Tài liệu Điều trị viêm mũi xoang mãn tính có Políp mũi bằng phẫu thuật nội soi triệt để pptx

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MÃN TÍNH CÓ POLÍP MŨI
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT ĐỂ
Nguyễn Ngọc Minh*
TÓM TẮT
Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) thường rất nặng ở Việt Nam. Thường bệnh nhân đến khám bác
só Tai mũi họng với tình trạng VMX có políp lan toả. Vì thế chúng tôi phải đối mặt với nhưõng tình trạng
bệnh lý vô cùng khó khăn đó là phải điều trò mà không đđể cho políp tái phát sau phẫu thuật và điều trò
nội khoa. Theo nhiều nghiên cứu, những phẫu thuật quy ước và ngay cả với phẫu thuật nội soi chức năng
(FESS) củng đã có tỉ lệ thất bại rất cao trong việc điều trò políp mũi, do đó, chúng tôi cố gắng hết sức để
giảm tỉ lệ tái phát lâu dài nếu có thể được bằng phương pháp ngoại khoa, đó là phẫu thuật nội soi triệt để
(RESS). Trong nghiên cứu 72 trường hợp được phẫu thuật bằng phương pháp RESS, chúng tôi ghi nhận tỉ
lệ tái phát của políp rất thấp sau 3 năm theo dõi. Trong tương lai chúng tôi hy vọng rằng phương pháp
này sẽ được dùng rộng rải để điều trò VMXMT có políp với cấp độ thành công cao hơn.
SUMMARY
RADICAL ETHMOIDAL SINUS SURGERY IN TREATMENT OF DIFFUSE NASAL
POLYPOSIS : A LONG TERM FOLLOW UP STUDY ON 72 SURGICAL CASES
Nguyen Ngoc Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 124 – 127
Chronic rhinosinusopathy is very severe in Vietnam. Usually patients consult E.N.T doctors with a
diffuse polypoid rhinosinusitis. So we must deal with a very difficult pathological status it’s to treat without
the returning of polyps after operations and medical treatment. According to many studies, the
conventional surgeries and even FESS have also had a highly failed rate in treatment of nasal polyps,
therefore, we try the best to reduce the long-term recurrent rate as the most possible with a surgical
procedure, radical endoscopic sinus surgery (RESS). In our report of 72 cases operated with RESS, we
have a very low recurrent rate of nasal polyps after 3 year follow-up. In future, we hope that this method
will be widely used to treat the chronic rhinosinusopathy with polyps in high successful range.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mãn tính (VMXMT) là 1 bệnh lý
khó điều trò, kéo dài, dễ tái phát.
Viêm mũi xoang mãn tính có polyps mũi 1 bên

hoặc 2 bên lại càng khó điều trò hơn.
Với phương pháp phẫu thuật kinh điển, tỷ lệ tái
phát khá cao trong một thời gian ngắn (>95%) trong
thời gian 1 năm.
Phương pháp mổ nội soi mang lại kết quả tốt hơn
so với phương pháp cũ. Hiện nay phẫu thuật nội soi
dần dần thay thế hẳn phương pháp củ, chủ yếu là
phẫu thuật nội soi chức năng (FESS).
Tuy nhiên phương pháp này không thể giải quyết
tốt bệnh lý viêm mũi xoang mãn tính có polyps nhất là
đối với bệnh lý này tại Việt Nam, thường bệnh nhân để
bệnh ở giai đoạn nặng lúc đến điều trò. Vì vậy chúng tôi
dùng một một phương pháp mổ nội soi triệt để nhằm
không để polyps tái phát mà vẩn duy trì được những
chức năng sinh lý tự nhiên của mũi xoang, chúng tôi
gọi là phương pháp mổ nội soi mũi xoang triệt để
(radical endoscopic sinus surgery, viết tắt là RESS).
Trong nghiên cứu này chúng tôi nhằm
nghiên cứu lại sự ưu việt của RESS trong điều trò
viêm mũi xoang mãn tính (VMXMT) có polyps
trên 72 bệnh nhân.
* Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh Viện An Bình TP. Hồ Chí Minh
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
124
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu

72 bệnh nhân từ 18 tuổi đến 70 tuổi.
51 nam và 21 nữ.
Phương pháp nghiên cứu
Bệnh nhân cần làm các bước như sau:
- Khám tai mũi họng tổng quát.
- Chỉ đònh nội soi tai mũi họng, chọn ra những
bệnh nhân VMXMT có polyps mũi
- Điều trò nội khoa TMH từ 2-4 tuần bao gồm
kháng sinh, kháng viêm, steroids tại chổ và toàn
thân, thuốc chống cương tụ niêm mạc.
- Chỉ đònh phẫu thuật với những bệnh nhân
thất bại với phương pháp điều trò nội khoa hoặc với
những bònh nhân có chỉ đònh rõ ràng.
- Bệnh nhân được chụp hình nội soi trước và
mổi lần tái khám và theo dõi từ 6/1999 đến 12/2002.
- CT scan trước mổ tất cả các trường hợp.
- Chúng tôi loại trừ những ca viêm mũi xoang
mãn tính không có polyps mũi trong nghiên cứu này.
Những ca không theo dõi được đủ thời gian củng
không đưa vào số liệu.
- Chụp hình nội soi trước mổ và sau mổ mổi
vài tháng.
- XN tiền phẫu.
KẾT QUẢ
Chúng tôi tiến hành RESS các ca VMXMT có
polyps mũi: 72 ca.
Trong đó nữ có 20 ca(29,20%) và nam có 52 ca
(70,80%).
Vò trí phẫu thuật: bên trái 5 nam, 6 nữ
Beân phải 4 nam, 0 nữ .

Hai bên 43 nam, 14 nưõ.
Biến chứng và di chứng sau mổ (các biến chứng
khác không có):
Dây dính 10/72 ca( 14 %).
Tụ máu hốc mắt 3 ca(4%).
BÀN LUẬN
Chúng tôi nhận thấy cần nêu ra một số điểm cần
nhấn mạnh trong phẫu thuật một bệnh lý khá đặc
thù này:
+ Chẩn đoán tương đối dễ nhưng cần tìm
những yếu tố bệnh sinh sâu xa hơn về cơ đòa, thay
đổi CTH tại chổ củng như ảnh hưởng toàn thân
trên từng bệnh nhân trước khi có chỉ đònh phẫu
thuật, loại phẫu thuật, mức độ phẫu thuật. Đừng
coi polyps như một bệnh lý đơn độc và vì vậy cần
phối hợp điều trò hợp lý và đầy đủ.
+ Quan điểm điều trò và chỉ đònh phẫu thuật
polyps mũi thay đổi tùy thuộc nhiều yếu tố:
- Trước tiên khác nhau do quan điểm cá nhân
củng như đònh hướng riêng trong tactic điều trò.
- Kinh nghiệm, kiến thức và khả năng của từng
bác só.
- Điều kiện cơ sở, trang thiết bò trong chẩn đoán
và phẫu thuật.
- Các XN hỗ trợ như nội soi, CTscan
- Tình trạng bệnh lý polyps, tổng trạng và khả
năng tài chính của bệnh nhân.
+ Trong phẫu thuật VMXMT có polyps mũi
chúng tôi thường tiến hành phẫu thuật triệt để
(RESS) trong những trường hợp sau đây:

* Polyps lan toã 1 bên ở các xoang trước và sau.
* Polyps lan toả 2 bên.
* Polyps nhiều.
* Polyps dễ tái phát sau mổ.
Nhưng khác với phẫu thuật De Lima kinh điển là
RESS chỉ can thiệp xoang trán khi thật cần thiết,
không mở khe dưới, mổ dưới gây mê.
+ Về mặt kỹ thuật mổ chúng tôi tiến hành với
những đặc điểm:
- Chủ yếu Tb sàng trước và sau, xoang bướm, ít
khi can thiệp xoang trán.
- Cố gắng lấy tất cả niêm mạc thoái hoá ở các
vùng quanh ostium, gần phểu xoang, trong Tb sàng
và bướm, thậm chí niêm mạc vách ngăn thoái hóa.
Chuyên đề Tai Mũi Họng – Mắt
125
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

-Polyps có thể từ TB sàng tràn vào xoang hàm và
xoang bướm, và ta không cần phẫu thuật xoang hàm
hoặc bướm.
-Chúng ta có thể mổ trán-sàng-hàm-bướm 2 bên
một thì trong khi với phẫu thuật kinh điển khó mà
làm được.
-Mở rộng lỗ thông tự nhiên xoang hàm 10-12mm
đường kính.
-Không giống như FESS (kỹ thuật
Messerklinger): chúng tôi có thể cắt bỏ một phần
hoặc toàn bộ cuốn giữa bệnh lý, cắt một phần niêm
mạc cuốn dưới khi cần thiết nhất là phần niêm mạc

phì đại làm tắc ostium. Trong bệnh lý polyps mũi
xoang FESS không thể mang lại tỉ lệ thành công cao
được(Stamberger).
+Thông thường polyps mũi nặng đáp ứng it với
kháng dò ứng và corticoid tại chổ. Dù vậy polyps mũi
phải được xem như một bệnh toàn thân và nên có
điều trò nội khoa đi kèm trước và sau mổ.
+Kết quả điều trò phẫu thuật khó so sánh vì tiêu
chuẩn đánh giá và chỉ đònh khác nhau. Theo
Stamberger, trong phẫu thuật VMXMT có polyps, ông
nhận thấy FESS thất bại nhiều, còn phẫu thuật triệt
để (RESS) mang lại kết quả nhiều hơn, nhưng kết
quả lâu dài, theo ông, lại không có khác biệt trên
thống kê, mà vấn đề hậu phẫu lại nhiêu khê hơn.
+Trong chẩn đoán chúng tôi nhận thấy:
-Cần phân biệt VMXMT polyps lan toả và VMX
niêm mạc phù nề khu trú dạng polyps. Loại sau dễ trò
và kết quả tốt lâu dài hơn.
-Với dạng VMX xuất tiết phẫu thuật triệt để
giúp giảm tiết, bớt nghẹt mũi, giảm nhức đầu sau
mổ. Tuy nhiên mở cửa sổ khe dưới nhằm dẩn lưu
dòch tiết vẩn còn giá trò trong trường hợp này và
đôi khi không cần RESS.
-Trong những ca có kèm hen phế quản hoặc đã
mổ trước gây sẹo dính và không còn mốc phẫu thuật,
nên chẩn đoán chính xác và phẫu thuật thận trọng.
-Chính polyps đã làm chỉ đònh phẫu thuật các loại
VMXMT tăng lên. Nhiều trường hợp chúng tôi chỉ
phát hiện polyps ngay trong cuộc mổ mặc dù trước
đó có khám nội soi kỹ càng.

-Triệu chứng xoang hàm và xoang trán không
liên quan hoàn toàn với toàn bộ khối polyps. Có thể
chỉ viêm vài tế bào sàng khu trú nhưng làm mờ cả
xoang hàm và trán.
-Đánh giá bệnh lý xoang hàm và trán tốt nhất là
ngay trong lúc mổ qua ostium mở rộng hoặc qua
trocard xuyên qua hố nanh.
-Những bệnh nhân có hội chứng xoang-phế quản
(sino-bronchial syndrome) có thể có những cục đàm
nhầy tròn giống polyps.
-VMXMT polyps lan toả (diffuse polypoid
rhinosinopathy=DPSRP) chúng ta cần chú ý trong
chẩn đoán và phẫu thuật vì:
+Niêm mạc thường thoái hoá rất nặng vì vậy cần
tiến hành RESS.
+Sau mổ polyps tái fát rất nhanh thậm chí vài
tuần.
+Nguyên nhân đến nay không rõ. Nó không
thuộc nhóm dò ứng qua trung gian igE mà thường
liên quan đến asthma, cystic fibroma, và nhóm phản
ứng với aspirin.
Nhiều tác giả so sánh kết quả sau mổ hai phẫu
thuật quy ước kinh điển và phẫu thuật nội soi:
Thôøi gian theo dõi
Với phẫu thuật cũ tỉ lệ có kết quả tốt: 2 năm 63%
(Kilder), 3 năm 73%(Lawson), trên 4 năm 69%
(Sogg), 85%(Friedman).
Với phẫu thuật nội soi có kết quả tốt: 2 năm 92%
(Kennedy), 3 năm 85%(Vleming), trên 4 năm 91%
(Schaitkin).

Trong nghiên cứu chúng tôi 100% chưa ghi nhận
tái phát polyps. Tuy nhiên triệu chứng VMXMT như
sổ mũi, nhức đầu, nghẹt mũi, ách xì vẩn thấy tái phát
và với điều trò nội khoa vài ngày thì giảm.
So sánh kết quả điều trò nội khoa
-Virloainen & Pahakka 1980 thấy rằng 80% ca
không có tái phát triệu chứng khi dùng corticoid tại
chổ trong khi không dùng thì chỉ 60% tốt.
-Smith 1993 88% ca mổ nội soi có kết quả tốt thì
trong đó có 41,5% có điều trò nội khoa sau mổ.
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
126
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

- Nắm kỹ cơ thể học mũi xoang nhất là vách
bên và những thay đổi của nó.
Trong nghiên cứu của chúng tôi việc điều trò sau
mổ gồm những điểm sau:
- Đòi hỏi phẫu thuật viên khéo léo và nhiều
kinh nghiệm.
+Trong khỏang một tuần đầu: Kháng sinh,
kháng viêm, giảm đau.
- Trước khi phẫu thuật trên người cần thao tác
trên xác nhuần nhuyễn dưới sự hướng dẫn hoặc video
hướng dẫn.
+ Corticoid dùng sau khi bớt vẩy mũi và thông
thường với Fluticasone 50mcg, hoặc Budesonide 200
mcg trong 2  3 tuần. Với những ca polyps nặng có
thể 2  3 tháng sau mổ.

- Kết quả điều trò do sự kết hợp giữa phẫu
thuật và điều trò nội khoa sau mổ.
+ Để tránh dây dinh và xử trí kòp thời dạng phù
nề niêm mạc dạng polyps (polypoid mucosal eodema)
sau mổ cần theo dõi và hút rửa, lấy vẩy mũi cho bệnh
nhân.
- Khả năng thất bại và tái phát polyps khá cao,
cần có theo dõi lâu dài sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Lawson 1994 so sánh:
1/ .Casiano R. Using the medial orbital floor as a
landmark in ESS. Laryngoscope 2001; 111:964-974.
_Phẫu thuật môû khe giữa: 86-94% còn thoâng
thoaùng.
2/. Maru J K; Gupta Y. Significance of concha bullosa in
Chronic sinusitis. Indian Journal of Otolaryngology
and Head and Neck Surgery 2001; 52:1: 40-44.
_Phẫu thuật môû khe dưới: 55-92% còn thông
thoáng.
3/. Damn M, Quante G, Jungehuelsing, M; Stennert, E
Impact of FESS on symptomsand quality of life in
Chronic rhinosinusitis. Larygoscope 2002;112:310-315.
Trong 72 ca mổ của chúng tôi theo dõi được chưa
ghi nhận bít tằc (100%) các lỗ mở khe giữa.
4/. Stewart MG., Middle turbinate resection. Archives of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;124:104.
5/. Yung MW., Gould J, Graham J. G. Upton, Nasal
polyposis in children with cystic fibrosis: A long term
follow-up study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002:1081-
1086.

KẾT LUẬN
- Cần có đánh giá chính xác trước phẫu thuật
mức độ polyps mũi và tình trạng các xoang từ đó đưa
ra chỉ đònh mổ thích hợp.
6/. Nicola Y. Busaba, MD; David Kieff, MD. Endoscopic
sinus surgery for inflammatory maxillary sinus
disease. Laryngoscpe 2002; 112:1378-1383.
7/. Bachmann G, Djenabi U, Med C; Yungehuelsing M;
Petereit H, Olaf M, .Incidence of occult cerebrospinal
fluid fistula during paranasal sinus surgery. Arch
Otolaryngol Head and Neck Surg. 2002; 128: 1299-
1302.
- RESS được chỉ đònh trong những trừơng hợp
polyps trung bình hoặc nặng. Với polyps nhẹ, tùy tình
trạng thoái hóa niêm mạc được đánh giá trong lúc
mổ để có chỉ đònh thích hợp.
8/. Jones A.S; Phillips E D; Hilgers F. JM. Disease of The
Head and Neck, Nose and Throat. Arnold 1998.
Disease of the nose p.689-868.
- RESS giúp điều trò lâu dài sau mổ đơn giản
hơn. Việc sử dụng corticoid tại chổ không cần thiết
quá lâu và lỉều lượng mạnh do đó rất thích hợp cho
những bệnh nhân không theo dõi nhiều và ở xa.
9/. Stanley RE., FRCS. Current management of
rhinosinositis. International Herald Tribune
November 28, 1996, Health Science.
10/ .Stamberger H. Functional endoscopic sinus surgery.
The Messerklinger Technique B.C. Decker
Philadelphia 1991. p.145-473.
- Để đảm bảo kết quả tốt và tránh những biến

chứng nguy hiểm cần có chế độ huấn luyện kỹ.

Chuyên đề Tai Mũi Họng – Mắt
127