Bệnh án Nhi Y6 Hội chứng thận hư đơn thuần thứ phát sau Scholeinhenoch đáp ứng một phần với corticoid

BỆNH ÁN GIAO BAN
Khoa Nhi Thần kinh- Thận tiết
niệu


I.Phần hành chính:
1.Họ và tên: CAO THỊ ***
2.Tuổi: 10
3.Giới tính: Nữ
4.Dân tộc: Kinh
5.Địa chỉ: ***
6. Tên cha: ***. Nghề nghiệp: Nông dân
Tên mẹ: ***. NN: Nông dân
7.Ngày vào viện: 28/11/201*
8.Ngày làm bệnh án: 03/12/201*


II.Bệnh sử:
1.Lý do vào viện: Tái khám scholein henoch.
2.Quá trình bệnh lí:
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng 3 tháng nay với
triệu chứng nổi ban vùng cẳng chân, đùi và mông 2 bên. Ban
đỏ, nổi gờ lên da,không đau, không ngứa, trẻ được bôi xanh
methylene nhưng không có hiệu quả. Sau nổi ban 10 ngày
bệnh nhân bắt đầu đau bụng kèm đau khớp. Đau toàn bụng,
âm ỉ, liên tục, không có cơn trội, không liên quan đến ăn uống,
không có tư thế giảm đau, đau làm bệnh nhân mất ngủ, đại tiện
bình thường. Đau khớp gối, háng 2 bên đồng thời, đau không
kèm sưng nóng đỏ,không giới hạn hoạt động. Sau 3 ngày thì
đau 2 khớp khuỷu với tính chất tương tự. Trẻ không phù,
không sốt, nước tiểu vàng trong, có bọt.

Tình trạng đau bụng, đau khớp kéo dài 6 ngày, không điều trị
gì ở nhà, không đỡ nên trẻ được đưa vào viện. Sau vào viện
trẻ được chẩn đoán là viêm thận scholein- henoch, . Trẻ điều
trị với prednisolone 5mg/ viên x12 viên/ ngày x 30 ngày.Sau
nhập viện 2 ngày thì ban lặn.(diễn tiến ban: đỏ => tím =>
bong vảy để lại vết thâm trên da), 10 ngày thì hết đau khớp,
hết đau bụng. Sau 20 ngày điều trị trẻ tăng 4 cân (32 => 36
kg), ăn nhiều, ra viện điều trị tại nhà.


Sau 10 ngày ra viện, trẻ tái khám, xét nghiệm protein niệu 5g/l nên nhập
viện lại.
protein niệu 4,5 g/l
pro/creatinine niệu 428 mg/ mcmol
albumin máu 37,6 g/l.
Điều trị với prednisolone 15 viên/ ngày x 13 ngày
Ednyl 5mg/ ngày x 13 ngày
Sau 10 ngày điều trị, protein giảm trong 3 ngày liên tục (có giá trị như
sau: 0,49/0.07 /0.11 g/l ) => ra viện


● Điều trị ngoại trú với:
Prednisolone 5mg, 180 viên: 12 viên/ ngày x 15 ngày (sáng
7 viên, chiều 5 viên)
Tuy nhiên trẻ chỉ uống 7 viên vào buổi sáng, sau 25 ngày thì
hết thuốc, trẻ được đưa đi khám tại bệnh viện trung ương
Huế.

Ghi nhận lúc vào viện:
●Trẻ tỉnh
●Mặt tròn như mặt trăng
●Da niêm mạc hồng
●Không phù
●Không nổi ban trên da
●Tim nghe đều rõ
●Thở đều
●Phổi thông khí tốt
●Bụng mềm
●Tiểu vàng,nhiều bọt, lượng
nhiều.

● Mạch:
90 lần/phút
● Nhiệt:
37 oC
● Huyết áp: 90/60 mmHg
● Nhịp thở: 25 lần/phút
● Cân nặng: 36 kg


Chẩn đoán lúc vào viện: TD Viêm thận Scholein
Henoch
Chỉ định xét nghiệm: CTM, albumin, cholesterol, ure,
creatinine máu,điện giải đồ, định lượng protein niệu,
creatinine niệu, siêu âm thận tiết niệu.

III. Tiền sử:
1. Tiền sử bản thân:
Con thứ 1, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2.1kg
TS bệnh tật:
● Không có tiền sử đái máu trước đây
● Không có tiền sử phù trước đây
● Không có tiên sử viêm da
● Trước đây chưa được chẩn đoán các bệnh miễn dịch hệ thống
● Chưa có kinh nguyệt
● Chưa phát hiện dị ứng thuốc hay thức ăn
● Phát triển tinh thần và thể chất bình thường
● Tiêm chủng đầy đủ
2. Tiền sử gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan


IV: Thăm khám hiện tại:
Mạch:
65 lần/phút
Nhiệt:
37 oC
Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
Huyết áp: 110/70
Mặt tròn như mặt trăng,rậm lông mày mmHg
Có ria mép, da mặt mỏng
Nhịp thở: 23 lần/phút
Cân nặng: 36 kg
Không phù
Không có ban, không xuất huyết dưới da
Da vùng cẳng chân đùi có sẹo thâm.

Hạch ngoại biên không sờ thấy

1. Toàn thân:
-

2. Cơ quan:
a. Thận – tiết niệu:
- Trẻ không tiểu buốt, không tiểu rắt
- Không đau vùng thắt lưng
- Nước tiểu màu vàng đục ,nhiều bọt, có cặn lắng màu trắng,
lắc không tan, lượng khoảng 1,5 lít/24h


b. Hô hấp:
• Trẻ không, không khó thở.
• Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở
• Phổi thông khí rõ, chưa nghe rale
c. Tuần hoàn:
• Trẻ không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực
• Mỏm tim đập trên gian sườn 5 đường trung đòn trái
• Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
• Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
d. Tiêu hóa:
• Trẻ ăn được, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn
• Đại tiện 1 lần/ngày, phân vàng đặc
• Bụng mềm, di động theo nhịp thở
• Phản ứng thành bụng (-)
• Gan, lách không sờ thấy

e. Thần kinh:
• Không đau đầu, không co giật.
• Không yếu liệt
• Cứng cổ (-)
f. Cơ xương khớp:
• Không đau khớp, không biến dạng khớp
• Không đau cơ
• Các khớp hoạt đông trong giới hạn bình thường
g. Các cơ quan khác:
▪ Tai mũi họng: không đau tai, không chảy dịch ở tai,
không chảy nước mũi, họng không sưng đỏ, hai
Amydal bình thường
▪ Mắt: Nhìn rõ, không đau mắt


V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu:
CHỈ SỐ

28/11

BÌNH THƯỜNG

ĐƠN VỊ

WBC

19,43

4-10

K/L

NEU

10,59( 54,5%)

2-7,5

K/L

LYM

6,3(32,4%)

1,5-4,0

K/L

RBC

5,25

4-5,8

M/µL

HGB

14,4

12-16,5

g/dl

HCT

44,3

34-51

%

MCV

84,4

85-95

fl

MCH

27,4

28-32

pg

MCHC

32,5

32-36

g/dl

PLT

388

150-500

K/L


3. Sinh hóa máu:
28/11

GTBT

ĐƠN VỊ

Định lượng Urea

5,6

1,8-6,4

Mmol/l

Định lượng
Creatinine

57

45-95

µmol/l

Cholesterol
(mmol/L)

5,96

3,6-5,18

Mmol/l

Albumin (g/L)

32

35-52

g/l

4. điện giải đồ:
Điện giải đồ

28/11

GTBT

ĐƠN VỊ

Na+

133

135-145

Mmol/l

K+

3,2

3,5-5

Mmol/l

Cl-

9,6

97-111

Mmol/l

6. Nước tiểu:

TPU (<0.15 Neg)

29/11

3/12

GTBT

ĐƠN VỊ

0,41

0.29

,0,15

G/L

Xét nghiệm
tế1071
bào
Creatinine
niệu
(Nữ:7000-14000
umol/24h)
Tỷ pro/creatinin
niệu

342

vi trùng
nước
1936
7000-tiểu: µmol/l
14000

149,7


7. Siêu âm bụng: (29/11/2018)
Không thấy dịch ổ bụng
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


VI. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN:
1.Tóm tắt:
Bệnh nhi nữ 10 tuổi vào viện tái khám schonlein
henoch. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng
chúng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
a. Dấu chứng ban xuất huyết dạng sẩn
Nổi ban vùng cẳng chân, đùi và mông 2 bên. Ban đỏ,
nổi gờ lên da,không đau, không ngứa
b. Hội chứng nước tiểu

Nước tiểu màu vàng đục ,nhiều bọt, có cặn lắng
màu trắng, lắc không tan, lượng khoảng 1,5 lít/24h
CLS: TPU 0,41g/l

Creatinine niệu 1071 umol/l
Tỉ pro/cre niệu 382 g/umol


● C. Dấu chứng Cushing do thuốc

-

Mặt tròn như mặt trăng,rậm lông mày
Có ria mép, da mặt mỏng
Trẻ tăng cân khoảng 4kg
D. Dấu chứng có giá trị
Cholesterol (mmol/L) 5,96 mmol/L
Albumin (g/L) 32 g/L
MDRD eGFR: 143.5ml/ph/1.73m2
Tiền sử: 3 tháng trước có nổi ban, đau khớp, đau
bụng
- Bạch cầu 19,43 tăng.


Chẩn đoán sơ bộ:
❖ Bệnh chính:
TD Hội chứng thận hư đơn thuần thứ phát sau Scholeinhenoch đáp ứng một phần với corticoid.
❖ Bệnh kèm: Chưa.
❖ Biến chứng: TD HC cushing do thuốc.


2. Biện luận:
Eular 2008 ( <18 tuổi )
 Tiêu chuẩn chính: Chấm xuất huyết gặp nhiều ở chi dưới không

liên quan đến giảm tiểu cầu
 Tiêu chuẩn phụ :
+ Đau bụng cấp tính
+ Đau khớp khời phát cấp tính
+ Viêm khớp cấp tính, khớp sưng hạn chế vận động
+ Viêm mạch máu nhỏ, tăng Bạch cầu trung tính, lắng đọng IgA
hoặc viêm cầu thận tiến triển, lắng đọng IgA
+ Protein niệu > 0.3g/24h hoặc đái máu > 2+, trụ hồng cầu
 Chẩn đoán : tiêu chuẩn chính + >= 1 tiêu chuẩn phụ


● Vậy trẻ 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ đủ chẩn
đoán schonlein henoch
- Về hội chứng thận hư, ở bệnh nhân hiện tại có tỷ pro/cre
niệu 318 mg/mmol > 200 mg/mmol nghĩ đến hội chứng
thận hư, Albumin máu (g/L) 32 g/L nên không đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán tuy nhiên hiện tại bệnh nhân đang điều trị
với pred liều tấn công nên khả năng ảnh hướng đến kết quả
albumin máu em vẫn hướng đến chẩn đoán hội chứng thận
hư trên bệnh nhân. Kèm theo có Cholesterol (mmol/L)
5,96 mmol/L gợi ý cho chẩn đoán.
- Trên bệnh nhân không có đái máu đại thể, không có tăng
huyết áp, không có phù nên là hội chứng thận hư đơn thuần
tuy nhiên cần phải làm 10TSNT để đánh giá khả năng thận
viêm kết hợp trên bệnh nhân.


● Về nguyên nhân gây ra hội chứng thận hư, em nghĩ
nhiều đến HCTH thứ phát sau Schonlein henoch vì
tổn thương thận xuất hiện sau khi được chẩn đoán

Schonlein henoch.
● Về điều trị : tại quảng bình chẩn đoán là viêm thận
scholein henoch và được điều trị với prednisolon
( 2mg/kg/d trong 6 tuần ) nhưng ghi nhận protein
niệu + dưới 50% protein trước điều trị nên hội chứng
thận hư ở bệnh nhân là đáp ứng một phần với
corticoid.


● Sau đó do bệnh nhân uống thuốc không đủ liều chỉ 7v
trong 25d. Nên hiện tại nhóm em nghĩ nên điều trị lại
tấn công với prednisolon x 12v/d trong 6 tuần rồi
đánh giá lại.
● Bệnh nhân này không có chỉ định sinh thiết thận vì
đáp ứng một phần chưa đề kháng hoặc phụ thuộc
corticoid. Chưa có THA đái máu đại thể hoặc suy
thận.Cần điều trị và theo dõi thêm.


● Cushing : bệnh nhân sử dụng prednisolon dài ngày
liều cao rồi xuất hiện mặt tròn như mặt trăng, da mặt
mỏng, rậm lông, có ria mép, bệnh nhân có tăng câ n
4kg/20d nên nghĩ đến cushing ở bệnh nhân do thuốc.
Bệnh nhân cần phải
● Hiện tại trên bệnh nhân chưa thấy các biến chứng
khác như suy thượng thận, suy thận, nhiễm trùng, tắc
mạch, … Tuy có tăng bạch cầu không kèm biểu hiện
nhiễm trùng nên nghĩ đến tác dụng phụ của
prednisolone.

3. Chẩn đoán cuối cùng:
❖ Bệnh chính:
TD Hội chứng thận hư đơn thuần thứ phát sau Scholeinhenoch đáp ứng một phần với corticoid.
❖ Bệnh kèm: Chưa.
❖ Biến chứng: TD HC cushing do thuốc.