Khám bệnh nhân hôn mê

kh¸m bÖnh nh©n h«n mª
BM HSCC

Đại cơng
HC rất thờng gặp trong HSCC và CĐ
Tình trạng hôn mê khác với ngủ
CĐ khó vì không khai thác đợc từ BN
ĐN: HM là tình trạng mất đáp ứng với các
kích thích từ bên ngoài

Sinh bệnh học
Hôn mê do các bệnh lý tác động tới
+
Cả hai bán cầu đại não
+
Hệ thống thân não (có cấu trúc lới)
(ARAS= Activated Reticular Ascending System)

Lâm sàng BN hôn mê
A. Đánh giá ban đầu
Các chức năng sống
Khai thác tiền sử, bệnh sử
Lu ý: TS chấn thơng, cơn co giật, tái
phát, cách và hoàn c nh xuất hiện
Có thể thấy các bằng chứng gợi ý CTSN:
Bầm tím, rách da đầu, dịch não tuỷ ra
tai
RL ý thức (GCS)

1) Më m¾t:

- BT (tù ph¸t) 4

- Khi gäi to 3
- Khi kÝch thÝch ®au 2
- Kh«ng ®¸p øng 1

2) §¸p øng víi lêi nãi
- Cã ®Þnh híng 5
- LÉn lén 4
- Tõ kh«ng ®óng (kh«ng phï hîp) 3
- Kh«ng hiÓu nãi g× 2
- Kh«ng ®¸p øng 1

3) Đáp ứng vận động
- Theo lệnh 6
- Có định khu 5
- Cử động khi gây đau 4
- Đáp ứng co chi 3
- Đáp ứng bằng duỗi chi 2
- Không đáp ứng 1


B. D¹ng vµ tÇn sè h« hÊp
1. H« hÊp kiÓu Cheyne - Stokes:
XÈy ra trong
- HM chuyÓn ho¸
- Tæn th¬ng trªn lÒu
- BÖnh phæi m·n tÝnh
- Suy tim xung huyÕt

2. ↑ th«ng khÝ:
Toan chuyÓn ho¸
↓ O2 m¸u
Viªm phæi hay c¸c bÖnh phæi kh¸c.
Tæn th¬ng phÇn cao cña th©n n·o

C. Đồng tử
1. Đồng tử d n và cố định ở một bên: ã
tụt não (Hồi hải mã của thùy thái dơng
qua lều tiểu não)
2. Đồng tử co nhỏ song còn PXAS:
Ngộ độc mocphin và các dẫn xuất
Bệnh não chuyển hoá
Tổn thơng dới đồi và cầu não

3. Đồng tử cố định ở vị trí giữa:
Xẩy ra trong
Tổn thơng não giữa (midbrain)
Tụt não trung tâm (não trung gian)
4. Đồng tử d n và cố định ở cã ả hai bên
Do thiếu oxy nghiêm trọng
Ngộ độc thuốc: scopolamin, atropin


C. Đáp ứng vận động: Cả tự phát và khi gây
đau đợc đánh giá về mặt đối xứng hai bên
và tích vận động có mục đích hay không
1. Đáp ứng u thế của các chi ở một bên: Gợi
ý liệt nửa ngời gây giảm vận động các chi
bên nửa ngời liệt

2. T thể đổ ngoài (xoay ngoài) của 1 chân
khi nghỉ: Có thể do liệt nửa ngời hay trật
hoặc gãy khớp háng

D. C¸c dÊu hiÖu TK kh¸c:
Babinski, Hoffman, ®Ó x¸c ®Þnh khu tró
c¸c tæn th¬ng TK


V. Cận lâm sàng
1. Các XN thờng quy và cần thiết
- CTM, máu lắng
- XN shoá máu: Glucose,ĐGĐ,Urê/Creatinin
- Cấy máu, tim KST SR nếu sốt
- Khí máu động mạch
- Độc chất: Thuốc, rợu, chất độc nghi vấn
- Chức năng gan: AST/ALT
- Đông máu: prothrombin

1. Chụp CT n o:ã Càng sớm càng tốt khi BN ổn
định (chỉ định PTTK CC hay không và loại trừ
t/trạng tụt não).
3. Chọc nớc n o tuỷã :
- Khi kq CT và các XN thờng quy không gợi ý
chẩn đoán nguyên nhân hôn mê
- Khi BN có hội chứng màng não + nhiễm khuẩn
nghi vấn viêm màng não.
Chống chỉ định PL: Khi có khối choán chỗ hay
có đẩy lệch ĐG trên film chụp CT Scan

4. Điện n o đồã :
- Các sóng động kinh điện học (không
gây cơn co giật trên lâm sàng) có thể đ
ợc chẩn đoán bằng điện não đồ
- Dạng ĐNĐ bt và đáp ứng với thức tỉnh
trên BN hôn mê gợi ý HM do căn
nguyên tâm thần

Nguyên nhân
Rối loạn lan toả và rối loạn chuyển hoá (60%)
+ Thuốc hay chất độc
+ Viêm n o, Viêm màng n oã ã
+ Bệnh n o do tăng HA, TMCB n o, Xuất huyết dới nhệnã ã
+ Bệnh n o ganã
+ Thiếu vitamin B1 (Bệnh n o Wernick)ã
+ Hội chứng urê máu cao
+ Rối loạn điện giải: Tăng, Giảm natri, Tăng calci máu
+ Giảm oxy máu
+ Giảm hay tăng đờng huyết
+ Suy thợng thận, suy giáp, Suy toàn bộ tuyến yên
+ Tăng hay giảm thân nhiệt
+ Co giật hay tình trạng sau cơn giật
+ Tăng ALNS

Nguyên nhân
Các tổn thơng trên lều tiểu n oã
Xuất huyết trong n oã
Máu tụ ngoài màng cứng
Nhồi máu n oã
Tắc nghẽn xoang tĩnh mạch

Khối u
Abces n oã
N o úng thuỷã

Nguyên nhân
Các tổn thơng trong lều tiểu n o (30%)ã
Nhồi mãu hay xuất huyết thân não
Xuất huyết hay nhồi máu tiểu não
Khối u
Abces
Máu tụ ngoài màng cứng
Phình mạch vùng nền não (basilar)
Các bệnh lý toàn thân giống hôn mê (1%)
Hội chứng ức chế
Chứng giảm trơng lực (catatonia)
Chứng giả bệnh
Hysteria

Nguyªn nh©n
1. HM + sèt hay HC mµng n o:·
+ Viªm mµng n·o
+ Abces n·o
+ T¾c TM n·o
+ Sèt rÐt ¸c tÝnh

2. HM + LiÖt (TKKT-xÈy ra ®ét ngét)
+ Tai biÕn m¹ch n·o
+ Sau CTSN
+ U n·o…
+ Viªm n·o, ®éng kinh

3. HM+SHH
+ Cơn hen PQ ác tính
+ Suy hô hấp cấp (dị vật đờng
thở)
+ Tràn khí màng phổi thể có van