Bệnh án sơ sinh Y6 Nhiễm trùng sơ sinh sớm, viêm phổi sơ sinh, vàng da bệnh lý

BỆNH ÁN SƠ
SINH

KHOA SƠ SINH
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ


I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Họ và tên trẻ: CB PHẠM THỊ ***
Giới: Nữ
Địa chỉ: Hương Thủy – Huế
Giờ sinh: 10h ngày 20/11
Nơi sinh: khoa sản bệnh viện ***
Ngày giờ vào khoa sơ sinh:14h ngày 20/11
Lý do vào khoa sơ sinh: thở nhanh gắng sức
Ngày làm bệnh án: 27/11


II. TIỀN SỬ:
• Tiền sử mẹ và gia đình:
• a.Trước khi mang thai lần này:
• Mẹ không có tiền sử THA, Basedow, ĐTĐ, SLE, bệnh tim

mạch, suy giáp.
• Không có tiền sử bệnh lý ngoại khoa.
• PARA: 2002, vết mổ cũ 2 lần.
• Chu kì kinh nguyệt đều, 30 ngày.


II. TIỀN SỬ:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

b. Tình hình mang thai lần này:
Dự sinh: 15/12/2018
Sinh lần thứ 3, trẻ 36w3d.
Quá trình mang thai:
+ 3 tháng đầu: mẹ không sốt, phát ban, không có sử dụng thuốc, không tiếp
xúc chất phóng xạ.
+ 3 tháng giữa: không mắc ĐTĐ, THA, Basedow, không phù.
+ 3 tháng cuối: mẹ không bị viêm âm đạo, không tiểu buốt, tiểu rắt, không
đi cầu phân lỏng 1 tuần trước sinh.
Không có ối vỡ non, không có ối vỡ sớm.
Mẹ không sốt trước trong và sau sinh.

Dùng cortisteroid từ tuần thứ 28.
Sau sinh mẹ sốt 3 ngày.


III. BỆNH SỬ:
1. Lí do vào viện: thở nhanh gắng sức
2. Quá trình bệnh sử:
- Trẻ sinh non tháng 36w3d, sinh mổ vì mẹ vết mổ cũ 2
lần, đau tại vết mổ cũ, có nguy cơ vỡ tử cung nên
được chỉ định mổ lấy thai.
- Sau sinh khóc ngay, trương lực cơ khá, APGAR
1’/8đ, 5’/9đ., 2h sau sinh thở nhanh gắng sức, rút lõm
lồng ngực nên chuyển nhi sơ sinh.


III. BỆNH SỬ:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Mạch: 160 lần/phút
Nhiệt: 37,5 C
TST: 90 lần/phút
Cân nặng: 2700
gram
Chiều dài:50 cm
Vòng đầu: 35cm

GHI NHẬN VÀO ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH: 4 giờ đầu sau sinh
- Trẻ tỉnh, hơi kích thích
- Da đỏ, nhìn thấy mạch máu
- Thóp trước phẳng, trương lực cơ không giảm
- Mạch cánh tay rõ, refill <3s
- Tim đều T1, T2 nghe rõ
- Thở đều nhanh, rút lõm lồng ngực rõ, co kéo gian sườn, lồng ngực gồ, phập phồng cánh
mũi (+), phổi thông khí rõ chưa nghe rale.
- Bụng mềm, chưa đi phân su, có hậu môn
- Chưa đi tiểu
Chẩn đoán: Suy hô hấp/ TD nhiễm trùng sơ sinh sớm/ sơ sinh đẻ non 36 tuần
Xử trí:
Nằm đầu cao 30o
Thở oxy qua ngạnh mũi 0,5l/ph
Xét nghiệm chỉ định: CTM, glucose máu, SA tim, XQ phổi tại giường


Toàn thân
19h – 20/11 Trẻ kém linh
hoạt

6h - 21/11

Da môi tím

9h – 21/11

Da môi tím

Hô hấp

Cận lâm sàng Xử trí

Thở nhanh
90l/ph, rút
lõm lồng ngực
rõ,co kéo gian
sườn, phập
phồng cánh
mũi, SpO2 / O2
97%
Trẻ thở nhanh,
gắng sức,
SpO240-50%

Không cải
thiện

Điều trị cụ
thể

Tiếp tục cho thở -Ceftriaxone
oxy 0,5l/ph.
1g/lọ-TMC

XQ phổi ghi
nhận bệnh
màng trong
độ 2,3

(10h-20h )
-Netimycin
150mg/ ống
Tiêm TMC
(10h)
-Ampicilline
Hút đờm dãi
1g/lọ TMC
nhưng không cải
(10h-22h)
thiện nên đặt
-Vitamin K1
NKQ thở máy.
Bơm surfactant 1mg tiêm
TMC lúc 10h
(curosurf
120mg/lọ x 3 lọ) -Hỗn hợp
bơm qua NKQ, dung dịch
không hút NKQ Glucose
trong 6 đầu sau 10%, NaCl
bơm  sau bơm 10%, KCl

10%,
SpO2> 95%
Calciglucona
te truyền tĩnh
mạch


Toàn thân
12h – 21/11 Da môi tím

Hô hấp

Cận lâm sàng Xử trí

SpO2 giảm
<90%, trẻ tụt
NKQ, nhận
thấy trẻ tự thở
được nên cho
trẻ thở không
xâm nhập. Sau
10ph, trẻ da
môi hồng, trẻ
thở nhanh
70l/ph, RLLN
(+), gắng sức
vừa, phổi
thông khí rõ

Kết quả tỷ

prothrombin
8% nên được
chỉ định lasix
20mg/ống x
3mg tiêm
TMC sau đó
truyền Plasma
tươi đông
lạnh đồng
nhóm.

chỉ định thở
máy không xâm
nhập.

FiO2 65%,
Ti:Te=1:2,
Pinsp:15
cmH2O, PEEP:
5,5cmH2O, f:
50l/phút.

Điều trị cụ
thể
Như trên


Toàn thân

Hô hấp

Thở nhanh
TST 68l/ph,
lồng ngực gồ
cao, RLLN
nhiều, SpO2
60-68%.
6h30 –
Da môi hồng Lồng ngực
22/11
gồ, SpO2 94,
TST 56 l/ph,
gắng sức vừa
8h – 22/11 Da môi hồng thở nhanh,
đều 68l/ph,
RLLN rõ,
SpO2 8892%
10h – 22/11 Da môi hồng thở gắng sức
nhiều

Cận lâm sàng Xử trí

22h - 21/11 Da môi tái
nhợt

Cho thở oxy
qua ngạnh
mũi, môi hồng
hơn, SpO2
99%.

Cho thở oxy
qua ngạnh
mũi.
XQ phổi:
Tràn khí
màng phổi
bên (P)

Cho thở oxy
qua ngạnh
mũi.
đặt NKQ, cho
thở máy, SpO2
sau thở máy
70-80%

Điều trị cụ
thể
Như trên


Toàn thân

Hô hấp

Cận lâm
sàng

Xử trí

23h – 22/11 Da môi hồng Thở theo
máy
8h – 23/11 Da vàng
Thở theo
toàn thân
máy, SpO2
88-95%.

Như trên

14h – 23/11 Da vàng

Như trên

Thở máy, có
vài nhịp tự
thở SpO2
88-98%

Tiếp tục thở
máy SIMV.
Chiếu đèn
liên tục

Điều trị cụ
thể
Như trên


8h - 24/11

11h- 24/11

Toàn thân

Hô hấp

Da vàng
toàn thân

Thở máy, có
nhiều nhịp
tự thở

Tắc NKQ,
SpO2 giảm

Cận lâm
sàng

Xử trí
Nằm đầu
cao, hút
đờm giãi,
chiếu đèn
liên tục, thở
máy SIMV
Cho trẻ thở
không xâm
nhập qua

đường mũi
chế độ SIMV
SpO2 9195%, TS thở
52l/ph, gắng
sức nhẹ

Điều trị cụ
thể

FiO2 70%
giảm dần,
Ti:Te=1:2,
Pinsp:15
cmH2O,
PEEP: 5,5
cmH2O, f:
45l/phút.


Toàn thân
14h - 24/11

Trẻ khóc
được, môi
hồng

17h- 24/11

19h – 24/11 Trẻ môi
hồng, da

giảm vàng

Hô hấp

Cận lâm
sàng

Xử trí

Điều trị cụ
thể
SpO2 88-92%,
Hút dịch hầu đánh giá trẻ
thở không
họng khí
kém đáp
đều, tần số
quản được ứng điều trị
50l/ph, gắng
nhiều dịch
hiện tại nên
sức nhẹ, lồng
vàng đặc
ngừng
ngực gồ, tăng
Ampicilliin +
tiết đờm giãi
Ceftriaxone,
Cho trẻ thở
Thở không

XQ phổi:
phối hợp
đều, 45l/ph, thâm nhiễm O2 qua ngạnh Meropenem
gắng sức nhẹ, phế bào đầy mũi 0,5l/ph
55mg x2 lúc
phổi thông
2 phế
10h-22h +
khí kém 2
trường/TK
Vancomycin
bên, SpO2 88- khu trú phổi
30mg x2 lúc
92%.
P.
10h-22h
Như trên
Thở đều
70l/ph, gắng
sức nhẹ,
SpO2 88-92%,


Toàn thân
8h - 25/11

Hô hấp

Cận lâm
sàng

Xử trí

thở đều
60l/ph, gắng
sức nhẹ, phổi
thông khí rõ.

Thở O2 qua
ngạnh mũi
0,5l/ph,
chiếu đèn
ngắt quãng

19h- 25/11

Trẻ linh
hoạt, môi
hồng, da
vàng nhẹ

Thở đều
60l/ph, gắng
sức nhẹ, phổi
thông khí rõ,
SpO2 96-98%.

Như trên

8h – 26/11

Trẻ tỉnh,
môi hồng

Thở đều
60l/ph, phổi
thông khí rõ,
RLLN nhẹ,
SpO2 92-98%,

Thở O2 qua
ngạnh mũi
0,5l/ph

Điều trị cụ
thể
Như trên


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn thân
- Trẻ tỉnh, cử động khá
- Da môi hồng
2. Khám cơ quan
a) Khám da:
- Da lòng bàn tay, bàn chân hồng
- Không có ban xuất huyết trên da
- Không có máu tụ, không xuất huyết dưới da
- Rốn khô, không rỉ dịch

Mạch: 160 lần/phút
Nhiệt: 37,5 C
TST: 90 lần/phút
Cân nặng: 2700
gram
Chiều dài:50 cm
Vòng đầu: 35cm


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

b. Khám đầu:
-Thóp trước phẳng, hình tứ giác, không có bướu máu huyết
thanh
-Không có hiện tượng chồng khớp
-Không phát hiện các dị tật khác
c. Khám tai mũi họng, mắt:
-Mắt, mũi, miệng, cằm đối xứng
-Không liệt mặt
-Kết mạc mắt không đỏ,không vàng, không phát hiện bệnh lý về
mắt bẩm sinh.
-Không phát hiện dị dạng vùng miệng họng.
-Không phát hiện da thừa ở vùng cổ, gáy
-Không có dị dạng vùng tai.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
d. Lồng ngực:
- Cân xứng, di động theo nhịp thở
- Thở không đều

- Không rút lõm lồng ngực
- Không có cơn ngưng thở, không thở rên
- phổi thông khí tốt 2 bên, không nghe rales
- Không có cơn ngưng thở, không có thở rên.
- Tim đều T1 T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý, mạch cánh tay
bắt rõ, refill <3s.
e. Bụng :
- Không nôn, bú tốt, bú theo nhu cầu ngày khoảng 8 cử/ngày
- Đại tiện phân vàng sệt, không nhầy máu mủ
- Bụng mềm, không chướng, sờ không thấy u cục bất thường.
- Gan 1 cm dưới bờ sườn phải
- lách không sờ thấy


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
e. Sinh dục – Tiết niệu – hậu môn:
• Tiểu thường, nước tiểu trong
• Cơ quan sinh dục ngoài không phát hiện bất thường.
• Có lỗ hậu môn
f. Thần kinh:
• Trẻ tỉnh, linh hoạt
• Trương lực cơ bình thường: 2 tay co vào thân mình, cẳng
chân gấp vào đùi, đùi gấp vào thân mình
• Phản xạ nguyên thủy tốt ( phản xạ tìm bắt vú, phản xạ bú
nuốt, phản xạ cầm nắm, phản xạ Moro: hoàn chỉnh, phản
xạ bước đi tự động: không khám được, phản xạ duỗi chéo:
co chân lại nhưng không duỗi).
g. Cơ xương khớp:
• Không phát hiện dị tật thừa ngón tay bàn chân

V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu:
CHỈ SỐ

GIÁ TRỊ

BÌNH
THƯỜNG

ĐƠN
VỊ

20/11

21/11

23/11

WBC

34,80

21,67

14,61

4-10

K/L

NEU

73,6%

76%

60%

40-80%

K/L

NEU

25,61

16,47

8,46

1,5-7

 

LYM

13,4%

11,5%

27,9%

10-50%

K/L

RBC

4,04

4,23

4,33

4-5,8

M/µL

HGB

16,2

15,6

15,5

12-16,5

g/dl

HCT

43,0

46,6

44,4

34-51

%

MCV

106,3

105.1

102,5

85-95

fl

MCH

40,1

36,9

35,8

28-32

pg

MCHC

37,7

35,1

34,9

32-36

g/dl

PLT

270

247

279

150-500

K/L

V. CẬN LÂM SÀNG:
2. Chức năng đông máu:
 
Thời gian
prothrombin

21/11
74,9

23/11
12,9

BT
12-15 giây

Tỷ
prothrombin

8

108

>70%

INR

10

0,96

 


V. CẬN LÂM SÀNG:
3.Sinh hóa máu
• Gmm: 4,1 mmol/l
• Bilirubin TP 173,2 µmol/l (0-19)
• Bilirubin TT 10,6 µmol/l (0-3,4)


5. X-quang
 
Lần 1

20/11
Chưa
thấy tổn
thương
nhu mô
phổi tiến
triển

Lần 2

 

21/11
-Mờ

không
đồng
nhất
trường
phổi phải
-Dày
thành
phế
quản
 

22/11
Dày
thành
phế quản

23/11
Dày
thành
phế
quản
-mờ đều
thùy
dưới
phổi T

-Đám mờ  
không
đồng
nhất đỉnh

hạ đòn
phổi phải
-Dày
thành
phế quản

24/11
Đám mờ
không đều ở
đáy phổi T

25/11
Mờ phế
bào
trường
phổi
phải

Thâm nhiễm  
phế bào đầy
hai phế
trường
Theo dõi tràn
khí khu trú
phổi P

26/11
Dày nhẹ
thành
phế

quản
cạnh rốn
phổi hai
bên

 


VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1. TÓM TẮT:
Bệnh nhi nam 7 ngày tuổi, sinh mổ chủ động, non tháng 36 tuần
3 ngày
Vào khoa lúc 2h sau sinh vì thở nhanh gắng sức. Tiền sử mang
thai và quá trình phát triển không có gì bất thường. Qua thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và
dấu chứng sau:
a) Dấu chứng sinh mổ, non tháng, bình dưỡng :
- Theo siêu âm quý đầu dự sinh 15/12/2018, mổ lấy thai chủ
động ngày 20/11/2018. Nên tuổi thai được 36 tuần 3 ngày.
Cân nặng lúc sinh 2,7kg. Cân nặng hiện tại 2750 gram.
- Theo biểu đồ fenton trẻ thuộc diện bình dưỡng.


VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

b) Hội chứng suy hô hấp :
- Trẻ tím
- Thở nhanh 90l/ phút
- Dấu thở gắng sức : phập phồng cánh mũi, rút
lõm lồng ngực.

- Trẻ thở oxy có cải thiện


VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
c) Dấu chứng nhiễm trùng:
-CRP 12,6 mg/L
-WBC 34,8 K/L
NEU chiếm ưu thế
d) Dấu chứng vàng da:
- Vàng da toàn thân vào ngày thứ 3
- Da màu vàng tươi
- Phân vàng, nước tiểu vàng trong
- Gan lách trong giới hạn bình thường
- Bilirubin TP 173,8 mol/L
- Bilirubin TT 10,6 mol/L


e) Dấu chứng rối loạn điện giải:
-

 

21/11

23/11

BT

Na

131

132

135-145mmol/l

K

5,1

2,8

3,5-5 mmol/l

Cl

98

90

97-111 mmol/l

f) Dấu chứng có giá trị khác:
- Dấu chứng giảm tỷ prothrombin:
+ TG Prothrombin 74,9s
+Tỷ Prothrombin 8%
+INR 10,09
- Mẹ nhóm máu A +
- Con nhóm máu A+
- Lúc 28 tuần, mẹ được tiêm 1 liều Dexamethasone

- Quá trình mang thai và chuyển dạ bình thường
- Ối vỡ lúc chuyển dạ. Ối trong
- Mẹ sốt vào ngày thứ 2 sau sinh, và đang được điều trị nhiễm trùng vết mổ