CHĂ SÓC BỆNH NHÂN HÔN MÊ

Chăm sóc bệnh nhân hôn mê

IBệnh học
1- Khái niệm về hôn mê
Hôn mê là tình trạng mất ý thức và mất sự thức tỉnh, không
hồi phục lại hoàn toàn khi đợc kích thích.
- Mất ý thức: mất khả năng tự nhận biết bản thân và nhận biết
thế giới xung quanh - Khả năng nhận biết (ý thức) phụ thuộc vào
trạng thái thức tỉnh.
- Mất sự thức tỉnh: mất sự tỉnh táo và sự phản ứng với các kích
thích.
+ Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào cấu trúc lới hoạt hoá đi lên
nằm ở thân não (ARAS- Ascending Reticular Activating System).
+ Tất cả các bệnh lý gây tổn thơng trực tiếp hay gián tiếp hoặc
gây rối loạn hoạt động của cấu trúc lới hoạt hóa này đều có thể
dẫn đến hôn mê.
2- Các nguyên nhân thờng gặp:
- Chấn thơng sọ não, u não.
- Tai biến mạch não (xuất huyết, nhũn não), viêm tắc tĩnh mạch não.
- Nhiễm trùng não, màng não: viêm não-màng não, ápxe não, sốt rét
ác tính...
- Động kinh (hôn mê sau cơn, tình trạng động kinh).
- Các bệnh lý chuyển hoá:
+ Hạ đờng huyết.
+ Hôn mê đái tháo đờng (nhiễm toan xêtôn, tăng áp lực thẩm
thấu, toan lactic).
+ Hôn mê gan.
+ Hôn mê do suy thận.
+ Bệnh não hô hấp.
- Ngộ độc:
+ Ngộ độc thuốc ngủ, thuốc an thần.

+ Ngộ độc thuốc gây nghiện, ma tuý.
+ Bệnh não do rợu.
3- Triệu chứng
- Giảm, mất thức tỉnh:
+ Lờ đờ, u ám, ngủ gà hoặc không còn thức tỉnh dù đợc kích
thích.
+ Đáp ứng mở mắt (theo mức độ rối loạn tăng dần):
. Mắt chỉ mở khi gọi to, tiếng động mạnh.
229


. Mắt chỉ mở khi gây đau.
. Mắt không mở dù đợc kích thích hoặc mắt mở tự nhiên vô
thức, không định hớng. (phân biệt với bình thờng: mắt mở
tự nhiên và có định hớng).
- Rối loạn ý thức:
Đáp ứng vận động và lời nói chậm chạp, lẫn lộn hoặc không
đáp ứng. (cách khám: thầy thuốc đặt câu hỏi, ra các lệnh đơn
giản hoặc gây kích thích đau, sau đó đánh giá đáp ứng trả lời
của bệnh nhân (gồm: đáp ứng lời nói và đáp ứng vận động) về
độ chính xác và độ nhanh nhạy:
. Hỏi: tên, tuổi, nhận biết ngời thân - ngày, tháng (thời gian) địa điểm, địa chỉ (không gian).
. Lệnh đơn giản: nhắm mắt, mở mắt, bắt tay...
. Gây đau: ấn vào mặt trớc xơng ức, bóp vào các khối cơ, bóp
vào ngón tay, móng tay...)
- Triệu chứng của các tổn thơng thần kinh phối hợp hoặc của bệnh
nguyên nhân (khác nhau tuỳ theo nguyên nhân).
4- Nguy cơ:
* Hôn mê sâu dẫn đến tụt não, rối loạn các chức năng sống:
- Hô hấp:

+ Đờng thở: tụt lỡi, ứ đọng đờm?
+ Nôn, sặc vào phổi.
+ Rối loạn nhịp thở, ngừng thở.
- Tuần hoàn: rối loạn nhịp tim, thay đổi HA (cơn tăng HA hoặc tụt
HA).
- Rối loạn thân nhiệt.
* Các biến chứng do nằm lâu, bất động, thiếu chăm sóc:
- Loét mục vùng tỳ đè.
- Viêm loét giác mạc mắt
- Bội nhiễm, tắc mạch, co cứng gân cơ...
5- Đánh giá mức độ:
- Kinh điển: 4 mức độ :
+ GĐ 1:
Đáp ứng lời nói chậm và lẫn lộn.
Còn làm theo đợc các lệnh đơn giản.
+ GĐ 2:
Mất đáp ứng lời nói, mất đáp ứng vận động theo
lệnh.
Còn đáp ứng vận động phù hợp với kích thích
đau.
+ GĐ 3:
Mất đáp ứng lời nói và vận động.
Chỉ còn đáp ứng vận động duỗi cứng, rập khuôn.
Rối loạn thần kinh thực vật.
230


-

+ GĐ 4:

Mất hết các đáp ứng (hôn mê quá giai đoạn)
Điểm Glasgow:
Vận động:
Đáp ứng đúng khi ra lệnh: 6 điểm
Đáp ứng đúng khi gây đau: 5 điểm
Đáp ứng không phù hợp: 4điểm
Co cứng mất vỏ: 3 điểm
Duỗi cứng mất não: 2 điểm
Không đáp ứng: 1 điểm
Mắt:





Mở mắt tự nhiên: 4 điểm
Mở mắt khi ra lệnh: 3 điểm
Mở mắt khi gây đau: 2 điểm
Không mở: 1 điểm

Lời nói:
Trả lời đúng: 5 điểm
Trả lời chậm: 4 điểm
Trả lời không phù hợp: 3 điểm
Không rõ nói gì: 2 điểm
Không trả lời: 1 điểm.
Bình thờng: 15 điểm. Điểm Glasgow càng thấp, hôn mê càng
sâu
Hôn mê sâu: Glasgow 8 điểm.
IIChăm sóc bệnh nhân hôn mê

1- Nhận định:
a, Nhận định lâm sàng:
- Mức độ hôn mê: dựa vào bảng điểm Glasgow: bình thờng là 15
điểm.
- Các chức năng sống:
+ Hô hấp:
Đờng thở: tụt lỡi, ứ đọng đờm, nôn sặc vào phổi?
Nhịp thở: rối loạn nhịp thở kiểu Kussmaul hay CheyneStokes? ngừng thở?
Triệu chứng suy hô hấp: tím, vã mồ hôi, SpO2 thấp...
+ Tuần hoàn: nhịp tim? huyết áp?
+ Nhiệt độ: hạ thân nhiệt? tăng thân nhiệt?
- Các biến chứng: bội nhiễm, sặc phổi, loét mục...
231


-

-

Các triệu chứng của tổn thơng thần kinh phối hợp, triệu chứng
của bệnh nguyên nhân:
+ Khám đồng tử: xem phản xạ của đồng tử với ánh sáng, kích thớc đồng tử, so sánh kích thớc đồng tử hai bên.
+ Phản xạ nuốt, phản xạ ho khạc của bệnh nhân?
+ Gáy cứng, liệt khu trú?
+ Dấu hiệu chấn thơng: khám đầu, miệng, mũi, tai xem có chảy
máu hay nớc não tuỷ?
+ Hội chứng nhiễm trùng? ổ nhiễm trùng đờng vào?
+ Bệnh cảnh và triệu chứng ngộ độc?
+ Các bệnh lý rối loạn chuyển hoá:
. Suy thận? Suy gan?

. Đái tháo đờng?
. Rối loạn cân bằng nớc điện giải: mất nớc (biểu hiện trên
lâm sàng bằng dấu hiệu da khô, nhăn nheo), phù?
Cận lâm sàng: các xét nghiệm sinh hoá cơ bản, độc chất, dịch
não tuỷ, CT scan sọ não

b, Chẩn đoán điều dỡng:
- Rối loạn các chức năng sống nguy hiểm đến tính mạng.
- Tình trạng ứ đọng đờm hầu họng, tụt lỡi hay không, phản xạ ho
khạc, phản xạ nuốt của bệnh nhân.
- Rối loạn nớc, điện giải, dinh dỡng
- Biến chứng do tình trạng hôn mê: sặc phổi, nhiễm trùng, loét
mục, loét giác mạc, co cứng biến dạng khớp...
c, Mục tiêu:
- Đảm bảo hô hấp.
- Đảm bảo tuần hoàn.
- Giữ và cố định bệnh nhân.
Kiểm soát tình trạng ý thức và các dấu hiệu thần kinh
- Đảm bảo các chăm sóc cơ bản (chế độ ăn uống, vệ sinh, phòng
chống nhiễm khuẩn, chống loét, chế độ vận động).
- Phòng tránh các biến chứng nhằm ngăn chặn tử vong.
2. Kế hoạch và thực hiện:
2.1. Đảm bảo hô hấp:
- Kiểm soát đờng thở:
+ Nằm nghiêng an toàn, đặt canun miệng tránh tụt lỡi (bảo vệ đờng thở).
232


+ Hút đờm dãi họng miệng, mũi- hút dịch khí phế quản, chăm sóc
ống NKQ nếu đã đặt NKQ.

+ Theo dõi sát tình trạng tụt lỡi, ứ đọng đờm dãi. Phải báo ngay
cho bác sỹ nếu thấy bệnh nhân có phản xạ nuốt kém (để đặt
xông dạ dày), ho kém hoặc ứ đọng đờm (để hút đờm họng và
đặt nội khí quản).
- Kiểm soát nhịp thở:
+ Theo dõi sát nhịp thở, kiểu thở
+ Biên độ thở, di động của bụng và lồng ngực.
- Kiểm soát tình trạng oxy:
+ Cho bệnh nhân thở oxy qua xông mũi, kính mũi hoặc mặt nạ.
+ Theo dõi các dấu hiệu của thiếu O2: tím, SpO2 thấp
+ Chuẩn bị dụng cụ và máy thở, hỗ trợ bác sỹ đặt NKQ và cho
bệnh nhân thở máy nếu có chỉ định.
2.2. Đảm bảo tuần hoàn:
- Theo dõi sát mạch, HA (nhịp độ theo dõi tuỳ theo tình trạng
bệnh nhân).
- Dùng thuốc nâng HA hoặc thuốc hạ HA và truyền dịch theo y
lệnh bác sỹ.
- Cần thông báo cho bác sỹ nếu phát hiện thấy nhịp chậm (<60
nhịp/ph) hoặc nhanh (>120 nhịp/ph), rối loạn nhịp hoặc HA tối
đa tụt (<90 mmHg hoặc giảm quá 40 mmHg so với HA nền)
hoặc HA quá cao (>160/90 mmHg hoặc tăng thêm trên 40 mmHg
so với HA nền).
2.3. Giữ và cố định bệnh nhân.
- Hớng dẫn bệnh nhân (nếu bệnh nhân còn tiếp xúc đợc) và ngời
nhà bệnh nhân hợp tác thực hiện chăm sóc, y lệnh điều trị,
không rút các ống thông dạ dày, ống thông bàng quang, ống nội
khí quản.
- Chú ý cố định bệnh nhân (nếu cần) để tránh ngã gây chấn thơng cho bệnh nhân, tránh rút các ống thông, đờng truyền...
- Cho thuốc an thần nếu bệnh nhân kích thích vật vã nhiều.
2.4. Kiểm soát tình trạng ý thức và các dấu hiệu thần kinh:

- Theo dõi tiến triển của mức độ hôn mê, đồng tử và dấu hiệu liệt
.
- Một số trờng hợp hôn mê thờng gặp:
+ Hôn mê do tai biến mạch máu não: cho bệnh nhân nằm đầu cao
300 để chống phù não, thở oxy, theo dõi và kiểm soát các dấu hiệu
chức năng sống.
233


+ Hôn mê do chấn thơng sọ não: chú ý để ở t thế nằm nghiêng an
toàn (vì
bệnh nhân chấn thơng sọ não thờng có nôn), khai
thông đờng thở (đặc biệt là khi bệnh nhân có chấn thơng vùng
hàm mặt kèm theo), đánh giá và theo dõi khoảng tỉnh để báo
cho bác sỹ (khoảng thời gian từ khi bệnh nhân bị chấn thơng
đến khi hôn mê hoặc là điểm Glasgow giảm đi 2 điểm)
+ Hôn mê do đái tháo đờng: chú ý kiểm soát tốc độ truyền dịch,
insulin, kali theo y lệnh của bác sỹ, theo dõi tiến triển của mức
độ hôn mê và đờng máu trong quá trình điều trị.
+ Hôn mê do hạ đờng huyết: lấy xét nghiệm máu trớc khi thực
hiện y lệnh tiêm đờng u trơng.
+ Hôn mê gan: thực hiện y lệnh dùng thuốc tẩy (duphalac: theo dõi
số lần đi ngoài của bệnh nhân khoảng 3-4 lần/ ngày, phân hơi
nhão là đạt yêu cầu), dùng kháng sinh đờng ruột, dùng ornicetil,
hepa-merz.
+ Các trờng hợp hôn mê do ngộ độc thuốc:
Ngộ độc ma tuý: dùng naloxon (test chẩn đoán và điều trị)
Ngộ độc seduxen: dùng anexat (test chẩn đoán và điều trị)
2.5. Chăm sóc cơ bản
- Đảm bảo vệ sinh và phòng chống nhiễm khuẩn:

+ Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi chăm sóc ống NKQ, canuyn
MKQ. Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thơng tích cho khí phế
quản.
+ Chăm sóc mắt: thờng xuyên rửa mắt, nhỏ mắt bằng các thuốc
kháng sinh dùng cho mắt (chloramphenicol 0,4%, cipro nhỏ
mắt...); băng mắt và dán mi nếu bệnh nhân không chớp mắt đợc.
+ Chú ý phát hiện các dấu hiệu rối loạn đại- tiểu tiện (táo bón, cầu
bàng quang), nếu có chỉ định đặt xông bàng quang phải đảm
bảo vô khuẩn tuyệt đối, túi đựng nớc tiểu phải kín, đặt ở thấp
tránh nhiễm khuẩn ngợc dòng. Phải cặp xông tiểu và tháo kẹp 4
giờ 1 lần trong 15 phút để tránh hội chứng bàng quang bé.
+ Chú ý giữ vệ sinh da (tắm, gội đầu), vệ sinh các hốc tự nhiên
ngày 2-3 lần (lau rửa miệng, vệ sinh bộ phận sinh dục, tầng sinh
môn...).
+ Thay ga trải giờng và quần áo thờng xuyên, ít nhất 1 lần/ ngày.
- Đảm bảo dinh dỡng:
+ Chế độ ăn đủ calo phù hợp với bệnh nhân: 25-30 calo/kg/ngày
chia 4-6 bữa. Nếu bệnh nhân tự ăn đợc thì điều dỡng viên cho
234


bệnh nhân ăn (ăn từ từ), nếu có dấu hiệu rối loạn nuốt, nguy cơ
sặc cần báo bác sỹ để quyết định đặt xông dạ dầy cho ăn qua
xông.
+ Đặt xông dạ dày cho ăn nếu bệnh nhân có rối loạn nuốt, sặc.
+ Hút dịch dạ dày trớc mỗi bữa ăn: nếu dịch dạ dày 50 ml thì có
khả năng liệt ruột, cần báo bác sỹ tránh nguy cơ chớng bụng, nôn.
+ Mỗi lần cho ăn qua sonde không quá 300 ml và cách nhau 3 giờ.
Cần bồi phụ thêm các loại vitamin nhóm A, B, C, Tốt nhất là các loại
bột dinh dỡng có sẵn đóng trong hộp nh : Ensure, Sandosource,

Isocal..., (ăn nhạt nếu tăng HA, suy thận, suy tim).
+ Đảm bảo đủ nớc. Lợng nớc cần đa vào (uống + truyền) ớc tính
bằng lợng nớc tiểu 24 giờ + (300-500ml). Nếu bệnh nhân có sốt,
ra nhiều mồ hôi cần cho thêm 500ml.
/24 giờ
- Chống loét mục:
+ Nằm đệm chống loét hoặc phao giờng nếu bệnh nhân bị bất
động nhiều ngày tại giờng.
+ Giữ cho da luôn khô, sạch.
+ Giữ ga trải giờng khô, sạch, không có nếp nhăn.
+ Thay đổi t thế thờng xuyên định kỳ (2-3 giờ/lần).
+ Xoa bóp và xoa bột talc vào các điểm tỳ đè.
+ Nếu đã có vết loét: Cần cắt lọc tổ chức hoại tử và rửa sạch.
Thay rửa khi băng bị ớt, chăm sóc cho đến khi vết loét đầy lên và
kín miệng. Có thể đắp đờng vào vết loét.
+ Nuôi dỡng đủ calo và protit.
2.6. Chống teo cơ, cứng khớp, tắc mạch.
- Thờng xuyên xoa bóp, tập vận động cho các chi và cơ của bệnh
nhân.
- Đặt các khớp ở t thế cơ năng.
- Thực hiện y lệnh dùng thuốc chống đông dự phòng tắc mạch:
fraxiparin, lovenox...
* Ngời điều dỡng cần thực hiện nghiêm túc các y lệnh một
cách tự giác (vì bệnh nhân hôn mê hoàn toàn phó thác tính
mạng cho y tá và các thầy thuốc)
3. Đánh giá kết quả:
Kết quả mong muốn:
- Đờng thở sạch sẽ, thông thoáng, không ứ đọng đờm hầu họng,
không bị tụt lỡi, không có ran phổi.
- Không có các dấu hiệu mất nớc trên lâm sàng, không có các rối

loạn điện giải. Bệnh nhân đợc nuôi dỡng tốt, không giảm cân
hoặc giảm cân ít.
235


-

Không bị các biến chứng do thiếu chăm sóc : nhiễm khuẩn, loét
vùng tỳ đè, teo cơ, cứng khớp, biến dạng khớp, loét giác mạc...
Tài liệu tham khảo

1. Hớng dẫn quy trình chăm sóc ngời bệnh - Bộ Y tế. Nhà xuất bản y học
2002.
2. Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ: hồi sức cấp cứu. Nhà xuất bản y học
1999.
3. Manual of nursing practice - The Lippincott 1986.
4. Nursing the critically ill adult - Addison Wesley nursing, fourth edition.
1993.

236