BỆNH TẾ BÀO NUÔI DO THAI

1

BỆNH TẾ BÀO NUÔI DO THAI
MỤC TIÊU
1. Trình bày sự hình thành nguyên bào nuôi và phân loại bệnh lý nguyên
bào nuôi theo WHO và FIGO
2.Trình bày sơ lược dịch tễ học của thai trứng và yếu tố nguy cơ hình
thành thai trứng.
3. Trình bày cách chẩn đoán và điều trị thai trứng.
4. Nêu các công việc cần làm khi theo dỏi hậu thai trứng
5. Kể các diễn biến và cách xử trí của từng trường hợp cụ thể trong theo
dỏi hậu thai trứng.
NỘI DUNG
I.

QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH NGUYÊN BÀO NUÔI
1. Phôi thai học của nguyên bào nuôi [4]
Sau khi thụ tinh hợp tử nguyên phân rất nhanh lúc đầu là hợp tử ở dạng 2
tế bào ( nguyên phôi bào) 1 to 1 nhỏ hơn, tế bào to nguyên phân nhanh hơn tế
bào nhỏ. Tế bào to sẽ biệt hóa thành phôi và một số bộ phận phụ của phôi như
màng ối, túi noãn hoàng, niệu nang. Tế bào nhỏ sẽ tạo lá nuôi, sau này sẽ phát
triển thành nhau thai và màng bọc thai. Theo phôi thai học nguyên bào nuôi
được biệt hóa qua 2 giai đoạn:


2

- Giai đoạn màng đệm không có lông ( ngày thứ 6-13): trong giai đoạn này các
nguyên bào nuôi chưa được biệt hóa. Sự phát triển ung thư nguyên bào nuôi
tương ứng với giai đoạn này
- Giai đoạn màng điệm bè ( ngày 13-15): những lông nhau nguyên thủy bắt đầu

xuất hiện
- Giai đoạn màng đệm có lông ( ngày 15-21): khi các lông nhau nguyên thủy
được hình thành, các nguyên bào nuôi bước sang giai đoạn biệt hóa. Các dạng
bệnh lý như thai trứng toàn phần và bán phần, thai trứng xâm lấn xảy ra ở giai
đoạn này
Theo phân độ ác tính, các khối u càng ít biệt hóa thì độ ác tính càng cao
với tốc độ phát triển nhanh và mức độ phá hủy mạnh. Do đó ung thư nguyên
bào nuôi có độ ác tính cao thì di căn xa. Ngược lại thai trứng xâm lấn có độ ác
tính ít hơn thì có tính chất tại chổ ít di căn xa.

2. Mô học của nguyên bào nuôi [4]
Nguyên bào nuôi có nguồn gốc từ tế bào mầm của thai, các tế bào này
tham gia vào sự làm tổ và nuôi dưỡng phôi thai. Các nuyên bào nuôi là thành
phần quan trọng cấu tạo nên bánh nhau, chúng có nhiều cấu trúc và chức năng
khác nhau
Các nguyên bào nuôi xâm nhập vào các hốc của tử cung có chức năng
nuôi dưỡng nhau thai. Ngoài ra chúng còn tiết ra nội tiết tố trong khi mang thai


3

Thành phần của nguyên bào nuôi bao gồm: đơn bào nuôi, hợp bào nuôi và
tế bào nuôi trung gian
-Đơn bào nuôi: là các tế bào nhỏ có 1 nhân nhỏ, không được biệt hóa. Các tế
bào này đóng vai trò tăng sinh biệt hóa tạo ra các tế bào nuôi trung gian rồi đến
hợp bào nuôi
-Tế bào nuôi trung gian: là dạng chuyển tiếp giữa đơn bào nuôi và hợp bào
nuôi. Chúng có kích thước to hơn đơn bào nuôi, hình đa giác, nhân to hơn. Các
tế bào này có vai trò trong việc tổng hợp nội tiết tố chủ yếu là hPL, và 1 ít hCG.
-Hợp bào nuôi: là những tế bào khổng lồ có nhiều nhân và đây là hình thái biệt

hóa cuối cùng của nguyên bào nuôi

Trophoblast

II.

PHÂN LOẠI BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI
Bệnh nguyên bào nuôi do thai là từ chung đễ chỉ những bất thường về tăng
sinh nguyên bào nuôi. Đây là bệnh duy nhất ở người mà tế bào bệnh có nguồn
gốc từ bào thai nhưng phát triển và gây hại trên cơ thể khác là cơ thể người mẹ
Có nhiều cách phân loại bệnh lý nguyên bào nuôi do thai. Hầu như các tác
giả phân loại bệnh thành bốn nhóm:
- Thai trứng : gồm thai trứng toàn phần và bán phần
- Thai trứng xâm lấn


4

- Ung thư nguyên bào nuôi
- U nguyên bào nuôi nơi nhau bám
Bảng phân loại bệnh nguyên bào nuôi theo FIGO và WHO (năm 2002)[6], [11],
[19][26]
WHO
FIGO
Thai trứng
Thai trứng
- Thai trứng toàn phần
- Thai trứng toàn phần
- Thai trứng bán phần
- Thai trứng bán phần

- Thai trứng xâm lấn
Tổn thương không phải thai U nguyên bào nuôi
trứng
- Thai trứng xâm lấn
- Ung thư nguyên bào nuôi
- Ung thư nguyên bào nuôi
- U nguyên bào nuôi nơi nhau bám - U nguyên bào nuôi nơi nhau bám
- U nguyên bào nuôi dạng biểu mô
Theo hai phân loại thì các dạng bệnh nguyên bào nuôi đều được thống
nhất, chỉ khác ở nhóm thai trứng xâm lấn. WHO cho thai trứng xâm lấn thuộc
nhóm thai trứng và là tổn thương tăng sản, còn FIGO cho thai trứng xâm lấn là
một tổn thương ác tính và thuộc nhóm u nguyên bào nuôi.
1. Thai trứng[2],[6],[9],[11],[12],[13]
Thai trứng là do sự phát triển bất thường của gai nhau. Các nguyên bào
nuôi tăng sinh nhanh làm mô liên kết và mạch máu trong các gai nhau không
phát triển theo kịp đồng thời có sự phù nề mô đệm kèm theo. Vì thế các gai
nhau trở thành các bọc nước có kích thước khác nhau, đường kính có thể từ
1milimet đến vài chục milimet
Mặc dù thai trứng thường chỉ gặp trong tử cung, nhưng đôi khi có thể gặp
như một trường hợp thai ngoài tử cung [18]
Hiếm hơn có thể gặp song thai bao gồm 1 thai thường và 1 thai trứng toàn
phần [9]. Niemann và cộng sự (2006) đã báo cáo, trong thai trứng toàn phần có
5% là song thai với 1 thai bình thường. Khả năng sống của bào thai trong các
trường hợp trên rất khó tiên lượng, điều này phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm


5

và diễn biến của thai trứng như: có kèm tiền sản giật, chảy máu…hay không.
Vejerslev (1991) báo cáo trong 113 trường hợp song thai trứng có 45% thai

sống đến tuần 28 và trong số đó có 70% sơ sinh sống
Dựa vào đại thể, vi thể và kiểu nhiễm sắc thể thai trứng được chia thành
thai trứng toàn phần và thai trứng bán phần. Cả hai loại thai trứng đều có sự gia
tăng số lượng nhiễm sắc thể xuất phát từ người cha
1.1.Thai trứng toàn phần[2][5][11]
- Đại thể: toàn bộ gai nhau đều thoái hóa thành bọc trứng có đường kính từ 1
đến 30 mm, chúng không thông nhau mà chỉ nối với nhau bằng những sợi nhỏ
và tạo hình ảnh giống chùm nho.

- Vi thể: thoái hóa và phù nề nhau toàn bộ, không có mạch máu bên trong gai
nhau, không có mô nhau hay mô thai.
- Kiểu nhiễm sắc thể: 46XX (90%), 46XY (10%). Bộ nhiễm sắc thể trong thai
trứng toàn phần có nguồn gốc hoàn toàn từ người cha. Nguyên nhân là do sự
thụ tinh của 1 trứng trống với 1 hoặc 2 tinh trùng. Bộ nhiễm sắc thể hay gặp
nhất trong thai trứng toàn phần là 46XX, do 1 trứng trống kết hợp với 1 tinh
trùng có bộ nhiễm sắc thể là 23X và sau đó bộ nhiễm sắc thể này tự nhân đôi
lên tạo thành đồng hợp tử. Đôi khi có 2 tinh trùng thụ tinh với 1 trứng trống tạo
thành bộ nhiễm sắc thể 46XX hoặc 46XY


6

1.2.Thai trứng bán phần [2][11][13]
- Đại thể: ngoài những bọc trứng còn có mô nhau thai bình thường, đôi khi còn
có phôi thai hay thai nhi (thường chết)
- Vi thể: gai nhau thoái hóa từng phần, trong gai nhau còn chứa mạch máu, mô
nhau bình thường và mô thai
-Kiểu nhiễm sắc thể: 69XXY (58%), 69XXX (40%), 69XYY (2%). Thai trứng
bán phần là do 2 tinh trùng thụ tinh với 1 trứng như bình thường
Bảng tóm tắc : Phân biệt thai trứng toàn phần và thai trứng bán phần [11]

Đặc điểm
Nhiễm sắc thể

Thai trứng toàn Thai trứng bán phần
phần
46XX, 46 XY Tam
bội
thể:
69XXY,69XXX, 69XYY

Giải phẫu bệnh
Mô nhau hoặc mô thai
Gai nhau phù, ứ nước
Tăng sinh nguyên bào nuôi

không
Toàn bộ
Toàn bộ

có
Từng vùng
Từng vùng


7

Gai nhau
Mô đệm
Khám lâm sàng
Chẩn đoán ban đầu

Kích thước tử cung

không
không

thai trứng
50% lớn hơn
tuổi thai
Nang hoàng tuyến
> 25% có nang
Khả năng di căn
Sẽ ít đi nếu
chẩn đoán sớm
Hậu thai trứng xâm lấn và
15% xâm lấn,
di căn
4% di căn

có
có
sẩy thai
nhỏ hơn hoặc tương
đương tuổi thai
hiếm gặp
hiếm gặp
< 5%

2. Thai trứng xâm lấn[2]
-Là một dạng tiến triển nặng hơn của thai trứng do có sự xâm nhập vào cơ tử
cung và các mạch máu. Các lông nhau ăn sâu vào lớp cơ tử cung hoặc xuyên

qua lớp cơ tử cung và ăn lan vào phúc mạc và các tổ chức lân cận

-Chẩn đoán xác định thai trứng xâm lấn chủ yếu dựa vào giải phẫu bệnh sau khi
cắt tử cung. Dạng bệnh nguyên bào nguôi này thường xâm lấn tại chổ, ít có lan
rộng như ung thư nguyên bào nuôi
3. Ung thư nguyên bào nuôi[1],[9],[11],[12],[26]


8

- Ung thư nguyên bào nuôi là một bệnh lý phụ khoa ác tính nhưng có thể điều
trị khỏi hoàn toàn
- Bệnh có thể xảy ra sau thai trứng (50%), sau sẩy thai (25%), sau thai thường
(22,5%), sau thai ngoài tử cung (2,5%). Nếu ung thư nguyên bào nuôi xảy ra
sau thai kỳ bình thường thì độ ác tính cao hơn xảy ra sau thai trứng.
- Ung thư nguyên bào nuôi có sự tăng sản mạnh cả đơn bào nuôi lẫn hợp bào
nuôi. Các nguyên bào nuôi thường xâm lấn mạnh vào cơ tử cung và tổ chức lân
cận, đặc biệt là ăn mòn vào các mạch máu gây chảy máu nhiều
- Di căn thường xảy ra sớm và chỉ di căn theo đường máu vì nguyên bào nuôi
có ái lực cao với mạch máu. Vị trí di căn thường gặp nhất là phổi (80%), âm
đạo (30%), chậu (20%), gan (10%), nảo (10%)

Bảng phân loại ung thư nguyên bào nuôi theo FIGO 2000 [26]
Giai đoạn I: bệnh khu trú tại tử

Giai đoạn III: khối u di căn phổi,
cung
có hoặc không có di căn tại cơ quan
- IA: không có yếu tố nguy cơ
sinh dục

- IB: có 1 yếu tố nguy cơ
- IIIA: không có yếu tố nguy cơ
- IC: có 2 yếu tố nguy cơ
- IIIB: có 1 yếu tố nguy cơ
- IIIC: có 2 yếu tố nguy cơ
Giai đoạn II: khối u di căn
Giai đoạn IV: di căn ở tất cã các
nhưng còn giới hạn ở đường sinh dục ( vị trí xa khác ( não, gan, thận…)
phần phụ, âm hộ, âm đạo, dây chằng
- IVA: không có yếu tố nguy cơ
rộng)
- IVB: có 1 yếu tố nguy cơ
- IIA: không có yếu tố nguy cơ
- IVC: có 2 yếu tố nguy cơ
- IIB: có 1 yếu tố nguy cơ
- IIC: có 2 yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ là:
- β hCG nước tiểu ≥ 100.000mIU.ml hoặc β hCG máu ≥ 40.000mIU/ml


9

- Thời gian tiềm ẩn > 6 tháng sau lần thai kỳ trước

4. U nguyên bào nuôi nơi nhau bám[1],[9],[11],[12],[13]
- Là dạng bệnh hiếm gặp, khó chẩn đoán, đặc trưng là do sự chuyển tiếp thành
u của tế bào nuôi trung gian. Bệnh có thể xảy ra ở bất cứ dạng nào của thai kỳ
nhưng thường xảy ra sau sinh thường. Các tế bào nuôi xâm nhập vào mô đệm ít
xâm nhập vào mạch máu vì thế thường gây ra tình trạng hoạt tử nhiều hơn là
chảy máu. Tỷ lệ di căn ít, nếu có di căn thì di căn theo đường bạch mạch là

chính. Bệnh khu trú tại tử cung là chính, tế bào nuôi thâm nhập vào cơ tử cung
hoặc tăng trưởng vào lòng tử cung dưới dạng polyp.

- U chủ yếu tiết hPL và một lượng nhỏ hCG. Không thể dựa vào định nghĩa
hCG mà tiên lượng bệnh
III.

DỊCH TỄ HỌC CỦA THAI TRỨNG
1. Tỷ lệ bệnh[2],[5],[7],[9]
- Tỷ lệ thai trứng thai đổi rất khác nhau giữa các vùng trên thế giới. Tỷ lệ thai
trứng khá cao ở các nước châu Á


10

- Trong các nghiên cứu tại châu Âu, Bắc Mỹ và Úc, tỷ lệ thai trứng trong
khỏang 0,66/1000 thai kỳ tại Ý đến 1,2/1000 thai kỳ tại Mỹ. Nhưng thai trứng ở
Alaska là 3,9/1000 trường hợp sinh tăng gấp 3-4 lần và tại Hawaii là 4,6/1000
trường hợp sinh. Tại Anh và xứ Wales trong một nghiên cứu với cở mẩu >5000
thấy rằng tỷ lệ thai trứng là 1,5/1000 trường hợp sinh sống.[7]
- Tỷ lệ thai trứng tại Nhật trong nghiên cứu của Takeuchi tại cộng đồng là
2,96/1000 thai kỳ, và nghiên cứu của Kanazawa thực hiện tại bệnh viện thì tỷ lệ
thai trứng là 3,7/1000 trường hợp sinh sống. Tại Trung Quốc, Đài Loan, Hàn
Quốc tỷ lệ thai trứng trong khoảng 6,7-8/1000 trường hợp sinh. Ở Malaysia tỷ
lệ thì trứng là 2,8/1000 trường hợp sinh, Philipin là 5/1000 thai kỳ. Đặc biệt là
Indonesia 9,9/ 1000 thai kỳ và 11,5/1000 trường hợp sinh.[20]
- Riêng tại Việt Nam, tại viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh-Hà Nội tỷ lệ thai
trứng là 1/500 trường hợp sinh, tại bệnh viện Từ Dủ-Thành Phố Hồ Chí Minh là
1/100 trường hợp sinh. Nghiên cứu của Lê Nguyên Thông thực hiện tại cộng
đồng Thành Phố Hồ Chí Minh tỷ lệ thai trứng là 1,69/1000 trường hợp sinh

sống[5]
2. Các yếu tố nguy cơ
Các nghiên cứu về di truyền đã đưa ra những khả năng mới về nguyên
nhân của bệnh. Tuy nhiên, hiện nay ít có chứng cứ thuyết phục giải thích được
sự khác nhau về tỷ lệ thai trứng giửa các quốc gia. Sau đay là một số yếu tố
được cho là có liên quan đến nguyên nhân gây ra thai trứng.
2.1. Tuổi mẹ[2][21]


11

-Tuổi mang thai có ảnh hưởng quan trọng lên nguy cơ thai trứng. Trong hầu hết
các nghiên cứu, tuổi mẹ là yếu tố nguy cơ liên quan rất rỏ ràng với tỷ lệ thai
trứng trong tất cả các vùng địa dư và chủng tộc.
-Đa số các nghiên cứu đầu ghi nhận, tuổi mẹ quá nhỏ hay quá lớn dễ xảy ra các
bất thường trong sự trưởng thành của trứng và là một trong những yếu tố hình
thành thai trứng. Các nghiên cứu chọn mốc tuổi <20 tuổi và > 35 tuổi hoặc > 40
tuổi. Nghiên cứu của Graham ghi nhận, nguy cơ thai trứng tăng 2,5 lần ở phụ
nữ 35-39 tuổi và tăng gấp 9,8 lần ở người > 40 tuổi.[21]
2.2. Tuổi chồng bệnh nhân[5][7][21]
Tuổi chồng bệnh nhân ít được nghiên cứu hơn. Một nghiên cứu tại Nhật cho
thấy không có liên quan giửa thai trứng với tuổi chồng. Nhưng theo các nghiên
cứu tại Ý, bao gồm cả các trường hợp ung thư nguyên bào nuôi thì nguy cơ thai
trứng tăng lên khi tuổi chồng > 40 tuổi và sẽ tăng 4 lần nếu tuổi chồng > 45
tuổi.
2.3. Tiền sử sản phụ khoa[5],[22],[23]
- Nghiên cứu của Berkowitz ghi nhận phụ nữ sinh > 3 lần có nguy cơ thai trứng
bán phần tăng 2,1 lần so với người chưa sanh lần nào. Nghiên cứu tại Hàn Quốc
cho thấy nếu có tiền sử sinh ≥ 3 con thì nguy cơ thai trứng tăng 13,4 lần[22]
-Tuy nhiên lại có nghiên cứu có kết luận khác về vấn đề này. Nghiên cứu của

Parazzini ghi nhận, ở người chưa sinh lần nào nguy cơ thai trứng bán phần cao
hơn nhóm chứng, và nguy cơ thai trứng nói chung giảm với cùng với số lần
sinh [23]


12

-Tiền sử có bệnh lý thai trứng ở các lần mang thai trước là một yếu tố nguy cơ
cao. Trong hầu hết các nghiên cứu nếu phụ nữ có tiền sử thai trứng sẽ ngó nguy
cơ thai trứng cao 12-18 lần người không có tiền sử
-Về tiền sử sẩy thai và thai trứng, có nhiều nghiên cứu cho thấy nếu có tiền sử
sẩy thai thì nguy cơ thai trứng từ 1,1-3,3 lần.
- Khó khăn về thụ thai và vô sinh cũng làm tăng nguy cơ thai trứng toàn phần
2.4 lần và bán phần là 3,2 lần.
2.4. Chế độ ăn và dinh dưỡng[2],[5],[20]
-Từ các nghiên cứu tại Philipin, Mexico và Đài Loan đã đưa ra giả thuyết dinh
dưởng kém có vai trò trong mắc bệnh thai trứng. Tỷ lệ thai trứng nhiều hơn trên
số phụ nữ không được cung cấp đủ chất dinh dữơng . Chính vì thế mà thai
trứng gặp nhiều tại các nước Châu Á và Châu Phi cao hơn nhiều so với các
nước Âu Mỹ
-Chế độ dinh dưỡng thiếu protein, chất béo, carotene và vitamin A có liên quan
đến thai trứng được ghi nhận nhiều trong các nghiên cứu. Nghiên cứu của
Berkowitz cho thấy thiếu carotene làm tăng tỷ lệ thai trứng toàn phần. Parazzini
thai trứng có liên quan đến thiếu carotene và chất béo động vật. Nhưng các
nghiên cứu chỉ ghi nhận chế độ dinh dưỡng không đầy đủ có liên quan đến thai
trứng toàn phần, còn thai trứng bán phần không phụ thuộc vào chế độ dinh
dưỡng. Nghiên cứu tại Việt Nam ghi nhận tỹ lệ thai trứng tăng trên bệnh nhân
ăn ít đạm [2],[20]
2.5. Thai trứng và nhóm máu[5],[24]

13

Nhóm máu ABO được xem như 1 yếu tố làm tăng nguy cơ thai trứng và cũng là
yếu tố đóng vai trò tiên lượng bệnh. Phụ nữ nhóm máu A và AB có nguy cơ thai
trứng gấp 1,7 và 2,1 lần so với phụ nữ nhóm máu O và B. Bệnh nhân thai trứng
có nhóm máu A và AB sẽ tăng nguy cơ biến chứng lên 2,2 và 4,8 lần. Nếu phụ
nữ nhóm máu A có chồng nhóm máu O hay A có nguy cơ thai trứng tăng 1,9
lần
2.6. Yếu tố khác [5],[20]
2.6.1. Tiền sử gia đình
Có vài nghiên cứu về quan hệ huyết thống và tiền sử gia đình với tỷ lệ mắc thai
trứng. Một nghiên cứu ghi nhận có 3 gia đình ở Ấn Độ mổi gia đình có 2-3
người phụ nữ mắc thai trứng hơn 1 lần. Năm 1985 La Vecchia ghi nhận có 1
trường hợp thai trứng có tiền sử gia đình có 4 phụ nữ có quan hệ họ hàng bệnh
thai trứng
2.6.2. Hút thuốc lá
Có ba nghiên cứu cho thấy nếu hút thuốc lá > 15 điếu/ ngày làm tăng nguy cơ
thai trứng và ung thư nguyên bào nuôi lên 2 lần so với phụ nữ không bao giờ
huýt thuốc lá và nguy cơ tăng lên theo số năm hút thuốc. Tuy nhiên có 2 nghiên
cứu khác lại không thấy mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh nguyên bào
nuôi
2.6.3. Thuốc viên ngừa thai [25]
Nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy người sử dụng thuốc ngừa thai > 4 năm sẽ
tăng nguy cơ thai trứng lên 2,6 lần, nguy cơ tăng lên cùng số năm sử dụng.
Nghiên cứu của Parazini cũng cho kết quả tương tự.


14

2.6.4. Chất hóa học
- Constable và Hatch đã xem xét lại các nghiên cứu ở Đông Nam Á nhằm trả
lời câu hỏi thuốc diệt cỏ và chất độc da cam có làm gia tăng tỷ lệ thai trứng
không. Nghiê cứu tại miền nam Việt Nam cho thấy tỷ lệ bệnh thay đổi từ
8,61/1000 thai kỳ vào năm 1952, đến 1971 là 8,7/1000 thai kỳ, gia tăng đột
ngột 45,4/1000 thai kỳ vào năm 1979 và giảm nhẹ 2 năm sau đó. Mặc dù
nghiên cứu cho rằng đó là do ảnh hưởng của chất độc da cam nhưng chưa có cơ
sở chắc chắn để kết luận vì thuốc cần nhiều năm mới gây ảnh hưởng lên quá
trình sinh sản khi chúng di vào chuổi thức ăn
- Lê Diễm Hương và Nguyễn Thị Ngọc Phượng đã tiến hành một nghiên cứu
bệnh chứng với 100 trường hợp thai trứng và 284 trường hợp thai thường có
phân lớp theo tuổi và số lần mang thai kết quả cho thấy tỷ lệ tiếp xúc với thuốc
diệt cỏ trong nhóm bệnh là 56.5% trong nhóm chứng là 9,8%.
- Tương tự, một nghiên cứu cho thấy rằng những phụ nữ Trung Quốc sử dụng
thuốc diệt cỏ trong ba tháng đầu thai kỳ có sự gia tăng đáng kể tần suất bệnh
thai trứng, thai dị dạng và ung thư gan
- Qua các nghiên cứu đều nhận thấy vai trò của yếu tố môi trường trong việc
gây bệnh thông qua việc ảnh hưởng lên quá trình thụ tinh.
IV.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THAI TRỨNG
1. Chẩn đoán [2],[6],[9],[11],[12],[26]
1.1. Lâm sàng
1.1.1. Thai trứng toàn phần
- Xuất huyết âm đạo: là triệu chứng thường gặp nhất khiến bệnh nhân đi
khám bệnh. Khoảng 89-97% thai trứng có triệu chứng này [2].


15

Xuất huyết trong thai trứng là do mô trứng làm tách màng rụng gây ra vỡ mạch
máu. Xuất huyết có thể ở nhiều mức độ có thể chỉ vài giọt, rỉ rã, hay ồ ạt làm
băng huyết nhưng thường gặp nhất là dạng rong huyết kéo dài.
- Nghén nặng: Xảy ra khoảng 25% các trường hợp thai trứng, nhất là khi hCG
tăng cao và tử cung to hơn tuổi thai
- Thấy bụng to nhanh bất thường so với ngày mất kinh, không thấy thai máy.
Dấu hiệu này thường chỉ gặp ở người đẻ nhiều lần và thai trứng được phát hiện
muộn
- Thiếu máu: Thường là thiếu máu mản, có dấu hiệu da xanh, niêm nhợt. Ngày
nay thai trứng được phát hiện sớm hơn nên tỉ lệ thiếu máu gặp khoảng 5%[2].
Trước kia tỉ lệ này là 54% vì phát hiện bệnh muộn
- Cường giáp: Gặp khoảng 7% các trường hợp thai trứng, thường xảy ra ở
những trường hợp thai trứng có hCG > 200.000 mIU/ml.
Do hCG kích thích hoạt động của tuyến giáp tương tự TSH. Bệnh nhân có biểu
hiện: nhịp tim nhanh, da ẩm, tay run và T3, T4 tự do tăng. Sau hút nạo thai
trứng chức năng tuyến giáp sẽ nhanh chóng về bình thường.
- Tiền sản giật: khoảng 27% thai trứng có tiền sản giật gồm: cao huyết áp
(HA≥ 140/90 mmHg), protein niệu ≥300mg/24 giờ. Tiền sản giật thường gặp
trong thai trứng có tử cung to hơn tuổi thai và β hCG tăng cao, nhưng hiếm khi
dẫn đến sản giật.
- Tử cung to hơn tuổi thai: do chứa nhiều mô trứng và máu ứ trong tử cung,
chỉ gặp trong 50% các trường hợp thai trứng, 20% thai trứng có tử cung tương
đương tuổi thai, 30% thai trứng có tử cung nhỏ hơn tuổi thai[4][8]
- Cử động thai: khám không thấy phần thai, không có cử động thai, không
nghe được tim thai.


16

- Nang hoàng tuyến: do hCG tăng cao gây kích thích buồng trứng. Kích thước

nang hoàng tuyến rất thay đổi trung bình 6-12cm đôi khi ≥ 20cm, có nhiều thùy.
Nang có thể xuất hiện có ở 1 hoặc 2 bên buồng trứng. Khám lâm sàng khó phát
hiện nang hoàng tuyến do tử cung to, chủ yếu phát hiện qua siêu âm.
Nang hoàng tuyến có thể phát triển cùng lúc với thai trứng hoặc xuất hiện sau
khi đã hút nạo thai trứng. Nang hoàng tuyến thường tự mất sau hút nạo thai
trứng trung bình là 8 tuần. Thông thường nang hoàng tuyến có thể gây căng đau
nhẹ vùng chậu nên không cần can thiệp phẩu thuật trừ khi nang gây biến chứng
vở, xoắn ….Khi phẩu thuật nên lưu ý đây là nang cơ năng nên không nên cắt
buồng trứng.
- Thuyên tắc tế bào nuôi: gây ra suy hô hấp xảy ra ở 2% các trường hợp thai
trứng toàn phần. Thuyên tắc tế bào nuôi thường xảy ra ở những trường hợp tử
cung lớn hơn tuổi thai và hCG tăng cao
Triệu chứng nghi ngờ thuyên tắc là: khó thở, thở nhanh, tim nhanh, đau ngực…
gây suy hô hấp trong và sau nạo thai trứng. Nghe phổi có rales lan tỏa và X
quang tim phổi cho thấy có hình ảnh xâm nhiễm phổi 2 bên. Tuy nhiên cần
phân biệt suy hô hấp là do bảo giáp, phù phổi cấp do tiền sản giật hay do truyền
dịch quá mức.
1.1.2.Thai trứng bán phần
Thường không có triệu chứng điển hình như thai trứng toàn phần nên việc chẩn
đoán thường khó hơn. Rất nhiều trường hợp dược chẩn đoán và xử trí ban đầu
như là thai lưu, sẩy thai sót nhau và được xác định là thai trứng qua kết quả mô
bệnh học. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng trong thai trứng bán phần lần lượt
như sau: Xuất huyết âm đạo 72%, tử cung lớn hơn tuổi thai 3,7%, tiền sản giật
2,5%, không gặp trường hợp nào nghén nặng, nang hoàng tuyến, cường giáp và
HCG > 100.000 mIU/ml 6,6%


17

1.2. Cận lâm sàng[2],[6],[9],[10],[11],[12],[26]

Hiện nay nhờ sự phát triển của siêu âm và định lượng chính xác nồng độ β
hCG, thai trứng thường được chẩn đóan và điều trị sớm trước khi bệnh nhân có
các triệu chứng lâm sàng điển hình
1.2.1. Siêu âm [10]
- Siêu âm có giá trị lớn trong chẩn đoán bệnh nguyên bào nuôi nói chung. Tuy
nhiên, thai trứng thường hay bị chẩn đoán nhầm với thai lưu hoặc sẩy thai
không hoàn toàn nếu chỉ dựa vào siêu âm. Điều này được chứng minh qua một
nghiên cứu loạt ca trên 1053 bệnh nhân có chẩn đoán bằng siêu âm nghi ngờ
thai trứng, sau đó đối chiếu kết quả chẩn đoán bệnh bằng siêu âm trước hút nạo
với kết quả chẩn đoán sau xét nghiệm mô học sau nạo cho thấy: độ nhạy của
siêu âm thường qui trước nạo đối với bất kỳ loại thai trứng nào chỉ đạt 44%, độ
đặc hiệu là 74% [9].
- Những dấu hiệu siêu âm điển hình trong thai trứng toàn phần bao gồm: Không
thấy thai hoặc phôi thai, dịch ối, hình ảnh “bão tuyết” trong lòng tử cung: khối
phản âm không đồng nhất với những khoảng echo trống, tương ứng với hiện
tượng phù nề, thoái hoá thành bọc nước của các gai nhau, có thể kèm theo hình
ảnh nang hoàng tuyến. Đôi khi hình ảnh siêu âm của thai trứng toàn phần là
không điển hình: có thể là hình ảnh một túi dịch trong lòng tử cung, bên trong
không có phôi hoặc chỉ là một khối echo hỗn hợp, không có những khoảng
eho trống . Những trường hợp này rất dễ nhầm với thai lưu hoặc sảy thai không
trọn nếu chỉ nhờ siêu âm[10].


18

- Trong thai trứng bán phần có thể thấy hình ảnh thai ,dịch ối nhưng thường là
đã chết hay chậm tăng trưởng và thiểu ối và có những khoảng trống âm xen kẽ
những vùng tăng âm tạo nên hình ảnh đặc trưng “ pho mat Thụy Sĩ”, đường
kính ngang của túi thai tăng. Khi có hai dấu hiệu này giá trị tiên lượng dương
cho thai trứng bán phần là 90% [2].

19

- Thường không thấy nang hoàng tuyến trong thai trứng bán phần qua siêu âm.
Siêu âm có thể chẩn đoán nhầm thai trứng bán phần với sảy thai không trọn
hoặc thai lưu khoảng 15 đến 60% trường hợp [9]. Khi thấy có hiện diện của
phôi thai, cần lưu ý phân biệt thai trứng bán phần với trường hợp thai trứng
toàn phần kèm với một thai song sinh bình thường [10].

1.2.2. β- hCG ( beta human chorionic gonadotropin [15],[16]
- Là một glycoprotein được tiết ra từ nguyên bào nuôi, có tác dụng kích hoạt
các mô mầm và tiết ra các steroid sinh dục. Về cấu tạo, HCG được tạo thành từ
hai tiểu đơn vị là α và β. Tiểu đơn vị α giống chuỗi α của FSH, TSH và LH.
Tiểu đơn vị β đặc hiệu cho hCG, và là cơ sở để định lượng hCG. Thời gian bán
hủy của HCG là 36 giờ. hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn phôi dâu
khi các nguyên bào được biệt hóa và được phát triển trong huyết thanh vào
ngày thứ 6 – 8 sau thụ tinh. Trước khi phôi nang làm tổ, hcG được tiết ra bởi
đơn bào nuôi. Sau khi phôi nang làm tổ, hCG được tiết ra bởi hợp bào nuôi, và
lúc đó đơn bào nuôi lông nhau không còn tiết ra hCG nữa. Phần lớn lượng hCG
được tiết ra bởi nguyên bào nuôi được giải phóng vào trong máu của người mẹ,


20

nồng độ HCG trong máu người mẹ khoảng 50 IU/L khoảng 1 tuần sau khi trứng
làm tổ, khoảng 100 IU/L vào ngày chậm kinh đầu tiên. Nồng độ hCG tăng dần
trong 60 – 90 ngày đầu của thai nghén, lúc đầu tăng gấp đôi trong vòng 1 - 4
ngày , từ tuần thứ 5 tăng gấp đôi trong 2 – 3 ngày . Nồng độ hCG đạt đỉnh cao
trong máu người mẹ từ tuần 7 đến tuần thứ 10. Bắt đầu từ tuần thứ 10 trở đi,

đơn bào nuôi của lông nhau giảm, lớp hợp bào nuôi cũng giảm và trở nên
mỏng, do đó sự tiết chế hCG giảm đi.
- Trong thai trứng, do những nguyên bào nuôi tăng sinh và tăng sinh mạnh nên
nồng độ hCG rất cao. Do những nguyên bào nuôi có hình thái cấu trúc bất
thường nên sản sinh ra nhiều dạng hCG có cấu trúc và nồng độ khác so với thai
nghén bình thường. β- hCG trong huyết thanh trong thai trứng tăng cao hơn so
với thai thường ở cùng tuổi thai. Khoảng 40% thai trứng toàn phần có β- hCG >
100.000mUI/ml (thai kỳ bình thường mức β- hCG cao nhất < 100.000mUI/ml).


21

- Xét nghiệm β-hCG không chỉ có giá trị trong chẩn đoán mà còn đặc biệt có
giá trị để theo dõi và tiên lượng thai trứng
1.2.3. Các xét nghiệm khác
- X quang tử cung không chuẩn bị: chỉ định cho các trường hợp chiều cao tử
cung >14cm, nếu không thấy xương thai thì nghi ngờ thai trứng
- Quang ối hiện nay không còn dùng
- Định lượng HPL (Human placental lactogen), thường cao trong thai thường,
nhưng rất thấp trong thai trứng.
- Xác định protein p57kip2: giúp phân biệt thai trứng toàn phần và thai trứng
bán phần. Protein p57kip2 là protein nhân chỉ có trên nhiễm sắc thể của người
mẹ. Thai trứng toàn phần chỉ chứa nhiễm sắc thể của cha nên không có protein
p57kip2 và ngược lại thai trứng bán phần thì có
- Xác định kiểu gen: là phương pháp chính xác nhất để xác định thai trứng toàn
phần và thai trứng bán phần
Nên nhớ chẩn đoán 1 trường hợp thai trứng phải kèm theo tiên lượng nguy cơ
như: thai trứng toàn phần nguy cơ cao, hay thai trứng bán phần nguy cơ thấp.
Bảng điểm phân loại thai trứng có nguy cơ diễn tiến thành u nguyên bào
nuôi (FIGO 2002) [11].

Điểm
Loại
Kích thước TC so với tuổi
thai ( theo tháng)
β HCG (UI/L)

0
Bán phần
= hay <1
<50.000

1
Toàn phần
>1

2
Lập lại
>2

4
>3

>50.000
>100.000
> 1triệu
<100.000
Nang hoàng tuyến (cm)
<6
>6
>10

Tuổi (năm)
<20
>40
>50
Yếu tố kết hợp
Không có
>1 yếu tố
-Yếu tố kết hợp gồm: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp, rối loạn đông máu


22

rải rác trong lòng mạch, tắc mạch do nguyên bào nuôi.
-Nếu số điểm < 4: nguy cơ thấp. Nếu số điểm ≥ 4: nguy cơ cao
2. Chẩn đoán phân biệt
- Triệu chứng ra máu âm đạo cần phân biệt với:
+ Doạ sẩy thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng β-hCG
không cao.
+ Thai ngoài tử cung: ra máu âm đạo, tử cung nhỏ, có khối cạnh tử cung
đau.
+ Thai chết lưu: tử cung nhỏ hơn tuổi thai, b-hCG âm tính, vú có tiết
sữa non.
Có thể nhầm với chửa trứng thoái triển. Siêu âm giúp ta chẩn đoán xác
định và chẩn đoán phân biệt chính xác.
- Tử cung lớn cần phân biệt với: U xơ tử cung to xuất huyết, thai to, đa thai
- Triệu chứng nghén phân biệt với nghén nặng trong thai thường, đa thai.
3. Điều trị [3],[6],[8],[11][17],[26]
- Nguyên tắc trong điều trị thai trứng là: loại bỏ thai trứng ngay khi có chẩn
đoán và theo dõi định kỳ để phát hiện biến chứng. Nên điều trị các bệnh nội
khoa kết hợp (tiền sản giật, cường giáp, thiếu máu, rối loạn nước điện giải) với

thai trứng trước khi can thiệp ngoại khoa.


23

- Các phương pháp điều trị thai trứng: ngoại khoa ( hút nạo và cắt tử cung) có
thể phối hợp với điều trị nội khoa ( hóa dự phòng hoặc hóa điều trị)
- Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy theo tình trạng bệnh, tuổi, số con… và
theo điều kiện của từng cơ sở điều trị
3.1. Hút nạo lòng tử cung[3],[6]
Xử trí đầu tiên khi nghi ngờ một trường hợp thai trứng là hút nạo buồng tử
cung. Mục đích của hút nạo lòng tử cung là chẩn đoán xác định, giảm triệu
chứng và một số biến chứng của thai trứng
3.1.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước hút nạo
- Giải thích cho bệnh nhân: Sự cần thiết phải hút nạo lòng tử cung để chẩn đoán
và điều trị, khả năng khỏi bệnh sau hút nạo trứng là 80%, khả năng tiến triển
xấu là 20% và đây là thủ thuật có nguy cơ chảy máu nhiều, thủng tử cung và
nhiễm trùng sau hút nạo
- Cho bệnh nhân nhịn ăn uống trước thủ thuật 12 giờ
- Điều trị các bệnh lý do thai trứng gây ra nếu có:
+ Tiền sản giật: phải điều trị ổn trước thủ thuật ít nhất 24 giờ
+ Cường giáp: buộc phải điều trị ổn trước hút nạo
+ Thiếu máu: truyền máu khi Hematorit <20%
+ Điều chỉnh rối loạn nước điện giải
3.1.2 .Các xét nghiệm cần làm trước hút nạo: siêu âm, βhCG máu, nhóm
máu (ABO-Rh), đường huyết, chức năng gan, thận và tuyến giáp, điện tâm đồ,
tổng phân tích nước tiểu, ion đồ, Xquang tim phổi thẳng
3.1.3. Tiến hành thủ thuật:
- Chuẩn bị dụng cụ: Hút tại phòng mổ, bàn mổ có thể cho bệnh nhân nằm tư thế
phụ khoa, khăn vải vô trùng, máy hút, máy siêu âm (nếu có), dụng cụ sát

24

khuẩn, bộ dụng cụ hút nạo (Van âm đạo, kềm Pozzi, kềm gắp gòn, thước đo
buồng tử cung, bộ dụng cụ nong cổ tử cung, ống hút bằng nhựa hoặc bằng kim
loại, muỗng cùn nạo buồng tử cung)
- Kỹ thuật:
•
•

Cho bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa, bộc lộ vùng âm hộ -tầng sinh môn
Lập đường truyền với kim lớn (số 14-16), sử dụng dịch truyền Glucose 5%

•

hoặc Lactate Ringer
Chuẩn bị sẳn Oxytocin, 1-2 đơn vị máu cùng nhóm (nếu được). Oxytocin được
pha vào dịch truyền và cho chảy khi có yêu cầu của phẫu thuật viên, thường là

•

vào lúc cổ tử cung đã nong và trứng đã được hút ra bớt
Giảm đau: tùy theo loại thai trứng có thể tiền mê, gây tê tủy sống, tốt nhất là
nên gây mê vì đây là thủ thuật gây chảy máu nhiều và khả năng tai biến phải

•
•

phẫu thuật cấp cứu cao

Khám lại để xác định kích thước tử cung, hướng và mật độ cổ tử cung
Sát khuẩn âm hộ- tầng sinh môn, sát khuẩn âm đạo, trải khăn vô khuẩn
Bộc lộ cổ tử cung bằng van âm đạo, sát khuẩn lại cổ tử cung
Kẹp cố định cổ tử cung bằng Pozzi
Đo buồng tử cung: có thể bỏ qua bước này vì dễ thủng tử cung hoặc nên đo

•

bằng ống hút nhựa
Nong cổ tử cung bằng nến nong từ số nhỏ tới số lớn, không nên nong nhảy số

•
•
•

nong đến số 10/12 là tiến hành thủ thuật được. Nếu là thai trứng bán phần có
thai >12 tuần phải nong với số lớn hơn. Khi nong có thể có máu chảy ra từ lòng
•

tử cung nhưng nên nong tiếp cho đúng số cần thiết
Cho ống hút (số 12) qua khỏi kênh cổ tử cung và hút dưới áp lực 50-60 cmHg,

•

hút nhanh, không đưa ống hút đến đáy tử cung
Nạo buồng tử cung nhẹ nhàng bằng muỗng cùn đễ lấy hết mô trứng và lấy mô
nạo (trứng, thai, nhau và mô nạo sau cùng) gửi giải phẫu bệnh. Nếu có siêu âm

•

hướng dẫn thì nên hút nạo cho tới sạch lòng tử cung
Đo lại buồng tử cung và tháo dọn dụng cụ.


25

3.1.4.Kháng sinh sau nạo
-Cephalexin 500mg x 3 lần/ngày x 5 ngày hoặc
-Doxycylin 100mg x 2 lần/ngày x 5 ngày
3.2. Cắt tử cung [6]
- Với những bệnh nhân ≥ 40 tuổi, không muốn sinh thêm con hoặc là thai trứng
nguy cơ cao nên xử trí theo hướng cắt tử cung toàn phần chừa hai phần phụ để
đề phòng nguy cơ xâm lấn
- Cắt tử cung còn được đặt ra khi có chảy máu nặng không kiểm soát được khi
hút nạo, thủng tử cung
- Chọc hút nang hoàng tuyến có thể thực hiện kết hợp khi phẫu thuật để phòng
nguy cơ vở, xoắn nhưng không bắt buộc vì nang sẽ thoái triển khi nồng độ β
hCG giảm
- Nên lưu ý cắt tử cung chỉ phòng nguy cơ xâm lấn chứ không phòng được ung
thư nguyên bào nuôi di căn nên sau mổ cắt tử cung phải tiếp tục theo dỏi β hCG
3.3. Hóa dự phòng [8],[11],[17]
- Điều trị hóa dự phòng được đặt ra cho bệnh nhân không có điều kiện theo dõi
sau hút nạo thai trứng hoặc thai trứng nguy cơ cao. Tuy nhiên việc hóa dự
phòng có thể thất bại, gây kháng thuốc và tác dụng phụ nặng nên còn nhiều
tranh luận.
- Một số nghiên cứu cho thấy hóa dự phòng ngay tại thời điểm hút nạo giúp
giảm nguy cơ tiến triển thành ác tính
- Kim DS và cộng sự (1986) thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có
nhóm chứng giả dược chỉ ra hóa dự phòng giúp giảm tỷ lệ u nguyên bào nuôi
sau thai trứng từ 47% còn 14%. Tương tự Limpongsanurak S và cộng sự (2001)

thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiền cứu cho thấy điều trị