Bai bao nghien cuu TTS morphine

Nghiên cứu sự kết hợp Bupivacaine với Morphine trong gây tê tuỷ sống để mổ và giảm
đau sau mổ lấy thai
Trần Đình Tú, Nguyễn Đức Lam
Tóm tắt :
Mục tiêu nghiên cứu : Đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ, giảm đau sau mổ lấy thai và tác
dụng phụ của phương pháp gây tê tuỷ sống phối hợp Bupivacaine với Morphine
Đối tượng, phương pháp nghiên cứu : Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
được tiến hành trên 60 bệnh nhân mổ lấy thai vô cảm bằng gây tê tuỷ sống chia ngẫu nhiên
làm 2 nhóm : nhóm 1 : sử dụng 8 mg Bupivacaine và 25 mcg Fentanyl, nhóm 2 dùng 8 mg
Bupivacaine và 0,1 mg Morphine. Thời gian giảm đau sau mổ, tác dụng không mong muốn
của từng phương pháp (ức chế hô hấp, ngứa, nôn và buồn nôn ) được theo dõi trong vòng 24
giờ sau mổ.
Kết quả : Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tuổi, chiều cao, cân nặng của 2 nhóm. Thời
gian giảm đau sau mổ của nhóm sử dụng Morphine (24,31  2,8 giờ) dài hơn nhóm Fentanyl
(3,26  0,6 giờ) có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tỷ lệ nôn và buồn nôn ở nhóm sử dụng
Morphine (20%) tăng nhẹ so với nhóm dùng Fentanyl (13,3 %). Không có bệnh nhân nào bị
suy hô hấp.
Kết luận : Phương pháp gây tê tuỷ sống phối hợp Bupivacaine và Morphine có hiệu quả vô
cảm trong mổ và giảm đau sau mổ tốt.
Summary :
Small dose of intrathecal Morphine with Bupivacaine for anesthesia and analgesia in women
undergoing cesarean section
Purpose of study: This study was conducted to determine the analgesia effect of small dose
of intrathecal Morphine for cesarean section under spinal anesthesia
Materials and methods:In a RCT study, 60 patients undergoing cesarean section under spinal
anesthesia were allocated to receive 8 mg Bupivacaine and 25 mcg Fentanyl in group1, 8 mg
Bupivacaine and 0,1mg Morphine in group 2. The time of complete analgesia and Morphinerelated side effects (respiratory depression, pruriti, postoperative nausea and vomiting) were
recorded in the first 24 hours after cesarean section.
Results: There were no significant difference in age, height and weight among 2 group. The
time of complete analgesia in group 1 was 3,26 ± 0,6 h and in group 2 was 24,31 ± 2,8 h. The
mean duration of analgesia in Morphine group was significantly longer (p< 0,05) The

postoperative nausea and vomiting was 20% in group Morphine, 13,3% in group Fentanyl.
The pruritus was greater in group 2 than group 1 (23,3% vs 13,3%).No patient experienced
slow respiratory rate
Conclusion: Small dose of intrathecal Morphine with Bupivacaine was good method for
anesthesia and analgesia in womwne undergoing cesarean section.
1. Đặt vấn đề
Gây tê vùng nói chung và gây tê tủy sống để vô cảm trong mổ lấy thai là phương pháp
vô cảm tốt đã được nghiên cứu áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như trong nước vì kỹ
thuật đơn giản, nhanh, đạt độ giãn cơ tốt, ít ức chế sơ sinh, tránh được nguy cơ đặt nội khí
quản khó và trào ngược. Tuy nhiên, thời gian giảm đau sau mổ của thuốc tê ngắn, vì thế
phải dùng thêm một lượng lớn thuốc giảm đau sau mổ.
Sự kết hợp giữa thuốc tê và thuốc họ morphine sẽ làm tăng tác dụng giảm đau, kéo dài
thời gian giảm đau sau mổ và giảm được liều, tác dụng phụ của mỗi thuốc. Đặc biệt tác
dụng giảm đau sau mổ của thuốc đang rất được quan tâm vì giảm đau sau mổ không chỉ
xoa dịu về thể xác mà còn nâng đỡ về tinh thần, giúp bệnh nhân lấy lại cân bằng tâm sinh


lý , vận động sớm, giảm nguy cơ tắc mạch và thời gian nằm viện, đồng thời giúp bà mẹ
cho con bú sớm và chăm sóc trẻ tốt hơn.
Morphine là thuốc ít tan trong mỡ, ít gắn vào proteine, do đó nếu tiêm vào tủy sống sẽ
chậm thải trừ và có tác dụng giảm đau sau mổ kéo dài. Trên thế giới đã có nhiều tác giả
nghiên cứu kết hợp một liều nhỏ Morphine với Bupivacaine trong gây tê tủy sống để kéo
dài thời gian gian giảm đau sau mổ. Ở Việt Nam các nghiên cứu về việc dùng Morphine
đường tủy sống để giảm đau sau mổ chưa nhiều đặc biệt trong mổ lấy thai. Do đó, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
(1). Đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ và thời gian giảm đau sau mổ của Morphine
kết hợp với Bupivacaine trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai.
(2). Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này
2. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhân có tình trạng sức khoẻ ASA 1, 2
được chỉ định mổ lấy thai. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm
Nhóm 1: Bệnh nhân được sử dụng 8 mg Bupivacaine và 25 mcg Fentanyl
Nhóm 2: Bệnh nhân được sử dụng 8 mg Bupivacaine và 0,1 mg Morphine
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân có tình trạng sức khoẻ ASA I, ASA II theo phân độ sức khoẻ bệnh
nhân của Hội gây mê hồi sức Mỹ.
- Thai đủ tháng, có dấu hiệu chuyển dạ, không thực hiện được sinh đường tự nhiên.
- Bệnh nhân không sử dụng các thuốc giảm đau kéo dài trước mổ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân từ chối phương pháp gây tê tuỷ sống
- Bệnh nhân có chống chỉ định của gây tê tuỷ sống
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Phụ sản Trung ương từ
tháng 8 năm 2006 đến tháng 10 năm 2006
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sang ngẫu nhiên có đối chứng
2.3.1. Phương tiện nghiên cứu:
- Monitor theo dõi trong gây mê hồi sức Nihon Konhen của Nhật
- Thước đánh giá mức độ đau VAS của hãng Astra Zeneca
2.3.2. Các bước tiến hành:
- Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu
- Giải thích với bệnh nhân trước khi thực hiện và hướng dẫn sử dụng thước đánh giá
độ đau VAS
- Kỹ thuật chọn ngẫu nhiên theo kiểu bốc thăm.
- Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cỡ 20G, truyền 500 ml dung dịch Ringertat
- Bệnh nhân nằm nghiêng trái
- Sát trùng da, chọc kim ở vị trí L3-L4 hoặc L4-L5 bằng kim 27 G của hãng B-Braun
- Sau khi thấy dịch não tuỷ chảy ra thì bơm thuốc theo nhóm được bốc thăm đã quy
ước. Thuốc tê là Marcaine Spinal Heavy 0,5% của hãng AstraZeneca. Morphine

Clohydrate của Xí nghiệp dược phẩm Trung ương 2.
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa có kê gối dưới mông trái. Cho bệnh nhân thở oxy qua mặt
nạ, theo dõi điện tim, tần số thở, SpO2, huyết áp động mạch không xâm lấn, khi huyết
áp giảm trên 20 % so với giá trị trước gây tê thì sử dụng Ephedrine để nâng huyết áp
2.3.3.Các chỉ tiêu nghiên cứu:


- Chất lượng vô cảm trong mổ: mức độ ức chế cảm giác và vận động
- Thời gian giảm đau sau mổ
- Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, ngứa, suy hô hấp…
Các thong số trên được theo dõi trong vòng 24 giờ sau mổ
2.3.4. Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý theo chương trình SPSS 12.0
3.Kết quả
3.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng của 2 nhóm nghiên cứu
Nhóm 1
Nhóm 2
29,7 ± 4,8
29,6 ± 5,8
(21-41)
(24-48)
Chiều cao (cm)
153,9 ± 5,2
155,3 ± 4,4
(141-159)
(145-160)
Cân nặng (kg)
63,1 ± 10,4
61,7 ± 7,9
(47-86)

(46-78)
Nhận xét: Giá trị trung bình của tuổi, chiều cao, cân nặng của 2
nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa
3.2. Mức độ ức chế cảm giác sau gây tê tuỷ sống
Bảng 3.2. Mức độ ức chế cảm giác
Tuổi (năm)

Nhóm 1
Nhóm 2
> D4
5 (16,6%)
7(23,3)
D4 - D10
24(80%)
23(76,8%)
< D10
1 (3,3%)
0
Nhận xét: Mức độ ức chế cảm giác của 2 nhóm không có sự khác
biệt có ý nghĩa
3.3.Thời gian giảm đau
Biểu đồ 3.1. Thời gian giảm đau

Nhận xét: Thời gian giảm đau ở nhóm Morphine dài hơn có ý nghĩa
so với nhóm Fentanyl (p<0,01)


3.4.Tác dụng không mong muốn
Bảng 3.3. Tác dụng không mong muốn
Nhóm 1

Nhóm 2
Nôn, buồn nôn
4 (13,3%)
6 (20%)
Ngứa
4 (13,3%)
7 (23,3%)
Rét run
4 (13,3%)
3 (10%)
Suy hô hấp
0
0
Nhận xét: Tỷ lệ nôn, buồn nôn và ngứa tăng nhẹ ở nhóm sử dụng Morphine
- Tỷ lệ rét run ở 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa
- Không có trường hợp nào bị suy hô hấp
4. Bàn luận
4.1. Tác dụng vô cảm trong mổ
Mức độ phong bế cảm giác của 2 nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa.
Có lẽ, do các thay đổi sinh lý của phụ nữ có thai gây tăng nhậy cảm với các thuốc tê nên với
liều 8mg Bupivacaine phối hợp với 0,1 mg Morphine cũng đủ để vô cảm trong mổ lấy thai
tuy thời gian khởi tê dài hơn so với nhóm sử dụng Fentanyl.
4.2.Về tác dụng giảm đau
Cơ chế tác dụng của Morphine tuỷ sống là: Morphine tác động lên receptor  ở lớp I
của sừng sau tuỷ sống bằng cách ức chế giải phóng một neuropeptide hưng phấn từ sợi C. Ở
tuỷ sống, thuốc sẽ khuếch tán theo 3 đường: khuếch tán vào tuỷ gai và receptor, hấp thu vào
mạch máu, khuếch tán trong dịch não tuỷ theo hướng lan lên trên hoặc xuống dưới. Mức hấp
thu thuốc từ dịch não tuỷ vào sừng sau tuỷ sống phụ thuộc vào đặc tính lý hoá của thuốc, đặc
biệt tính tan trong mỡ. Morphine là thuốc tan trong mỡ ít nhất trong các thuốc thuộc họ
morphine, ở trong dịch não tuỷ morphine phân ly chỉ có một lượng nhỏ thuốc gắn lên receptor

phát huy tác dụng, phần còn lại tồn tại trong dịch não tuỷ nên nồng độ Morphine trong dịch
não tuỷ giảm rất chậm làm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc. Do phân ly trong dịch não
tuỷ, Morphine khó thấm qua lớp lipid nên thời gian khởi phát tác dụng cũng kéo dài từ 15-60
phút, chậm hơn các thuốc khác thuộc họ morphine.
Morphine đường tuỷ sống đã được Wang và cộng sự nghiên cứu áp dụng trên bệnh
nhân ung thư dể giảm đau từ năm 1979. Sau đó người ta đã dùng Morphine đường tuỷ sống
để giảm đau sau mổ lấy thai mang lại kết quả tốt nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ do dùng
liều Morphine quá cao. Fischler và Gadsden khuyến cáo không nên dùng liều Morphine lớn
hơn 0,1 mg vì nếu dùng liều cao hơn sẽ tăng các tác dụng không mong muốn mà tác dụng
giảm đau không cải thiện thêm nhiều. Theo tác giả Abboud dùng liều 0,1 mg Morphine tuỷ
sống thời gian giảm đau là 19,3 giờ [1]. Thời gian giảm đau nhóm Morphine của chúng tôi dài
hơn của tác giả này nhưng tương đương kết quả của Nguyễn Văn Minh ( 22,6  3,1 giờ) và
Celich F ( 25,4 ± 2,5 giờ) nghiên cứu trên bệnh nhân mổ lấy thai [8].
4.3. Về tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn của Morphine tuỷ sống bao gồm suy hô hấp, ngứa, buồn
nôn, bí tiểu, rét run. Trong đó tác dụng phụ đáng sợ nhất là suy hô hấp. Các yếu tố làm tăng
nguy cơ suy hô hấp là: tuổi cao trên 70 tuổi, phối hợp dùng thêm thuốc giảm đau họ morphine
theo các đường khác. Nguyên nhân của suy hô hấp là do thuốc trong dịch não tuỷ di chuyển
lên não gây ức chế trung tâm hô hấp. Không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu của chúng tôi
bị suy hô hấp. Có thể giải thích do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ dùng liều
nhỏ Morphine và là các phụ nữ trẻ, còn trong độ tuổi sinh đẻ và không dùng thêm Morphine
đường khác trong vòng 24 giờ sau mổ. Dahl nghiên cứu trên 485 bệnh nhân dùng 0,1 mg
Morphine tủy sống chỉ ghi nhận 1 trường hợp có tần số thở nhỏ hơn 10 lần/phút. Trong nghiên


cứu của Lim và cộng sự trên 850 bệnh nhân dùng liều 0,1 mg Morphine tủy sống, tác giả
không ghi nhận trường hợp nào bị suy hô hấp [7].
Tỷ lệ nôn và buồn nôn đã được đề cập đến trong y văn như là tác dụng không mong
muốn thường thấy của Morphine khi dùng liều cao đường tĩnh mạch. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, tỷ lệ nôn và buồn nôn ở nhóm Morphine tủy sống là 20% cao hơn so với nhóm

Fentanyl (13,3%). Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của Nguyễn Phú Vân
(26,7%) nghiên cứu giảm đau sau mổ bằng Morphine tủy sống ở bệnh nhân mổ tim hở [9] và
của Kenneth. H (25%). Tuy nhiên, tỷ lệ này trong nghiên cứu của Choi D.M là 37% và của
Peixot A.J là 35% có lẽ do hai tác giả này dùng liều Morphine cao hơn 0,1 mg [3]. Dự phòng
nôn và buồn nôn, theo Nortelife S.A sử dụng 50 mg thuốc kháng Histamine Cyclizine có thể
làm giảm 50% tỷ lệ này, còn trong nghiên cứu của Peixoto A.J sử dụng 4mg Ondansrtron
cũng làm giảm tỷ lệ này xuống còn 10% so với nhóm chứng ( 35%).
Tỷ lệ ngứa ở nhóm dùng Morphine tủy sống cao hơn nhóm dùng Fentanyl ( 23,3% so
với 13,3%). Ngứa khi dùng Morphine đường tủy sống được giải thích một phần do sự giải
phóng histamine, một phần do morphine gắn trực tiếp trên receptor ở vùng hành não. Tỷ lệ
ngứa của chúng tôi thấp hơn của Nguyễn Văn Minh ( 32,5%) và Cardoso (57%) [8],[2]
Trong nghiên cứu của chúng tôi không đánh giá được tác dụng gây bí tiểu của
Morphine đường tủy sống vì bệnh nhân được đặt thông bàng quang một cách hệ thống trong
mổ lấy thai.
5.Kết luận
Qua nghiên cứu phương pháp gây tê tủy sống sử dụng liều thấp Morphine hoặc
Fentanyl phối hợp với Bupivacaine trên 60 bệnh nhân mổ lấy thai chúng tôi rút ra một số kết
luận sau:
1. Morphine kết hợp với Bupivacaine để gây tê tủy sống có tác dụng vô cảm trong
mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ
2. Không gặp tác dụng phụ nào đáng kể ở liều Morphine 0,1 mg đường tủy sống
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abbou TK (1988) “Mini-dose intrathecal morphine for the relief of post-cesarean section
pain: safety, efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxde”. Anesth Analg 67,pp.137-41
2.CardosoM.(1998),“Small dose of intrathecal morphine combined with systematic diclofenac
for postoperative pain control after cesarean sdelivery. Anesth analg 86(3),pp.539 – 41
3. Choi D. M (2003) “Comparison of intrathecal morphine and fentanyl alone or in
combination”, Int J Obstetric anesth 6, pp43-8
4. Dahl B (1999), “Intraoperative and postopetative analgesic efficacy and adverse effects of
opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia”, Anesthesiology 91,

pp. 19-27
5.Fischler m. (1997), “Rachianalgesie morphinique”, Conferences d actualisation, Elsevier,
Paris, pp.135-44
6. Gadsden J. (2005), “Post-cesarean delivery analgesia” Anesth Analg 101, pp. S62-S69
7. Lim Y, (2005), “Morphine for post-ceasarean section analgesia: intrathecal, epidural or
intravenous? ’’, Singapore Med J 46(8), pp.392-6
8. Nguyễn Văn Minh (2005) “Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ của morphine tủy sống
trong mổ lấy thai”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị gây mê hồi sức toàn
quốc.
9. Nguyễn Phú Vân (2005) “Nghiên cứu giảm đau trong và sau mổ tim hở bằng phương pháp
tiêm morphine – fentanyl vào tủy sống”. Luận văn Bác sỹ Nội trú bệnh viện