Kế hoạch chăm sóc Bệnh nhân chấn thương

I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên người bệnh: NGUYỄN VĂN VANG
Tuổi: 61
Giới: Nam
Địa chỉ: Quyết Thắng, Ninh Giang, Hải Dương.
Nghề nghiệp: Lao động tự do.
Ngày, giờ vào viện: 14h47 ngày 05/ 11/ 2018
Lý do vào viện: Đau cổ tay phải.
Chăm sóc người bệnh: Hậu phẫu giờ thứ 16, kết hợp xương quay P bằng nẹp vít do
gãy 1/3 dưới xương quay P do tai nạn lao động .
II. LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:
Nhận định

Chẩn
đoán
Điều
dưỡng

Hiện tại 8h ngày 06/ 11 / 2018
Toàn trạng:
Người
- Người bệnh tỉnh, tiếp
bệnh
xúc tốt
đau tại
- Da không xanh, niêm
vết mổ
mạc hồng, không phù,
do tổn
không có nốt xuất huyết
thương

dưới da.
cơ
- Dấu hiệu sinh tồn:
,mạch
+ Mạch: 84 lần/
máu và
phút,
thần
0
+ Nhiệt độ: 36,8 C;
kinh
+ Huyết áp: 110/70
mmHg;
+ Nhịp thở: 19
lần/phút.
- Thể trạng trung bình
(BMI=23,2), nặng :57 kg,
cao : 1m 65
-Hạch ngoại biên không
sờ thấy, tuyến giáp không
to.
Cơ năng:
-Người bệnh đau tại vết
Tại bàn
mổ
tay P,
- Không nôn, không buồn các ngón
nôn
tay sưng
- Sáng nay người bệnh ăn

nề do ứ

Lập kế hoạch
chăm sóc

Thực hiện kế hoạch
chăm sóc

-8h10 thực hiện y lệnh
thuốc
+Paracetamol 500 mg
x 2 viên
uống sau ăn
h
-8 20: Mạch 84 lần/
phút,
-Hướng dẫn
Nhiệt độ
0
chế độ vận
36,8 C,
động
Huyết áp
110/80 mmHg,
Nhịp thở 19
lần/phút
-Động viên
-8h40: Hướng dẫn
người bệnh
người bệnh luôn để tay

ở tư thế cơ năng, tay
luôn luôn cao hơn thân
mình, không được bỏ
cẳng tay P ra khỏi
Giảm sưng nề khăn treo tay và vận
các ngón tay
động các ngón tay
cho người
thường xuyên.
bệnh
-8h50: Cho người bệnh
-Hướng dẫn
nằm phòng yên tĩnh,
treo tay tư thế thoáng mát, thoải mái,
cơ năng hạn
động viên người bệnh
chế phù nề
an tâm điều trị.
Giảm đau cho
người bệnh:
-Thực hiện y
lệnh thuốc
-Đo dấu hiệu
sinh tồn

Đánh giá

-Thực hiện y
lệnh thuốc
an toàn

-Dấu hiệu
sinh tồn ổn
định.
-Người bệnh
đã biết cách
vận động sau
mổ.
-Người bệnh
đã yên tâm
điều trị

-Người bệnh
luôn treo tay
bó bột tư thế
cơ năng
-Người bệnh
biết vận
động các
ngón tay


Chẩn
Lập kế hoạch
đoán
chăm sóc
Điều
dưỡng
1 bát cháo thịt nạc lẫn rau trệ tuần -Tập vận
xanh và khoảng 9 giờ sáng
hoàn

động các
người bệnh uống 200ml
ngón tay tại
sữa bột và kèm theo ăn
tay P
các loại quả như soài, cam
,....
-Người bệnh vận động hạn
chế có người nhà phụ
Giảm nguy cơ
giúp.
nhiễm trùng
-Tiểu tiện khoảng 1,5 lít/
cho người
h
24 , màu vàng nhạt, không
bệnh
lắng cặn.
Phòng
-Thực hiện y
-Sáng nay người bệnh đã
nguy cơ lệnh thuốc
đi đại tiện
nhiễm
-Thay băng
- Người bệnh được vệ sinh trùng
vết mổ
sạch sẽ
cho
-Rửa vết

- Trong đêm người bệnh
người
thương ngoài
ngủ khoảng 7tiếng /24 h vì bệnh do da
vẫn còn thuốc vô cảm .
gãy 1/3
Thực thể:
dưới
-Vết mổ mặt trước 1/3
xương
dưới cẳng tay P dài
quay P
khoảng 8cm, được khâu
Giáo dục sức
bởi 5 mũi chỉ, không so le,
khỏe về bệnh
không chồng mép, không
cho người
có máu, dịch mủ thấm
bệnh
băng .
- Cung cấp
-Tại bàn tay P, các ngón
Người kiến thức về
tay sưng nề, cử động hạn
bệnh lo bệnh
chế, có cảm giác.
lắng do -Động viên
XQuang:Gãy kín 1/3 dưới
thiếu

người bệnh,
xương quay P
hiểu biết người nhà
Tiền sử bệnh: Bản thân
về bệnh
khỏe mạnh
và chi
Gia đình
phí
khỏe mạnh
khám
Hoàn cảnh kinh tế: ổn
chữa
định
bệnh
Tư tưởng người bệnh: lo
lắng về bệnh, không có
Nhận định

Thực hiện kế hoạch
chăm sóc

-9h10: Hướng dẫn
người bệnh treo tay tư
thế cơ năng, tay luôn
cao hơn thân mình hạn
chế phù nề
-9h20: Hướng dẫn
người bệnh vận động
nếu không được vận

động sẽ bị cứng khớp,
gây ra rối loạn dinh
dưỡng, xương chậm
lành. Do đó phải tập
vận động các ngón tay
không bị bất động tại
tay, thường xuyên
nhằm giúp lưu thông
máu, nuôi dưỡng tốt,
nhanh chóng phục hồi
lại sức mạnh của cơ,
biên độ vận động của
khớp, xương nhanh
liền hơn
-9h30: Thực hiện y
lệnh thuốc
+Biofazclin 1g x 01 lọ
Nước cất 5 ml x 02
ống
Tiêm tĩnh mạch
+Metronidazol 250mg
x 02 viên
uống sau ăn
h
-9 40: Thay băng, rửa
vết thương bằng NaCl
0,9%, Povidin 10% và
băng lại bằng băng vô
khuẩn
-10h00: Rửa vết

Đánh giá

-Thực hiện y
lệnh thuốc
an toàn
-Vết thương
khô, không
có dịch mủ
thấm băng,
liền tốt

-Người bệnh
biết vận
động nhẹ
nhàng khi
tập vận động
-Người bệnh
hiểu mua thẻ
BHYT là rất
cần thiết,
thiết thực khi
ốm đau


Chẩn
đoán
Điều
dưỡng

Nhận định

Lập kế hoạch
chăm sóc

thẻ Bảo hiểm y tế.

Thực hiện kế hoạch
chăm sóc

Đánh giá

thương ngoài da tại vai
P, gối P, mắt cá ngoài
chân P bằng dung dịch
Povidin 10%
-10h20: Hướng dẫn
người bệnh giữ vệ sinh
sạch sẽ thân thể
-11h20: Hướng dẫn
người bệnh vận động
nhẹ nhàng tránh căng
vết mổ dẫn đến nguy cơ
chảy máu, đau vết mổ.
-11h30: Động viên
người bệnh, yên tâm
điều trị, người bệnh có
BHYT và không có
BHYT đều được điều
trị như nhau, khuyên

người bệnh sau khi ra
viện nên mua thẻ
BHYT là cách đóng
góp khi lành, để dành
khi ốm bớt đi gánh
nặng chi tiêu cho gia
đình khi ốm đau.

Dự kiến ngày 07/ 11 / 2018 :
- Người bệnh đỡ đau vết mổ hơn.
- Tại bàn tay P các ngón tay đỡ xưng nề hơn.
- Người bệnh không có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Người bệnh hiểu biết về bệnh hơn, yên tâm điều trị.
- Người bệnh hiểu ý nghĩa, lợi ích của việc tham gia Bảo hiểm Y tế.
Nhận định

Chẩn
đoán
chăm
sóc

Lập kế hoạch
chăm sóc

Thực hiện kế hoạch
chăm sóc

Đánh giá

Nhận định

Chẩn
đoán
Điều
dưỡng

Lập kế hoạch
chăm sóc

Thực hiện kế hoạch
chăm sóc

Đánh giá

Hiện tại 8h ngày 07/ 11/ 2018
Toàn trạng:
- Người bệnh tỉnh, tiếp
xúc tốt
- Da không xanh, niêm
mạc hồng, không phù,
không có nốt xuất huyết
dưới da.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 84 lần/
phút,
+ Nhiệt độ: 36,70C;
+ Huyết áp: 120/70
mmHg;
+ Nhịp thở: 19

lần/phút.
- Thể trạng trung bình
(BMI=23,2)
-Hạch ngoại biên không
sờ thấy, tuyến giáp không
to.
Cơ năng:
-Người bệnh đau ít tại vết
mổ.
- Không nôn, không buồn
nôn
- Mỗi bữa người bệnh ăn 2
bát cơm cùng thịt lợn, rau
xanh và khoảng 9 giờ
sáng, 3 giờ chiều, 21 giờ
tối người bệnh uống
200ml sữa bột và kèm
theo ăn các loại quả như
soài, ổi,....
-Người bệnh vận động hạn
chế cánh cẳng bàn tay P
có người nhà phụ giúp.
-Tiểu tiện khoảng 1,7 lít/
24h, màu vàng nhạt, không

-8h10 thực hiện y lệnh
thuốc
+Paracetamol 500mg x
2 viên
uống sau ăn

h
-8 20: Mạch 84 lần/
phút,
-Hướng dẫn
Nhiệt độ
0
chế độ vận
36,7 C,
động
Huyết áp
120/70 mmHg,
Nhịp thở 19
-Động viên
lần/phút
người bệnh
-8h40: Hướng dẫn
người bệnh luôn để tay
ở tư thế cơ năng, tay
luôn luôn cao hơn thân
Giảm sưng nề mình, không được bỏ
các ngón tay
tay P ra khỏi khăn treo
cho người
tay và vận
bệnh
động các ngón tay
-Hướng dẫn
thường xuyên.
Tại bàn treo tay P tư
-9h00: Cho người bệnh

tay P, thế cơ năng
nằm phòng yên tĩnh,
các ngón hạn chế phù
thoáng mát, thoải mái,
tay sưng nề
động viên người bệnh
nề do ứ -Tập vận
an tâm điều trị.
trệ tuần động các
hoàn
ngón tay tại
-9h10: Hướng dẫn
tay P
người bệnh treo tay tư
thế cơ năng, tay luôn
cao hơn thân mình hạn
chế phù nề
Giảm nguy cơ -9h20: Hướng dẫn
nhiễm trùng
người bệnh vận động
cho người
nếu không được vận
bệnh
động sẽ bị cứng khớp,
-Thực hiện y gây ra rối loạn dinh
Người
bệnh
đau ít
tại vết
mổ do

tổn
thương
cơ,
mạch
máu và
thần
kinh

Giảm đau cho
người bệnh:
-Thực hiện y
lệnh thuốc
-Đo dấu hiệu
sinh tồn

-Thực hiện y
lệnh thuốc
an toàn
-Dấu hiệu
sinh tồn ổn
định.
-Người bệnh
đã biết cách
vận động sau
mổ.
-Người bệnh
đã yên tâm
điều trị
-Người bệnh
luôn treo tay

bó bột tư thế
cơ năng
-Người bệnh
biết vận
động các
ngón tay

-Thực hiện y
lệnh thuốc
an toàn
-Vết thương
khô, không


Chẩn
đoán
Điều
dưỡng
lắng cặn.
Phòng
-Người bệnh đi đại tiện
nguy cơ
bình thường
nhiễm
- Người bệnh được vệ sinh
trùng
sạch sẽ
cho
- Người bệnh ngủ khoảng
người

h
h
7 / 24
bệnh do
Thực thể:
gãy kín
-Vết mổ mặt trước 1/3
1/3 dưới
dưới cẳng tay P dài
xương
khoảng 8cm, được khâu
quay P
bởi 5 mũi chỉ, không so le,
không chồng mép, không
có máu, dịch mủ thấm
băng, chưa cắt chỉ.
-Tại bàn tay P, các ngón
tay sưng nề, cử động hạn
chế, có cảm giác.
XQuang:Gãy kín 1/3 dưới
Người
xương quay P
bệnh lo
Tiền sử bệnh: Bản thân
lắng do
khỏe mạnh
thiếu
Gia đình
hiểu biết
khỏe mạnh

về bệnh
Hoàn cảnh kinh tế: ổn
và chi
định
phí
Tư tưởng người bệnh: lo
khám
chữa
lắng về bệnh, không có
bệnh
thẻ Bảo hiểm y tế.
Nhận định

Lập kế hoạch
chăm sóc

Thực hiện kế hoạch
chăm sóc

Đánh giá

lệnh thuốc
-Thay băng
vết mổ
-Rửa vết
thương ngoài
da

dưỡng, xương chậm
lành. Do đó phải tập

vận động các ngón tay
không bị bất động tại
tay, thường xuyên
nhằm giúp lưu thông
máu, nuôi dưỡng tốt,
nhanh chóng phục hồi
lại sức mạnh của cơ,
biên độ vận động của
khớp, xương nhanh
liền hơn

có dịch mủ
thấm băng,
liền tốt

Giáo dục sức
khỏe về bệnh
cho người
bệnh
- Cung cấp
kiến thức về
bệnh
-Động viên
người bệnh,
người nhà

-9h30: Thực hiện y
lệnh thuốc
+Biofazclin 1g x 01 lọ
Nước cất 5 ml x 02

ống
Tiêm tĩnh mạch
+Metronidazol 250mg
x 02 viên
uống sau ăn
h
-9 40: Thay băng, rửa
vết thương bằng NaCl
0,9%, Povidin 10% và
băng lại bằng băng vô
khuẩn
-10h00: Rửa vết
thương ngoài da tại vai
P, gối P, mắt cá ngoài
chân P bằng dung dịch
Povidin 10%
-10h20: Hướng dẫn
người bệnh giữ vệ sinh
sạch sẽ thân thể

-11h20: Hướng dẫn

-Người bệnh
biết vận
động nhẹ
nhàng khi
tập vận động
-Người bệnh
hiểu mua thẻ
BHYT là rất

cần thiết,
thiết thực khi
ốm đau


Nhận định

Chẩn
đoán
Điều
dưỡng

Lập kế hoạch
chăm sóc

Thực hiện kế hoạch
chăm sóc
người bệnh vận động
nhẹ nhàng tránh căng
vết mổ dẫn đến nguy cơ
chảy máu, đau vết mổ.
-11h30: Động viên
người bệnh, yên tâm
điều trị, người bệnh có
BHYT và không có
BHYT đều được điều
trị như nhau, khuyên
người bệnh sau khi ra
viện nên mua thẻ
BHYT là cách đóng

góp khi lành, để dành
khi ốm bớt đi gánh
nặng chi tiêu cho gia
đình khi ốm đau.

Đánh giá