HBV không hoạt tính
và viêm gan B mạn tái hoạt [32]; đột biến A1762T/G1764A còn được Kao và cộng
sự đề nghị sử dụng trong thang điểm đánh giá nguy cơ HCC khi quản lý bệnh nhân
nhiễm HBV mạn năm 2014 [70].
Cho đến nay, dữ liệu được công bố về tỷ lệ đột biến khác nhau nhiều giữa các
nghiên cứu có lẽ do sự khác biệt về phân bố nhóm tuổi, genotype, mức độ bệnh lý
gan, giai đoạn diễn biến nhiễm HBV, tải lượng HBV và giai đoạn có biến chứng xơ
gan, HCC. Tại Việt Nam, tỷ lệ G1896A trong nghiên cứu của tác giả Trần Thiện Tuấn
Huy (năm 2004) là 32,8% [60] và của tác giả Dunford L. 8 năm sau đó (năm 2012)

vẫn là 34% [100] và tỷ lệ A1762T/G1764A trong 2 nghiên cứu này là 33,3% và 22%.
Các nghiên cứu sau năm 2010 tại Việt Nam cũng tìm thấy đột biến G1896A và
A1762T/G1764A phổ biến hơn ở giai đoạn viêm gan B hoạt tính, nhất là trong giai
đoạn chuyển huyết thanh HBeAg và ở giai đoạn có biến chứng HCC [4], [147],[1],
[2] . Các nghiên cứu này đã bắt đầu cho thấy ảnh hưởng của đột biến vùng PC, BCP
trên diễn biến nhiễm HBV nhưng các công bố này dựa trên dữ liệu với cỡ mẫu còn
nhỏ, và chưa đề cập đến ảnh hưởng của các kết hợp đột biến trên người nhiễm HBV
mạn.
Qua các nghiên cứu đã thực hiện trên có thể nhận ra rằng sự phân bố đột biến
vùng PC hay BCP có khác nhau ở các giai đoạn diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV
mạn; là có lợi hay có hại cho tiến triển bệnh; có liên quan thế nào đến viêm gan bùng
phát, xơ gan và HCC còn là những câu hỏi cần được trả lời tiếp. Các dữ liệu này rất
quan trọng để làm cơ sở đưa ra các quyết định thích hợp trong quản lý bệnh nhân
nhiễm HBV tại Việt Nam.




3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Mô tả và so sánh tỷ lệ đột biến A1762T/G1764A và G1896A ở bệnh nhân nhiễm

siêu vi viêm gan B mạn thuộc các giai đoạn của diễn tiến tự nhiên (dung nạp miễn
dịch, viêm gan B mạn HBeAg dương, mang HBV không hoạt tính, viêm gan B mạn
HBeAg âm) và ở bệnh nhân nhiễm HBV có biến chứng xơ gan và Ung thư biểu mô
tế bào gan (HCC).
2.

Xác định các yếu tố liên quan đến đột biến A1762T/G1764A và G1896A.

3.

Phân tích liên quan giữa đột biến vùng Precore và vùng Basal core promoter với

thể bệnh viêm gan B mạn bùng phát, biến chứng xơ gan và HCC ở bệnh nhân nhiễm
HBV mạn.




4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HBV
1.1.1.

Tỷ lệ nhiễm HBV trên thế giới

Nhiễm HBV là một trong các vấn đề sức khoẻ toàn cầu quan trọng. Theo thống
kê của Tổ chức Y tế Thế giới, toàn thế giới có khoảng 2 tỉ người, tương đương với
một phần ba dân số đã từng nhiễm HBV (anti HBc dương), gây khoảng 257 triệu
người nhiễm HBV mạn [154]. Tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính (có dấu ấn HBsAg dương
tính) trong cộng đồng thay đổi từ 2-20% [69, 94]. Về phân bố của nhiễm HBV, thế
giới được chia thành 3 vùng lưu hành. Vùng lưu hành cao có ≥ 8% dân số mang
HBsAg. Vùng lưu hành trung bình có 2-7% dân số và vùng lưu hành thấp có < 2%
dân số mang HBsAg.

Khoảng 45% dân số thế giới sống ở châu Phi, châu Á, vùng Amazon và Trung
Đông là vùng lưu hành cao của HBV với nguy cơ nhiễm HBV trong suốt cuộc sống
là hơn 60%. Đường lây truyền HBV trong vùng lưu hành cao chủ yếu là bị lây qua
chu sinh hay lây qua đường dọc, nghĩa là lây từ mẹ sang con hoặc trong lứa tuổi nhỏ
hơn 2 tuổi qua đường xuyên qua da do tiếp xúc với máu và dịch tiết của người nhiễm
HBV [39].
Chỉ khoảng 12% dân số thế giới sống ở vùng lưu hành thấp như Mỹ, Tây Âu và
Úc, là những nơi có tỷ lệ mang HBsAg < 1% với nguy cơ nhiễm HBV trong suốt
cuộc sống < 20%. Đường lây truyền chủ yếu trong vùng lưu hành thấp là lây truyền
ngang ở tuổi trưởng thành qua quan hệ tình dục, qua sử dụng bơm tiêm nhiễm khuẩn
hay sử dụng chất gây nghiện qua đường tĩnh mạch [39].
Phần còn lại của dân số thế giới sống ở vùng lưu hành trung bình như Đông và
Nam Âu, Nga, Trung và Nam Mỹ với tỷ lệ mang HBsAg từ 1-7% và nguy cơ nhiễm
HBV trong suốt cuộc sống từ 20-60% [39].
1.1.2.

Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam

Việt Nam thuộc vùng tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á (vùng lưu hành cao
của HBV) với tỷ lệ mang HBsAg từ 7-12%. Năm 1993, nhóm nghiên cứu Nakata và




5

Phạm Song khảo sát 1754 bệnh nhân ở Hà Nội và TP. HCM ghi nhận tỷ lệ mang
HBsAg (+) lần lượt là 16% và 10%, không khác biệt ở nhóm nguy cơ thấp và cao.
Tỷ lệ mang HBsAg ở trẻ < 1 tuổi cao khoảng 10% được sinh từ mẹ nhiễm HBV có
HBeAg (+) [111]. Trong khảo sát 1200 mẫu máu từ những người cho máu ở tỉnh

Quảng Trị năm 2007, tác giả Le Viet ghi nhận có 11,4% có HBsAg (+), 51,7% anti
HBc (+) [151]. Năm 2012, nhóm nghiên cứu gồm có tác giả Dunford và cộng sự khảo
sát 8654 mẫu máu ở Hà Nội, Hải Phòng, Khánh Hòa và Cần Thơ cũng ghi nhận tỷ lệ
mang HBsAg trong dân số nghiên cứu là 10,7%, tỷ lệ mang HBsAg trong nhóm nguy
cơ thấp (phụ nữ có thai, người nhập ngũ, người bệnh phẫu thuật, người cho máu) là
9,4% và cao hơn ở nhóm IDU là 17,4%, nhóm chạy thận nhân tạo là 14,3% [38].

Hình 1.1: Phân bố địa lý của nhiễm HBV trên thế giới.
“Nguồn: WHO, 2015” [154].
1.1.3.

Phân bố dịch tễ genotype của HBV trên thế giới và Việt Nam

Dựa trên trình tự bộ gen vào mức độ khác biệt về trình tự acid amin của gen S
(> 8% hoặc từ 4-8%), người ta đã xác định 10 genotype (từ A tới J) và phụ type khác
nhau của HBV. Phân bố genotype và phụ type của HBV khác nhau theo vùng địa lý
[36]. Genotype A có tỷ lệ nhiễm cao ở vùng Châu Phi cận Sahara (phụ type A1), Bắc
Âu (phụ type A2), và Tây Phi (phụ type A3), Ấn Độ và một số khu vực ở Nam Mỹ.




6

Genotype B và C thường gặp ở vùng châu Á Thái Bình Dương. Tuy nhiên tỷ lệ
genotype B và C thay đổi khác nhau giữa các nước châu Á [69]. HBV Genotype C
phổ biến hơn genotype B ở Trung Quốc, Nhật và Hàn Quốc, trong khi đó genotype
B chiếm ưu thế tại Đài Loan và Việt Nam.
Genotype D thường gặp ở vùng phía nam châu Âu, vùng Trung Đông và các
vùng tiểu lục địa Ấn Độ. Genotype E và F thường gặp theo thứ tự ở Tây Phi và Nam

Mỹ. Genotype G có thể gặp ở Pháp, Đức, Trung Mỹ, Mexico và Mỹ. Genotype H lưu
hành riêng ở Trung Mỹ. Genotype I là tái tổ hợp từ genotype A, C, G, được phát hiện
ở Việt Nam năm 2008 [59]. Genotype I này gặp ở bệnh nhân Lào, Trung Quốc, Ấn
Độ và người Việt Nam di cư hoặc trẻ em được nhận nuôi sống ở Pháp và Canada.
Tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi vì sự khác biệt về trình tự gen < 8% ở bệnh nhân
người Việt có tái tổ hợp A/C/G so với trình tự gen của genotype C. Genotype J được
tìm ra từ một bệnh nhân nam người Nhật [143].
Khả năng chuyển thành mang HBV mạn tính, đáp ứng với kháng siêu vivà khả
năng có biến chứng xơ gan và HCC khác nhau giữa các genotype [134], [122].

Hình 1.2: Phân bố genotype của HBV trên thế giới.
“Nguồn: Gerlich W. H., 2013” [49]




7

Các nghiên cứu về phân bố genotype của HBV tại Việt Nam
Tác giả Trần Thiện Tuấn Huy và cộng sự (năm 2004), bằng kỹ thuật PCR sử
dụng đoạn mồi đặc hiệu cho vùng từ preS1 đến S để phát hiện genotype từ A đến F,
ghi nhận genotype B và C có tỷ lệ tương đương nhau (51% và 48,7%) trong nghiên
cứu quan sát trên 76 bệnh nhân viêm gan B mạn đến khám ở bệnh viện Bạch Mai và
Chợ Rẫy [60]. Năm 2009, tác giả Long H. Nguyen dùng kỹ thuật giải trình tự khảo
sát genotype của 475 bệnh nhân gốc Việt nhiễm HBV mạn tại bệnh viện khu vực Bắc
Mỹ ghi nhận genotype B chiếm đến 75%, cao hơn nhiều so với công bố của Trần
Thiện Tuấn Huy có thể do dân số nghiên cứu gồm nhóm tuổi và các giai đoạn tiến
triển bệnh khác nhau [100]. Nhóm nghiên cứu của Dunford L. và cộng sự thực hiện
đa trung tâm ở Việt Nam năm 2009 ở Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Khánh Hòa và
Cần Thơ, trên 372 bệnh nhân nhiễm HBV thuộc nhóm có nguy cơ cao và thấp, mắc

bệnh lây truyền qua đường máu và quan hệ tình dục cũng nhận thấy đến 85% nhiễm
genotype B (genotype B4 ưu thế 82,6%, genotype B2 chiếm 2,7%) và gần 15%
genotype C (trong đó C1 (14,6%), C5 (0,5%) [38]. Hầu hết các nghiên cứu trên bệnh
nhân nhiễm HBV Việt Nam đều cho thấy genotype B là nhóm genotype ưu thế, chiếm
≥ 2/3 bệnh nhân.
Gánh nặng bệnh tật do nhiễm HBV
Khoảng 15-40% bệnh nhân nhiễm HBV mạn sẽ phát triển bệnh lý xơ gan, bệnh
gan giai đoạn cuối hay HCC trong suốt đời sống. Trên thế giới nhiễm HBV được ước
tính là nguyên nhân gây ra 30% xơ gan và 53% HCC. Mặc dù nhiễm HBV đã có vắc
xin phòng ngừa hiệu quả > 20 năm và tỷ lệ nhiễm HBV đang có xu hướng giảm dần
nhưng các bệnh lý gan liên quan đến HBV (đặc biệt là xơ gan và HCC) vẫn còn tiếp
tục tăng thêm nhiều thập niên qua và còn tiếp tục là vấn đề sức khoẻ quan trọng cho
đến năm 2025 theo các phân tích dự báo. Theo số liệu tính toán của thế giới, có
khoảng 600.000 người tử vong hàng năm do bệnh lý có liên quan đến HBV, hầu hết
(94%) tử vong do biến chứng của xơ gan mất bù, suy gan và HCC [39].
Tiêm chủng mở rộng phòng ngừa bệnh viêm gan siêu vi B được áp dụng ở Việt
Nam từ 2003 và giúp giảm 90% nhiễm HBV ở trẻ sơ sinh, tuy nhiên theo mô hình




8

toán học thì Việt Nam vẫn phải chịu đựng gánh nặng bệnh tật trong nhiều thập kỷ
nữa. Theo ước tính năm 2005, Việt Nam có khoảng 8,4 triệu người nhiễm HBV mạn
và khoảng 23.300 người tử vong do bệnh lý liên quan đến HBV [150]. Theo mô hình
dự đoán của tác giả Nguyễn Thị Thúy Vân, vào năm 2025 số lượng người nhiễm
HBV sẽ giảm còn 8 triệu người, số bệnh nhân xơ gan là 58.650, HCC là 25.000 và số
ca tử vong có liên quan đến HBV sẽ tăng đến 40.000 [150].
Ở vùng Đông Nam Á, vùng lưu hành cao của chủng HBV genotype B và C.

Nhiễm HBV genotype B ở tuổi trưởng thành thường có diễn biến cấp tính và dễ thải
trừ hơn so với genotype C. Ngược lại, nhiễm HBV genotype C thường có diễn biến
kéo dài và mạn tính sau khi nhiễm cấp, chuyển đổi huyết thanh HBeAg chậm hơn và
có nguy cơ xơ gan và HCC nhiều hơn so với nhiễm genotype B [139].
Ngày nay, nhờ hiệu quả của các biện pháp theo dõi và điều trị các biến chứng
của xơ gan như điều trị dãn tĩnh mạch thực quản, phòng ngừa vỡ dãn tĩnh mạch thực
quản, điều trị báng bụng, phòng ngừa viêm phúc mạc nguyên phát, chất lượng sống
và tuổi thọ của bệnh nhân xơ gan ở các nước phát triển ngày càng cải thiện. Tuy vậy,
những bệnh nhân xơ gan kèm theo có yếu tố nguy cơ HCC khi được kéo dài tuổi thọ
sẽ tăng cơ hội phát triển HCC theo thời gian.
HCC là loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ năm trên thế giới và là nguyên
nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ ba. Trong các nguyên nhân gây HCC,
nhiễm HBV mạn là nguyên nhân của 50% HCC của thế giới và là nguyên nhân của
80% HCC xảy ra ở bệnh nhân sống ở vùng lưu hành cao. Tỷ lệ có xơ gan ở bệnh nhân
HCC khoảng 80-90%, tỷ lệ mới mắc cộng dồn sau 5 năm của HCC ở những bệnh
nhân châu Á đã có xơ gan là 15% [46]. Vì thế ở những vùng lưu hành cao của HBV,
những người có xơ gan có nguy cơ HCC cao gấp 3 lần người viêm gan B mạn không
có xơ gan, và nguy cơ cao gấp 16 lần người mang HBV mạn không hoạt tính. Nguy
cơ xuất hiện HCC tăng gấp 4 lần khi tuổi lúc chẩn đoán xơ gan > 50, khi HBV DNA
>105-106 copies/ml, hay HBeAg dương. Bệnh nhân nhiễm HBV mạn, thải trừ
HBeAg, kiểm soát siêu vi kéo dài, ALT không tăng thì thuộc nhóm nguy cơ HCC
thấp. Tuy nhiên trong các nghiên cứu đoàn hệ cũng ghi nhận HCC có thể xảy ra ở




9

bệnh nhân xơ gan ngay cả khi đã mất HBsAg tự nhiên mà không có đồng thời yếu tố
nguy cơ HCC khác [46]. Vai trò của genotype và các yếu tố liên quan với HCC như

đột biến G1896A hay A1762T/G1764A vẫn còn nhận được nhiều chú ý và tranh cãi.
Nghiên cứu thực hiện ở bệnh nhân Đài Loan cho thấy genotype B tăng nguy cơ HCC
[20], nghiên cứu phân tích gộp của tác giả Wong (2013) chứng minh nguy cơ HCC
cao hơn ở genotype C so với genotype A và D [155]. Trong khi đó, trong các nghiên
cứu ở bệnh nhân người Nhật hay Trung Quốc thì nguy cơ HCC không liên quan với
genotype B hay C. Những hiểu biết sau khi có ứng dụng sinh học phân tử cho thấy
đột biến kép A1762T/G1764A gây tăng nguy cơ HCC ở những bệnh nhân nhiễm
HBV trên các genotype khác nhau. Bệnh nhân nhiễm HBV mạn có uống rượu tăng
nguy cơ HCC gấp 2 lần. Trong nghiên cứu đoàn hệ REVEAL thực hiện ở Đài Loan
(năm 2007) ở 22.472 người nhiễm HBV mạn, ghi nhận bệnh nhân nhiễm HBV có tỷ
lệ sống còn thấp hơn người không nhiễm, nguy cơ tử vong do nguyên nhân bất kỳ
tăng 1,7 lần, nguy cơ tử vong do HCC tăng 22,4 lần, nguy cơ tử vong do bệnh gan
mạn, xơ gan tăng 5,4 lần so với người không nhiễm HBV [62].
1.2. BỐN GIAI ĐOẠN DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA NHIỄM HBV MẠN
Diễn tiến tự nhiên của viêm gan B mạn có thể được chia thành 4 giai đoạn theo
hoạt tính của miễn dịch với HBV: giai đoạn dung nạp miễn dịch (immune tolerance),
giai đoạn thải trừ miễn dịch (immune clearance); giai đoạn kiểm soát miễn dịch
(immune control); giai đoạn trốn thoát miễn dịch (immune escape) có tái hoạt siêu vi
trở lại hay có thể được thay bằng giai đoạn hồi phục (resolution) [91]. Diễn tiến bệnh
lý gan là hậu quả của quá trình tác động lẫn nhau giữa siêu vi và đáp ứng miễn dịch
của cơ thể chủ với các kháng nguyên của siêu vi B được mã hóa riêng biệt (encoded
antigens) [103], giải thích cho mối liên quan rõ rệt với tổn thương gan và hoạt tính
sao chép của siêu vi [71]. Những yếu tố đã được biết như các đặc điểm siêu vi HBV
như genotype, tải lượng siêu vi, đặc điểm bộ gen (hay đột biến của HBV) hay những
yếu tố của cơ thể chủ như giới tính, việc uống rượu bia, đồng nhiễm siêu vi khác,
mức độ suy giảm miễn dịch, đồng nhiễm siêu vi viêm gan C có liên quan chặt chẽ
với tiến triển và dự hậu của bệnh gan [105]. Tỷ lệ diễn tiến sang xơ gan hàng năm

10

khoảng 2-6% ở bệnh nhân HBeAg (+) và 8-10% ở bệnh nhân HBeAg âm. Tỷ lệ xuất
hiện mới HCC mỗi năm < 1% ở bệnh nhân không có xơ gan và 2-3% ở bệnh nhân xơ
gan [44, 72].

Hình 1.3: Diễn tiến tự nhiên nhiễm HBV mạn.
“Nguồn: Liaw Y.F., 2009” [92]
1.2.1. Giai đoạn dung nạp miễn dịch hay nhiễm HBV mạn HBeAg dương
Giai đoạn đầu tiên của nhiễm HBV ở người mắc phải từ mới sinh là giai đoạn
dung nạp miễn dịch (DNMD). Trong huyết thanh có dấu ấn HBsAg, HBeAg và HBV
DNA ở mức độ cao (> 2x106- 2x107 IU/ml), lượng kháng nguyên bề mặt HBsAg dao
động từ 4,5-5 log IU/ml [74]. Vì thế người nhiễm HBV ở giai đoạn này còn được
phân loại là người lành mang HBV. Giai đoạn này HBeAg dương và có mật độ cao
trong máu gây dung nạp miễn dịch, chủng siêu vi hoang dại chiếm ưu thế tuyệt đối,
các phản ứng miễn dịch chống HBV gần như rất ít hay bị ức chế, bệnh nhân không
có biểu hiện lâm sàng, men gan không tăng và mô học gan gần như không biểu hiện
tổn thương. Trong trường hợp lây nhiễm HBV từ chu sinh thì giai đoạn này có thể
kéo dài nhiều thập kỷ 20-30 năm và tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh tạo antiHBe trong
giai đoạn này rất thấp. Tỷ lệ thải trừ HBeAg tự nhiên được ước tính khoảng 2% trong




11

suốt 3 năm đầu tiên và khoảng 15% sau 20 năm ở người nhiễm HBV mạn tính lây
qua đuờng chu sinh [23]. Ngược lại ở người nhiễm HBV ở tuổi trưởng thành và có
tình trạng miễn dịch bình thường thì giai đoạn này chỉ xảy ra rất ngắn trong giai đoạn

ủ bệnh của nhiễm HBV cấp, kéo dài 2-4 tuần và nhiều khi không nhận biết được [43].
1.2.2. Giai đoạn thải trừ miễn dịch hay viêm gan B mạn HBeAg dương
Trong giai đoạn thứ hai của nhiễm HBV mạn tính, giai đoạn viêm gan B mạn
HBeAg dương (CHBe(+), Chronic Hepatitis B HBeAg positive) hay giai đoạn miễn
dịch thải trừ siêu vi do gia tăng đáp ứng miễn dịch gây tổn thương gan, biểu hiện là
men gan tăng và biến đổi mô học biểu hiện thành hình ảnh viêm ở nhu mô gan và
giảm tải lượng HBV dần dưới áp lực miễn dịch, với HBV DNA > 2.000 IU/ml, lượng
HBsAg thấp hơn giai đoạn DNMD (4,3 log IU/ml) [74]. Dưới áp lực miễn dịch, chủng
siêu vi đột biến sẽ được chọn lọc dần nhưng chủng hoang dại vẫn còn ưu thế hơn ở
giai đoạn này.
Ở người nhiễm HBV khi tuổi lớn thì giai đoạn này sẽ diễn biến bệnh cảnh viêm
gan siêu vi B cấp có hay không có triệu chứng. Ngược lại ở người nhiễm HBV lúc sơ
sinh sau 2 thập kỷ yên lặng sẽ có biểu hiện thành từng đợt tăng men gan, có lúc > 5
ULN, có biến đổi mô học gan và giảm tải lượng HBV tương tự, nhưng đáp ứng miễn
dịch không đủ mạnh để thải trừ được siêu vi, không gây chuyển đổi được HBeAg sau
nhiều đợt viêm gan. Có < 3% trường hợp có thể diễn biến bệnh cảnh viêm gan bùng
phát đưa đến bệnh gan mất bù. Giai đoạn viêm gan có hoạt tính này có thể kéo dài
nhiều thập kỷ, khoảng 65% bệnh nhân thải trừ được HBeAg và ức chế kéo dài được
HBV. Số còn lại mang HBeAg kéo dài và có thể tiến triển đến xơ gan [45].
Trong trường hợp nhiễm HBV lúc sơ sinh qua lây truyền mẹ con, giai đoạn này
thường xảy ra ở tuổi 20-30 hay có thể nhỏ hơn. Ở trẻ nhỏ, khả năng chuyển đổi huyết
thanh khoảng 2% trong 3 năm đầu. Ở trẻ lớn hơn có thể tăng đến 4-5% trong 3 năm
đầu [103]. Ở người lớn có tăng men gan, chuyển đổi huyết thanh HBeAg tự nhiên có
thể xảy ra nhiều hơn, tỷ lệ 10-15% mỗi năm [43].




12

1.2.3. Giai đoạn kiểm soát miễn dịch hay mang HBV không hoạt tính (hay
nhiễm HBV mạn HBeAg âm)
Các chủng đột biến HBV được áp lực miễn dịch chọn lọc và thay thế dần
chủng hoang dại, người nhiễm HBV mạn sẽ chuyển sang giai đoạn 3 là giai đoạn
mang HBV không hoạt tính (IC- Inactive carrier) hay giai đoạn kiểm soát miễn dịch.
Giai đoạn này bắt đầu từ dấu hiệu có chuyển đổi huyết thanh gây mất HBeAg, tạo
antiHBe đi kèm với men gan trở về bình thường, HBV DNA thấp (<2000 IU/ml) thể
hiện siêu vi được miễn dịch kiểm soát, chủng đột biến ưu thế, tổn thương gan ổn
định, đa số bệnh nhân tự duy trì trạng thái kiểm soát miễn dịch kéo dài, một số ít
bệnh nhân mất kiểm soát miễn dịch. Tuy nhiên sau nhiều thập kỷ, lượng HBsAg và
HBV DNA vẫn còn tồn tại ở mức độ thấp.
Thải trừ HBsAg xảy ra khoảng <1% mỗi năm ở bệnh nhân người lớn (khoảng
0,05%-0,8%/năm nếu nhiễm HBV xảy ra vào tuổi nhũ nhi hoặc trẻ nhỏ). Khi chưa có
xơ gan, tiên lượng của các bệnh nhân đến giai đoạn này thường tốt. Tuy nhiên, bệnh
nhân có thể có những đợt tái hoạt siêu vi khi miễn dịch bị suy yếu [103].
1.2.4.

Giai đoạn trốn thoát miễn dịch hay viêm gan B mạn HBeAg âm (hay

viêm gan B mạn tái hoạt):
Một số ít bệnh nhân nhiễm HBV mạn diễn tiến qua giai đoạn siêu vi tăng sinh
trở lại thể hiện bằng HBV DNA tăng trở lại từ 2000 IU/ml đến 20 triệu IU/ml (104108 copies/ml), lượng HBsAg cũng tăng trở lại dù không cao như giai đoạn có hoạt
tính mạnh trước đó (khoảng 3,5 log IU/ml) nhưng dấu ấn HBeAg âm. Trên bộ gen
của siêu vi trong giai đoạn này, đột biến ở vùng PC và/hoặc BCP đã được hình thành
và dần trở nên ưu thế hay chiếm dân số tuyệt đối, gây giảm hoặc ngưng hẳn tổng hợp
HBeAg. Tình trạng hiện diện chủng HBV đột biến gây nên phản ứng thải trừ miễn
dịch nhắm vào chủng HBV mới hình thành là nguyên nhân hình những đợt viêm gan
tái hoạt, dẫn đến biến chứng xơ gan hay HCC [103].
Giai đoạn này còn được gọi là giai đoạn viêm gan tái hoạt hay viêm gan B mạn
HBeAg âm (CHB(e-), chronic Hepatitis B HBeAg negative), bản chất là giai đoạn

miễn dịch mất kiểm soát hay giai đoạn trốn thoát miễn dịch. Vì thế, bệnh nhân ở giai