LATS Y HỌC Nghiên cứu lâm sàng và HPV trong U nhú thanh quản (FULL TEXT)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
VÀ HPV TRONG U NHÚ THANH QUẢN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nhú thanh quản (Laryngeal papilomatosis) (UNTQ) hay u nhú đường
hô hấp tái phát (Respiratory recurrent papillomatosis) là tổn thương lành tính
do sự quá sản các tế bào vảy hình thành các nhú nhô lên bề mặt biểu mô
đường hô hấp. Cụm từ tiếng Anh đã nêu bật được tính chất của bệnh là u nhú
của đường hô hấp và dễ tái phát.
Bệnh gặp nhiều ở trẻ em hơn người lớn. Theo một thống kê ở Mỹ, tỷ lệ
gặp u nhú ở trẻ em là 4,3/100.000 dân, trong khi ở người lớn là 1,8/100.000
dân [1][2][3]. Chi phí điều trị cho bệnh nhân mắc UNTQ theo một ước tính ở
Mỹ là 109.000.000 đô la Mỹ/năm [4] .
Tính chất u nhú ở trẻ em và người lớn tương đối khác nhau. UNTQ ở
người lớn thì u phát triển thường có tính chất khu trú, ít gây bít tắc đường thở
nhưng không có xu hướng thoái triển và có thể trở thành ung thư. Ngược lại ở

trẻ em, u ít có khả năng trở thành ác tính nhưng lại tồn tại dai dẳng, hay tái
phát và tái phát nhanh dễ gây bít tắc đường thở dẫn tới ngạt thở, ngoài ra u có
thể lan xuống đường hô hấp dưới như khí phế quản, thậm chí lan tới tận nhu
mô phổi. Bệnh ảnh hưởng lớn tới sự phát triển của trẻ, làm hao tổn thời gian,
tiền bạc của gia đình và xã hội, đặc biệt gây ảnh hưởng tâm lý nặng nề đối với
bệnh nhân và gia đình người bệnh [5][6][7].
UNTQ được mô tả lần đầu vào thế kỷ XVII bởi Marcellus Donalus,
UNTQ đã thu hút được sự quan tâm nghiên cứu của các nhà Tai Mũi Họng,
Ung thư và Giải phẫu bệnh trên khắp thế giới [8][9]. Từ trước đến nay đã có
nhiều công trình nghiên cứu về UNTQ trên thế giới cũng như trong nước,
những nghiên cứu đó chủ yếu là vấn đề dịch tễ học, dấu hiệu lâm sàng, dấu
hiệu cận lâm sàng cũng như các phương pháp điều trị. Vấn đề nguyên nhân và
những yếu tố nguy cơ ít được mô tả. Ngày nay nhờ các kỹ thuật sinh học phân


3
tử người ta biết rõ bệnh có liên quan nhiều đến virus HPV (Human Papilloma
virus), nhiều type HPV đã và đang tiếp tục được xác nhận, trong đó đáng chú
ý nhất là các type HPV 6, 11, 16, 18 được coi là những type hay gặp và có
liên quan mật thiết nhất tới bệnh UNTQ [5][10][11]. Trong đó type 6, 11 được
biết là ít liên quan tới các tổn thương ác tính, còn type 16, 18 được cho là yếu
tố nguy cơ.
Chính vì những yếu tố đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về HPV trong
UNTQ nhằm giúp cho việc tiên lượng cũng như tìm ra phương pháp điều trị
và phòng bệnh hiệu quả.
Nghiên cứu được thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của UNTQ ở người lớn và
trẻ em.
2. Xác định tỷ lệ tìm thấy HPV, định type một số type HPV chính và
tìm hiểu mối liên quan giữa type HPV với lâm sàng.

4
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH QUẢN

Thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở. Thanh
quản ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và đáy lưỡi, ở ngay dưới trước của
họng. Phía trên thông với họng miệng và phía dưới với khí quản. Giới hạn
trên tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn dưới ở bờ trên đốt sống
cổ 7. Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liên
kết với nhau bởi dây chằng, các khớp và cơ.
1.1.1. Giải phẫu thanh quản
1.1.1.1. Khung sụn
Có hai loại sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụn
liên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc).

Hình 1.1. Giải phẫu các sụn thanh quản nhìn từ phía trước và phía sau
“Nguồn: Netter FH, 1989” [12]


5

Hình 1.2. Giải phẫu các sụn thanh quản nhìn nghiêng
“Nguồn: Netter FH, 1989” [12]
1.1.1.2. Các dây chằng, khớp và các cơ thanh quản

Hình 1.3. Hệ thống cơ nội thanh quản

“Nguồn: Netter FH, 1989” [12]
* Các màng và dây chằng:
- Màng giáp - móng

- Mừng nhẫn - giáp

- Màng nhẫn - khí quản

- Dây chằng nhẫn - phễu.

* Các khớp: khớp nhẫn - giáp, khớp nhẫn - phễu.


6
* Các cơ
Thanh quản di chuyển bởi các cơ: lên trên bởi các cơ trâm móng, xuống
bởi các cơ dưới móng. Vận động ở trong TQ có 3 loại cơ:
- Cơ căng dây thanh hay cơ nhẫn giáp.
- Cơ mở thanh môn (cơ nhẫn phễu sau).
- Các cơ khép thanh môn (cơ nhẫn phễu bên, cơ liên phễu).
1.1.1.3. Cấu trúc trong thanh quản
* Niêm mạc thanh quản: Khung sụn TQ, các dây chằng và các cơ bên
trong TQ được phủ bởi một lớp niêm mạc, phủ kín khắp lòng TQ như sau:
- Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình TQ.
- Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của TQ, tức vùng
thanh thất Morgani và vùng dưới thanh môn.

Hình 1.4. Mô học bình thường của thanh quản
“Nguồn: Netter FH, 1989” [12]
- Biểu mô hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằng phễu - nắp

TQ, mặt TQ của sụn phễu và khoang liên phễu. Ở các vùng này chỉ có biểu
mô phẳng nhiều lớp.
- Các tuyến nhày phân bố ở:
+ Băng thanh thất.
+ Mặt sau nắp TQ


7
+ Bờ của nếp phễu - nắp TQ.
+ Mặt dưới của dây thanh.
Như vậy, trong niêm mạc TQ có tuyến nhầy và nang lympho. Lớp dưới
niêm mạc lỏng lẻo, trừ ở dây thanh, do đó TQ dễ bị phù nề gây khó thở, đặc
biệt là ở trẻ em.
Niêm mạc thanh quản là lớp biểu mô trụ có lông chuyển, niêm mạc dây
thanh là biểu mô lát. Tổn thương u nhú thường ở phần chuyển tiếp của biểu
mô từ lát tầng sang lát trụ.
* Thanh quản được chia làm 3 tầng:
- Thượng thanh môn: là tiền đình TQ, giới hạn trước bởi sụn nắp, ở sau
bởi các sụn phễu, hai bên bởi các nếp đi chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu.
TQ loe rộng như một cái phễu thông với hầu.
+ Phía dưới tiền đình là băng thanh thất: hai nẹp nhỏ hơn dây thanh, nằm
song song với dây thanh.
+ Buồng Morganie: Là khoảng rỗng giữa dây thanh và băng thanh thất.
- Tầng thanh môn: Gồm hai dây thanh, mấu thanh âm và khe thanh môn.
+ Dây thanh: giống như một cái nẹp đi từ cực trước (góc sụn giáp) ra cực
sau TQ (sụn phễu). Cấu tạo gồm 3 lớp: lớp niêm mạc là lớp tế bào malpighi
mỏng bám sát và dây chằng, không có mạch máu; lớp cân và lớp cơ.
+ Thanh môn: Là khoảng cách hình tam giác giữa hai dây thanh. Đầu
trước của thanh môn gọi là mép trước, đầu sau gọi là mép sau. Thanh môn là
nơi hẹp nhất của TQ.

- Tầng hạ thanh môn: Từ phía dưới dây thanh đến hết bờ dưới sụn nhẫn.
Kích thước thanh môn:

Kích thước hạ thanh môn:

Sơ sinh

4,5 - 5,6 mm

Sơ sinh

5 - 6mm

1 tuổi

7 mm

1 tuổi

10 mm

10 tuổi

9 - 10 mm

10 tuổi

12 mm

Người lớn

12 - 15 mm

Người lớn

13 - 18 mm


8
1.1.1.4. Mạch và thần kinh thanh quản

Hình 1.5. Mạch và thần kinh thanh quản
“Nguồn: Netter FH, 1989” [12]
* Động mạch: có 3 ĐM cho mỗi nửa TQ
- Động mạch thanh quản trên.
- Động mạch thanh quản giữa.
- Động mạch thanh quản dưới.
* Tĩnh mạch: đi theo đường đi của động mạch, quy về tĩnh mạch giáp
trạng trên và dưới.
* Bạch mạch: các ống bạch huyết của TQ đổ về dãy hạch cảnh ngang
tầm thân giáp lưỡi mặt và hạch trước TQ.

Hình 1.6. Thần kinh vận động thanh quản và hệ bạch mạch
“Nguồn: Netter FH, 1989” [12]


9
* Thần kinh: TQ được chi phối bởi dây TK X và dây giao cảm.
- Dây X: tách ra dây TQ trên (phần lớn để cảm giác) và dây TQ dưới
(vận động).

+ Dây TQ trên: tách ở cực dưới của hạch gối, khi tới ngang mức xương
móng chia làm hai nhánh: nhánh trên cùng ĐM thanh quản trên xuyên qua
màng giáp móng vào TQ; nhánh dưới vận động cho cơ nhẫn giáp và cảm giác
ở tầng dưới TQ.
+ Dây thần kinh quặt ngược: vận động tất cả các cơ TQ trừ cơ nhẫn giáp.
- Thần kinh giao cảm: tách ở hạch giao cảm cổ giữa, hạch này là trung
tâm vận mạch của TQ.
1.1.2. Sinh lý thanh quản [13]
Thanh quản có 4 chức năng:
1.1.2.1. Chức năng hô hấp (thở):
Thể hiện qua sự dẫn không khí từ họng xuống phổi và ngược lại.
- Khi hít vào, hai dây thanh được kéo ra khỏi đường giữa làm thanh môn
được mở rộng tối đa để không khí đi qua, động tác này được thực hiện bởi cơ
mở (cơ nhẫn phễu sau). Khi thở ra thì thanh môn mở vừa phải, do đó bất kỳ
sự bất thường nào tại vùng thanh quản như liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép,
phù nề thanh quản hay u thì lòng thanh quản sẽ hẹp lại và gây khó thở.
- Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi
hành tủy.
1.1.2.2. Chức năng bảo vệ đường hô hấp
Chức năng này được thực hiện nhờ hai phản xạ: phản xạ đóng thanh môn
và ho khi có dị vật, hơi cay nóng khó thịu vào thanh quản.
Phản xạ này rất nhạy, tác nhân kích thích chỉ cần chẹn vào niêm mạc của
đường hô hấp trên cũng đã gây ra nghẹt thở và ho sặc sụa.


10
Sự đóng thanh môn được bảo đảm bởi sự co của 3 thành phần: thanh
thiệt, nẹp phễu thanh thiệt và dây thanh.
1.1.2.3. Chức năng phát âm (nói)
Thanh quản là một trong những cơ quan giữ phần cơ bản của chức năng

nói hay phát âm. Đây là chức năng quan trọng để tiếp xúc, giao lưu, truyền
đạt thông tin… đóng vai trò quan trọng cho sự phát triển xã hội loài người.
Tiếng nói được hình thành do sự phối hợp của não bộ và cơ quan phát
âm gồm phổi, các cơ hô hấp, thanh quản, họng, lưỡi, răng, môi.
Quá trình phát âm thực hiện tại cơ quan phát âm qua 4 cơ chế:
- Cơ chế luồng hơi (airstream mechanism): là động lực cho quá trình tạo
thanh.
- Cơ chế tạo thanh (phonation): là quá trình tạo ra âm thanh do sự rung
của dây thanh.
- Cơ chế cộng hưởng (resonance): là sự tăng hay giảm cường độ của một
số âm và sự lọc âm.
- Cơ chế cấu âm (articulation): là sự sắp xếp các âm để tạo thành từ.
Tiếng nói do thanh quản phát ra chưa được hoàn chỉnh. Nó cần phải đi
qua các bộ phận cộng hưởng (như họng, miệng, mũi, xoang) và bộ phận cấu
âm (như lưỡi gà, màn hầu, lưỡi, răng, môi…) thì mới tạo ra âm sắc riêng biệt
cho từng cá nhân.
1.1.2.4. Nuốt
Thanh quản bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp dưới khi
chúng ta ăn uống. Sự bảo vệ này được thực hiện nhờ các cơ siết hay kéo sụn
nhẫn về phía sau trên làm thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước, húc
vào thanh thiệt. Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữ
lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa và cúi xuống che đậy lỗ thanh quản. Phản xạ này là


11
một trong 4 thì của phản xạ nuốt.
1.1.3. Một số điểm khác biệt giữa TQ trẻ em và TQ người lớn [14], [15]:
1.1.3.1. Vị trí:
TQ trẻ em nằm ở vị trí cao hơn TQ người lớn. Ở thai nhi, sụn nhẫn ở gần
đốt sống cổ 4, khi trẻ lớn, sụn nhẫn sẽ xuống dần đến đốt sống cổ 6 và dừng

lại ở đốt sống cổ 7 khi trưởng thành. Màng giáp móng ngắn hơn, do đó xương
móng sẽ nằm phía cực trên tuyến giáp. Tư thế của xương móng che cực trên
tuyến giáp là một mốc giải phẫu để mở khí quản [14], [15].
1.1.3.2. Kích thước:
khi mới sinh, kích thước giữa TQ của trẻ em và người lớn có tỷ lệ 1/3.
Hai mấu thanh của sụn phễu chiếm gần nửa thanh môn, ở người lớn chỉ chiếm
1/4 - 1/7 chiều dài của thanh môn, sụn phễu và mô mềm tạo nên bờ sau trong
của TQ cũng lớn [14].
1.1.3.3. Hình thể:
Ở trẻ em sụn thanh thiệt hơi chồm ra sau, thường hẹp hơn và có thể dạng
ống hoặc omega. Thanh môn có dạng khuôn 5 cạnh khi hít vào vì hai dây
thanh hơi ngả xuống vào hạ thanh môn, do đó khẩu hình của thanh môn sẽ
thành hình elip với đường kính rộng hơn theo chiều trước sau. ở vị trí sụn
nhẫn khẩu hình hình tròn, nếu nhìn thẳng từ trước thì thấy khẩu hình hẹp ở
đỉnh và rộng ở đáy giống như hình phễu úp ngược, nếu nhìn ở phía bên thì
khẩu hình của TQ hơi rộng ở phía trên ngang với vùng thanh môn và hẹp hơn
ở phía dưới ngang sụn nhẫn [14], [15].
1.1.3.4. Cấu tạo dây thanh:
Ở trẻ em, mô dưới niêm mạc lỏng lẻo và mềm mại hơn, do đó dễ có phản
ứng phù nề, làm hẹp khẩu kính đường thở và dễ gây khàn tiếng, khó thở [14].


12
1.2. VAI TRÒ CỦA HPV TRONG U NHÚ THANH QUẢN

1.2.1. Lịch sử nghiên cứu u nhú thanh quản và HPV
1.2.1.1. Trên thế giới
- Bệnh u nhú đã đượcc mô tả lần đầu tiên bởi Marcellus Donalus vào thế
kỷ thứ XVII, ông gọi đó là mụn cóc trong họng với triệu chứng khó thở và
khàn tiếng.

- Đến năm 1863 Wirchow mô tả tổn thương bệnh học UNTQ: “Tổn
thương u nhú là tổn thương cơ bản của mô liên kết”. Sau này khi kính hiển vi
quang học ra đời người ta đã biết chính xác về tổn thương mô bệnh học của
UNTQ: đó là sự quá sản lành tính của các tế bào biểu mô vảy” [11].
- Năm 1871, Morelle Mackenzie đã phân biệt tổn thương này với các
khối u khác của thanh quản và đặt tên nó là Papilloma. Từ đó đến nay, nhiều
tác giả đã đề cập đến bệnh này, chủ yếu xoay quanh nguyên nhân sinh bệnh
và các phương pháp điều trị.
- Đến năm 1923, Uhlman là người đầu tiên nghĩ tới nguyên nhân của
bệnh là do virus. Ông đã làm một thử nghiệm cấy ghép và đã thành công khi
cấy mảnh UNTQ của một bé gái 6 tuổi lên cánh tay của chính em bé đó, rồi
lấy mảnh ghép đó cấy vào âm đạo chó [12].
- Cho tới tận những năm 70 của thế kỷ XX, sự kiện phát hiện các clon
trong virus học phân tử mới làm sáng tỏ dần các HPV về hình thái, chức năng
cơ bản của nó. Với quan sát các tổn thương trên lâm sàng, người ta lý giải các
tổn thương này dựa trên những thành tựu khoa học thu được của y sinh học
phân tử kết hợp với hình ảnh vi thể.
- Với sự ra đời của kính hiển vi điện tử, năm 1973, Boyle đã xác định
được Human Papilloma Virus (HPV) [13].
- Năm 1982, Mounts và Shah KV đã xác định được DNA của HPV ở thanh


13
quản nhờ kỹ thuật lai vết DNA (Sounthern blot DNA hybridization). Vào thời
điểm này, do kỹ thuật bị hạn chế nên chỉ làm sạch và mới nhận ra được typ 6 của
HPV. Lúc đầu các type gen này được đặt tên là 6C, 6S về sau type 6C được đổi
tên thành HPV11. Từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu nói lên sự có mặt
của loại virus này trong tổn thương của UNTQ [7] [14] và HPV được xem như
là nguyên nhân sinh bệnh chủ yếu của UNTQ, người ta bắt đầu tập trung nghiên
cứu bệnh sinh của UNTQ và áp dụng thuốc kháng virus để điều trị UNTQ.

- Năm 1992, Pignatais, Smiche phân lập được 13 typ virus HPV khác nhau
[15].
- Năm 1995, Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh (CDC: Center for
diseases control and prevention) thành lập một tổ chức nghiên cứu và điều tra
về bệnh này tại 20 bệnh viện Hoa Kỳ để tìm hiểu về bệnh và tìm ra tần suất
thật sự của bệnh vì hầu như mỗi bệnh viện chỉ có khoảng 15 - 40 bệnh nhân u
nhú, ngay cả ở vào nơi đông dân.
Hiện nay trên thế giới đã tìm thấy khoảng 150 type HPV trong đó có trên
50 type gây bệnh (bao gồm 10 type gây bệnh ở da và 40 type gây bệnh ở niêm
mạc). Các type gây bệnh được phân ra:
- Nguy cơ thấp: thường sinh u lành, thường gặp là type 6, 11.
- Nguy cơ trung gian: có thể sinh u lành, u ác.
- Nguy cơ cao: thường sinh ung thư, hay gặp type 16, 18.
1.2.1.2. Tại Việt Nam
- Năm 1994 Nhan Trừng Sơn đã có tổng kết điều trị UNTQ qua 10 năm
(1985-1994) tại Bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh [16].
- Từ 1989- 1994, tác giả Lê Xuân Cành đã áp dụng phương pháp bấm u
nhú thanh quản thông qua soi thanh quản trực tiếp để điều trị u nhú thanh quản
trẻ em kết hợp dùng thuốc kháng sinh, vitamin A, C, kích thích cơ thể sinh ra


14
interpheron bằng uống theophylline và nước chè một tuần một lần cho thấy số
lần tái phát có giảm rõ rệt, 28 bệnh nhân không tái phát sau 1 năm [17].
- Năm 2000 tại Hội nghị Tai Mũi Họng Việt Pháp lần thứ V, tác giả
Nguyễn Thị Ngọc Dung và Nguyễn Văn Đức đã có những nhân xét ban đầu
về bệnh u nhú TQ người lớn tại Trung tâm Tai Mũi Họng ở thành phố Hồ Chí
Minh [6].
- Nghiên cứu của Lê Tự Thành Nhân (4/2000 - 4/2001) trên 27 bệnh
nhân cho thấy phương pháp phẫu thuật bằng laser CO 2 có ưu điểm là độ chính

xác cao, ít chảy máu, ít gây phù nề tổ chức, giúp phục hồi nhanh sau mổ, tỷ lệ
di chứng thấp nhưng hạn chế là có thể xảy ra tai biến nguy hiểm như cháy nổ,
không áp dụng được đối với u nhú ở khí phế quản. Khi so sánh với phương
pháp phẫu thuật bằng kìm vi phẫu thì thấy phương pháp phẫu thuật bằng laser
CO2 không kéo dài thời gian tái phát hơn so với phương pháp cắt bằng kìm vi
phẫu.
- Năm 2003 Nguyễn Thị Minh Tâm đã công bố kết quả nghiên cứu
“Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, điều trị u nhú thanh quản người lớn tại
viện Tai Mũi Họng Trung Ương” [18].
- Năm 2004, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung có đề tài: “Nghiên cứu về
ứng dụng phương pháp nội soi cắt hút trong điều trị UNTQ và khảo sát sự liên
quan giữa mẹ nhiễm HPV và con bệnh UNTQ [5].
- Năm 2007 Đoàn Thị Nguyệt Ánh nghiên cứu về ảnh hưởng của MKQ
tới tiến triển UNTQ trẻ em cho thấy MKQ có nguy cơ lan tràn u nhú xuống
đường hô hấp dưới nhưng không ảnh hưởng đến tần xuất tái phát UNTQ [19].
- Năm 2010, Trịnh Thị Hồng Loan đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội
soi và tỷ lệ nhiễm HPV trong UNTQ người lớn [20].
- Năm 2012 Ma Chính Lâm có đề tài nghiên cứu đối chiếu đặc điểm lâm


15
sàng, kết quả mô bệnh học UNTQ người lớn và kết quả điều trị bằng phương
pháp nội soi vi phẫu [21].
1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh u nhú thanh quản
1.2.2.1. Các yếu tố nguy cơ
Khi nghiên cứu các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh u nhú thanh quản
trẻ em, ba yếu tố nguy cơ chính được nhiều tác giả đề cập đến là: con đầu
lòng, mẹ trẻ và sinh con theo đường tự nhiên.
Sở dĩ ba yếu tố này được đề cập đến vì có giả thuyết, cho rằng, người mẹ
trẻ dễ bị nhiễm HPV (được xem là tác nhân gây bệnh u nhú thanh quản) hơn

người lớn tuổi và khi sinh lần đầu qua đường tự nhiên thì sự chuyển dạ sẽ kéo
dài hơn và trẻ sẽ có nhiều khả năng hít vào đường hô hấp và nhiễm HPV [22].
Yếu tố thuận lợi cho sự truyền bệnh và sự phát triển của HPV là tình
trạng hệ thống miễn dịch của trẻ, thời gian sinh đi qua âm đạo, số lượng của
virus trong âm đạo.
Ngoài ra còn các yếu tố thuận lợi khác như:
- Dinh dưỡng kém: người ta nhận thấy ở những nơi đời sống kinh tế khó
khăn, điều kiện vệ sinh không tốt, dinh dưỡng kém thì tỷ lệ u nhú thanh quản
cao hơn. Hiện nay ở các nước phát triển bệnh UNTQ ít gặp hơn [23].
- Suy giảm miễn dịch: những người bị suy giảm miễn dịch thì khả năng
chống lại với sự nhiễm HPV kém hơn [24].
- Hút nhiều thuốc lá: đối với u nhú thanh quản ở người lớn thì khả năng
ung thư hóa cao hơn ở người nghiện thuốc lá [25][26].
1.2.2.2. Cơ chế gây bệnh
Hiện nay cơ chế gây bệnh vẫn chưa được xác định rõ ràng, có rất nhiều
giả thuyết về bệnh sinh của u nhú thanh quản được đưa ra.
a. Thuyết về kích thích cơ học:


16
Đây là một yếu tố được đề cập đến trong bệnh sinh của u nhú thanh
quản, đó là kết quả của sự kích thích kéo dài hoặc động chạm nhiều trên dây
thanh, từ đó có thể hình thành u nhú thanh quản, tuy nhiên thuyết này có thể
giải thích với những trường hợp u nhú người lớn, nó không giải thích được u
nhú được hình thành ở trẻ em và trẻ sơ sinh [27].
b. Thuyết về nội tiết:
Dựa trên những nhận xét thực tế u nhú thường xảy ra ở nam giới và thoái
triển khi đến tuổi dậy thì, tuy nhiên ngày nay nhiều tác giả đã chứng minh
rằng bệnh ít bị ảnh hưởng bởi yếu tố nội tiết vì có nhiều u nhú trẻ em tiếp tục
phát triển khi đến tuổi trưởng thành và ngược lại nhiều trẻ khỏi bệnh trước

tuổi dậy thì [28].
c. Thuyết về nguồn siêu vi:
Đây là thuyết được chú ý nhiều nhất và có rất nhiều công trình nghiên
cứu nhằm mục đích chứng minh nguồn gốc siêu vi của u nhú thanh quản.
Năm 1923 Ullmann đã cấy một mảnh mô u nhú thanh quản của một trẻ 6
tuổi lên mặt trước cánh tay của ông và 90 ngày sau, mụn cóc xuất hiện tại đây
cho thấy có sự chuyển dịch và phát triển của một yếu tố nhiễm trùng. Năm
1973, nhờ kính hiển vi điện tử, Boyle đã nhận dạng được loại virut có vỏ bọc
20 bề mặt phát triển trong nhân tế bào. Năm 1980, Quick và cộng sự xác định
sự hiện diện DNA của HPV trong u nhú thanh quản bởi phương pháp lai tạo
Southern Blot. Đồng thời ông cũng tìm ra cùng loại gen DNA trong bệnh
mồng gà, cho thấy cả hai loại bệnh này có cùng một nguyên nhân nhiễm
trùng. Công trình của Mounts (1982), Batsakis (1983), Gismann (1983) đã
định danh được bộ gen của HPV trong u nhú thanh quản là HPV-6 và sau đó
tìm ra thêm các typ phụ. Lúc đầu các typ gen này được đặt tên là 6C, 6F, về
sau typ HPV-6C được đổi tên là HPV typ 11. Từ đó, HPV được xem như


17
nguyên nhân sinh bệnh chủ yếu của u nhú thanh quản [28].
1.2.2.3. Đường lây truyền
Con đường lây truyền HPV được thể hiện ở sơ đồ dưới đây.

Hình 1.7: Các đường lây truyền của HPV [5]
a. Đối với u nhú thanh quản trẻ em
Lây truyền từ mẹ: Có BN mắc ở lứa tuổi rất nhỏ, có giả thuyết cho rằng
có sự lây truyền ở đường hô hấp là do trẻ hít các thương tổn mồng gà của mẹ
lúc sinh. Cả hai bệnh tích u nhú và mồng gà đều do virut HPV gây ra, nhất là
nó lại cùng loại virut HPV-6 và HPV-11[29].
- Lây truyền từ mục cóc ngoài da: theo Brocker và Wiatrak, bệnh u nhú

có sự liên quan đến mụn cóc ngoài da, trong 45 ca u nhú nghiên cứu có đến
32 ca bị mụn cóc ngoài da [30].
b. Đối với u nhú thanh quản người lớn
Sự lây truyền có thể qua sinh hoạt tình dục qua đường miệng. Có đến
10% nam và nữ đã sinh hoạt tình dục xét nghiệm có HPV dương tính ở dương
vật và cổ tử cung, chứng tỏ rằng virut ở dạng tiềm tàng và có thể phát bệnh do
lây truyền [4][9].
1.2.2.4. Đặc điểm sinh học của HPV
a. Cấu trúc của HPV [5][9][31][32]
HPV thuộc họ Papovaviridae, họ này gồm 2 tộc: Polyomavirus và


18
Papillomavirus. Papillomavirus là những virus hiện nay rất được quan tâm, nó
được coi là đóng vai trò quan trọng gây ung thư cổ tử cung, sinh u nhú ở
thanh quản, đường hô hấp, thực quản...
Cấu trúc là một khối cầu, đường kính 55nm, tạo nên bởi hai chuỗi DNA
xoắn đôi với 7900 cặp nền bao quanh bởi một vỏ 20 bề mặt gồm 72 phần tử
capsomer (60 dạng lục giác và 12 dạng ngũ giác) được bố trí theo dạng lưới.
Có hai loại vỏ capsid protein, loại lớn mã hóa là L1 và loại nhỏ là L2.
- Bộ di truyền của chúng gồm các gen phiên mã chủ yếu cho sự nhân đôi
của DNA trong giai đoạn sớm (E1-E7) và gen phiên mã cho vỏ capsid trong
giai đoạn muộn hơn (L1-L2). Những gen này quyết định sự phiên mã trong
quá trình nhân lên của virus. Các gen này đều nằm trên sợi DNA bổ sung.
Gen của HPV có thể tồn tại ở dạng plasmid tự do hoặc tích hợp vào DNA tế
bào lớp đáy và tái hoạt động khi có điều kiện. Sự nhân lên của HPV phụ thuộc
vào cơ chế phiên mã của tế bào biểu mô da hay niêm mạc.
HPV bám vào bề mặt của tế bào biểu mô qua thụ thể chưa được xác
định. HPV phiên mã trong nhân tế bào nhờ transcriptase. Gen sớm bắt đầu
cho sự tổng hợp ADN của HPV phiên mã và chuyển thể, gen muộn phiên mã

cho các protein cấu trúc. Chỉ có gen sớm chịu trách nhiệm cho chuyển thể tế
bào và kháng nguyên ung thư. Cấu trúc gen của từng nhóm tương đồng và
mỗi gen có thể được phân chia làm 3 vùng:
- Vùng điều khiển dài (Long Control Region - LCR), hay còn gọi là vùng
điều hoà ở trên (Uper Regulatory Region - URR) có độ dài 400 - 1000bp, bao
gồm chuỗi p97 là tiểu phần khởi động (p97 core promoter), các tiểu phần kích
hoạt và một số gen câm. Vùng này có hệ số biến đổi nucleotid cao hơn rất
nhiều so với các vùng khác của hệ gen HPV. Đây là vùng chứa đựng những vị
trí gắn kết cho những yếu tố gen tái tạo lại bản sao ADN.


19

(T
ổ hợp)
Sự điều
biến

Hình 1.8: Sơ đồ gen của HPV [33]
- Vùng sao chép sớm (Early Region - ER) gồm các gen E1, E2, E4, E5, E6 và
E7 là bản mã hoá các protein điều chỉnh những bản sao của virus (E2), tái tạo
ADN (E1, E2), tác động đến sinh sản tế bào (E5, E6, E7) và giải phóng virus (E4).
- Vùng chậm (Late Region - LR) là những gen mã hoá cho hai protein
hình vỏ capsid của virus (L1 - L2) được sản xuất muộn hơn.
Các type HPV gây bệnh.
b. Các type HPV gây bệnh
Hiện nay, có khoảng 150 type HPV đã được tìm thấy. Các type gây bệnh
dần dần được xác nhận là có nguy cơ thấp (thường sinh u lành), và nguy cơ
cao (thường sinh ung thư).
HPV chia nhóm theo nguy cơ gây ung thư [34]

Nhóm

Typ HPV

Nguy cơ thấp

6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 57, 61, 62, 70, 72, 81, 83

Nguy cơ cao

16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 66,
67, 68, 73, 82.

c. Cơ chế sinh bệnh


20
Khi bị lây nhiễm, HPV bám vào bề mặt của các tế bào biểu mô vảy ở bề
mặt ngoài và tế bào biểu mô trụ của lớp đáy. Vì các tế bào vảy ngoại vi ít
nhiều sừng hoá và các tế bào này lại liên kết với nhau bởi các thể chằng
(desmosomes) khá chắc nên khả năng tiếp xúc và tích hợp gen của HPV với
các gen điều chỉnh sự phân chia) phát triển tế bào cũng như chết tế bào của
biểu mô vảy là vô cùng hạn chế. Chính vì thế, khi bị nhiễm HPV ở lớp biểu
mô của thanh quản để gây bệnh, vùng biểu mô này thường có loét từ trước và
các gen của HPV có nguy cơ cao dễ bám vào các tế bào trụ (đáy) của lớp biểu
mô và dễ dàng nhân lên. HPV sẽ xem các tế bào như ký chủ cho chu kỳ sinh
sản của chúng. Trước hết DNA của virus sẽ được nhân đôi bởi các gen E1 và
E2 trong nhân tế bào. E2 trong giai đoạn này là gen điều hòa chủ yếu. Sự
phiên mã của các gen khác như E6, E7 thì bị ức chế vì có kết nối với vùng
điều hòa URR. Ngược lại các gen chậm L1, L2 chỉ phiên mã tại chỗ. Biểu

hiện hoạt động của L1, L2 là lớp tế bào sừng hóa ở lớp nông của da. HPV
thường chỉ phát triển ở tế bào biểu mô lát tầng, nơi tiếp giáp với tế bào lông
chuyển hoặc ở vùng tế bào loạn sản do chấn thương. Những nghiên cứu về cơ
chế sinh u của virus, người ta nhận thấy rằng nhiều virus sinh u gây hiện
tượng nhiễm virus dai dẳng ở người và để làm được điều đó, các virus phải
lẩn tránh được sự phát hiện của hệ thống miễn dịch của cơ thể nhằm loại bỏ
virus. Để lẩn tránh hệ miễn dịch, HPV đã gây nhiễm ở vị trí mà đáp ứng miễn
dịch không thể tiếp cận được.
Khi virus đã nhiễm vào tế bào thì thời gian tiềm tàng là từ 1 -8 tháng.
Thời gian để thương tổn đầu tiên phát triển là từ 3-6 tháng. Đây là giai đoạn
tốt nhất để bắt đầu điều trị. Phương pháp nhằm tiêu diệt tế bào để phóng thích
HPV cho hệ thống miễn dịch nhận diện và phương pháp nâng cao sức đề
kháng miễn dịch của cơ thể, đều có tác dụng làm gia tăng sự nhận biết của hệ


21
thống miễn dịch của cơ thể đối với virus.
Một khi hệ thống miễn dịch của cơ thể đã có đáp ứng, cơ thể bước vào
giai đoạn kiềm chế từ 3-6 tháng, lúc này hệ thống đáp ứng miễn dịch đã kiểm
soát được virus. Trong giai đoạn này điều trị thường có kết quả bởi vì các
thương tổn một khi đã bị lấy hết thì ít tái phát. Đến giai đoạn toàn phát, nếu
các thương tổn tiếp tục phát triển ồ ạt trong lúc đang điều trị, thì tốt nhất là sử
dụng các phương pháp điều trị ít tốn kém và ít gây thương tổn nhất và sử
dụng phương pháp kích thích sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể để giúp khống
chế các thương tổn nhanh hơn. Giai đoạn cuối là giai đoạn mà 10%-20% các
bệnh nhân bước vào thời kỳ thương tổn kéo dài hoặc tái phát nhiều lần và giai
đoạn này rất khó điều trị [7].
1.2.2.5. Các phương pháp phát hiện và định type HPV
a. Phát hiện dựa vào lâm sàng
Các chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng về nhiễm HPV chỉ là những

chẩn đoán sơ bộ, không có bằng chứng khoa học xác đáng, vì thế nó chỉ được
coi là những gợi ý về tình trạng có nguy cơ nhiễm HPV.
-Triệu chứng toàn thân: ở trẻ em thường chậm lớn, chậm phát triển thể
chất và tinh thần, có biểu hiện thiếu oxy mạn tính như tím môi và đầu chi.
- Triệu chứng cơ năng: Với các biểu hiện khàn tiếng từ từ tăng dần, tiến
triển nhanh, dần dẫn dẫn đến mất tiếng, khi phát âm nghe không có âm sắc.
Sau khàn tiếng một thời gian ngắn, nếu không được phát hiện và điều trị bệnh
nhân có thể xuất hiện triệu chứng khó thở thanh quản: khó thở thì thở vào,
khó thở chậm, có tiếng rít.
- Triệu chứng thực thể: với các hình ảnh: u sùi như quả dâu, súp lơ màu
hồng, mọc thành từng chùm xuất hiện ở nhiều vị trí của thanh quản, u thường
có xu hướng lan rộng xuống hạ thanh môn, khí, phế quản hoặc ở các vị trí


22
khác ngoài thanh quản.
b. Phát hiện dựa vào mô bệnh học
Các u nhú có nguyên nhân do HPV còn được gọi dưới một tên khác là
Condyloma. Các Condyloma có 3 hình thái Condyloma phẳng (Flat
condyloma), condyloma nhọn đỉnh (Achminatum codyloma) và Condyloma
đảo ngược (Inverting condyloma).
*. Condyloma phẳng
Tổn thương là các tế bào “rỗng” (ballon cell) rất rõ ở vùng trung gian
hay ngoại vi (bề mặt), đây là các tế bào vảy có kích thước lớn, dạng phồng,
rỗng, nhân tế bào tăng sắc, không có hạt nhân, quanh nhân có một quầng
sáng, bào tương sáng, màng bào tương và màng nhân rất dày. Rải rác có tế
bào cận sừng và loạn sừng. Mô đệm tăng sinh mạnh hơn so với mô đệm của u
nhú, có hình ảnh xâm nhập nhiều tế bào viêm một nhân.
* Condyloma nhọn đỉnh
Mô liên kết xơ - mạch và tế bào vảy phát triển mạnh làm thành những

nhú nhô cao lên bề mặt biểu mô vảy như u nhú, thấy rõ tế bào “bóng” ở 2/3
trên bề dày biểu mô kèm quá sừng, loạn sừng ở bề mặt hoặc tế bào vảy làm
thành nhú chui sâu vào mô đệm với ít tế bào bóng nhưng nhiều nhân không
điển hình.
* Condyloma đảo ngược
Là một dạng của Condyloma, u không phát triển trồi lên trên mà phát
triển lấn sâu vào trong mô đệm. Cấu trúc của u gồm các nhú xâm nhập mô
đệm với sự quá sản mạnh của các tế bào vảy, nhiều tế bào “bóng” kèm nhiều
ổ tế bào viêm mạn tính.
Trong một số trường hợp u nhú được tạo bởi các tế bào vảy không biệt
hóa, không thành cầu sừng. Trục mô liên kết giãn mạch máu, trên bề mặt ít


23
thấy sừng hóa mà thay vào đó có thể thấy các tế bào không điển hình, đó là
những tế bào mà tỷ lệ nhân/ nguyên sinh chất tăng, màng nhân không nhẵn,
hình thù méo mó, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân không rõ.
Khi xuất hiện những tế bào không điển hình đặc biệt ở người lớn cần
phải được xem xét một cách thận trọng bởi vì hình ảnh này xuất hiện báo hiệu
có nguy cơ biển đổi thành ác tính.
Ưu điểm của chẩn đoán mô bệnh học là rẻ tiền, nhanh chóng, đơn giản,
dễ lặp lại, là xét nghiệm không xâm nhập.
Nhược điểm: Độ nhạy và độ chính xác không cao, không cho biết type
HPV.
c. Phương pháp sử dụng các kỹ thuật di truyền phân tử (sinh học phân tử) để
phát hiện HPV.
* Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction - Phản ứng chuỗi
polyme) và Real-time PCR [29][8][35][36][37]
- Lịch sử của phương pháp PCR
Kỹ thuật PCR được nhà khoa học người Mỹ tên là Kary Mullis phát

minh vào năm 1985. Lúc đó Kary Mullis còn là nhà hóa sinh chưa ai biết đến
tên tuổi, làm việc tại phòng thí nghiệm không thật hiện đại. Ý tưởng đến với
Kary Mullis một cách hết sức tình cờ khi ông lái xe đi ngang qua vùng đồi núi
phía bắc California vào một buổi chiều, lúc phát hiện mình đi nhầm đường,
ông cho xe lùi lại và ông chợt nhận thấy hai làn bánh xe mới bị tách ra khỏi
hai làn bánh xe cũ. Hình ảnh này chợt lóe lên trong đầu ông là dùng nhiệt độ
để làm biến tính sợi đôi DNA thành 2 mạch đơn. Nhờ đó ông phát hiện ra kỹ
thuật PCR. Công trình này được gửi đến tờ báo Nature nhưng không được
đăng vì ông không phải là người nổi tiếng, do vậy ông gửi đến tờ Scientific
American và ban biên tập tạp chí này nhận thấy đây là một phát minh vĩ đại


24
nên đã cho đăng báo ngay. Chỉ một thời gian ngắn sau đó Kary Mullis trở nên
nổi tiếng vì đã biến ước mơ của nhiều nhà khoa học là nhân bản được DNA
trong ống nghiệm mà không cần phải nhờ đến các tế bào vật chủ như vi khuẩn
hay nấm men đồng thời mở ra rất nhiều triển vọng trong nghiên cứu và ứng
dụng. Tám năm sau, Kary Mullis nhận giải thưởng Nobel và cũng là một kỳ
tích vì đoạt giải thưởng chỉ 8 năm sau khi công bố phát minh khoa học.
- Nguyên lý phương pháp PCR
Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction), do Karry Mullis và CS.
phát minh năm 1983, là một phương pháp tổng hợp DNA in vitro, không cần
sự hiện diện của tế bào. Ngày nay, PCR đã trở thành một trong những kỹ thuật
đầu tiên và được sử dụng nhiều nhất trong lĩnh vực sinh học phân tử.
Kỹ thuật PCR thực hiện dựa trên nguyên lý tái bản DNA trong tế bào đó
là: DNA được nhân lên theo cơ chế bán bảo tồn. Từ một phân tử DNA chuỗi
kép ban đầu được tách thành hai chuỗi đơn, mỗi chuỗi này làm khuôn mẫu
cho việc tổng hợp DNA.
* Phương pháp Real time PCR [38][36][39]
Phương pháp này sử dụng một thiết bị quang học để theo dõi quá trình

khuếch đại bằng cách đo lượng tín hiệu huỳnh quang phát ra. Những tín hiệu
này được tạo ra từ những chất phát huỳnh quang gắn trên những mẫu dò được
thiết kế để bắt cặp với những trình tự AND cần khuếch đại. Tùy từng loại mẫu
dò mà cơ chế phát huỳnh quang có sự khác nhau. Mẫu dò thường được sử
dụng để phát hiện đột biến là Tapman probe (có nhiều loại mẫu dò, nhưng
mẫu dò hay sử dụng là Tapman probe).
Tapman probe được gắn chất phát huỳnh quang ở đầu 5’ và chất “dập
tắt” (quencher) huỳnh quang ở đầu 3’ sao cho ánh sáng huỳnh quang của chất
phát huỳnh quang bị hấp thụ bởi quencher. Mẫu dò HPV bắt cặp với trình tự


25
mục tiêu (mẫu dương tính - mẫu hoang dại) ở mỗi bước bắt cặp của phản ứng
PCR, khi nó liên kết với trình tự mục tiêu, thiết bị Real-time PCR sẽ không đo
lường tín hiệu huỳnh quang vì chất ức chế đó dập tắt tín hiệu phát ra. Ở bước
kéo dài của PCR, hoạt tính 5’-3’ exonuclease của Taq polymerase sẽ cắt chất
phát huỳnh quang ra khỏi chất ức chế, lúc này sẽ có tín hiệu huỳnh quang
phát ra và được ghi nhận bởi thiết bị real-time PCR. Tín hiệu huỳnh quang chỉ
phát ra khi mẫu dò bắt cặp chính xác với vị trí mục tiêu trên đoạn sản phẩm
khuếch đại để cho phép Taq polymerase cắt đi chất phát huỳnh quang.
Nếu mấu âm tính (hay đột biến), Taq polymerase sẽ không gặp mẫu dò,
chất phát huỳnh quang sẽ không bị tách khỏi chất ức chế và không có tín hiệu
phát ra. Mẫu dò loại này có độ đặc hiệu 100% và độ nhạy 97%.
Trong PCR truyền thống, sản phẩm khuếch đại được phát hiện nhờ sự
phân tích đầu cuối bằng cách chạy điện di DNA trên agarose gel sau khi phản
ứng kết thúc. Ngược lại, phương pháp real-time PCR cho phép phát hiện và
định lượng sản phẩm khuếch đại khi tiến trình phản ứng đang diễn ra dựa trên
cơ sở phản ứng huỳnh quang, trong đó sự tăng lên về số lượng DNA tương
ứng với sự tăng lên của tín hiệu huỳnh quang.
* Kỹ thuật lai phân tử REVERSE DOT BLOT (RDB)

- Nguyên tắc:
Đây là kỹ thuật lai trên pha rắn, trong đó các mẫu dò đặc hiệu cho các
trình tự đích được cố định trên màng lai thành những điểm. Màng lai được
đem lai với sản phẩm PCR đánh dấu DIG (hoặc biotin) đã được biến tính.
Phản ứng lai xảy ra khi các trình tự này gặp nhau do chuyển động nhiệt trong
dung dịch lai ở nhiệt độ thích hợp. Phân tử lai được phát hiện nhờ phản ứng
hiện màu giữa AntiDIG-Alkaline phosphatase (hoặc Streptavidin-Alkaline
phosphatase) với cơ chất NBT/BCIP.