Vết thương phần mềm

VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM


I. ĐẠI CƯƠNG

•

Vết thương phần mềm là những vết thương có tổn thương da, tổ chức dưới da,
cân và cơ.

•

Tổn thương có thể phối hợp hoặc riêng biệt. Thường phối hợp với các thương
tổn khác như vết thương mạch máu, khớp, gân, gẫy xương hở...

•

Như vậy mọi vết thương đều có thương tổn phần mềm và việc xử trí vết thương
phần mềm là cơ sở cho việc điều trị các loại vết thương khác. Một số các vết
thương nhỏ nếu không được đánh giá đúng, xử trí không đúng nguyên tắc sẽ
dẫn đến hậu quả nghiêm trọng: Uốn ván, hoại thư sinh hơi, nhiễm trùng máu.


II.PHÂN LOẠI

•

Theo thời gian

Vô trùng: vết thương trước 6h, xử trí vết thương ở giai đoạn này tốt nhất.
Hữu trùng: Sau 6 - 12h. Vi trùng bắt đầu hoạt động, phát triển tỷ lệ nhiễm trùng

cao.


Theo hình thái tổn thương, nguyên nhân

•
•

Vết xước da: Tổn thương lớp thượng bị như bị gai cào, cọ sát, vết gãi...

•

Vết thương dập nát: Do hỏa khí, đá đè, tai nạn giao thông... Vết thương ban, có
nhiều dị vật, tỉ lệ nhiễm trùng cao.

•
•

Vết thương sắc gọn: Do dao chém, mảnh thuỷ tinh... vết thương sâu, gọn, sách,
ít nhiễm trùng.

Vết thương chột: Do mảnh đạn, đầu đạn... Lỗ vào nhô tổn thương bên trong sâu
rộng.
Lóc da: Da lóc rời khỏi tổ chức dưới da. Có thể lóc da rời hoặc lóc da có cuống.
Có thể lóc da kín hoặc lóc da hở. Tiên lượng lóc da phụ thuộc vào vị trí da lóc, có
cuống hay không, chân cuống rộng hay hẹp.


III. CHẨN ĐOÁN

•
•
•
•
•

- Thời gian bị vết thương
- Nguyên nhân, tác nhân gây vết thương.
- Môi trường xung quanh sạch hay bẩn.
- Được sơ cứu như thế nào.
- Vị trí kích thước của vết thương, vết thương sạch hay bẩn.


Thời gian bị vết thương

•

Đến sớm

•

Đến muộn


Đến sớm

•

Toàn thân

-Thường không có dấu hiệu gì đặc biệt. Một số trường hợp sốc do mất máu, do
đau gặp trong trường bị lóc da rộng, có tổn thương phối hợp.

•

Cơ năng
- Đau rát tại vết thương, đau giảm khi được cố định.

•

-Giảm cơ năng nhất là vết thương ở vùng khớp (cổ tay, cổ chân).
Thực thể: Đa dạng

-Vết thương sắc gọn có máu chảy qua vết thương hoặc đã ngừng chảy.
- Vết thương dập nát có dị vật tại vết thương.


Đến muộn

•
•

Toàn thân: Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng
Cơ năng
- Đau nhức tại vết thương

•

- Giảm hoặc mất cơ năng chi.
Thực thể: Có hai khả năng

- Vết thương sưng, nóng, đỏ, đau.
- Vết thương có dịch mủ, mùi hôi.


Sự liền vết thương

•

Định nghĩa: Sự liền vết thương là quá trình phục hồi cơ bản trong bệnh lý ngoại
khoa, phụ thuộc vào nhiêu yếu tố: Mức độ, tính chất thương tổn, sức đề kháng
của cơ thể và cách xử trí.


quá trình phục hồi vết thương gồm 3 giai đoạn:

•

Giai đoạn I: Giai đoạn viêm kéo dài 3 - 5 ngày. Được bắt đầu bằng sự phản ứng
của cơ thể, các phản ứng chống lại sự chảy máu, co mạch, hình thành cục Fibrin,
chống sự phát tán của vi khuẩn. Tiếp đó các mao mạch giãn, tăng cung lượng
máu sạch cho vết thương, thoát mạch, phù nề xảy ra trong giai đoạn này. Giải
phóng Histamin các tế bào BC tập trung tại VT, hiện tượng thực bào diễn ra. Kết
thúc gia đoạn này là hình thành tổ chức hạt.

•

Giai đoạn II: Giai đoạn Collagen hay giai đoạn sửa chữa sợi, kéo dài 2 - 3 tuần.
Các nguyên bào sợi di cư đến vết thương tạo ra collagen là chuổi protein tạo nên
sự vững chắc khi liền vết thương.

•

Giai đoạn III: Giai đoạn hoàn thiện, kéo dài từ 3 tháng đến nhiều năm. Trong giai
đoạn này tiếp tục sự hình thành và tiêu huỷ collagen, kết quả là sự thay đổi tình
trạng vết thương. Bờ vết thương đỏ, lồi lên, dày và kích thích, dần dần mềm,
mỏng và nhạt màu.


Sự liền vết thương kỳ đầu
- Khi vết thương gọn, sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc thì không có hoại tử
tổ chức, không bị viêm nhiễm, không có các khoang, kẽ giữa hai bờ mép vết
thương. Chất tơ huyết ở hai mép vết thương có tác dụng như chất keo kết dính. Các
mô bào, nguyên bào sợi bạch cầu tập trung lấp đầy khe hở hai mép. Mô hạt được
hình thành.
- Quá trình tổng hợp chất Collagen do nguyên bào sợi được tiến từ ngay ngày thứ
hai sau khi bị vết thương, đạt cao điểm vào ngày thứ 5, 7. Quá trình biểu mô hóa ở
lớp thượng bì hoặc niêm mạc được hoàn thành trong 6 đến 8 ngày và vết thương
liền ngay trong thời kỳ đầu. Mức độ liền chắc của hai mép vết thương vào ngày thứ
5, thứ 7.


Sẹo bệnh lý
* Nguyên nhân:
- Do sự phát triển không đều của chất tạo keo và mô sơ tạo sẹo phì đại, sẹo lồi.
. Do quá trình biểu mô hóa không hoàn chỉnh, sẹo bị loét thành loét lâu liền, dai
dẳng và có thể chuyển thành loét ung thư hóa.
- Do quá trình co kéo tổ chức của sẹo tạo sẹo co kéo.
- Do quá trình phát triển liền sẹo ở các chi trong tư thế bất động liên tục sẹo dính.
- Do rối loạn dinh dưỡng: Sẹo bạc, ngứa.

ĐIỀU TRỊ

•
•

Sơ cứu
Điều trị thực thụ


SƠ CỨU

•
•

- Với mục đích phòng sốc, hạn chế mất máu, chống nhiễm trùng sớm.

•

- Vết thương phần mềm có thể chảy nhiều máu nhưng chỉ cần băng ép là đủ cầm
máu.

•

- Rửa vết thương bằng dung dịch nước muối sinh lý, băng vết thương, cố định
vết thương.

- Dùng kháng sinh sớm, tiêm SAT.

Điều trị thực thu
Nguyên tắc

•
•

+ Đối với vết thương đến sớm; Xử trí càng sớm càng tốt, tốt nhất trong 6 h đầu
theo nguyên tắc phẫu thuật đại cương.
+ Vết thương đến muộn: Cần thận trọng đối với vết thương ở giai đoạn viêm tấy.
Dùng kháng sinh, giảm đau, khi đã tạo ổ mủ phải dẫn lưu mủ.


Kỹ thuật cắt lọc:

•
•
•

+ Mục đích: Biến vết thương bẩn, dập nát thành vết thương gọn sạch.

•

- Cắt lọc vừa hết tổ chức chết. Từ nông tới sâu. Tới khi mô bắt đầu rớm máu mới
dừng lại.

•

+ Yêu cầu:
- Phá ngóc ngách mở rộng vết thương. không rạch cắt ngang mạch máu thần
kinh.

- Lấy dị vật tại vết thương.


Kỹ thuật

•
•
•
•
•
•
•

Da: Rạch rộng vết thương theo trục chi, cắt mép da khoảng 2mm sao cho sắc
gọn. Cần phải cắt da tiết kiệm nhất là da mặt, da bàn tay, da đầu.
Cân: Rạch cân theo đường da để có thể quan sát sâu vào bên trong, Nếu cân bị
căng phù nề, tụ máu thì phải rạch rộng theo đường rạch da, lấy máu tụ.
Cơ: Cắt lọc tổ chức cơ mất sinh lực (sẫm mầu, kẹp sợi cơ không co rút, cắt không
chảy máu) cầm máu cơ.
Lấy dị vật: Mở rộng vết thương lấy hết dị vật (mảng xương vỡ rủi, mảnh kim loại,
đất sỏi...). không cố tình bới tìm dị vật, nên lấy dị vật khi chúng ta cắt lọc (trên
đường cắt lọc), bơm xối dưới áp lực để lấy dị vật (đất cát...)
Bơm rửa tận đáy vết thương bằng dung dịch nước muối, Oxy già, Betadin,rửa và
cắt lọc có thể lập đi lập lại nhiều lần cho đến khi vết thương sạch hoàn toàn.
Dẫn lưu: Vết thương lớn phải dẫn lưu bằng ống dẫn chất dẻo. Vết thương nhỏ
dùng máng cao su.
Không nên dùng gạc, bấc để dẫn lưu. ống dẫn lưu rút sau 24 - 48h.

Khâu + dẫn lưu:

•
•
•

- Đối và vết thương đến sớm: Cắt lọc vết thương, khâu da bằng chỉ Line. Nếu
khâu da căng quá có thể bốc tách lóc rộng 2 mép vết thương hoặc rạch dọc da ở
bên cạnh vết thương.
- Đối với trường hợp lóc da: Cắt lọc các tổ chức mỡ dưới da, làm sạch vết
thương: Đục nhiều lỗ mắt sàng trên mặt da. Khâu phục hồi vết thương.
- Đối với vết thương đến muộn: Vết thương không nhiễm trùng cắt lọc hạn chế
để tránh phá vỡ hàng rào bảo vệ xung quanh vết thương. Không khâu da trừ vết
thương mặt, vết thương đầu.


Vết thương đã có mủ:

•

Tách rộng dẫn lưu mà. Giỏ liên tục lên vết thương dung dịch Dakin, oxy già. Sau
7 - 10 ngày tổ chức hạt mọc tốt, vết thương không còn tình trạng nhiễm trùng
tiến hành làm mới vết thương, khâu da thì 2.


Bất động phần mềm

•
•
•

Bằng băng, nẹp hoặc làm máng bột cố định từ một đến hai tuần: Những trường
hợp khâu kín da thì thường sau 7 ngày cắt chỉ.
Nếu vết thương có biểu hiện nhiễm trùng thì cắt chỉ sớm.
Những trường hợp khâu hở da thì sang tuần lễ thứ 2 tiến hành khâu thì 2. Cho
kháng sinh phòng chống nhiễm trùng. tiêm phòng uốn ván, dùng SAT x 15000đv
dưới da, chống phù nề: µ Choay, µ chymotripsin, Amitate.


Vá da:

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

những trường hợp thiếu da hoặc sẹo co dính ảnh hưởng đến chức năng chi thể, ảnh
hưởng tới thẩm mỹ phải phẫu thuật tạo hình vá da. Có nhiều trường hợp vá da khác nhau:
- Vá da mỏng tự do kiểu Riverdin, lấy vạt da gần hết lớp thượng bì. Cắt thành những mảnh
nhỏ rồi đặt rải rác lên vết thương.
- Vá da mỏng tự do kiểu Thiersch: lấy vạt hết lớp thượng bì, đặt gần kín hết nên vết
thương. Có thể khấu kín bằng các mũi chỉ rời.
- Vá da dầy tự do kiểu Wolfkrause: Lấy vạt da toàn phần cắt bớp lớp mỡ và các tổ chức dư
da, khâu kín mép che phủ vết thương.

- Vá da dầy có cuống tại chỗ; Lấy vạt da toàn phần bên cạnh vết thương, để lại 1 cuống
dính với phần lành, quay vạt da che kín vết thương rồi khâu dính bằng các mũi chỉ rời.
- Vá da dầy có cuống Filatov;
- Thì một: Làm một quai da ở bẹn hoặc đùi.
- Thì hai: sau 1 - 2 tuần cắt một đầu quay da dính vào bờ vết thương.
- Thì ba: sau 1 - 2 tuần cắt đứt đầu còn lại rồi trải quay da khâu kín vết thương.
- Vá da dầy co mạch máu nuôi dưỡng, lấy vạt da toàn phần. Khâu vạt da che kín vết
thương, khâu nối mạch máu nuôi dưỡng vạt da.


Chăm Sóc Hậu Phẫu:

•

Các vết thương nhỏ cho xuất viện,chuyển về tuyến y tế cơ sở,vết thương phức
tạp cho nằm viện,kê cao chi,thay băng hàng ngày,theo dõi vết thương ,nếu có
dấu hiệu nhiễm trùng,mô bị hoại tử,nên cắt lọc lại,dùng kháng sinh tiếp tục từ 5
đến 7 ngày.Sau 5 đến 7 ngày,nếu vết thương khô sạch,khâu da thì 2,hoặc ghép
da làm kín vết thương.


Tiêu Chuẩn Xuất Viện:

•

vết thương khô sạch,mềm mại ,không rỉ dịch.