Khuyến cáo điều trị viêm mũi xoang kèm polyp mũi ở người lớn

Bảng 4: Chứng cớ và khuyến cáo điều trị viêm mũi xoang kèm paolyp mũi ở người lớn
Phương pháp

Mức độ chứng cứ

Mức độ khuyến
cáo

Liên quan

Steroid tại chỗ

Ia

A

Có

Steroid uống

Ia

A

Có

KS uống ngắn ngày
<4 tuần

Ib và Ib(-)

C%

Có, hiệu quả ít

KS uống dài ngày
>=12 tuần

III

C

Có, đặc biệt khi IgE
tăng, hiệu quả ít

Capsaicin

II

C

Không

ức chế bơm proton

II

C

Không

Gây tê aspirin

II

C

Không rõ

Furosemide

III

D

Không

Ức chế miễn dịch

IV

D

Không

Rửa mũi bằng saline

Ib, không có dữ liệu
cho đơn trị liệu

D

Có , giảm triệu
chứng

KS tại chỗ

Không dữ liệu

D

Không

Anti- Il5

Không dữ liệu

D

Không rõ

Trị liệu thảo dược

Không dữ liệu

Đ

Không

Thuốc thông mũi tại
chố/ uống

Không dữ liệu trong
đơn trị liệu

D

Không

Thuốc tiêu nhầy

Không dữ liệu

D

Không

Antihistamin uống ở
BN dị ứng

Không dữ liệu

D

Không

Thuốc kháng nấm
tại chỗ

Ia (-) **

A

Không


Thuốc kháng nấm
toàn thân

Ib(-) #

A$

Không

Anti leukotriénes

Ib(-)

A

Không

Anti IgE
Ib (-)
A
1 vài nghiên cứu này cũng bao gồm những BN CRS có polyp mũi

Không

% KS ngắn ngày cho thấy 1 nghiên cứu dương tính và 1 nghiên cứu âm tính. Do đó

khuyến cáo C
# Ib(-) : Nghiên cứu Ib với kết cục âm tính
** Ia (-): Mức chứng cớ Ia về việc điều trị không hiệu quả
$ A(-): khuyến cáo mức độ A không nên sử dụng

Bảng 5: Chứng cứ và khuyến cáo điều trị sau phẫu thuật viêm mũi xoang mãn kèm
polyp mũi ở người lớn
Phương pháp
Steroid tại chỗ
Steroid uống
KS uống ngắn ngày
<4 tuần
Kháng IL-5
KS uống dài ngày
>=12 tuần
Antihistamin uống ở
BN dị ứng
Furosemide
Rửa mũi bằng saline
Anti leukotriénes
Anti IgE

Mức độ chứng cứ

Liên quan

Ia

Mức độ khuyến
cáo

A

Ia

A

Có

Ib

Â

Có, hiệu quả ít

Ib

A

Có

Ib

C**

Có, chỉ khi Ig E
không tăng

Ib

C

Không rõ

III
Không dữ liệu
Ib (-)#

D
D
A(-) $

Không
Không rõ
không

Ib (-)

C

Không rõ

Có


*1 vài nghiên cứu này cũng bao gồm những BN CRS có polyp mũi
** Mức chứng cứ cho macrolides trong tất cả BN CRS có polyp mũi là Ib, và độ mạnh
của khuyến cáo là C, bởi vì 2 nghiên cứu placebo mù đôi có đối chứng có kết quả đối
lập nhau ; chống chỉ định tồn tại cho hiệu quả tốt hơn ở những BN CRS có kèm polyp
mũi với IgE bình thường mức khuyến cáo A. Không có thực nghiệm lâm sàng có đối
chứng nào được thực hiện đối với các loại KS khác

#Ib(-) Mức chứng cớ Ia về việc điều trị không hiệu quả
$ A(-): khuyến cáo mức độ A không nên sử dụng
% bởi vì khuyến cáo dành cho mức chứng cớ độ II dương tính và độ Ib dương tính
chưa được công bố là C

3.3. VIÊM MŨI XOANG MÃN TÍNH TRẺ EM
3.3.1 Giới thiệu
Chương nhi khoa về ARS và CRS ở trẻ em đã được xem xét lại 1 cách rộng rãi. Viêm
mũi xoang ở trẻ em chưa được nghiên cứu với cùng 1 đặc tính như người lớn. Nhiều
yếu tố góp phần vào bệnh bao gồm vi khuẩn học và các yếu tố viêm.
Chẩn đoán lâm sàng của CRS ở trẻ em là 1 thách thức liên quan đến sự trùng lắp triệu
chứng với những bệnh lý mũi thông thường khác ở trẻ em như nhiễm trùng đường hô
hấp trên do virus, tăng sản /viêm tuyến VA và viêm mũi dị ứng cũng như các khó khăn
liên quan đến việc thăm khám. Nhóm EPOS 2012 cảm thấy rằng việc chẩn đoán phân
biệt CRS với phì đại/viêm VA ở trẻ nhỏ là không thể. Hơn nữa, những nghiên cứu về
thăm khám tỉ lệ bất thường về xoang cạnh mũi trên CT vì những lí do lâm sàng không
liên quan đến CRS ở trẻ em cho thấy tỉ lệ bất thường về hình ảnh học của xoang thay
đổi từ 18% đến 45% với 1 nghiên cứu thật sự cho thấy điểm trung bình Lund McKay
2.8 trong số trẻ em tương tự không có triệu chứng viêm mũi xoang . Người ta cũng gợi
ý là điểm Lund-Mackay cao hơn 5 giúp xác định bệnh CRS ở trẻ em. Trong bệnh CRS
không biến chứng, chụp CT được dùng để đánh giá các bệnh đi kèm và bất thường giải
phẫu sau điều trị tối đa. Bất thường CT được đánh giá trong bệnh cảnh nặng và tương


ứng với bức tranh lâm sàng và giúp hướng dẫn kế hoạch điều trị tiếp theo, có thể bao
gồm cả phẫu thuật.
1 thử thách nữa trong việc chẩn đoán là những triệu chứng để chẩn đôán CRS như chảy
mũi nhầy và ho rất thường gặp trong nhóm tuổi thiếu nhi, và triệu chứng của CRS
thường rất tinh tế và bệnh sử thường giới hạn trong sự quan sát và sự đánh giá chủ
quan của bố mẹ đứa bé. Bởi vì một vài trẻ nhỏ không chịu nội soi mũi, các bác sĩ thỉnh

thoảng bị trở ngại trong việc thăm khám và phải dựa trên bệnh sử và/hoặc hình ảnh học
để có chẩn đoán phù hợp. Nghiên cứu trên việc thăm khám các đặc điểm lâm sàng của
những bệnh nhi CRS cho thấy 4 triệu chứng thường gặp nhất là ho, sổ mũi, ngẹt mũi,
chảy mũi sau với một tình trạng hơi trội hơn là ho mãn tính.VA là yếu tố góp phần vào
CRS ở trẻ nhỏ dễ thấy. Dữ liệu liên quan đến vai trò của VA trong CRS rất cần thiết
nhưng những nghiên cứu thì lại nhỏ và thường chỉ đánh giá VA sau khi phẫu thuật cắt
bỏ. VA còn được gợi ý là có vai trò trong CRS ở trẻ về mặt vi khuẩn học và dịch tể
học.Hầu hết nghiên cứu tuy nhiên lại không thực sự làm rõ sự đóng góp của viêm VA
với CRS trong triệu chứng học mãn tính của mũi ở trẻ em.
Hầu hết chứng cứ cho việc điều trị CRS đều dùng cho người lớn, không có chứng cứ
dành cho CRS ở trẻ em. Những dữ liệu hiện có không thể giúp điều chỉnh việc dùng
KS uống ngắn ngày trong điều trị CRS ở trẻ em. Có thể dùng KS kéo dài để điều trị
CRS ở trẻ em ( tương tự như đối với người lớn). Cũng không có những thực nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá hiệu quả của cortiosteroid trong mũi ở
trẻ bị CRS. Tuy nhiên sự kết hợp giữa việc chứng minh được hiệu quả của
corticosteroid ở mũi ở người lớn bị CRS kèm và không kèm polyp mũi và việc chứng
minh được hiệu quả và sự an toàn của corticosteroid ở mũi ở trẻ em bị viêm mũi dị ứng
đã khiến việc sử dụng corticosteroid ở mũi là ưu tiên hàng đầu trong điều trị CRS.
Trong những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng gần đây của Cochrane để
so sánh việc sử dụng saline với việc không điều trị, điều trị giả placebo, điều trị cộng
thêm với các phương pháp khác hay chống lại các phương pháp khác. Tổng cộng có 8
nghiên cứu thỏa mãn các tiêu chuẩn, và 3 trong số đó được thực hiện trên trẻ em.
Những nghiên cứu bao gồm việc sử dụng các kỹ thuật vận chuyển rộng khắp, độ cứng
của saline được dùng, và máy so sánh điều trị. Một cách tổng quát, có chứng cứ cho sự


hiệu quả của saline trong việc điều trị triệu chứng của CRS khi sử dụng như là phương
pháp duy nhất để điều trị. Chứng cứ cũng cho thấy hiệu quả của saline như là phương
pháp điều trị cộng thêm và saline không hiệu quả bằng steroid ở mũi. Can thiệp phẫu
thuật cho viêm mũi xoang được cân nhắc cho những BN CRS đã thất bại với điều trị

nội khoa tối đa. Điều này khó để định ngĩa nhưng thường bao gồm 1 đợt KS và steroid
ở mũi và/hoặc hệ thống và khác nhau giữa các bác sĩ và các bệnh viện. Cắt VA kèm
/không kèm rửa mũi, và phẫu thuật nội soi xoang chức năng cũng thường được dùng
như các phương pháp điều trị.
3.3.2. Chẩn đoán
Triệu chứng thường kéo dài hơn 12 tuần
>=2 triệu chứng, 1 trong số đó là nghẹt mũi/tắt mũi hoặc chảy mũi ( mũi trước/sau) :
+- đau mặt/ nhức mặt
+- ho
Thông tin thêm để chẩn đoán:
Hỏi về tiền sử dị ứng và nếu có thì làm thêm test di ứng
Thăm khám TMH, nội soi nếu có thể
Không khuyến cáo Xquang và CT ( trừ khi cân nhắc việc phẫu thuật )
3.3.3 Điều trị
Khuyến cáo cho việc điều trị viêm mũi xoang mãn ở trẻ em được trình bày trong bảng
6
Việc điều trị nên dựa trên độ nặng của triệu chứng
Những cơn kịch phát cấp của CRS nên điều trị như viêm mũi xoang cấp
Phác đồ điều trị này được dùng cho trẻ nhỏ. Trẻ lớn ( ở lứa tuổi VA không còn quan
trọng nữa ) có thể điều trị như người lớn ( xem sơ đồ 3 )
Bảng 3: Phác đồ điều trị cho trẻ nhỏ bị CRSsNP bởi BS chuyên khoa (Tai Mũi HỌng)


2 triệu chứng: 1 trong 2 là nghẹt mũi hoặc nước mũi đổi

Xem xét các chẩn

màu

đoán:

+/- đau trán, nhức đầu

Những triệu chứng

+/- ho

đơn độc

Thăm khám TMH bao gồm nội soi

Chảy máu

Xem xét CT

Cacosmia

Kiểm tra dị ứng
Xem xét chẩn đoán và điều trị của các bệnh kèm theo

Triệu chứng ổ mắt
Phù quanh ổ mắt/ban
đỏ
Displaced globe
Nhìn đôi hay giảm thị
lực
Lé

Nhức đầu trán nặng
Phù trán

Triệu chứng viêm
màng não
Triệu chứng thần kinh

Nhẹ

Trung bình / Nặng

VAS 0-3

VAS> 3-10

Rửa mũi

Thất bại sau 3

+ xem xét cấy VK

Chẩn đoán và can

Steroid mũi

tháng

+ xem xét KS kéo dài

thiệp khẩn cấp


Theo dõi

Chụp CT

Theo dõi + rửa mũi bằng

+

saline

Rửa mũi

Steroid tại chỗ

Steroid tại

Xem xét KS kéo dài

chỗ

Xem xét cắt VA và rửa mũi

Xem xét cắt VA và rửa mũi