Bài giảng chăm sóc tiền sản

CHĂM SÓC TIỀN SẢN
I/ ĐỊNH NGHĨA
Chăm sóc tiền sản là chăm sóc sức khỏe cho cả bà mẹ và thai nhi trước khi
sanh. Chăm sóc tiền sản nên bắt đầu ngay từ khi nhận biết khi có thai. Mục đích
chính của chăm sóc này là giảm thiểu tối đa kết cục xấu cho mẹ và con.
II/ LỊCH KHÁM THAI
Theo chuẩn quốc gia tại Việt Nam, trong một thai kỳ bình thường cần được
khám thai ít nhất 3 lần, mỗi quý khám một lần [1]
Tuy nhiên, theo các tác giả nước ngoài, thai phụ cần được khám:
• Từ khi trễ kinh một tuần - thai 28 tuần: Tháng/ lần
• Từ 28 tuần - 36 tuần: mỗi 2 tuần/ lần
• Từ 38 tuần – 42 tuần: mỗi tuần/ lần cho đến khi sanh
III/ NỘI DUNG KHÁM THAI
1. Khai thác tiền sử
• chú ý tiền sử sản khoa vì nhiều biến chứng xảy ra trong thai kỳ trước có
khuynh hướng tái lại trong những lần thai sau.
• Tiền sử kinh nguyệt rất quan trọng, nếu kinh đều việc tính tuổi thai sẽ đơn
giản và chính xác. Nếu kinh không đều (CKK kéo dài > 30 ngày và không
đều, vòng kinh không phóng noãn) thì việc tính tuổi thai chính xác sẽ gặp
khó khăn.
• Điều quan trọng nữa là cần xác định trước khi có thai, thai phụ có uống
thuốc ngừa thai steroid hay không. Nếu có, việc phóng noãn có thể không
xảy ra 2 tuần sau ngày đầu của kỳ kinh cuối mà có thể chậm hơn và do
đó nếu sử dụng ngày phóng noãn dự đoán để tính tuổi thai sẽ không
chính xác, nên sử dụng siêu âm giai đoạn sớm để xác định tuổi thai.
2. Đánh giá thai kỳ nguy cơ cao
Phụ nữ có thai kèm các bệnh lý sau được xem là nguy cơ cao và cần được
chăm sóc đặc biệt:
• Bệnh tim, cao huyết áp.
 Bệnh thận.
 Rối loạn nội tiết, tiểu đường phụ thuộc insulin.

 Rối loạn tâm thần.
 Rối loạn huyết học gồm: thuyên tắc mạch, bệnh tự miễn.
 Rối loạn tự miễn.
 Động kinh đang điều trị.
 Bệnh ác tính.
 Hen phế quản nặng.
 Sử dụng các chất gây nghiện (heroin, cocaine và hồng phiến.)
 Nhiễm HIV hoặc HBV.
1







Béo phì (BMI ≥ 35) hoặc quá gầy (BMI < 18)
nữ lớn tuổi (≥ 40 tuổi) và hút thuốc lá.
nữ ở tuổi vị thành niên
Có một trong những tiền căn sau trong lần mang thai trước :
o Sẩy thai liên tiếp (≥ 3 lần) hoặc sẩy thai to trong 3 tháng giữa .
o Tiền sản giật nặng, sản giật, hội chứng HELLP
o Bất đồng yếu tố Rhesus hoặc có kháng thể khác về nhóm máu.
o Tiền sử phẫu thuật trên cơ tử cung: mổ lấy thai, bóc nhân xơ, xén góc
tử cung, khoét chóp cổ tử cung.
o Chảy máu trước hoặc sau sanh.
o Sót nhau.
o Đa sản ( > 6 lần).
o Thai lưu hoặc chết sơ sinh.
o Thai nhẹ cân so với tuổi thai (< đường bách phân vị thứ 5).

o Thai to so với tuổi thai (> đường bách phân thứ 95)
o Trẻ sanh ra < 2500g hoặc > 4500g.
o Trẻ dị tật bẩm sinh

3. Nội dung thăm khám tiền sản :
xác định thai phụ có thuộc nhóm nguy cơ hay không trong lần khám đầu
tiên và đánh giá lại trong mỗi lần hẹn khám trong suốt thai kỳ.
Ở mỗi lần khám, xác định tình trạng sức khỏe của mẹ và của thai nhi, gồm :
 Thai:
- Tần số tim thai.
- Lượng nước ối.
- Ngôi thai và thế (ở những tháng cuối thai kỳ).
- Cử động thai.
 Mẹ :
- Đo huyết áp.
- Theo dõi sự lên cân của thai phụ.
- Các triệu chứng: nhức đầu, rối loạn thị giác, đau bụng, nôn ói, ra
máu bất thường, ra dịch âm đạo hoặc tiểu khó.
- Đo chiều cao tử cung.
- Khám âm đạo trong tháng cuối thai kỳ cho những thông tin quan
trọng:
• Xác định ngôi thai.
• Độ lọt.
• Đánh giá xương chậu trên lâm sàng.
• Độ xóa, mở, mật độ của cổ tử cung.
4. ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI:
 Dựa vào kinh chót :
- phụ thuộc rất nhiều vào khả năng nhớ lại của thai phụ,
2

-

vòng kinh đều hay không
những thay đổi khoảng cách ra kinh ở những CK không phóng
noãn.

 Siêu âm:
- đánh giá tuổi thai từ 10 – 13 tuần dựa vào chiều dài đầu mông (CRL).
Những trường hợp đến siêu âm trong quý 2 của thai kỳ tuổi thai sẽ
tính qua ĐKLĐ, cho ngày dự sanh chính xác hơn dựa vào ngày kinh
cuối (bằng chứng mức độ 2a).
- Siêu âm sớm giúp phát hiện những trường hợp đa thai, cho phép tầm
soát trước sanh hội chứng Down và các bất thường về cấu trúc.
 Chiều cao tử cung :
Từ tuần 20 - 34, chiều cao tử cung được đo bằng (cm) từ bờ trên xương
vệ đến đáy tử cung có thể đánh giá gần chính xác tuổi thai (theo tuần),
cần chú ý bàng quang phải trống khi đo để tránh sai số.
 Tim thai
Từ tuần thứ 16 - 19, có thể nghe tim thai qua ống nghe tim thai có khuếch
đại âm thanh.
 Siêu âm
Khi tuổi thai không thể xác định, siêu âm là phương pháp cận lâm sàng được
sử dụng ngiều nhất để xác định tuổi thai.
• Từ 5 – 8 tuần VK: đo kích thước túi phôi
• Từ 7- 12 tuần VK: đo chiều dài đầu mông của phôi ( CRL)
• Thai 8 – 16 tuần, sai số so với DS theo KC là 2 ngày.
• Từ tuần 12 – 23, ĐKLĐ đo được từ 12 tuần và để tính tuổi thai tương
đối chính xác, sai lệch ± 3 - 7 ngày. Nên siêu âm trước 24 tuần để làm
mốc tính tuổi thai.

• CDXĐ tính tuổi thai 3 tháng giữa với sai số ± 6,7 ngày. Chỉ tính tuổi
thai theo CDXĐ khi không đo được ĐKLĐ (ngôi thai bất thường hoặc
có dị dạng của đầu)
V/ NHỮNG ĐIỀU CẦN QUAN TÂM KHI CÓ THAI:
1. Những thay đổi về sinh lý, tâm lý xã hội và tình cảm trong thai kỳ
Những thay đổi này do thay đổi về nội tiết bình thừơng trong thai kỳ hoặc do
thai phụ quá lo lắng về quá trình sanh nở hay sức khỏe của thai nhi.
Vài thay đổi trong thai kỳ cần chú ý :
 Chảy máu lợi.
 Ợ nóng.
 Táo bón.
 Tăng tiết khí hư.
 Giãn tĩnh mạch.
 Trĩ.
3


 Đau lưng.
 Phù
2. Làm việc trong thai kỳ
• đứng nhiều có nhiều nguy cơ sanh non nhưng không làm ảnh
hưởng đến sự phát triển của thai nhi.
• những công việc quá nặng nhọc, vận động thể lực nhiều nên tránh.
• Không nên cố gắng làm việc hoặc chơi khi cảm giác mệt và nên có
khỏang nghỉ giữa giờ làm việc.
3. Giáo dục và thông tin về chế độ ăn
Nói chung, phụ nữ mang thai cần được thông tin về lợi ích của việc ăn nhiều
loại thực phẩm trong thai kỳ bao gồm :
 Nhiều loại trái cây và rau cải.
 Những thực phẩm chứa tinh bột như bánh mì, gạo, khoai tây.

 Protein như thịt nạt, cá, đậu.
 Nhiều chất xơ có trong rau cải, trái cây ,
 Thực phẩm có nguồn gốc sữa như yaourt, phó mát, sữa.
Và những thực phẩm không nên dùng trong thai kỳ vì có thể đem nguy cơ
cho mẹ và cho thai nhi bao gồm :
 Những loại phó mát đúc khuôn, mềm như Camembert.
 Pâté bao gồm cả pâté làm từ thực vật.
 Gan và các sản phẩm làm từ gan.
 Ăn những thực phẩm sống hoặc tái.
 Sò sống.
 cá chứa nồng độ cao methylmercury như cá nhám, cá mũi kiếm và
cá đao.
Hạn chế tiêu thụ các chất sau:
 Cá ngừ
 Caffein > 300mg/ngày. Caffeine có trong cà phê, trà và coca.
(hơn 5 tách/ ngày làm tăng tỷ lệ sẩy thai)
4. Giao hợp
Nên tránh giao hợp khi bị dọa sẩy thai hoặc dọa sanh non. Mặt khác,
giao hợp không gây hại ở những phụ nữ khỏe mạnh.
5. Thể dục
Không cần thiết phải giới hạn việc tập thể dục miễn là việc tập này không
làm thai phụ quá mệt hoặc không gây nguy cơ tổn thương .
6. Rượu và thuốc lá
- không uống quá nhiều rượu lúc mang thai vì rượu qua nhau dễ dàng và
gây ảnh hưởng lên thai nhi (trẻ nhẹ cân, rối lọan hành vi, kém thông minh
là hậu quả của chứng nghiện rượu ở mẹ)
- Hút thuốc lá tăng nguy cơ chết chu sinh, đột tử, nhau bong non, vỡ ối
non, thai ngòai tử cung, nhau tiền đạo, sanh non, thai lưu, sanh nhẹ cân
và sứt môi hở hàm ếch ở trẻ.
4

7. Du lịch
- Đi máy bay đường dài làm tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch
- Từ sau 28 tuần, nếu du lịch bằng máy bay phải có giấy chứng nhận
của BS về tình trạng sức khỏe thai bình thường.
8. Y phục
Nên mặc quần áo rộng rãi và thỏai mái. Không mang vớ chân quá chặt và
mặc áo nịch ngực thích hợp để làm giảm khó chịu do ngực to ra và căng.
VI/ CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG TRONG THAI KỲ
1. Nhu cầu năng lượng
Suốt thai kỳ cần 80.000 kcal, tích tụ chủ yếu trong 20 tuần cuối,
lượng calori cần tăng từ 100 – 300 Kcal / ngày trong suốt thai kỳ
2. Nhu cầu đạm
- Trong suốt nửa sau thai kỳ # 5-6g/ngày.
- cung cấp từ nguồn động vật như thịt, sữa, trứng, phó mát, thịt gia
cầm và cá.
- Sữa và các sản phẩm hàng ngày được xem là nguồn dinh dưỡng
lý tưởng, đặc biệt là protein và calci, cho phụ nữ có thai hoặc phụ
nữ cho con bú.
3. Nhu cầu chất khóang
Sắt
- 30mg sắt được cung cấp mỗi ngày dưới dạng gluconate, sulfate
hoặc fumarate suốt nửa sau của thai kỳ đáp ứng đủ nhu cầu về sắt
thai kỳ cũng như cho con bú.
- Những phụ nữ to, béo hoặc song thai hơn cần khoảng 60-100mg
sắt / ngày, Vì nhu cầu sắt ít trong 4 tháng đầu thai kỳ, nên không
cần thiết phải bổ sung trong thời gian này. Sử dụng sớm trong 3
tháng đầu thai còn gây tăng nguy cơ làm nặng thêm tình trạng nôn,
ói. Uống sắt vào giờ trước khi ngủ hoặc trước bữa ăn giúp giảm tác

dụng phụ trên đường tiêu hóa.
Calcium
Phụ nữ có thai duy trì 30g calcium, phần lớn qua thai trong giai
đoạn cuối thai kỳ. Lượng calcium này chỉ chiếm khoảng 2,5% tổng
lượng calci của mẹ, chủ yếu là trong xương, và sẵn sàng huy động
cho sự trưởng thành của thai nhi.
Phospho
Nồng độ phospho ở người mang thai không thay đổi hơn so với
người không mang thai.
Kẽm

5


Thiếu trầm trọng kẽm gây chán ăn, ảnh hưởng đến sự tăng trưởng
và làm chậm lành vết thương. Liều kẽm bổ sung hàng ngày trong
suốt thai kỳ # 12mg.
Iodine
mẹ thiếu iod trầm trọng, con sẽ bị chứng đần độn do nhiều khiếm
khuyết nặng trên hệ thần kinh.
Magnesium
Thai kỳ không làm giảm magnesium.
Vitamins
Tăng nhu cầu vitamins trong thai kỳ được đáp ứng qua các chế độ
ăn cung cấp đủ năng lượng và protein.
Acid folic
khiếm khuyết ống thần kinh có thể phòng bệnh bằng cách dùng
400 μg acid folic / ngày trong suốt thời gian quanh thụ thai.
Vitamin A
liều cao Vitamin A (10.000 – 15.000 IU/ ngày) có thể gây những bất

thường ở thai nhi. Beta – carotene, tiền chất của vitamin A trong trái
cây và rau quả không gây độc.
Vitamin C
Nhu cầu Vitamin C trong suốt thai kỳ là 80 – 85 mg/ ngày, tăng hơn
20% nhu cầu ở người không mang thai.
VII/ KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
1. Cân nặng và tính chỉ số khối cơ thể (BMI)
Cân nặng mẹ < 51 Kg hoặc lên cân < 0,2 Kg/ tuần liên quan đến thai nhỏ
hơn so với tuổi thai.
2. Khám vú
Khám vú nên thực hiện ngay trong lần khám đầu tiên để xem có vấn đề gì
trong việc cho con bú hay không, xem núm vú phẳng hoặc có bị thụt vào
hay không, hướng dẫn cách kéo núm vú để chuẩn bị cho việc bú mẹ.
3. Khám vùng chậu
Khám vùng chậu phát hiện bất thường về giải phẫu, những bệnh lây
truyền qua đường tình dục, đánh giá khung chậu, đánh giá cổ tử cung
cũng như có thể phát hiện các dấu hiệu của hở eo tử cung hoặc để tiên
đóan sanh non.
4. Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Hct hoặc Hb
- Nhóm máu và yếu tố Rh
- Pap smear
- Test dung nạp đường
6


-

Tầm sốt AFP trong huyết thanh mẹ
Protein/ nước tiểu

Chuẩn độ Rubella
Test giang mai và STDs
Human immunodeficiency virus ( HIV)
Kháng nguyện bề mặt của HBV

VIII/ TẦM SỐT CÁC BỆNH LÝ DI TRUYỀN.
Chương trình này áp dụng cho các đối tượng nguy cơ cao :
- Mẹ ≥ 35 tuổi
- Cha ≥ 55 tuổi
- Mẹ bò nhiễm siêu vi trong 3 tháng đầu thai kỳ.
- Bố hoặc mẹ có tiếp xúc với các yếu tố gây dò tật
bẩm sinh : tia xạ, dioxin, chất độc hóa học
- Tiền sử : sẩy thai liên tiếp, gia đình có ngưới bò bệnh
tâm thần hoặc di truyền
- Bản thân bố hoặc mẹ có dò tật bẩm sinh

MÔ HÌNH CHẨN ĐÓAN TIỀN SẢN
7


SOÁT
Độ mờ
Da gáy

1.

CHẨN
ĐOÁN

THAM

VẤN
DI
TRUYỀN

Siêu
TCN 1
âm
Chấm
Khám thai lần đầu tiên: khi có
tim thai, người
mẹ
Chọc
dứt
được cho làm 1 số xét nghiệm để đánh
ối giá sức khỏe
thai kỳ
CVS máu, yếu tố
bản thân: huyết đồ, đường huyết, nhóm
Xét
nghiệm
• Tầm sóat bệnh
Thalassemia
thai nhi bằng xét nghiệm
sinh
hóa
Rhesus.

huyết đồ của bố mẹ.

TCN

Nếu2huyết đồ bố - mẹ: MCH < 28 pg và MCV < 80 fl → Ferritin/máu và
Điện di Hb/máu → sàng lọc Alpha hoặc Beta Thalasemie thể ẩn cả 2 vợ
chồng và thai nhi.
•

Tầm soát thai tích dòch bằng Rhesus, TORCH, và siêu
âm.

2. Tuổi thai sớm: siêu âm và xét nghiệm huyết thanh
mẹ
- Tuần thứ 11 – 12: có thể phát hiện thai vô sọ, nang
bạch huyết vùng cổ thai nhi, cụt chi qua siêu âm. Khi có
những DTBS nặng nề này, tư vấn thai phụ và gia đình kết
thúc thai kỳ.
- Tuần thứ 11 – 13 tuần 6 ngày: Đo độ mờ gáy, nếu
dày > 3mm nguy cơ HC Down 30%. Phối hợp độ mờ gáy với
tuổi mẹ và Double test (PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma
Protein A) và Free beta hCG) để đánh giá nguy cơ hội chứng
Down, trisomy 18 và trisomy 13.
Double test:

AFP + hCG
AFP + Free ß- hCG

- Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao theo kết
quả xét nghiệm (>1/200) hoặc SA ĐMDG > 3.5mm được tư vấn sinh
thiết gai nhau làm nhiễm sắc thể đồ qua đường bụng hoặc qua
ngã âm đạo. Nguy cơ sẩy thai cao

3. Tuổi thai muộn hơn: 3 tháng giữa thai kỳ

8


- Tuần thứ 14 – 21: làm Triple test tầm sóat nguy cơ hội
chứng Down, Trisomy 18 và khuyết tật ống thần kinh thai nhi
o Tripple test:
 AFP + hCG + uE3
 AFP + Free hCG + uE3
 AFP + hCG + Inhibin- A
Down : AFP,uE3 thấp hơn trẻ bình thường
30-50%
ß-hCG tăng gấp 2 lần so với trẻ
bình thường
Inhibin A tăng.
Trisomy 18 : cả 3 giá trò đều thấp hơn
bình thường.
Khuyết tật ống thần kinh : AFP tăng
cao
ß- hCG và uE3 bình
thường
o Quad test: AFP + hCG + uE3 + Inhibin-A
Quad test có thể phát hiện 75% trường hợp
hội chứng Down, với dương tính giả 5%.

- Tuần thứ 21 – 24: Khảo sát hình thái học qua siêu âm.
- Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ được tư vấn
chọc hút dòch ối làm nhiễm sắc thể đồ.


Chọc hút dịch ối: tuần 16 – 28.
 Khảo sát bệnh lý gen và rối loạn nhiễm sắc thể đồ
 Kỹ thuật FISH
 Kỹ thuật phản ứng nhân gen định lượng huỳnh quang →
HC Down (3 NST 21), HC Turner (XO), Klinefelter
(XXY), Patau (3 NST 13), Edwards (3 NST 18), siêu nữ
(XXX).



Chọc máu cuống rốn:
• Chẩn đốn - điều trị bệnh tự miễn HC, BC, phù khơng do
miễn dịch
•

Khi kết quả chọc ối hay sinh thiết gai nhau bị lẫn lộn

•

Khi cần chẩn đốn nhanh

9


-

Với những DTBS nặng nề như não úng thủy, bất
sản thận hai bên, tim bẩm sinh nặng... tư vấn thai
phụ và gia đình chấm dứt thai kỳ.

4. Chẩn đoán tiền sản trong tam cá nguyệt thứ 3 :
- Trong tam cá nguyệt thứ 3, các xét nghiệm sinh hóa ít
có giá trò, nhiễm sắc đồ cũng không thực hiện vì
thai lớn, siêu âm hạn chế trong khảo sát hình thái
thai.
- Siêu âm :
o Khảo sát ngôi thai, chỉ số ối.
o Đánh giá vò trí, độ trưởng thành, những bất
thường bánh nhau.
o Ước lượng cân nặng thai nhi qua các số đo.
o Khảo sát lưu lượng máu động mạch rốn, động
mạch não giữa, động mạch tử cung/ những thai nghi
ngờ chậm phát triển, tiền sản giật
- Tầm sốt đái tháo đường thai kỳ:
Tất cả các thai phụ nên được tầm sốt đái tháo đường cho dù là có tiền căn,
có yếu tố nguy cơ hoặc đã có xét nghiệm thường quy hay khơng [6] .
 Test tầm sốt : từ tuần 24 - 28.
Uống 50g glucose/200ml nước. Nếu KQ glucose máu mao mạch sau 1giờ:
• ≥ 140mg/dL chẩn đốn (+)
•

< 140mg/dL thực hiện trắc nghiệm dung nạp đường 3 giờ.

 Trắc nghiệm dung nạp đường 3 giờ:
 Nhịn đói > 8giờ và < 14giờ, nghỉ 30 phút trước làm test.
 Lấy máu lúc đói.
 Uống 100g đường, lấy mẫu sau 1g, 2g, 3g
 Chẩn đốn đái tháo đường khi :
Mẫu lúc đói
Mẫu sau 1g

Mẫu sau 2g
Mẫu sau 3g

≥ 105mg% (≥ 5,8 mmol/L)
≥ 190mg% (≥ 10,6 mmol/L)
≥ 165mg% (≥ 9,2 mmol/L)
≥ 145mg% (≥ 8,1 mmol/L)

 Test chẩn đốn của OMS:

10


 Đo đường huyết lúc đói
 Uống 75g glucose/200ml nước
 Định lượng glucose sau 1g, 2 giờ
Nếu 1KQ ≥ giới hạn trên: rối loạn dung nạp glucose
Nếu 2 KQ ≥ giới hạn trên: tiểu đường thai kỳ
IX/ TẦM SOÁT NHIỄM TRÙNG TRONG THAI KỲ
 Viêm âm đạo do G. vaginalis, Trichomonas vaginalis → không tầm soát
thường quy, không giảm sanh non
 Nhiễm nấm C. albicans: tái phát, không triệu chứng → không điều trị vì
không bằng chứng gây hại thai nhi
 Nhiễm C. trachomatis, lậu → nên tầm soát ở lần khám khám đầu tiên
 Giang mai: nếu lần đầu chưa XN phải làm huyết thanh chẩn đoán trước
tháng thứ 5. Nếu KQ (+) → điều trị
 Nhiễm trùng đường niệu
X/ NHỮNG ĐIỀU QUAN TÂM KHÁC
1.Tiêm chủng
- vaccin giảm độc lực không nên thực hiện trong thai kỳ như sởi, quai bị,

Rubella, sốt vàng, thủy đậu.
- phòng ngừa khi thai phụ nằm trong vùng dịch tể hoặc tiếp xúc với nguồn lây,
có thể tiêm chủng : cúm, bệnh dại, viêm gan siêu vi B, A.
- Những Globulin miễn dịch nên dùng sau khi tiếp xúc với nguồn lây như viêm
gan siêu vi B,A, dại, uốn ván, thủy đậu và sởi.
2. Thuốc và thai kỳ
Việc sử dụng thuốc trong thai kỳ phải hết sức thận trọng vì hầu hết các thuốc
dùng cho mẹ đều có thể qua nhau và ảnh hưởng trên phôi cũng như thai nhi.

11