ĐÁNH GIÁ SỰ BIẾN ĐỔI KHOẢNG QT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN NAM GIỚI XƠ GAN DO RƯỢU

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay số người sử dụng rượu ngày càng nhiều, kèm theo đó là các
bệnh lý do rượu gây ra ngày càng tăng. Tại Mỹ, trong số những người chết
do xơ gan thì có 45,9% là do rượu. Tại các quốc gia châu Âu, trên 50% các
bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối có liên quan tới rượu [5]. Bệnh gan do
rượu là một tổn thương nội tạng nặng nề nhất, nó gây ra nhiều rối loạn trong
cơ thể và từ những rối loạn này dẫn đến tình trạng bệnh lý ở một số cơ quan
khác trong đó có tim mạch. Bệnh cơ tim do rượu và rối loạn dẫn truyền là
các bệnh lý hay gặp ở nhóm bệnh nhân này. Trong nhiều trường hợp, bất
thường của khoảng QT là dấu hiệu của rối loạn nhịp tim và nguy cơ đột tử.
Một số nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy: khoảng QT ở bệnh nhân bệnh gan
do rượu dài hơn ở những người không uống rượu và có liên quan đến tỷ lệ
đột tử ở những bệnh nhân này. Nghiên cứu của Campbell R.W.F và Day C.P
ở các BN bệnh gan do rượu cho thấy: khoảng QT ở những bệnh nhân viêm
gan rượu dài hơn so với những người khỏe mạnh (QTc 450ms so với
439ms). Trong số những bệnh nhân bị bệnh gan do rượu thì 14 người chết có
khoảng QT dài hơn những người sống sót (QTc 471ms so với 446ms). Trong
số 14 người chết thì 6 người đột tử tim mạch có khoảng QT dài hơn (493ms)
so với 8 người còn lại [8]. Ở Việt Nam, vấn đề này chưa được quan tâm và
trên lâm sàng ít có bác sỹ đánh giá khoảng QT ở bệnh nhân xơ gan để tiên
lượng và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá sự biến đổi khoảng QT ở bệnh nhân xơ gan do rượu.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự biến đổi khoảng QT ở bệnh
nhân xơ gan do rượu.


2

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Bệnh xơ gan do rượu
1.1.1. Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ
Từ lâu, rượu và các thức uống chứa cồn đã trở thành một thành phần văn
hóa quan trọng không thể thiếu trong cuộc sống của loài người. Rượu từng
là thức ăn, thức uống tiêu khiển, chất gây cảm hứng và cũng là một loại
thuốc chữa bệnh. Uống rượu vừa phải có tác dụng tốt trên hệ tim mạch vì nó
có khả năng làm giảm 20% nguy cơ bệnh mạch vành cũng như nguy cơ nhồi
máu cơ tim. Lượng rượu vừa phải hàng ngày không nên vượt quá 20 gram
rượu nguyên chất (tương đương với 0,5 lít bia hoặc 0,2 lít rượu vang) đối
với nam giới và 10 gram rượu nguyên chất đối với phụ nữ. Ngược lại, việc
lạm dụng nhiều rượu có khả năng gây nên tổn thương ở tất cả các cơ quan
trong cơ thể, đặc biệt là gan, thực quản, dạ dày, ruột, tuyến tụy và não bộ.
Đồng thời nó cũng làm tăng nguy cơ ung thư khoang miệng, hầu họng, thực
quản, gan, ruột và ung thư vú. Qua đó, để lại những tác hại to lớn, không chỉ
cho sức khỏe, tính mạng con người mà còn ảnh hưởng đến quan hệ xã hội
cũng như nền kinh tế quốc dân.
Người ta chưa thể biết chính xác tổng lượng rượu uống vào bao nhiêu thì
sẽ gây bệnh. Nhưng thực tế cho thấy rằng những người uống nhiều hơn 3050g/ngày trong thời gian hơn 5-10 năm là có nguy cơ tiến triển thành bệnh
gan rượu [6]. Nữ giới uống rượu sẽ có nguy cơ mắc bệnh dễ hơn nam giới,
tuổi thường gặp là 40 – 50 tuổi, bệnh thường xuất hiện trước tuổi 60.
1.1.2. Sinh lý bệnh học
Tổn thương gan do rượu là một quá trình bệnh lý rất phức tạp và do nhiều
yếu tố khác nhau tham gia. Trong những năm vừa qua nhờ vào các nghiên


3

cứu trên thực nghiệm mà quá trình này dần được sáng tỏ. Có nhiều cơ chế
khác nhau đã được biết đến:

- Sự thay đổi của hệ thống ôxy hóa khử tại gan do quá trình chuyển hóa
rượu gây nên.
- Tổn thương gan do Acetaldehyde hoặc các tự kháng thể.
- Quá trình giải phóng các chất trung gian phản ứng viêm (Cytokine).
- Kích thích tác nhân ôxy hóa.
- Thiếu ôxy nhu mô gan cũng như quá trình hoạt hóa các tế bào Kuffer tại
gan.
Ở những người uống nhiều rượu, niêm mạc ruột bị tổn thương làm giảm
chức năng rào cản của ruột và tạo điều kiện cho sự phát triển quá mức của vi
khuẩn (bacterial overgrowth) trong lòng ruột. Do đó thành phần nội độc tố
của vi khuẩn gram âm trong lòng ruột có thể theo hệ tĩnh mạch cửa đến gan.
Nội độc tố này sẽ hoạt hóa các tế bào Kuffer (là tế bào đại thực bào cư trú tại
gan). Các tế bào này lại giải phóng ra một loạt các cytokine gây viêm như
TNFα, IL-1, IL-6 và IL-8. Các cytokine này gây nên một phản ứng viêm tại
gan và phát tín hiệu hóa ứng động huy động thêm nhiều các tế bào đa nhân
trung tính cũng như tế bào lympho T từ dòng máu đi vào gan. Các cytokine
giải phóng từ tế bào Kuffer gây cảm ứng tế bào gan. Tế bào gan sẽ sản xuất
thêm các cytokine viêm nữa. Các tế bào viêm này sẽ giải phóng các gốc ôxy
tự do hoạt động mạnh có khả năng tấn công và gây tổn thương tất cả các
thành phần của tế bào gan như màng tế bào, ADN, hệ thống enzyme và các
protein cấu trúc.
Acetaldehyde (CH3CHO) là sản phẩm chuyển hóa của Ethanol có tính
độc cao gấp 10 lần so với ethanol, nó gây độc đối với tế bào vì nó có khả
năng gắn chặt với các protein cũng như với ADN và làm tổn thương chức
năng của tế bào gan. Ngoài ra các thành phần của tế bào gan cũng biến đổi


4

nhiều đến mức chúng được hệ thống miễn dịch nhận dạng như là những

kháng nguyên lạ và do đó tạo nên phản ứng tự miễn dịch. Phản ứng này gây
tổn thương cho tế bào gan thông qua kháng thể. Chính vì vậy, ở những người
uống rượu, thường có thể thấy tự kháng thể [7].
Quá trình giáng hóa Ethanol thông qua Cytochrom P450 và giáng hóa
Acetaldehyde thông qua Xanthinoxidase và Aldehydoxidase làm sinh ra các
gốc ôxy hóa tự do. Các gốc ôxy hóa tự do này lại càng phát huy tác hại khi
mà cơ chế phòng vệ của cơ thể đã bị phá vỡ do rượu làm giảm glutathion –
một chất thu nhận gốc tự do quan trọng nhất trong cơ thể.
1.1.3. Các giai đoạn tổn thương gan
Quá trình tổn thương gan do rượu trải qua 3 giai đoạn: gan nhiễm mỡ,
viêm gan rượu và xơ gan. Ở giai đoạn gan nhiễm mỡ nếu bệnh nhân dừng
uống rượu thì có thể tự khỏi
1.1.4. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân xơ gan do rượu
Tổn thương tim do rượu hay gặp nhất là bệnh cơ tim và rối loạn dẫn
truyền. Những người uống rượu đã có suy tim thì tiên lượng xấu, chưa tới
1/4 số họ có thể sống quá 3 năm. Ở những người uống rượu thường có sự
thiếu hụt vitamin B1, nhưng người ta thấy rằng, bệnh tim do rượu vẫn kết
hợp với một tình trạng giảm cung lượng tim và co mạch toàn thể. Điều này
trái ngược với bệnh tim do thiếu hụt vitamin B1 là cung lượng tim tăng và
giảm sức cản ngoại vi. Do vậy mà thiếu hụt vitamin B 1 không phải là yếu tố
rõ ràng gây ra bệnh cơ tim do rượu [1]. Theo các tác giả Aberle, Duan,
Eriksson thì acetaldehyde đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của bệnh cơ tim do rượu [7]. Một biểu hiện khác của bệnh tim do rượu là rối
lọan nhịp tim như nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ và các hiện tượng khử cực
sớm của thất [1].


5

1.2. Sinh lý chu chuyển tim

Tim co bóp đều đặn, nhịp nhàng có tính chất chu kỳ tạo nên chu chuyển
tim. Hoạt động của tim được duy trì nhờ các tổ chức mô đặc biệt có tính tự
động và dẫn truyền cao là nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và mạng lưới
Purkinje. Ở người bình thường, tần số tim khoảng 70 ck/phút, tương ứng với
một chu chuyển tim dài 0,8 giây. Chu chuyển tim gồm các giai đoạn sau:
- Giai đoạn nhĩ thu: kéo dài 0,1 giây
- Giai đoạn thất thu: kéo dài 0,3 giây, gồm hai thời kỳ:
+ Thời kỳ co đồng thể tích: 0,05 giây
+ Thời kỳ tống máu: 0,25 giây, mỗi lần thất thu, có khoảng 60ml máu
được tống vào động mạch gọi là thể tích tâm thu.
- Giai đoạn tâm trương: kéo dài 0,4 giây
1.3. Khoảng QT trên điện tim
1.3.1. Ý nghĩa của khoảng QT
Khoảng QT chính là thời kỳ tâm thu điện học của thất, bao gồm cả quá
trình khử cực và tái cực của cơ thất. Trên điện tim nó kéo dài từ điểm bắt
đầu của phức bộ QRS đến cuối sóng T. Ở người bình thường với nhịp tim
khoảng 70 ck/phút thì khoảng QT là 0,36s (ở nam) và 0,37s (ở nữ). Nhiều
nhà lâm sàng đã quan tâm nghiên cứu khoảng QT, mô tả hội chứng QT kéo
dài bẩm sinh và vai trò của khoảng QT trong cơn nhịp nhanh thất do ảnh
hưởng của thuốc. Khoảng QT được nghi nhận là có liên quan đến rối loạn
nhịp nhanh thất vì nó liên quan với tái cực thất và do đó có liên quan đến
thời gian trơ của thất.


6

Gần đây người ta nhận thấy rằng khoảng QT dài là dấu hiệu gợi ý của sự
gia tăng nguy cơ đột tử trên bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, các
bệnh tim mạch và nhiều bệnh lý khác.
1.3.2. Cơ sở điện học của khoảng QT

Bình thường,ở trạng thái nghỉ ngơi tế bào có tình trạng phân cực với
điện thế ngoài màng dương hơn so với phía trong màng tế bào do sự chênh
lệch về nồng độ của các ion Na +, Ca++, K+…. Do vậy, luôn tồn tại một hiệu
điện thế qua màng khoảng - 90mV.
Hoạt động điện của thất có thể chia làm hai giai đoạn:
- Giai đoạn khử cực: bao gồm phức bộ QRS và được gọi là pha đầu. Bản
chất điện học của giai đoạn này là Na + ồ ạt thấm vào trong tế bào cơ tim làm
tụt giảm hiệu điện thế qua màng xuống 0mV, thậm chí điện thế trong màng
trở nên dương hơn 20mV so với bên ngoài màng.
- Giai đoạn tái cực: bao gồm ST và sóng T(và cả sóng U nếu có) và được
gọi là pha cuối (gồm tái cực chậm – pha 1,2, tái cực nhanh – pha 3 và trạng
thái phân cực – pha 4). Bản chất điện học của giai đoạn này là Na+ vào chậm
dần và dừng hẳn, K+ bắt đầu ra ngoài cho đến khi thăng bằng điện thế qua
màng được thiết lập lại [4].


7

Trong đó:
Đoạn ST tương ứng với pha 2 bình nguyên của hoạt động điện, thời
khoảng của nó phụ thuộc vào tần số tim, độ tập trung canxi và catecholamin
ngoại bào.
Sóng T tương ứng với pha 3, pha nhanh của hoạt động điện học, thời
khoảng, biên độ và hình thái của nó bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý cơ tim, hệ
thần kinh tự động, độ tập trung kali và một số loại thuốc.

Hình 1.1: Hoạt động của Na+, K+, điện thế hoạt động màng và điện tim
- Ở những bệnh nhân có khoảng QT kéo dài, người ta cho rằng có liên
quan đến sự ra vào tế bào một cách bất thường của các ion natri, kali.

8

Hình 1.2: Hoạt động của kênh Na+, K+ ở người bình thường

Hình 1.3: Hoạt động của kênh Na+, K+ ở người có khoảng QT dài
1.3.3. Cách đo khoảng QT trên điện tim
- Theo Milne và cộng sự thì khoảng cách QT được đo ở các đạo trình D I,
aVF, V1, V4, V6,
- Nhìn chung các tác giả đo QT ở D II hoặc đạo trình nào mà cuối của
sóng T là rõ nhất.
- Hiện nay người ta đo khoảng QT ở cả 12 đạo trình cơ bản rồi tính ra các
khoảng QT căn bản sau:
+ Khoảng QTc được tính theo công thức của Bazett : QTc = QT/ RR
+ QTcmax : là khoảng thời gian QT đo được lớn nhất trong 12 đạo trình.
+ QTcmin : là khoảng thời gian QT đo được nhỏ nhất trong 12 đạo trình.
+ QTcmean : QT trung bình của 12 đạo trình.
+ QTc dispersion = QTcmax – QT cmin.
1.3.4. Các nguyên nhân chính gây biến đổi khoảng QT
- QT dài bẩm sinh


9

- Rối loạn điện giải (K+, Ca++..)
- Do tác dụng của thuốc: digitalis, chẹn kênh canxi…
- Một số bệnh tim, bệnh chuyển hóa, bệnh thần kinh…
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về khoảng QT
1.4.1. Nghiên cứu nước ngoài
- Procki Z và cộng sự nghiên cứu khoảng QT ở bệnh nhân suy thận mạn

tính cho thấy: sự biến đổi khoảng QT có liên quan chặt chẽ đến tình trạng
đột tử ở các bệnh nhân này.
- Day CP và cộng sự nhận thấy biến đổi khoảng QT là một dấu hiệu báo
trước của loạn nhịp thất và một số bệnh lý cấp cứu khác ở BN suy thận mạn
tính.
- Nghiên cứu của Campbell R.W.F và Day C.P ở các BN bệnh gan do
rượu cho thấy: Khoảng QT ở những bệnh nhân viêm gan rượu dài hơn so với
những người khỏe mạnh (QTc 450ms so với 439ms, p = 0,016). Trong số
những bệnh nhân bị bệnh gan do rượu thì 14 người chết có khoảng QT dài
hơn những người sống sót (QTc 471ms so với 446ms, p = 0,007). Trong số
14 người chết thì 6 người đột tử tim mạch có khoảng QT dài hơn (493ms) so
với 8 người còn lại [8].
- Một nghiên cứu khác của Cuculi F và Kobza R ở các bệnh nhân có hội
chứng cai rượu nhập viện cho thấy: Ở những BN khoảng QT dài có tuổi cao
hơn, tỷ lệ co giật và cơn cuồng sảng rượu cao hơn những BN có khoảng QT
bình thường.
- Nghiên cứu của Kimidis K (2003), cho thấy khoảng QTc ở BN xơ gan
do rượu dài hơn khoảng QTc ở BN xơ gan do virus (471ms và 461ms, tương
ứng) [9].


10

- Nhgiên cứu của Hasnain M (2014) cho thấy các thuốc chống loạn thần
và chống trầm cảm thế hệ hai có liên quan đến khoảng QT kéo dài và xoắn
đỉnh. Trong đó có 75% ca xuất hiện xoắn đỉnh ở liều điều trị [14].
- Nghiên cứu của Haugaa KH và cộng sự (2014), khi theo dõi 181 BN có
phì đại thất trái và khoảng QTc dài trong thời gian 217 ngày cho thấy tỷ lệ
chết là 13%, trong đó, những BN có khoảng QTc ≥ 500ms có tỷ lệ chết cao
nhất [15].

1.4.2. Nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam, hiện đã có vài nghiên cứu về khoảng QT.
- Nghiên cứu của Dương Quang Huy về khoảng QTc trên các BN xơ gan
cho thấy khoảng QTc ở các BN xơ gan dài hơn nhóm chứng và tỷ lệ BN xơ
gan có khoảng QTc dài là 30%.
- Nghiên cứu biến đổi khoảng QT ở BN đái tháo đường týp 2 của tác giả
Nguyễn Đức Công, Phùng Quang Thành
- Nghiên cứu biến đổi khoảng QT ở BN THA của tác giả Nguyễn Đức
Công, Đặng Trung Thành.
Các tác giả đều nhận thấy có sự thay đổi rõ rệt khoảng QT ở hai nhóm
BN này.


11

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nhóm bệnh
* Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh
- Bệnh nhân điều trị tại khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh
Bình trong thời gian từ tháng 04 năm 2013 đến tháng 09 năm 2014.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan do rượu.
- Tuổi bệnh nhân từ 18 trở lên
- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân (trong trường hợp bệnh nhân rối
loạn tri giác) đồng ý tham gia nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân xơ gan do nguyên nhân khác : virus, nhiễm độc, ứ mật tiên
phát…
- BN có bệnh lý tim mạch trước khi bị bệnh xơ gan rượu: Nhồi máu cơ
tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh.

- Những trường hợp có rung nhĩ.
- Những BN đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến khoảng QT.
- Những BN đang có biến chứng XHTH, viêm phổi, suy thận, đái tháo
đường.
2.1.2. Nhóm chứng
* Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng
Gồm 30 bệnh nhân nam giới:
- Không có bệnh gan mật (do rượu và không do rượu), tim mạch, hô hấp,
đái thái đường, suy thận
- Có tuổi tương đương với nhóm bệnh


12

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, cắt ngang mô tả
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3. Phương pháp tiến hành (Có mẫu bệnh án nghiên cứu kèm theo)
* Khám lâm sàng
- Tiền sử: bệnh tim mạch, thời gian uống rượu
- Triệu chứng: toàn thân, tim mạch, tiêu hóa…
* Cận lâm sàng
- Công thức máu
- Sinh hóa máu, đông máu cơ bản: làm vào cùng buổi sáng với làm điện
tim.
- Điện giải đồ: canxi, natri, kali…
- Marker virus.
- Chụp XQ tim phổi.

- Siêu âm ổ bụng
- Siêu âm Doppler tim: đánh giá các thông số
+ Chức năng tâm thu thất trái (EF%)
+ Khối lượng cơ thất trái (LVM)
- Điện tim: làm vào buổi sáng
* Đo khỏang QT: cả nhóm bệnh và nhóm chứng
Đo khoảng QT trên điện tim ở 12 đạo trình, mỗi đạo trình đo 3 chu kỳ
liên tiếp rồi tính ra các khoảng QT cơ bản:
+ QTcmax : là khoảng thời gian QT đo được lớn nhất trong 12 đạo trình.
+ QTcmin : là khoảng thời gian QT đo được nhỏ nhất trong 12 đạo trình.
+ QTcmean : QT trung bình của 12 đạo trình.


13

+ QTc dispersion = QTcmax – QTcmin.
+ Khoảng QTc được tính theo công thức của Bazett : QTc = QT/ RR
2.2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán
* Chẩn đoán xơ gan
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: có 3/5 dấu hiệu sau
+ Cổ trướng
+ Lách to
+ Tuần hoàn bàng hệ
+ Giãn tĩnh mạch thực quản
+ Tĩnh mạch cửa giãn
- Hội chứng suy chức năng gan
+ Mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, sao mạch, phù, xuất huyết dưới
da,niêm mạc…
+ Xét nghiệm: giảm protein, albumin máu, tỷ lệ prothrombim giảm…
* Phân loại xơ gan theo Child – Pugh[2]

1. Bilirubin TP (µmol/l)
2. Albumin (g/l)
3. Cổ trướng
4. Bệnh lý não gan
5. PT (%)

1 điểm
< 35
> 35
không
không
> 70

2 điểm
35 - 51
28 - 35
(++)
Gđ 1-2
40-70

3 điểm
> 51
< 28
(+++)
Gđ 3-4
< 40

Child - Pugh
A: 5-6 điểm
B: 7-9 điểm

C: 10 -15 điểm

* Khoảng QTc dài
- Khi QTc > 440ms
* Công thức tính khối lượng cơ thất trái (LVM) [3]:
LVM(g) = 0,8x{1,04[(Dd + TSTTd + VLTd)3 – (Dd)3]} + 0,6
Trong đó:
+ Dd: là đường kính thất trái cuối tâm trương


14

+ TSTSd: là chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương
+ VLTd: là chiều dày vách liên thất cuối tâm trương
2.2.5. Xử lí số liệu
Các số liệu được thu thập và xử lí theo phương pháp thống kê, sử dụng
phần mềm Epi-info 3.5 và Epical 2000.
+ Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.
+ Tính tỷ lệ %.
+ So sánh 2 giá trị trung bình và tỷ lệ % bằng t - test.
+ So sánh nhiều tỷ lệ bằng test χ2
. p > 0,05: độ tin cậy < 95%.
. p < 0,05: độ tin cậy > 95%.
+ Tính hệ số tương quan r của các thông số:
.│r│ ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ.
. 0,5 ≤ │r│< 0,7: tương quan khá chặt chẽ.
. 0,3 ≤ │r│< 0,5: tương quan vừa.
.│r│ < 0,3: rất ít tương quan.
. r (+): tương quan thuận.
. r (-): tương quan nghịch

+ Vẽ sơ đồ tương quan tự động.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu


15
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi

Lứa tuổi
≤ 50 tuổi
51 – 60 tuổi
> 60 tuổi
Trung bình
Cộng

Nhóm bệnh

Nhóm chứng

n
25
30
5
51,6 ± 6,6
60

n
8
19

3
52,7 ± 6,8
30

p

> 0,05

Nhận xét: Độ tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 51,6 ± 6,6 tuổi,
độ tuổi trung bình của nhóm chứng là 52,7 ± 6,8 tuổi. Độ tuổi của hai nhóm
là tương đương nhau (p > 0,05).
Bảng 3.2: Thời gian uống rượu của đối tượng nghiên cứu.
Thời gian uống rượu
≤ 10 năm

n
21

%
35,0

11 – 15 năm

20

33,3

16 – 20 năm

10

16,7

> 20 năm

9

15,0

Tổng
60
100
Nhận xét: Thời gian uống rượu của các BN nghiên cứu thường gặp nhất là
≤ 10 năm và từ 10 đến 15 năm, với tỷ lệ 35% và 33,3%.

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa dư
Vùng miền

Số BN

Tỷ lệ (%)

Kim Sơn
Nho Quan
Gia Viễn
TP Ninh Bình
Hoa Lư
TX Tam Điệp

14

9
7
7
6
5

23.3
15.0
11.7
11.7
10.0
8.3


16
Yên Khánh
Yên Mô
Ngoại tỉnh

5
2
5

8.3
3.3
8.4

Nhận xét: Số BN sinh sống tại Kim Sơn chiếm tỷ lệ cao nhất (23,3%), sau
đó đến Nho Quan (15%).
Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo nghề nghiệp

Nhận xét: Phần lớn các BN xơ gan do rượu trong nghiên cứu là nông dân,
chiếm tỷ lệ 80%.

Bảng 3.4: Phân bố BN theo các mức nồng độ Na+ máu
Nồng độ Na+máu (mmol/l)
Na+ giảm < 135
Na+ bình thường
Na+ tăng > 145
Tổng

Số BN
39
21
0
60

Tỷ lệ (%)
65,0
35,0
0
100


17

Nhận xét: Trong số các BN nghiên cứu, có 39 BN hạ Na máu, chiếm tỷ lệ
65%. Không có trường hợp nào tăng Na máu.
Bảng 3.5: Phân bố BN theo các mức nồng độ K+ máu
Nồng độ Kali máu (mmol/l)

Tăng (K+ > 5,5)
Bình thường
Giảm (K+ < 3,5)
Tổng

Số BN
0
28
32
60

Tỷ lệ (%)
0
46,7
53,3
100

Nhận xét: Trong số 60 BN nghiên cứu, có 32 BN hạ K máu, chiếm tỷ lệ
53,3%, không có BN nào tang K máu.
Bảng 3.6: Phân bố BN theo các mức nồng độ Canxi máu
Nồng độ Ca TP máu (mmol/l)
Số BN
Tỷ lệ (%)
Tăng (Ca > 2,25)
1
1,7
Bình thường
30
50,0
Giảm (Ca < 2,15)

29
48,3
60
100
Tổng
Nhận xét: Có 29/60 BN hạ Ca máu, chiếm tỷ lệ 48,3%, chỉ có một BN tăng
Ca máu, còn lại có Ca máu bình thường.
3.2. Đặc điểm sự biến đổi khoảng QT
Bảng 3.7: Khoảng QT, QTc và tần số tim trung bình
Chỉ số trung bình
Nhóm bệnh
Nhóm chứng
Tần số tim (ck/phút) 85,7 ± 15,3
70,8 ± 7,6
QT(ms)
374,3 ± 41,0
379,0 ± 26,1
QTc (ms)
439,4 ± 36,3
410,0 ± 25,8
QTc > 440ms
25(41,7%)
2(7,7%)
Nhận xét: Tần số tim trung bình ở nhóm nghiên cứu là 85,7 ±

p
< 0,01
> 0,05
< 0,01
< 0,01

15,3ck/phút,

cao hơn tần số tim trung bình của nhóm chứng (70,8 ± 7,6 ck/phút), sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Khoảng QTc trung bình ở các BN nghiên


18

cứu dài hơn khỏang QTc trung bình ở nhóm chứng (439,4 ± 36,3ms so với
410,0 ± 25,8ms, p < 0,01).
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ BN và nhóm chứng có khoảng QTc kéo dài

Nhận xét: Tỷ lệ BN có khoảng QTc trung bình > 440ms ở nhóm BN nghiên
cứu là 41,7%, tỷ lệ BN có khoảng QTc trung bình > 440ms ở nhóm chứng là
7,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,01.
Bảng 3.8: Biến đổi khoảng QT và tần số tim theo các giai đoạn xơ gan
Chỉ số
Tần số tim (ck/phút)
QT(ms)
QTc (ms)
QTcd (ms)
QTc > 440ms
Nhận xét: Tần số tim

Child A
Child B
Child C
73,6 ± 6,3
84,3 ± 10,8
86,2 ± 16,8

373,0 ± 52,0 381,5 ± 20,1 380,9 ± 34,6
429,9 ± 39,6 434,3 ± 32,6 448,4 ± 36,6
40,7 ± 30,8
36,2 ± 23,8
43,2 ± 24,1
3/14(21,4%) 7/20(33,3%) 15/26(57,7%)
trung bình tăng dần theo mức độ nặng của

p
< 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
xơ gan,

cao nhất ở nhóm xơ gan Child C (86,2 ± 16,8 ck/phút), sự khác biệt có ý


19

nghĩa thống kê, p < 0,05. Khoảng QTc trung bình dài dần theo mức độ nặng
của xơ gan , tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05. Tỷ lệ
BN có khoảng QTc trung bình > 440ms ở các BN xơ gan nặng cao hơn ở các
BN xơ gan nhẹ, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý ngĩa thống kê, p > 0,05.
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ BN có khoảng QTc kéo dài theo giai đoạn xơ gan

21,4

33,3

57,7

78,6

66,7

42

Nhận xét: Tỷ lệ BN có khoảng QTc dài tăng dần theo mức độ xơ gan
Bảng 3.9: Biến đổi khoảng QT theo các nhóm tuổi
Lứa tuổi
QT(ms)
QTc(ms)
QTcd(ms)
< 50 tuổi
375,4 ± 38,0
440,9 ± 34,0
41,1 ± 29,4
51 – 60 tuổi
369,8 ± 45,8
435,4 ± 40,0
40,4 ± 23,8
> 60 tuổi
396,0 ± 15,4
455,7 ± 26,8
35,1 ± 15,1
p
> 0,05
> 0,05
> 0,05

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa khoảng QT, QTc
và QTcd ở các nhóm tuổi.
3.3. Các yếu tố liên quan đến biến đổi khoảng QT
Bảng 3.10: Liên quan giữa thời gian uống rượu với các khoảng QT
Chỉ số
Thời gian

QT(ms)

QTc(ms)

QTcd(ms)


20

uống rượu (năm)
≤ 10 năm
11 – 15 năm
16 – 20 năm
> 20 năm
p
Nhận xét: Khoảng QT,

359,7 ± 45,5
412,1 ± 25,4
423,7 ± 44,2
495,0 ± 17,4
< 0,05
QTcd tăng dần

437,8 ± 33,6
35,5 ± 22,9*
446,4 ± 20,9
35,9 ± 23,7
470,1 ± 43,1
50,4 ± 32,3
497,9 ± 33,6
66,1 ± 20,4*
> 0,05
< 0,05
theo theo thời gian uống rượu, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. Khoảng QTc tăng dần theo thời gian
uống rượu, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.

Bảng 3.11: Liên quan giữa khoảng QTc và điện giải máu
Chỉ số

QTc  440ms

QTc > 440ms

p
(n = 25)
(n = 35)
K+ (mmol/l)
3,6 ± 0,6
3,2 ± 0,5
< 0,01

Ca TP(mmol/l)
2,05 ± 0,12
1,91 ± 0,09
< 0,05
+
Na (mmol/l)
133,2 ± 5,0
130,1 ± 3,5
< 0,01
Nhận xét: Ở nhóm các BN có khoảng QTc > 440ms có nồng độ các chất
điện giải (K, Na, Ca) thấp hơn so với nhóm có khoảng QTc ≤ 440ms, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.
Đồ thị 3.1: Mối tương quan giữa khoảng QTc và nồng độ canxi máu


21
r = - 0,6, p < 0,001

Nhận xét: Có mối tương quan nghịch khá chặt chẽ giữa khoảng QTc trung
bình và nồng độ canxi máu (r = - 0,6).

Bảng 3.12: Tương quan giữa các khoảng QT với khối lượng cơ thất trái
và chức năng tâm thu thất trái

Các chỉ số
QT(ms)
QTc(ms)
QTcd(ms)

LVM(g)

r
0,3
0,2
0,5

p
0,03
0,25
0,0008

EF(%)
r
-0,1
-0,05
-0,4

p
0,3
0,5
0,02

Nhận xét: Có mối tương quan thuận khá chặt chẽ giữa QTcd với LVM,
tương quan thuận mức độ vừa giữa QT với LVM, tương quan nghịch mức độ
vừa giữa QTcd với EF%.


22

Đồ thị 3.2: Tương quan giữa QTcd với LVM

Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đặc điểm về tuổi
Độ tuổi trung bình của các BN nghiên cứu là 51,6 ± 6,6 tuổi, đa số là
đang trong độ tuổi lao động, chỉ có 5 BN trên 60 tuổi. Điều này phù hợp với
lý thuyết là bệnh thường xuất hiện trước tuổi 60 [6].
4.1.2. Thời gian uống rượu
Trong số các BN nghiên cứu, hay gặp nhất là các đối tượng có thời
gian uống rượu dưới 15 năm (chiếm 68,3%). Những người uống rượu trên
15 năm chỉ chiếm tỷ lệ 31,7%. Do độ tuổi trung bình của các đối tượng
nghiên cứu còn khá trẻ và thời gian uống rượu từ 5 năm trở lên là khoảng
thời gian mà bệnh lý gan do rượu xuất hiện [6].


23

4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp và địa dư
Bảng 3.3 cho thấy các BN ở huyện Kim Sơn và Nho Quan chiếm đa
số (tỷ lệ 23,3 và 15%). Điều này có thể liên quan đến thói quen sinh hoạt và
tinh trạng nấu rượu tại địa phương. Đặc biệt, trong số các BN nghiên cứu thì
có tới 80% là nông dân. Tình trạng dân trí thấp và dinh dưỡng kém có thể là
yếu tố làm gia tăng thói quen uống rượu và dễ dẫn đến xơ gan hơn ở các
nhóm đối tượng khác.
4.1.4. Đặc điểm về điện giải máu
Trong số các BN nghiên cứu, chúng tôi gặp khá nhiều các trường hợp
rối loạn điện giải. Chủ yếu là giảm nồng độ các chất điện giải, với 39 BN hạ
Na (chiếm tỷ lệ 65%), 32 BN hạ K + (chiếm tỷ lệ 53,3%) và 29 BN hạ Canxi
(chiếm tỷ lệ 48,3%). Nguyên nhân là do các BN xơ gan có tình trạng dinh
dưỡng kém và bị mất dịch vào khoang thứ ba.

4.2. ĐẶC ĐIỂM SỰ BIẾN ĐỔI KHOẢNG QT
4.2.1. Đặc điểm về khoảng QT, QTc và tần số tim trung bình
Bảng 3.7 cho thấy, khoảng QT, QTc của các BN xơ gan kéo dài hơn so
với ở nhóm chứng (QTc: 439,4 ± 36,3ms so với 410,0 ± 25,8ms, p < 0,01).
Tần số tim ở các BN xơ gan nhanh hơn tần số tim ở nhóm chứng, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
một số tác giả khác. Kết quả nghiên cứu của Dương Quang Huy cho thấy
khoảng QTc ở BN xơ gan là 430,43 ± 31,05ms các tác giả cho rằng, khoảng
QT và QTc ở BN xơ gan kéo dài hơn là do một số yếu tố như: rối loạn điện
giải (Na, K..), bệnh lý cơ tim do rượu, mất cân bằng hệ thần kinh giao
cảm…Tỷ lệ BN xơ gan có khỏang QTc kéo dài là 41,7%, cao hơn rất nhiều


24

so với nhóm chứng (7,7%). Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Dương
Quang Huy, trong nghiên cứu của Dương Quang Huy, tỷ lệ BN có khoảng
QTc dài là 30%. Điều này có thể giải thích là do trong nghiên cứu của
Dương Quang Huy đối tượng nghiên cứu bao gồm cả các BN xơ gan do vius
và xơ gan do rượu. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng nghiên
cứu chỉ gồm những BN xơ gan do rượu nên tỷ lệ BN có khoảng QTc dài cao
hơn. Kết qủa nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Bal
và Thuluvath (2003), trong nghiên cứu của Bal và Thuluvath thì tỷ lệ BN có
khoảng QTc dài ở nhóm xơ gan do rượu là 60%, còn tỷ này ở nhóm xơ gan
không do rượu là 35% [11]. Như vậy, có thể thấy căn nguyên do rượu có thể
đóng một vai trò đáng kể trong việc làm kéo dài các khoảng QT ở BN xơ
gan. Khoảng QTc kéo dài chính là một yếu tố làm tăng nguy cơ đột tử, điều
này đã được khẳng định qua nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài [8].
Vì vậy trong thực hành lâm sàng cần quan tâm đánh giá khoảng QTc ở các
BN xơ gan.

4.2.2. Biến đổi khoảng QT và tần số tim theo các giai đoạn xơ gan
Bảng 3.8 cho thấy khoảng QTc trung bình kéo dài dần theo mức độ
nặng của xơ gan, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
Tỷ lệ BN có khoảng QTc trung bình > 440ms ở các BN xơ gan nặng cao hơn
ở các BN xơ gan nhẹ, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý ngĩa thống kê, p >
0,05. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Bernardi M [12] và Mimidis
K [9].
4.2.3. Biến đổi khoảng QT theo tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê của khoảng QT theo các nhóm tuổi. Do các đối tượng trong nghiên
cứu này là các BN xơ gan do rượu nên sự biến đổi khoảng QT chịu ảnh


25

hưởng nhiều bởi các yếu tố khác như mức độ xơ gan, mức độ rối loạn điện
giải…mà các yếu tố này không phụ thuộc vào tuổi.
4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN ĐỔI KHOẢNG QT
4.3.1. Liên qua giữa thời gian uống rượu với khoảng QT
Bảng 3.11 cho thấy, các BN càng uống rượu nhiều năm thì khoảng QT
và QTcd càng kéo dài, sự khác biệt của khoảng QT và QTcd là có ý nghĩa
thống kê. Điều này có thể do sự ảnh hưởng của cơ tim dưới tác động của
rượu nặng dần lên theo thời gian uống rượu, cũng có thể do mức độ xơ gan
nặng dần lên theo thời gian uống rượu làm cho các rối loạn toàn thân khác
nặng lên gây ảnh hưởng đến khoảng QT. Tuy nhiên chúng tôi chưa thấy có
khẳng định nào về mối liên quan giữa thời gian uống rượu và mức độ xơ
gan. Vì vậy, theo chúng tôi có lẽ thời gian uống rượu là yếu tố chính làm kéo
dài khoảng QT.

4.3.2. Liên quan giữa khoảng QTc và điện giải máu

Khi phân tích nhóm BN có khoảng QTc dài (> 440ms) với nhóm còn
lại chúng tôi nhận thấy rằng ở nhóm có khoảng QTc dài thì nồng độ các chất
điện giải đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại. Nồng độ các
chất điện giải K, Na, Ca giữa hai nhóm lần lượt là: K: 3,6 ± 0,6 so với 3,2 ±
0,5, < 0,01; Na: 133,2 ± 5,0 so với 130,1 ± 3,5 < 0,01; Ca: 2,05 ± 0,12 so với
1,91 ± 0,09 < 0,05. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả
khác, trong nghiên cứu của Genovesi (2009), khoảng QTc có mối tương
quan nghịch với cả nồng độ Ca toàn phần và nồng độ Ca ion hóa, p = 0,0002
[11]. Điều này cũng phù hợp với lý thuyết hoạt động điện của tế bào cơ tim,
khi K+, Ca máu giảm sẽ làm cho khoảng QTc dài ra, khi K +, Ca máu tăng sẽ
làm cho khoảng QTc ngắn lại. Nghiên cứu của Ren và Loren (2008) cho