TĂNG áp lực TĨNH MẠCH cửa

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
TĂNG ÁP LỰC TĨNH
MẠCH CỬA.


1.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA
TUẦN HOÀN TĨNH MẠCH CỬA.
1.1.Giải phẫu:
Tĩnh mạch cửa không có van, đường kính 1215mm, dài 10cm, gồm 3 tĩnh mạch hợp thành:
tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng
dưới,tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
1.2.Sinh lý:
Máu đến gan do 2 nguồn:1/3 là máu động mạch
gan, 2/3 là máu tĩnh mạch cửa.Lưu lượng tĩnh
mạch cửa 1l/p, áp lực trung bình 10-15cm nước.


2.Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh:
2.1.Tuần hoàn bên:
2.1.1.Tuần hoàn cửa phụ
Gặp khi tắc tĩnh mạch cửa mà tuần hoàn trong gan vẫn
bình thường.Các tĩnh mạch phụ của Sarpey mang một
phần máu của hệ thống cửa đến gan.
2.1.2.Tuần hoàn cửa-chủ: 4 vòng nối:
Vòng nối quanh thực quản.
Vòng nối quanh rốn.
Vòng nối sau phúc mạc.
Vòng nối quanh ở trực tràng.
Gặp trong 90% trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa,
quan trọng nhất là vòng nối quanh thực quản. Các tĩnh
mạch này có thể vỡ gây chảy máu, tỷ lệ tử vong 3070%. Mục đích điều trị ngoại khoa là đề phòng chảy máu

do vỡ tĩnh mạch thực quản.


2.1.3.Cổ trướng:
Nguyên nhân là tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tăng tính
thấm thành mạch, giảm áp lực keo trong thành mạch, rối
loạn chuyển hóa nước do rối loạn nội tiết (aldoteron,
ADH, hormon sinh dục).
Khi nước cổ trướng nhiều tăng áp lực trong ổ bụng gây
khó thở, cản trở lưu thông máu tĩnh mạch vì vậy cần điều
trị ngoại khoa.
2.1.4.Thay đổi huyết động hệ thống cửa:
Tĩnh mạch cửa và động mạch gan cùng đổ về xoang gan
do đó áp lực ở xoang gan phụ thuộc vào 2 mạch máu
này.Bình thường áp lực xoang gan là 7-10 mmHg, tĩnh
mạch trên gan là 5-8 mmHg.
Tắc ở trước xoang: áp lực ở lách cao, áp lực xoang bình
thường.
Tắc ở xoang: áp lực ở lách và ở xoang cùng cao chênh
lệch không đáng kể.


3.Bệnh nguyên, bệnh sinh:
-

3.1.Tăng dòng máu hệ thống cửa:
Thông động-tĩnh mạch ở hệ thống cửa.
Một số bệnh ở lách: bệnh Saccoit, bệnh dị sản tủy lách.
3.2.Tắc hệ thống cửa trước gan:
Dị dạng bẩm sinh của hệ thống cửa: do teo bẩm sinh hệ

thống cửa, còn van trong hệ thống cửa, hoặc tắc tĩnh
mạch rốn lan sang tĩnh mạch cửa.
Huyết khối do nhiễm trùng các cơ quan trong ổ bụng.
Do chèn ép tĩnh mạch cửa từ ngoài: u, hạch, viêm dính.
3.3.Tắc trong gan:
Xơ gan: do kí sinh trùng (Schistomonas), do nghiện rượu,
viêm gan…
3.4.Tắc sau gan: do cản trở tĩnh mạch trên gan.
Hội chứng Buddchiary: tắc tĩnh mạch trên gan do huyết
khối, u hoặc màng ngăn.
Tắc tĩnh mạch chủ dưới, viêm màng ngoài tim, suy tim
phải.


4.Điều trị ngoại khoa tăng áp lực tĩnh
mạch cửa.
Mục đích: giảm áp tĩnh mạch cửa.
Điều trị biến chứng: chảy máu, cổ trướng.
4.1.Các phương pháp phẫu thuật giảm áp:
4.1.1.Các phẫu thuật dẫn lưu máu từ hệ thống cửa sang
hệ thống chủ: Nối bất kỳ tĩnh mạch nào của hệ thống
cửa với hệ thống chủ.
Nối tĩnh mạch cửa- tĩnh mạch chủ bên- bên, tận- tận,
tận- bên.
Nối tĩnh mạch lách- tĩnh mạch thận.
Nối tĩnh mạch mạc treo tràng- tĩnh mạch chủ.
Ưu điểm: giảm áp hiệu quả, biến chứng chảy máu do vỡ
tĩnh mạch thực quản ít.
Nhược điểm: biến chứng nguy hiểm về não và suy gan
do giảm dòng máu đến gan và máu không qua khử độc,

chuyển hóa ở gan.


4.1.2.Tạo dính giữa các cơ quan của hệ thống cửa và chủ:
- Mục đích: tăng tuần hoàn bên, giảm dòng máu hệ thống cửa.
- Các phẫu thuật: -Dính mạc nối lớn vào phúc mạc hay ổ thận
(phẫu thuật Talma).
-Chuyển lách lên cơ hoành (Nylander và
Turunen).
-Đưa lách vào trong thành bụng (Halman).
- Chỉ định: không có khả năng nối mạch máu.
không có chỉ định nối mạch máu.
Chống chỉ định nối mạch máu: RL chức năng gan.
- Phẫu thuật nhẹ nhàng nhưng giảm áp không nhiều.
4.1.3.Các phẫu thuật giảm dòng máu đến tĩnh mạch cửa:
- Cắt lách: nếu nguyên nhân tại lách.
- Thắt động mạch lách.
- Thắt động mạch gan.
- Phẫu thuật Petera Womack: cắt bờ cong lớn dạ dày và thắt 4
động mạch của dạ dày


4.2.Điều trị ngoại khoa chảy máu do vỡ tĩnh
mạch thực quản: khi điều trị nội không có kết
quả.
4.2.1.Các phẫu thuật giảm áp tĩnh mạch cửa.
4.2.2.Các phẫu thuật trên tĩnh mạch thực quản:
Phẫu thuật Crile: mở dọc thực quản, khâu cầm
máu.
Phẫu thuật Beerema: khâu thắt 2 đầu tĩnh mạch

giãn, tiêm Glucoza 60%.
4.2.3.Các phẫu thuật ngăn dòng máu đi qua
vòng nối thực quản:
Phẫu thuật Tanner: Cắt ngang dạ dày, khâu nối
lại.
Phẫu thuật Phemister- Humphreys: Cắt 1/3 dưới
thực quản và tâm vị, đưa ruột lên nối lại


4.3.Điều trị cổ trướng:
Dẫn lưu nước cổ trướng vào tổ chức dưới
da.
Dẫn lưu nước cổ trướng vào tĩnh mạch
chủ dưới qua van 1 chiều (van SpitzHolter).
Dẫn lưu ống ngực: nối ống ngực với tĩnh
mạch nào đó.
Cắt tuyến thượng thận 2 bên.