BIÊN BẢN NGHIỆM THU BỘ PHẬN - MỐ.DOC

BAN 3 –MẪU 07
-NTBP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Bình Định, ngày
……….tháng……..năm 20……

BIÊN BẢN SỐ:……
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH
XÂY DỰNG/GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG
CÔNG TRÌNH CẦU KM1122+755
1/- Đối tượng nghiệm thu : Mố Hà Nội + TP. Hồ Chí Minh.
2/- Thành phần trực tiếp nghiệm thu :
a) Giám sát xây dựng công trình của chủ đầu tư:
- Ông:Hoàng Gia Tiệp
Chức vụ: Phó trưởng phòng KTTVGS thường trú
- Ông: Trần Thanh Cao
Chức vụ: Kỹ sư TVGS hiện
trường
b) Nhà thầu thi công xây dựng công trình:
- Ông:Nguyễn Công Bình
Chức vụ: Chỉ huy trưởng thi
công
- Ông:Đào Xuân Tân
Chức vụ: Phụ trách KTTCTT
3/- Căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu u cầu nghiệm thu số: ... ngày .../ .../2011 của Nhà thầu Công
ty CPCTĐSắt
- Bản vẽ thiết kế số: TKBVTC-CY-2010-CYPK1-T2-Q4.

- Tiêu chuẩn được áp dụng để nghiệm thu: TCVN 1651; 1651-2-2008
- Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm: Số 466, 467, 682, 672, 675/KQTN CTĐS
- Nhật ký thi cơng, nhật ký giám sát thi cơng
- Biên bản nghiệm thu nội bộ số: ... ngày .../ .../2011 của Nhà thầu Công
ty CPCTĐSắt
- Biên bản nghiệm thu các cơng việc thuộc bộ phận cơng trình/ giai đoạn
thi cơng xây dựng và các phụ lục có liên quan.
- Bản vẽ hồn cơng số: 5,6,7
4/- Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a)

Kiểm tra các kết quả thử nghiệm, đo lường:
- Đạt u cầu.

b)

Kiểm tra bản vẽ hồn cơng bộ phận cơng trình:
- Thi cơng mố Hà Nội + mố TP. Hồ Chí Minh cơng trình cầu Km1122+755.

c)

Khối lượng cơng việc hồn thành:
ST
T
1

Công việc

Mố (Hà Nội + TP. Hồ Chí Minh)

Đơn
vò
TB

Khối
lượng
2

Ghi
chú


d)

Chất lượng cơng việc:

- Đạt u cầu và chất lượng theo đúng hồ sơ thiết kế bản vẽ thi cơng.
e)

Ý kiến khác:

- Khơng
5/- Kết luận nghiệm thu:
- Chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai các cơng việc xây dựng
tiếp theo
- u cầu sửa chữa, hồn thiện bộ phận cơng trình giai đoạn thi cơng xây
dựng đã thực hiện: Khơng
- u cầu khác : Khơng

GIÁM SÁT CỦA CHỦ

ĐẦU TƯ

NHÀ THẦU THI CÔNG

Hoàng Gia Tiệp

Nguyễn Công Bình

Hồ sơ nghiệm thu gồm:
Phiếu u cầu nghiệm thu số ... ngày .../.../2011 của Cơng ty CPCT đường sắt. nhật ký thi cơng,
Nhật ký giám sát, BB nghiệm thu nội bộ của nhà thầu số ... ngày ... / .../ 2011


BAN3- PL 01-KLBP

Phụ lục 1 – Khối lượng công trình bộ phận/giai đoạn
(Kèm theo biên bản Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình xây
dựng/ Giai đoạn thi công xây dựng số:……, ký ngày…tháng….năm
2011)

Khối lượng
TT

Hạng mục công việc

Đơn
vò

Theo
hợp

đồn
g

Phá
t
sinh

Thự
c
hiệ
n

01

Bê tơng đá 1x2#300(Đá kê gối)

m3

0.8

0

0.8

02

Bê tơng đá 1x2#250(mũ mố+tường
che)

m3

3.57

0

3.57

03

Vữa XM#250(tạo dốc)

m3

0.22

0

0.22

04

Vữa khơng co ngót (chon bu long
lấp đá kê)

m3

0.18

0

0.18

05

Tà vẹt gỗ 20x22x220 đầu mố

Thanh

02

0

02

06

Bao tải tẩm nhựa đường

m2

0.88

0

0.88

07

Cốt thép Φ ≤10 (đá kê gối)

Kg

272.0
6

0

272.
06

08

Đục nhám

m2

2.8

0

2.8

09

Khoan lỗ bê tong D40, L=300mm

Lỗ

38

0

38

10

Cốt thép chẻ chân Φ16, L=500mm

Thanh

38

0

38

11

Phá bê tong cũ

m3

1.5

0

1.5

12

Đá hộc lát khan

m3

0.3

0

0.3

13

Đá dăm đệm

m3

0.1

0

0.1

Ghi
chú

GIÁM SÁT CỦA CHỦ
ĐẦU TƯ

NHÀ THẦU THI CÔNG

Hoàng Gia Tiệp

Nguyễn Công Bình


BAN 3 –MẪU 07 -NTBP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Bình Định, ngày
……….tháng……..năm 20……

BIÊN BẢN SỐ:……
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH
XÂY DỰNG/GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG
(NỘI BỘ)
CÔNG TRÌNH CẦU KM1122+755
1/- Đối tượng nghiệm thu : Mố Hà Nội + TP. Hồ Chí Minh.
2/- Thành phần trực tiếp nghiệm thu :
- ng : Đào Xuân Tân
Chức vụ : Phụ trách KTTC
- ng : Hà Đình Chiểu
Chức vụ : Phụ trách KCS
- ng : Nguyễn Thế Anh
Chức vụ : Phụ trách KTTCTT
- ng : Nguyễn Thế Thông
Chức vụ : Tổ trưởng sản
xuất
3/- Căn cứ nghiệm thu:

- Bản vẽ thiết kế số: TKBVTC-CY-2010-CYPK1-T2-Q4.
- Tiêu chuẩn được áp dụng để nghiệm thu: TCVN 1651; 1651-2-2008
- Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm: Số 466, 467, 682, 672, 675/KQTN CTĐS
- Nhật ký thi cơng, nhật ký giám sát thi cơng
- Biên bản nghiệm thu các cơng việc thuộc bộ phận cơng trình/ giai đoạn
thi cơng xây dựng và các phụ lục có liên quan.
- Bản vẽ hồn cơng số: 5,6,7
4/- Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a)

Kiểm tra các kết quả thử nghiệm, đo lường:
- Đạt u cầu.

b)

Kiểm tra bản vẽ hồn cơng bộ phận cơng trình:
- Thi cơng mố Hà Nội + mố TP. Hồ Chí Minh cơng trình cầu Km1122+755.

c)

Khối lượng cơng việc hồn thành:
ST
T
1

d)

Công việc

Mố (Hà Nội + TP. Hồ Chí Minh)

Đơn
vò
TB

Khối
lượng
2

Ghi
chú

Chất lượng cơng việc:

- Đạt u cầu và chất lượng theo đúng hồ sơ thiết kế bản vẽ thi cơng.


e)

Ý kiến khác:

- Khơng
5/- Kết luận nghiệm thu:
- Chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai các cơng việc xây dựng
tiếp theo
- u cầu sửa chữa, hồn thiện bộ phận cơng trình giai đoạn thi cơng xây
dựng đã thực hiện: Khơng
- u cầu khác : Khơng
TỔ TRƯỞNG SẢN XUẤT
THI CÔNG TRỰC TIẾP

PT. KỸ THUẬT

Nguyễn Thế Thơng
Nguyễn Thế Anh

PT. KỸ THUẬT THI CÔNG
TRÁCH KCS

Đào Xuân Tân
Hà Đình Chiểu

PHỤ