Nghiên cứu siêu âm doppler ống tĩnh mạch trong chẩn đoán suy thai ở thai chậm phát triển trong tử cung

Bộ giáo dục và đào tạo

bộ y tế

trờng đại học y hà nội

Đào Thị hoa

nghiên cứu SIÊU ÂM
doppler ống tĩnh mạch TRONG chẩn đoán
suy thai ở thai chậm phát triển trong tử cung

LUN N TIN S Y HC

hà nội 2018


Bộ giáo dục và đào tạo

bộ y tế

trờng đại học y hà nội

Đào Thị hoa

nghiên cứu SIÊU ÂM
doppler ống tĩnh mạch TRONG chẩn đoán
suy thai ở thai chậm phát triển trong tử cung
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 62720131

LUN N TIN S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Nguyn Vit Tin
PGS.TS. Trn Danh Cng

hà nội 2018


LỜI CẢM ƠN
Nhờ sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân, gia đình và cùng với nỗ
lực của bản thân tôi đã hoàn thành luận án này. Với lòng kính trọng và biết
ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
GS.TS. Nguyễn Viết Tiến, PGS.TS. Trần Danh Cường, Thầy đã luôn
động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá
khi tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Phan Trường Duyệt, người Thầy luôn tận
tâm chỉ bảo cho tôi trong quá trình hoàn thiện nghiên cứu luận án.
Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào sau Đại học và các
thầy cô bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.
Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án cấp cơ
sở và phản biện đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án của tôi được
hoàn thiện.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, tập thể các thầy thuốc và nhân
viên khoa Sản bệnh lý, Khoa Đẻ, Khoa phẫu thuật GMHS, Khoa sơ sinh,
Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã giúp đỡ và tạo
điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu.

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân trong nghiên cứu của
tôi đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để tôi thực hiện được nghiên cứu này.
Cuối cùng, với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình,
anh chị em và bạn bè luôn động viên, khích lệ sẻ chia giúp tôi cố gắng học
tập trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2018
Đào Thị Hoa


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Đào Thị Hoa
Sinh ngày 14 tháng 9 năm 1974
Nơi công tác: khoa Khám Bệnh, bệnh viện Phụ sản Trung ương
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác ở cả trong nước và ngoài nước.
Nếu như có ai phát hiện ra tôi sao chép kết quả nghiên cứu của bất cứ tác giả
nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và chịu mọi hình thức kỷ luật.

Tác giả luận án

Đào Thị Hoa


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CPTTTC

: Chậm phát triển trong tử cung

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMR

: Động mạch rốn

ĐMNG

: Động mạch não giữa

CSNR

: Chỉ số não rốn

ĐMTC

: Động mạch tử cung

OTM

: Ống tĩnh mạch

ÔĐM

: Ống động mạch

TM

: Tĩnh mạch

TMR

: Tĩnh mạch rốn

BPV

: Bách phân vị

TT

: Tim thai

PIV

: Chỉ số xung (Pulsatility Index for Veins)

RI

: Chỉ số kháng (Resistance index)

PFI

: Chỉ số tưới (Perfusion Index)

DVI

: Chỉ số ống tĩnh mạch (Ductus Index for Veins)

TAMX

: Thời gian trung bình có tốc độ tối đa
(Time averaged maximum velocity)

S/D

: Systolic/diastolic

SD

: Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)

Se

: Độ nhạy (Sensitivity)

Sp

: Độ đặc hiệu (Specificity)

PV(+)

: Giá trị chẩn đoán dương tính (Predictive Value positive)

PV(-)

: Giá trị chẩn đoán âm tính (Predictive Value Negative)

AUC

: Diện tích dưới đường cong ROC

ROC

: Receiver Operating Characteristic

KQ

: Kết quả

NC

: Nghiên cứu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG..................................3
1.1.1. Định nghĩa

3

1.1.2. Chẩn đoán thai CPTTTC

4

1.1.3. Nguyên nhân thai CPTTTC 6
1.1.4. Hậu quả của thai CPTTTC 6

1.2. Sinh lý tuần hoàn thai nhi........................................................................7
1.2.1. Đặc điểm tuần hoàn thai.

7

1.2.2. Tuần hoàn tử cung - thai

9

1.3. Suy thai mạn, cơ chế điều chỉnh tuần hoàn và thai CPTTTC..................10
1.4. Ống tĩnh mạch và tuần hoàn thai............................................................12
1.4.1. Giải phẫu và sinh lý OTM 12
1.4.2. Vai trò của OTM trong tuần hoàn thai

12

1.5. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI................13
1.5.1. Phương pháp đánh giá sự tăng trưởng của thai 13
1.5.2. Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai

14

1.5.3. Thăm dò nhịp TT trên Monitoring sản khoa

15

1.5.4. Phương pháp soi ối 18
1.5.5. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm – Doppler mạch máu
18
1.6. SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI TRÊN

THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG...............................19
1.6.1. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò sức khỏe thai
1.6.2. Các phương pháp phân tích Doppler

21

1.6.3. Doppler thăm dò hệ động mạch thai

23

19


1.6.4. Doppler ống tĩnh mạch

31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................42
2.1 Đối tượng nghiên cứu.............................................................................42
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

42

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................43
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu

43

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu

44

2.2.4. Tiến hành nghiên cứu45
2.2.5. Kết quả nghiên cứu và đánh giá

53

2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................57
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................60
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................62
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu...................................................................62
3.1.1. Tuổi bệnh nhân

62

3.1.2. Tuổi thai khi nhập viện

62

3.1.3. Cách sinh của sản phụ nhóm nghiên cứu 63
3.2. Kết quả thai nghén – sơ sinh..................................................................63
3.2.1. Trọng lượng sơ sinh 63
3.2.2. pH máu động mạch rốn.

64

3.2.3. Chia nhóm kết quả nghiên cứu theo kết quả thai nghén và sơ sinh.
64

3.2.4. Chỉ số Appgar.66
3.2.5. Giới tính sơ sinh và cân nặng theo nhóm. 66
3.2.6. Diễn Biến sơ sinh

66

3.3. Các đặc điểm nhóm nghiên cứu theo kết quả thai nghén và sơ sinh........67
3.3.1. Tuổi thai trung bình khi nhập viện 67


3.3.2. Bệnh lý khi vào viện 68
3.3.3. Kết quả siêu âm đánh giá tình trạng và đặc điểm nước ối thai nhi
69
3.4. Kết quả cho mục tiêu 1 của nghiên cứu: xác định giá trị chẩn đoán suy
thai của siêu âm Doppler OTM trên thai CPTTTC...............................69
3.4.1. Đặc điểm và giá trị sóng a 70
3.4.2. Kết quả thăm dò sóng S

73

3.4.3. Kết quả thăm dò sóng D

76

3.4.4. Kết quả chỉ số xung PI

79

3.4.5. Kết quả chỉ số kháng RI

82

3.4.6. Kết quả chỉ số tưới PFI

84

3.4.7. Chỉ số ÔTM (DIV) của Doppler OTM
3.4.8. Kết quả chỉ số a/S

86

3.4.9. Kết quả chỉ số S/a

89

86

3.4.10. Kết quả chỉ số S/D 91
3.4.11. Giá trị chẩn đoán suy thai của vận tốc các sóng, tỷ lệ trong thăm dò
siêu âm Doppler OTM

93

3.5. Kết quả cho mục tiêu 2 của nghiên cứu: so sánh giá trị chẩn đoán suy thai
của siêu âm Doppler OTM với siêu âm Doppler một số mạch máu khác. 97
3.5.1. Kết quả siêu âm Doppler các động mạch 97
3.5.2. Giá trị Doppler ĐMR98
3.5.3. Giá trị tiên lượng kết quả thai của Doppler ĐMNG
3.5.4. Giá trị Doppler ĐMTC

99

99

3.5.5. So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của thăm dò Doppler OTM với
siêu âm Doppler các động mạch khác

100

Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................104
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU........................................104


4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. 104
4.1.2. Đặc điểm nhóm thai phụ tham gia nghiên cứu 104
4.1.3. Cách sinh

106

4.2. KQ sơ sinh...........................................................................................107
4.2.1. Trọng lượng sơ sinh. 107
4.2.2. pH máu động mạch rốn.

110

4.2.3. Lý do không dùng chỉ số Apgar mà chọn xét nghiệm khí máu ĐMR
làm tiêu chuẩn để chẩn đoán suy thai
4.2.4. Kết quả thai và sơ sinh

111

112

4.3. Đặc điểm nhóm nghiên cứu theo tình trạng thai và sơ sinh...................114
4.4. Giá trị chẩn đoán suy thai của Doppler OTM.......................................115
4.5. Giá trị chẩn đoán, tiên lượng kết quả thai và so sánh giữa siêu âm Doppler
OTM và Doppler các động mạch........................................................133
4.5.1. ĐMR và giá trị của các chỉ số Doppler ĐMR trong tiên lượng kết
quả thai133
4.5.2. ĐMNG và giá trị của các chỉ số Doppler động mạch não trong tiên
lượng thai

137

4.5.3. Chỉ số não rốn (CSNR) và giá trị trong tiên lượng thai 139
4.5.4. Động mạch tử cung (ĐMTC)

140

4.5.5. So sánh giá trị chẩn đoán kết quả thai giữa siêu âm Doppler các động
mạch và OTM143
KẾT LUẬN ...................................................................................................152
KIẾN NGHỊ..................................................................................................154
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Diễn biến sơ sinh..........................................................................66

Bảng 3.2. Liên quan giữa tiền sử nội khoa và KQ thai - sơ sinh..................68
Bảng 3.3. Giá trị các sóng Doppler OTM....................................................69
Bảng 3.4. Liên quan giữa giá trị TB sóng a với kết quả sơ sinh..................70
Bảng 3.5. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của giá trị sóng a......................72
Bảng 3.6.

Liên quan sóng S và KQ sơ sinh..................................................73

Bảng 3.7. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của sóng S trong thăm dò
Doppler OTM...............................................................................74
Bảng 3.8. Trung bình sóng D theo tuổi thai và tình trạng sơ sinh................76
Bảng 3.9. Điểm cắt tiên lượng KQ thai của sóng D trong thăm dò Doppler OTM78
Bảng 3.10. Trung bình giá trị chỉ số PI theo kết quả thai...............................79
Bảng 3.11. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của chỉ số xung PI trong thăm dò
Doppler OTM...............................................................................81
Bảng 3.12. Giá trị trung bình chỉ số kháng RI và kết quả thai.......................82
Bảng 3.13. Điểm cắt tiên lượng suy thai của chỉ số kháng RI trong thăm dò
Doppler OTM...............................................................................83
Bảng 3.14. Giá trị trung bình chỉ số tưới PFI và KQ sơ sinh.........................84
Bảng 3.15. Điểm cắt tiên lượng suy thai của chỉ số tưới PFI trong thăm dò
Doppler OTM...............................................................................85
Bảng 3.16. Giá trị trung bình chỉ số DIV và KQ thai.....................................86
Bảng 3.17. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của giá trị tỷ lệ a/S trong thăm dò
Doppler OTM...............................................................................87
Bảng 3.18. Trung bình giá trị chỉ số S/a và kết quả thai nghén......................89
Bảng 3.19. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của giá trị tỷ lệ S/a trong thăm dò
Doppler OTM...............................................................................90

Bảng 3.20. Điểm cắt tiên lượng KQ thai của chỉ số S/D trong thăm dò
Doppler OTM...............................................................................92
Bảng 3.21. So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của các giá trị vận tốc, tỷ lệ các
sóng trong siêu âm Doppler OTM...............................................94
Bảng 3.22. Hệ số tương quan giữa pH máu ĐMR sơ sinh với giá trị các
sóng, chỉ số, tỷ lệ trong siêu âm Doppler OTM...........................94
Bảng 3.23. Giá trị chẩn đoán kết quả thai của sóng a, chỉ số xung PI của
Doppler OTM...............................................................................95
Bảng 3.24: Liên quan giữa giá trị PI với kết quả thai và sơ sinh...................95
Bảng 3.25. Giá trị a với kết quả thai thai và sơ sinh......................................96
Bảng 3.26. Tỷ lệ bất thường siêu âm Doppler trong nhóm nghiên cứu.........97
Bảng 3.27. Giá trị tiên lượng kết quả thai của Doppler ĐMR.......................98
Bảng 3.28. Giá trị Doppler ĐMNG................................................................99
Bảng 3.29. Giá trị Doppler ĐMTC bên phải..................................................99
Bảng 3.30. Giá trị Doppler ĐMTC bên trái................................................100
Bảng 3.31: Bất thường siêu âm Doppler và KQ thai....................................100
Bảng 3.32. Giá trị chẩn đoán suy thai khi kết hợp siêu âm Doppler một ĐM
với Doppler OTM......................................................................101
Bảng 3.33. Giá trị chẩn đoán suy thai khi kết hợp siêu âm Doppler nhiều ĐM
với Doppler OTM thai...............................................................102
Bảng 3.34. So sánh trung bình thời gian xuất hiện bất thường Doppler TM và
bất thường Doppler ĐMR với kết quả thai nghén.....................103
Bảng 4.1.

So sánh kết quả sơ sinh với tuổi thai..........................................108

Bảng 4.2. Giá trị chẩn đoán kết quả thai của sóng a qua các nghiên cứu. .121
Bảng 4.3. Tổng hợp giá trị sóng a, PI với kết quả sơ sinh.........................130

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tuổi thai phụ.............................................................................62
Biểu đồ 3.2. Kết quả sơ sinh theo nhóm........................................................65
Biểu đồ 3.3. So sánh trung bình sóng a theo tình trạng sơ sinh....................71
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của ngưỡng sóng a liên quan đến kết quả thai 72
Biểu đồ 3.5. Giá trị trung bình sóng S và tình trạng thai...............................74
Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC ngưỡng sóng S liên quan đến kết quả thai. .75
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa giá trị sóng D và tình trạng thai.......................77
Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC và ngưỡng sóng D liên quan đến KQ thai. .78
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa chỉ số xung PI và kết quả thai nghén...............80
Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC ngưỡng giá trị chỉ số xung PI liên quan đến
kết quả thai................................................................................81
Biểu đồ 3.11. Giá trị trung bình chỉ số kháng RI và kết quả thai....................83
Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị chỉ số kháng RI
liên quan đến kết quả thai.........................................................84
Biểu đồ 3.13. Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị chỉ số tưới PFI
liên quan đến KQ thai...............................................................85
Biểu đồ 3.14. Tương quan giữa chỉ số a/S và kết quả thai nghén...................87
Biểu đồ 3.15. Đường cong ROC ngưỡng giá trị chỉ số a/S liên quan đến kết
quả thai nghén...........................................................................88
Biểu đồ 3.16. Tương quan giữa chỉ số S/a và kết quả thai..............................90
Biểu đồ 3.17. Đường cong ROC ngưỡng giá trị chỉ số S/a liên quan đến KQ
thai............................................................................................91
Biểu đồ 3.18. Tương quan giữa giá trị tỷ lệ S/D và KQ thai nghén................92
Biểu đồ 3.19. Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị tỷ số S/D liên
quan đến KQ thai nghén...........................................................93
Biểu đồ 3.20. Liên quan giữa chỉ số xung với kết quả thai và sơ sinh............96

Biểu đồ 3.21. Liên quan giữa giá trị sóng a với KQ thai và sơ sinh...............97


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Tuần hoàn thai nhi

10

Hình 1.2.

Mô tả cấu trúc giải phẫu OTM 13

Hình 1.3.

Phân tích Doppler bằng biểu đồ tổng hợp

Hình 1.4.

Phổ Doppler ĐMR bình thường và bất thường

Hình 1.5.

Vị trí đo và phổ Doppler ĐMNG

Hình 1.6.

Các sóng của Doppler OTM.

Hình 1.7.

Phổ Doppler OTM bất thường với sóng a âm

Hình 2.1.

Các vị trí có thể đo Doppler ĐMR

Hình 2.2.

Doppler ĐMNG khi cắt ngang qua đa giác Willis 50

Hình 2.3.

Hình ảnh dấu hiệu giả bắt chéo của ĐMTC và động mạch chậu

23
25

27

32
38

49

ngoài 51
Hình 2.4.

Các đường cắt ngang và cắt dọc ổ bụng thai tìm OTM

Hình 2.5.

Mô tả kẹp lấy máu cuống rốn

54

53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai chậm phát triển trong tử cung (thai CPTTTC) là bệnh lý hay
gặp trong thời kỳ mang thai, hiện đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây
tử vong chu sinh, xếp sau đẻ non. Thai CPTTTC nếu không được phát hiện
và theo dõi kịp thời thì sẽ gây nhiều hậu quả nặng nề với thai như suy thai,
thai chết trong tử cung, tử vong sơ sinh, tử vong chu sinh, ngoài ra có các
biến chứng, bệnh lý sơ sinh [1],[2] và có thể để lại di chứng ảnh hưởng đến
phát triển thể chất, tinh thần, vận động của trẻ sau này [3],[4]. Vì vậy, việc
phát hiện sớm những trường hợp thai CPTTTC để theo dõi đánh giá chính
xác tình trạng sức khỏe những thai có nguy cơ nêu trên là rất giá trị, giúp
tiên lượng và xác định chính xác thời điểm thích hợp nhất để ngừng thai
nghén nhằm giảm nguy cơ bệnh lý cho thai, sơ sinh do can thiệp quá sớm
hoặc quá muộn [5],[6].
Ống tĩnh mạch (OTM) là tĩnh mạch nối giữa tĩnh mạch rốn (TMR)
với tĩnh mạch chủ (TMC) dưới ở ngay sát chỗ đổ vào tâm nhĩ phải, có vai
trò quan trọng giúp phân phối, điều chỉnh lưu lượng dòng máu giàu oxy từ
bánh rau đến thai nhi. Bình thường, khoảng 25% lưu lượng tuần hoàn từ
TMR không tới thùy gan phải mà chảy thẳng qua OTM, mang máu giàu

oxy đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, tâm nhĩ phải. Khi thai bị thiếu
oxy hoặc giảm thể tích tuần hoàn, với cấu trúc giải phẫu đặc biệt OTM là
có khả năng chun giãn tạo sự chênh lệch áp lực giữa TMR và tâm nhĩ phải
dẫn đến làm tăng tốc độ, lưu lượng của dòng chảy trong OTM. Tối đa, có
thể lên đến 75% lưu lượng tuần hoàn TMR qua ống tĩnh mạch này. Vì vậy
mà dựa trên thay đổi tốc độ dòng máu qua OTM các thầy thuốc có thể biết
được tình trạng tuần hoàn và chức năng của tim thai nhi [6],[7].
Siêu âm là phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn
quan trọng nhất được áp dụng rộng rãi trong sản khoa để chẩn đoán hình thái


2

học, đánh giá sự phát triển của thai và theo dõi tình trạng mẹ và thai nhi. Đặc
biệt, dựa vào kết quả siêu âm Doppler chúng ta có thể biết được tình trạng
tuần hoàn thai tại thời điểm làm siêu âm từ đó biết được sức khỏe thai và rất
có giá trị trong các trường hợp có nguy cơ cao suy thai như thai CPTTTC [8].
Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về siêu âm Doppler hệ động mạch
và tĩnh mạch thai, kết quả cho thấy siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch đặc biệt là
OTM có giá trị phát hiện sớm những trường hợp suy tuần hoàn thai ở thai
CPTTTC [9],[10],[11]. Do tốc độ dòng tuần hoàn qua các tĩnh mạch trung
tâm thai như OTM, TMR phản ánh áp lực của tâm nhĩ phải và chức năng tim
thai. Cho nên những thay đổi lưu lượng máu và thay đổi phổ Doppler OTM
có giá trị dự đoán chính xác hơn với nguy cơ suy thai, các ảnh hưởng của tình
trạng thiếu oxy thai đến kết quả thai nghén [12], [13].
Hiện nay, tại Việt Nam có một số nghiên cứu về siêu âm Doppler mạch
máu ở thai bình thường và thai có nguy cơ cao nhưng chủ yếu tập trung vào
thăm dò hệ thống động mạch thai như động mạch rốn (ĐMR), động mạch não
giữa (ĐMNG), động mạch tử cung (ĐMTC), có rất ít nghiên cứu về phổ
Doppler của các tĩnh mạch, của OTM trên thai CPTTTC vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu này nhằm mục đích:
1.

Xác định giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm Doppler ống tĩnh
mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung.

2.

So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm Doppler ống tĩnh
mạch với siêu âm Doppler một số mạch máu khác (động mạch
não giữa, động mạch rốn, động mạch tử cung) ở thai chậm phát
triển trong tử cung.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG
Thai CPTTTC là một trong những bệnh lý phổ biến nhất trong thai kỳ,
thường liên quan đến suy tuần thai hoàn bánh rau, gây suy thai mạn tính và
kết quả thai, sơ sinh thường không tốt. Việc phát hiện, theo dõi và quản lý
các trường hợp thai CPTTTC vẫn luôn là một thách thức với các bác sỹ sản
khoa [10].
1.1.1. Định nghĩa
Thai CPTTTC là tình trạng thai nhi bị suy dinh dưỡng ngay từ khi còn
nằm trong tử cung. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thai được chẩn đoán
CPTTTC khi siêu âm ước trọng lượng thai nằm dưới đường BPV thứ 3 so với
tuổi thai. Theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, thai được coi là CPTTTC khi ước
trọng lượng nằm dưới đường bách phân vị thứ 10 tương ứng với tuổi thai, với

quần thể nghiên cứu và thường kèm theo suy tuần hoàn rau thai và định nghĩa
này hiện được áp dụng hầu hết tại các trung tâm sản khoa trên thế giới [1].
Thai CPTTTC thể nặng khi ước trọng lượng thai thấp hơn đường BPV
thứ 5 hoặc thứ 3 theo tuổi thai [14]. Tỷ lệ thai CPTTTC chiếm khoảng 5-8%
số phụ nữ mang thai [15]. Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứu năm
1995 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ thai CPTTTC là 8,3% [16].
Năm 2006, Nguyễn Thị Hương Linh nghiên cứu 2092 trẻ sơ sinh bao gồm cả
các trường hợp bệnh lý, tỉ lệ thai CPTTTC cao hơn, là 13,96% [17]. Florio
thấy tỷ lệ thai CPTTTC có thể lên đến 10% đến 15% các phụ nữ mang thai
tùy theo quần thể và quốc gia nghiên cứu [18].


4

Phân biệt giữa thai nhỏ và thai CPTTTC
Thai nhỏ là những thai trên siêu âm ước cân nặng cũng nằm dưới
đường BPV thứ 10 so với tuổi thai tương ứng nhưng không có bất thường
tuần hoàn rau – thai nghĩa là kết quả siêu âm Doppler mạch máu thai bình
thường, thai đẻ ra hoàn toàn khỏe mạnh, không có suy thai và sơ sinh không
có nguy cơ tử vong, biến chứng, bệnh lý chu sinh [19], [20]. Việc phân biệt
giữa thai nhỏ và thai CPTTTC rất quan trọng và có ý nghĩa giúp các thầy
thuốc phát hiện và có kế hoạch theo dõi, chăm sóc thích hợp với các trường
hợp thai nhỏ nhưng bình thường và những trường hợp thai CPTTTC.
Đường BPV sử dụng
Thực tế, mỗi quốc gia, vùng miền sẽ có biểu đồ tăng trưởng của các số
đo sinh lý và được sử dụng để tham chiếu, đánh giá sự phát triển của thai
[21]. Trên thế giới, đường BPV được sử dụng nhiều nhất làm tham chiếu để
đánh giá sự phát triển của thai nhi là của tác giả Lubchenko [22]. Nghiên cứu
của chúng tôi sử dụng biểu đồ BPV theo sinh lý thai nhi Việt Nam của tác giả
Phan Trường Duyệt và cộng sự lập năm 2007 [23].

1.1.2. Chẩn đoán thai CPTTTC
Để chẩn đoán đúng thai CPTTTC cần xác định chính xác tuổi thai dựa
trên: ngày dự kiến sinh theo kết quả siêu âm hình thái học ở quý một của thai
kỳ hoặc tính từ ngày đầu tiên của tháng kinh cuối với thai phụ có kinh đều,
hoặc dựa vào ngày thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như chuyển phôi
(IVF), bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) [24],[25].
Trên lâm sàng: Fournié đưa ra cách đánh giá sự phát triển của thai dựa
vào số đo chiều cao tử cung tuy nhiên theo các tác giả, độ nhạy của phương
pháp này thay đổi nhiều, dao động từ 41% đến 86%, có nhiều yếu tố nhiễu,
ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả đánh giá [26].


5

Dựa trên siêu âm: áp dụng công thức tính trọng lượng thai từ các thông
số đo: chu vi vòng đầu, đường kính lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chu
vi vòng bụng, chiều dài xương đùi. Phần mềm của máy sẽ theo công thức tính
toán đưa ra ước trọng lượng thai và so cân nặng ước đoán với giá trị theo các
đường BPV tương ứng tuần tuổi thai đưa ra chẩn đoán thai có nguy cơ chậm
phát triển hay không. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy cân nặng thai nhi
có tương quan tuyến tính nhất với chu vi bụng thai nhi và trên thực tế lâm
sàng thường số đo này được dùng để theo dõi thai CPTTTC [27], [28], [29].
Chẩn đoán thai CPTTTC: khi trên siêu âm ước trọng lượng thai nằm
dưới đường BPV thứ 10, kèm theo tăng tỷ lệ chu vi vòng đầu trên chu vi vòng
bụng hoặc thai nhỏ không thấy cân nặng thai tăng sau nhiều lần đánh giá kèm
theo có rối loạn tuần hoàn thai-rau [9], [30].
Phân loại thai CPTTTC cân đối và không cân đối
Ba giai đoạn tăng trưởng của thai: giai đoạn đầu tiên là giai đoạn tăng
sản (16 tuần đầu của thai kỳ), có sự gia tăng nhanh chóng về số lượng tế bào
thai; giai đoạn thứ hai là giai đoạn đồng thời tăng số lượng tế bào, gia tăng

kích thước tế bào (16 tuần giữa thai kỳ); giai đoạn thứ ba là giai đoạn dự trữ
mỡ và glycogen cho thai, bắt đầu từ lúc thai khoảng 32 tuần [13].
Dựa vào nguyên nhân, thời điểm xuất hiện thai CPTTTC, so sánh các
số đo đầu và bụng trước và sau sinh của thai có thể phân biệt hai thể:
CPTTTC thể đối xứng hoặc thai CPTTTC thể không đối xứng.
Thai CPTTTC thể đối xứng (cân đối): chiếm tỷ lệ 20-30%, xảy ra
sớm, với đặc điểm tất cả các kích thước của thai đều nhỏ. Nguyên nhân phần
lớn do bất thường nhiễm sắc thể của thai.
Thai CPTTTC thể không đối xứng (không cân đối), đầu thai phát
triển to hơn bụng. Thường xuất hiện muộn sau tuần 20, do nguyên nhân mạch
máu. Tiên lượng thai CPTTTC thể không cân đối tốt hơn thể cân đối [13].
Nhiều trường hợp nếu không chắc chắn tuổi thai thì có thể chẩn đoán nhầm
nhầm với thai non tháng với thai CPTTTC.


6

Phân biệt giữa thai CPTTTC sớm và thai CPTTTC muộn
Dựa vào thời điểm thai bắt đầu chậm phát triển, giới hạn phân biệt hai
nhóm thai CPTTTC này là 32 tuần [31].
1.1.3. Nguyên nhân thai CPTTTC
Có nhiều nguyên nhân gây thai CPTTTC, phần lớn là do suy chức năng
của rau thai. Thường nhóm này có tỷ lệ sinh non nhiều hơn và tình trạng sơ
sinh xấu hơn những thai ở nhóm thai CPTTTC do nguyên nhân khác.
Một số nhóm nguyên nhân gây thai CPTTTC: do thai (dị dạng, bất
thường nhiễm sắc thể, nhiễm trùng) [32]; do rau thai (u bánh rau, nhồi máu,
bất thường vị trí bám của rau thai) [33]; do bệnh lý mẹ như cao huyết áp, đái
tháo đường thai nghén, bệnh lý tim mạch [32]; do thuốc, nhiễm độc hóa chất,
yếu tố miễn dịch và các yếu tố bên ngoài tác động làm ảnh hưởng đến tăng
trưởng của thai [35].

Theo Zeitlin, trong các nguyên nhân gây thai CPTTTC thì có tới 30-50%
là do bệnh lý liên quan đến mạch máu bao gồm cao huyết áp mãn tính hoặc
tăng huyết áp liên quan đến thai nghén, tiền sản giật, thiếu máu, huyết khối
động - tĩnh mạch [13]. Do thiếu dinh dưỡng hoặc độc tố (5%), các dị tật bẩm
sinh (chiếm 5 đến 15%, thường là bất thường nhiễm sắc thể, tim bẩm sinh),
hơn 20% trường hợp không tìm được nguyên nhân, các thai nhỏ xếp trong
nhóm này [36].
1.1.4. Hậu quả của thai CPTTTC
Nguy cơ thai chết lưu trong tử cung:
Gardosi và cộng sự (2014) thấy thai CPTTTC có nguy cơ cao bị chết lưu
trong buồng tử cung và khi thống kê các nguyên nhân thai lưu trong quá trình
theo dõi thai tác giả nhận thấy có tới 42% là do thai CPTTTC [37].


7

Nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh.
Thai CPTTTC có nguy cơ tử vong, mắc bệnh cao hơn hẳn so với trẻ sơ
sinh không phải là thai CPTTTC có cùng tuổi thai và thường để lại nhiều hậu
quả ảnh hưởng đến phát triển thể chất, vận động, tâm thần kinh và sinh lý sau
này của trẻ. Ngay sau đẻ, những trẻ sơ sinh này thường gặp một số bệnh lý về
hô hấp (suy hô hấp, ngạt do hít phải phân su, viêm phổi), đa hồng cầu, xuất
huyết, chảy máu phổi, viêm ruột hoại tử, các bệnh về võng mạc, hạ đường
huyết, hạ canxi máu, hạ thân nhiệt [37].
Nguy cơ cao chậm phát triển về tinh thần, vận động.
Về lâu dài, các trẻ trước là thai CPTTTC có nguy cơ cao chậm phát triển
về tinh thần, vận động [38], [39]. Thornton và cộng sự từ năm 2000 đến 2008
nghiên cứu 113 phụ nữ tiền sản giật có thai nguy cơ chậm phát triển trong tử
cung thấy 26% tử vong, 30% số thai sống có di chứng thần kinh và chỉ 44%
trẻ bình thường [40].

Vì vậy, những trường hợp thai CPTTTC cần thiết phải đánh giá đúng
tình trạng thai, phát hiện sớm những trường hợp có rối loạn tuần hoàn thai,
suy thai mạn tính có ý nghĩa rất quan trọng, giúp tiên lượng và xác định chính
xác thời điểm thích hợp cần ngừng thai nghén để tránh tình trạng lấy thai ra
quá sớm làm tăng nguy cơ bệnh lý liên quan với thai non tháng hoặc những
trường hợp cố theo dõi thêm, can thiệp quá muộn làm tăng nguy cơ tử vong,
biến chứng, bệnh lý của thai, sơ sinh [19], [37], [38].
1.2. Sinh lý tuần hoàn thai nhi.
1.2.1. Đặc điểm tuần hoàn thai.
Hệ thống tuần hoàn của thai là các mạch máu lưu thông giữa mẹ và
thai, bao gồm dây rốn, bánh rau, các mạch máu trong bánh rau và mạch máu
thai. Tuần hoàn bánh rau với áp lực thấp, lưu lượng tuần hoàn cao chiếm 40%
đến 60% lượng tuần hoàn tim. Ngược lại tuần hoàn phổi có áp lực cao, lưu


8

lượng tuần hoàn thấp chiếm 10% đến 20% lưu lượng tuần hoàn thai. Vai trò
tuần hoàn thai mang máu giàu oxy từ bánh rau đến não, tim và các phần khác
của cơ thể thai. Tuần hoàn thai có thể lưu thông tốt nhờ các nhánh nối tắt sinh
lý (Shunt), tham gia trong suốt thời kỳ phát triển của thai [40], [41], [42],
[43], [44].
Máu trong tim thai và máu trong tuần hoàn thai là máu pha trộn, máu
giàu oxy lẫn với máu ít oxy, có nhiều CO2 và các chất chuyển hóa khác. Vì
phổi thai chưa hoạt động nên máu nhiều CO 2 cần được thải trừ và tiếp nhận
oxy không được thực hiện ở phổi thai mà trao đổi tại khoang nhung mao
thuộc bánh rau như vậy khoang này có vai trò như phổi thai trong việc cung
cấp oxy cho thai.
Tuần hoàn thai có 3 nhánh nối tắt lớn cho phép máu giàu oxy trong TMR
về tim, máu giàu oxy đến các cơ quan nhanh hơn bao gồm: nhánh nối tắt qua

gan là OTM, nối giữa tuần hoàn trở về của TM cửa và TMR với TMC dưới;
nhánh nối tắt thứ hai và ba là hai nhánh nối tắt phải - trái tại tim là lỗ bầu dục
(Botal) và ÔĐM. Lỗ bầu dục nối thông tắt từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái có
van Eustache mở vào tâm nhĩ trái. Sau khi sinh, lỗ này sẽ đóng lại. Nhiều
nghiên cứu về tuần hoàn thai đã khẳng định có sự ưu tiên tuần hoàn, máu giàu
oxy sẽ qua OTM và từ gan trái đi lên sẽ qua lỗ bầu dục, còn máu có bão hòa
oxy thấp hơn vẫn theo TMC dưới và tĩnh mạch gan phải cùng tuần hoàn
xuống tâm thất phải. ÔĐM nối giữa ĐMC và động mạch phổi, sau sinh ÔĐM
này sẽ tắc. Do trong thời kỳ bào thai trở kháng động mạch phổi cao nên phần
lớn lưu lượng máu bơm từ thất phải lên động mạch phổi sẽ qua ÔĐM đổ vào
quai ĐMC ở đoạn xuống.
Sinh lý lưu thông tuần hoàn thai nhi: trong suốt thời kỳ bào thai, các
chất dinh dưỡng của thai nhi đều lấy từ tuần hoàn mẹ hay nói một cách khác
tuần hoàn thai nhi gắn chặt với tuần hoàn của rau thai. Kể từ cuối tháng thứ 2


9

của thai kỳ, máu trong hệ thống mao mạch của các rau chứa đầy chất dinh
dưỡng. Oxy trở về thai nhi theo TMR của thai (máu đỏ) khi TMR tới gần
TMC dưới máu đỏ có một phần qua OTM, một phần qua tĩnh mạch cửa vào
gan rồi qua các tĩnh mạch trên gan để cùng đổ vào TMC dưới. Từ đó máu đỏ
của TMR bị trộn lẫn với máu đen của hệ TMC dưới rồi đổ vào tâm nhĩ phải.
Ở đây máu từ tâm nhĩ phải phần lớn qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái, xuống
tâm thất trái, rồi đẩy vào tuần hoàn ĐMC đi nuôi dưỡng cho cơ thể thai nhi.
Còn một phần máu từ tâm nhĩ phải xuống tâm thất phải được đẩy lên phổi qua
động mạch phổi nhưng do phổi chưa hoạt động, trở kháng của động mạch
phổi cao nên chỉ có một phần nhỏ, khoảng 11% tổng khối lượng tuần hoàn
máu lên nuôi dưỡng cho phổi. Khối lượng tuần hoàn phổi này tăng dần theo
tuổi thai, có vai trò thúc đẩy nhu mổ phổi phát triển và tăng số mạch máu

phổi. Còn phần lớn máu qua ÔĐM sang hệ ĐMC để đi nuôi dưỡng cho các cơ
quan của thai nhi và sau cùng máu đã bị oxy hóa có nồng độ oxy thấp và chứa
các sản phẩm chuyển hóa của thai sẽ theo hai ĐMR trở lại bánh rau và thực
hiện một chu kỳ trao đổi mới.
Động mạch vành và động mạch cảnh là những nhánh đầu tiên của ĐMC
lên, vì vậy mà cơ tim và não là hai cơ quan được nhận máu giàu oxy nhất.
Trong quá trình máu từ bánh rau đến các cơ quan do trộn lẫn với máu ít oxy ở
nhiều đoạn và với nhiều mức độ khác nhau từ hệ thống tĩnh mạch cửa gan,
tĩnh mạch chủ, nhĩ trái, từ các tĩnh mạch phổi và tại ÔĐM đoạn đổ vào ĐMC
xuống nên nồng độ oxy giảm nhiều so với nồng độ trong máu TMR [45].
1.2.2. Tuần hoàn tử cung - thai
Cung cấp máu đến tử cung là động mạch tử cung (ĐMTC), nhánh xuất
phát từ động mạch chậu trong, chạy hai bên tử cung và tạo vòng nối với
nhánh của động mạch buồng trứng. Như vậy tuần hoàn ĐMTC có liên quan
trực tiếp tới sự nuôi dưỡng thai trong tử cung. Lưu lượng máu của ĐMTC từ
50 ml/phút lúc không có thai tăng lên đến 700 ml/phút ở thời điểm cuối quý 3
thai kỳ [44].


10

Hình 1.1. Tuần hoàn thai nhi [44].
Trước sinh, tuần hoàn phổi thai chưa hoạt động, hemoglobine của thai
chưa kết hợp được với oxy ở phổi để cung cấp cho nhu cầu phát triển của
thai, vì vậy bánh rau đảm nhiệm vai trò của giống như phổi [46], [47], [48].
1.3. Suy thai mạn, cơ chế điều chỉnh tuần hoàn và thai CPTTTC
* Suy thai mạn
Nguyên nhân do thiếu hụt các chất cần thiết cho cho chuyển hóa,
phát triển của thai như lipid, axit axit amin, glucose hoặc oxy, làm ảnh hưởng
đến tăng trưởng của thai.

*Suy thai mạn và thai CPTTTC
Suy thai mạn chủ yếu do rối loạn chức năng bánh rau, gây thiếu
oxy mạn tính dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn rau-thai, giảm vận chuyển và
giảm cung cấp oxy, chất dinh dưỡng cho thai nhi. Ngoài ra có thể do rối loạn
tuần hoàn làm thai không có khả năng hấp thu dinh dưỡng cung cấp từ mẹ gây
bất thường tăng trưởng của thai [9], [36], [37], [38].


11

Cơ chế tự điều chỉnh tuần hoàn thai
Trong trường hợp có thiếu oxy và suy tuần hoàn bánh rau, trong
một khoảng thời gian nhất định để đảm bảo đủ nhu cầu thiết yếu cho chuyển
hóa thai nhi sẽ điều chỉnh, bù trừ, phân bố lại tuần hoàn cụ thể:
+ Tăng tuần hoàn đến các cơ quan quan trọng của thai như não,
tim và giảm máu đến các cơ quan ít quan trọng hơn như lách, cơ, da, phổi
thai.
+ Tăng hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm, thay đổi sức
cản tuần hoàn.
+ Tăng lưu lượng tuần hoàn qua các nhánh nối tắt sinh lý: tăng
lưu lượng máu qua OTM vòng tuần hoàn ngắn để trở về tim; tăng máu từ tâm
nhĩ phải qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái.
+ Máu lưu thông lên ĐMP qua ÔĐM sang đoạn xuống của quai
ĐMC để đi nhanh chóng đi đến các mô, cơ quan của thai.
Trong trường hợp thai bị thiếu các chất dinh dưỡng và oxy kéo
dài và khi các cơ chế bù trừ, bảo vệ vượt quá khả năng của thai thì tình trạng
thiếu oxy trầm trọng và nhiễm toan máu sẽ xuất hiện, làm gián đoạn hoạt
động của các tế bào bào thai, đặc biệt là các tế bào não vì vậy sẽ ảnh hưởng
nghiêm trọng tới sức khỏe thai. Ngoài ra, do tình trạng thiếu oxy nên chuyển
hóa glucose trong cơ thể thai chủ yếu trong điều kiện yếm khí nên cung cấp

được ít năng lượng cho thai. Thai thường bị hạ đường máu do mất nhiều
glycogen dự trữ, các men xúc tác quá trình chuyển hóa glycogen bị giảm hoạt
tính chính vì vậy khi chuyển dạ sẽ hay xảy ra suy thai cấp và những giờ đầu
sau đẻ một số biến chứng thể xảy với thai CPTTTC như hạ glucose và hạ
canxi máu. Nếu suy thai nặng có thể gây tử vong thai và có nguy cơ để lại di
chứng thần kinh vận động sau này cho trẻ.


12

1.4. Ống tĩnh mạch và tuần hoàn thai
1.4.1. Giải phẫu và sinh lý OTM
Cấu trúc hình thái giải phẫu, sinh lý của OTM
OTM kết nối với đoạn bụng của TMR đổ vào phía trái của TMC dưới
với TMR mang máu giàu oxy không qua thùy gan phải cung cấp trực tiếp cho
TMC dưới, cho tim, đây là một trong những điểm nổi bật nhất của OTM [49].
OTM tạo thành một chẽ đôi với TMR đoạn chạy trong bụng thai và nhánh bên
trái tĩnh mạch cửa. Nhánh trái tĩnh mạch cửa được kết nối với tĩnh mạch cửa
phải và hệ thống cửa cung cấp máu nồng độ oxy thấp đến thùy gan phải, từ
phần nửa người dưới của thai.
OTM có hình thái và cấu trúc đặc biệt, hình kèn Trumpet, chỗ hẹp (eo)
đường kính khoảng 0,5 mm ở giữa thai kỳ và khi thai đủ tháng rộng khoảng 2
mm. Đường kính chỗ nối đầu ra OTM vào TMC dưới tăng dần từ 1,25 mm
lên 3 mm và chiều dài của OTM có thể lên đến 20 mm khi thai đủ tháng. Hai
đầu OTM có khẩu kính khác nhau nhỏ và to và hẹp ở giữa nên OTM có thể
chun giãn tạo sự chênh lệch áp lực giữa TMR và tâm nhĩ phải. Kết quả làm
tăng tốc độ của dòng chảy máu trong OTM và tạo ra hình thái phổ Doppler
OTM dạng xung đặc biệt gồm ba đỉnh sóng dương với tốc độ cao và dễ thích
nghi khi có tăng thể tích tuần hoàn từ TMR đến TMC dưới [50]. Đồng thời
đặc điểm cấu tạo, vị trí đổ của OTM vào TMC dưới ngay sát chỗ đổ TMC

dưới vào tâm nhĩ phải, kèm theo đặc điểm và vị trí của lỗ bầu dục trên vách
liên nhĩ nên máu giàu oxy từ OTM có xu hướng thẳng qua lỗ bầu dục sang.
1.4.2. Vai trò của OTM trong tuần hoàn thai
OTM là một trong các tĩnh mạch phân phối máu giàu oxy từ bánh rau đến
thai nhi. Bình thường, TMR mang máu giàu oxy và chất dinh dưỡng từ bánh
rau tới thai. Phần chính, khoảng 75% lượng tuần hoàn TMR đi qua xoang cửa,
đến gan, nơi tiêu thụ phần lớn oxy. Còn khoảng 25% lưu lượng tuần hoàn trực
tiếp từ TMR đi qua OTM vào TMC dưới và tâm nhĩ phải, lưu lượng này sẽ