1 BIẾN CHỨNG sử DỤNG CORTICOID

BIẾN CHỨNG SỬ DỤNG
GLUCOCORTICOID
Trần Quang Nam
Mục tiêu
-

Nắm vững tác dụng sinh lý của glucocorticoid (GC).
Năm vững tác dụng phụ của thuốc.
Biết đánh giá BN trước khi dùng GC.
Biết các biện pháp làm giảm tác dụng phụ của GC.

1. TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tuyến thượng thận
1.1.1. Vùng vỏ thượng thận
- Vùng cầu:

 Sản xuất mineralocorticoid (aldosterone).
 Điều hòa bởi angiotensin II, Kali, ACTH, dopamine, peptid lợi niệu
nhó và các peptid khác.
- Vùng bó:
 Sản xuất Glucocorticoid (cortisol 10 - 20 mg/ngày).
 Điều hòa bởi ACTH.
- Vùng lưới:
 Sản xuất androgen (chủ yếu là DHEA sulfat,
androstenedione).
1.1.2. Vùng tủy thượng thận
 Sản xuất catecholamine.
1.2. Nhịp ngày đêm của Cortisol.

DHEA

- Đỉnh 7 – 8h sáng và giảm dần
- Trong ngày có dao động.

1.3. Điều hòa bài tiết Cortisol:

- Cơ chế điều hòa ngược âm tính.
- Trục đáp ứng với stress. Khi stress tác động lên vùng hạ đồi → kích hoạt trục.
- Stress: khi cơ thể gặp stress, ACTH được bài tiết lập tức → thượng

thận tiết Cortisol trong vài phút.
2. TÁC DỤNG CỦA CORTISOL
2.1. Tác dụng sinh lý
- Dò hoá đạm.
- Phân hủy và tái phân bố mỡ.
- Tăng sự tân sinh đường, giảm sự thu nạp glucose ở mô ngoại vi

nên có khuynh hướng làm tăng đường huyết.
- Tác dụng kháng sinh tố D: giảm hấp thu Calci ở ruột, tăng thải
calci qua thận, giảm hoạt động tạo xương của cốt bào.
- Tăng sự hấp thu ion Na+ và nước, tăng thải ion H+ và K+.
- GU có 1 phần bản chất của Minerocorticoid nên nó cũng có tác dụng giữ muối nước.

2.2. Tác dụng dược lý
- Kháng viêm
- Ức chế miễn dòch
- Chống dò ứng


3. PHÂN LOẠI

Dựa vào thời gian bán hủy sinh học GC được phân thành 3 nhóm.
CÁC LOẠI CORTICOID TỔNG HỢP
Phân
Kháng Giữ muối
Tên thuốc
nhóm
viêm
nước
Tác dụng
Cortisol
1
1
nhanh ( T½ < (hydrocortisone)
12 giờ)
Cortisone
0,8
1

Liều tương
đương
20mg

Tác dụng
trung bình T½
(< 12 → 36
giờ)

Prednisone
Prednisolone
Methylprednis

olone

4
4

0.25
0.25

5mg
5mg

5

< 0.01

4mg

Triamcinolone

5

< 0.01

Tác dụng
dài
( T½ > 36
giờ)

Paramethasone
Beclomethasone

10
25

< 0.01
< 0.01

Dexamethason
e

30 - 40

< 0.01

- Cortisol – chuẩn - tiết ra từ vỏ thượng thận.
- 2 loại:
 Tự nhiên: cortisone – giống của cơ thể.
 Tổng hợp: những loại còn lại – để tăng tính kháng viêm và giảm tính giữ muối nước.
- Bán hủy càng dài – kháng viêm càng mạnh.

Đặc điểm các loại thuốc
- Thời gian bán hủy sinh học: Thời gian bán hủy càng dài,

thuốc tác dụng càng mạnh, càng nhiều tác dụng phụ.
- Thuốc tổng hợp thường có tác dụng kháng viêm mạnh.
- Đa số các lọai Corticoids tổng hợp (vd: Dexamethasone) thường
ít tác dụng giữ muối nước hơn các corticoid tự nhiên (vd:
Cortisol).
- Cần thiết khi khi sử tùy theo bệnh lý.
 Tuyến thượng thận hư – thiếu cả 2 minerocor. Và glucocor. → thiếu cả tính kháng viêm và giữ muối



nước → phải chọn loại Cor có cả 2 tính chất trên.
VKDT, HCTH, Lupus, HC Cushing… - cần tính kháng viêm mạnh → lựa chọn cor mạnh về kháng
viêm.


4. TÁC DỤNG PHỤ CỦA GLUCOCORTICOID
- Thường gặp khi dùng liều cao, kéo dài
- Hoặc do ngưng thuốc đột ngột nhất là sau một thời gian dùng
-

-

-

-

thuốc với liều cao, kéo dài
Biến chứng sớm
 Viêm lóet dạ dày.
 Giảm sức đề kháng của cơ thể.
 Tâm thần kinh.
Biến chứng muộn
 Rối loạn phân bố mỡ, thay đổi ở da niêm.
 Rối loạn ở xương.
 Tăng đường huyết.
 Rối loạn điện giải.
 Mắt.

Biến chứng khi ngưng thuốc
 Tái phát triệu chứng bệnh chính
 Suy thượng thận chức năng
Biến chứng khi dùng tại chỗ
 Có thể nhiễm trùng tại chỗ
 Corticoid dạng xòt
 Da nơi dùng thuốc

4.1. Biến chứng sớm
1.1.3. Viêm lt dạ dày
- Có thể gây loét nhiều ổ, thường tại bờ cong lớn.
- Hay gặp khi suy dinh dưỡng, dùng thêm các thuốc NSAID hay

có tiền căn viêm loét dạ dày.
- Có thể do tăng sản xuất acid, giảm sản xuất chất nhày, giảm
sự tái sinh tế bào.
1.1.4. Giảm sức đề kháng của cơ thể
- Dễ bò nhiễm trùng với vi trùng sinh mủ, lao, virus, nấm.
- Lao tiềm ẩn có thể trở thành nặng thêm.
- Các dạng nhiễm virus như thủy đậu, herpes, zona, sởi, có thể

trở thành cấp tính.
1.1.5. Tâm thần kinh
- Hay gây hưng phấn, ăn ngon miệng, mất ngủ.


- Nếu nặng hơn có thể có cơn nói sảng, hoang tưởng, trầm

cảm, lú lẫn đã có tiền căn bệnh tâm thần dễ bò, có thể
có cơn tâm thần cấp.

4.2. Biến chứng muộn
1.1.6. Rối loạn phân bố mỡ, thay đổi da niêm
- Vẻ mặt hay kiểu hình dạng Cushing: mặt tròn, mỡ tập trung

vùng gáy, thân mình (bụng, vai, lưng).
- Chân tay teo gầy, sức cơ yếu vùng gốc chi (do dò hóa đạm)
- Da mỏng, da dễ bò bầm máu khi va chạm nhẹ, dễ bò nứt,
chậm hoá sẹo khi bò thương (GC ức chế tạo protein, giảm tạo
collagen ở mô liên kết)
- Da mặt ửng đỏ, nhiều mụn trứng cá.
- Có thể có rậm lộng (hirsutisme)
- Rạn da trong hội chứng Cushing
1.1.7. Rối loạn ở xương
- Loãng xương

 Do dò hoá đạm → khung chất đạm của xương trở nên thưa
thớt, corticoid ức chế sự hoạt động của tạo cốt bào, giảm
sự hấp thu calci ở ruột nên dễ bò loãng xương. Người lớn
tuổi dễ bò gãy xương ở xương dài, xẹp đốt sống.
 Dễ bò khi dùng GC liều cao, lâu ngày.
- Họai tử đầu xương đùi vô trùng.
- Trẻ em bò chậm tăng trưởng.
- GC làm giảm estrogel
- Tăng Ca trong nước tiểu, giảm hấp thu Ca → giảm Ca máu → kích thích tuyến cận giáp tiết PTH → huy
động Ca từ xương ra → Lỗng xương, nhuyễn xương.
- Tác động trực tiếp lên TB xương → ức chế hình thành xương.
- Sức cơ yếu → khó tạo xương.

1.1.8. Tăng đường huyết
- Có thể gây đái tháo đường ở người rối lọan dung nạp hay đái

tháo đường tiềm ẩn.
- Làm ĐH khó ổn đònh ở bệnh nhân ĐTĐ.


1.1.9. Rối loạn điện giải
- Giữ natri và nước (do tác dụng giống aldosterone) làm tăng cân,

phù → tăng huyết áp nặng lên và phù nhiều hơn trong suy tim,
suy thận.
- Giảm Kali máu.
1.1.10.

Mắt

- Tăng nhãn áp (glaucome): cả khi dùng corticoid nhỏ mắt và

toàn thân
- Đục thuỷ tinh thể
4.3. Biến chứng khi ngưng thuốc
1.1.11.

Tái phát triệu chứng bệnh chính

- Thường do giảm liều nhanh.
- Triệu chứng tái phát sẽ hết khi tăng liều trở lại.
- Có thể ngừa tình trạng này bằng cách giảm liều thuồc từ từ.

1.1.12.

Suy thượng thận chức năng – STT thứ phát do tổn thương phía trên

- Dùng corticoid lâu ngày nhất là với liều cao, tuyến yên

sẽ bò ức chế nên sẽ giảm hoặc ngưng tiết ACTH và làm teo
thượng thận nội sinh.
- Triệu chứng bò che lấp khi còn đang dùng thuốc sẽ lộ rõ khi có
stress như nhiễm trùng, chấn thương hoặc một bệnh lý cấp tính
nào khác hoặc ngưng thuốc nhất là ngưng thuốc đột ngột đưa
đến suy thượng thận cấp.
- Sau khi ngưng corticoid, phải có thời gian thượng thận mới hồi
phục trở lại.
1.1.13.

Để giảm bớt tình trạng này, các tác giả đề nghị

- Khi dùng thuốc với liều cao và lâu, phải giảm liều từ từ

trước khi ngưng thuốc.
- Khi dùng thuốc đến liều tương đương của Prednisone 0.3
mg/kg/ngày, chuyển sang dùng cách nhật, liều của 2 ngày
dùng trong một ngày duy nhất.


- Khi có stress có thể phải chuyển sang dùng Hydrocortisone

với liều gấp 2 – 4 lần liều sinh lý hay hơn nữa trong vài
ngày cho đến khi hết stress.
4.4. Biến chứng khi dùng tại chỗ
- Chích tại chỗ (trong khớp), thoa ngoài da nếu dùng liều cao vẫn

có các biến chứng kể trên.
- Có thể nhiễm trùng tại chỗ (vd: nhiễm trùng khớp xảy ra
2-3 ngày sau khi chích)
- Corticoid dạng xòt: nhiễm nấm candida hầu họng
- Da nơi dùng thuốc: teo da ( da lõm, mỏng, nhăn) giãn mạch
trên da, dễ bầm và xuất huyết trên da, mụn nước, mụn mủ
trên mặt, dễ nhiễm trùng nấm trên da, giảm sắc tố, viêm
da….


Teo da mặt khơng hồi phục

5. CHỈ ĐỊNH
5.1. Liều thay thế
- Trong các trường hợp suy vỏ thượng thận cấp, mạn, suy tuyến

yên, suy thượng thận do thuốc.
- Dùng liều sinh lý: Hydrocortisone 15 - 20 mg/ ngày
5.2. Test ức chế Dexamethasone để chẩn đốn Cushing nội sinh
5.3. Liều dược lý
- Vì có nhiều tác dụng phụ nên cần chẩn đoán chính xác trước

khi sử dụng và chỉ dùng corticoid khi không còn thuốc nào
khác tốt hơn.
- Chống viêm, dò ứng cấp: dò ứng cấp, hen phế quản, sốc phản
vệ…
- Viêm khớp dạng thấp, Lupus đỏ, hội chứng thận hư nguyên
phát, lồi mắt nặng Basedow…
6. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Lao phổi tiến triển hay nhiễm trùng nặng.
- Lóet dạ dày tiến triển.


-

Cao huyết áp, suy tim nặng.
Đái tháo đường không ổn đònh.
Rối lọan tâm thần nặng, tiến triển.
Tăng nhãn áp
Có thai ba tháng đầu.
Không có CCĐ tuyệt đối, cần cân nhắc kỹ khi dùng corticoid
và CCĐ để chọn hướng sử trí thích hợp nhất.

7. CHÚ Ý KHI DÙNG CORTICOID
- Đánh giá BN trước khi dùng: Nhiễm trùng, ĐTĐ, Lỗng xương, Viêm lt dạ dày, Bệnh lý
-

tim mạch, Tâm thần.
Chọn loại thuốc
Cách dùng thuốc
Cách giảm liều và dùng cách nhật
Đánh giá thượng thận trước khi ngưng thuốc
Hướng dẫn bệnh nhân

7.1. Đánh giá BN trước khi điều trị
- Mục đích để tránh làm nặng thêm các bệnh lý có sẵn có khi

dùng Corticoids.
1.1.14.

-

Nhiễm trùng

Lao hay nhiễm trùng khác
Chụp X quang phổi,…
Nếu đang bò lao phải được điều trò với thuốc kháng lao trước.
Trong khi dùng thuốc nên chụp X quang đònh kỳ hay khi có nghi

ngờ.
- Theo dõi phát hiện nhiễm trùng cơ hội của vi khuẩn độc lực
yếu trên bệnh nhân dùng liều cao Corticoids
1.1.15.

Đái tháo đường

- Bệnh nhân ĐTĐ dùng Corticoids: dùng Insulin hay thuốc hạ đường

huyết uống kiểm sóat tốt đường huyết.
- Theo dõi đường huyết đònh kỳ trong khi điều trò vì Corticoids có
thể gây ĐTĐ trên bệnh nhân có nguy cơ hay bò rối lọan dung
nạp đường.


1.1.16.

Lỗng xương

- Bệnh nhân có nguy cơ loãng xương: người già, phụ nữ mãn kinh,

người ít họat động thể lực,
- Nếu nguy cơ cao: nên chụp Xquang cột sống thắt lưng, đo BMD ..
trước khi điều trò.
- Có thể gây loãng xương, gây gãy hay xẹp cột sống.
- Điều trò loãng xương
 Dùng yếu tố phụ trợ như Calci + vitamin D
 Biphosphonate (alendronate, residronate)
- Ở trẻ em gây chậm tăng trưởng chiều cao, đánh giá tăng
trưởng ở trẻ em mỗi 3 tháng khi dùng corticoid.
1.1.17.

Viêm lt dạ dày

- Dễ bò nếu có tiền căn mắc bệnh trước đó, và trên bệnh

nhân có giảm albumin máu, xơ gan…
- Tùy thuộc liều dùng và thời gian dùng: liều cao và dùng lâu
dễ bò.
- Phòng ngừa bằng thuốc: thuốc ức chế H2, ức chế bơm proton.
- Không nên phối hợp NSAIDs
1.1.18.

Cao huyết áp – Bệnh lý tim mạch

- Trên bệnh nhân cao huyết áp, suy tim, suy thận.
- Cần hạn chế muối ăn vào, bổ sung kali nếu cần, có thể chọn

lọai corticoid ít tác dụng giữ muối và nước; Có thể cho lợi tiểu.
1.1.19.

Rối loạn tâm thần

8. LỰA CHỌN LOẠI THUỐC NÀO
- Ngun tắc chung:

 Nên sử dụng tại chỗ.
 Nếu bắt buộc sử dụng tồn thân thì chọn liều thích hợp.
- Quan trọng khi dùng kéo dài
- Dùng liều cao, kéo dài:
 Thường dùng prednisone hay methylprednisolone
 Vì: Tác dụng kháng viêm tốt, tương đối ít giữ natri và nước,
ức chế vùng hạ khâu não tuyến yên trong thời gian tương
đối ngắn, có thể dùng cách nhật.
- Đường dùng:


 Dùng kéo dài: đường uống
 Dùng liều cao cấp tính: dùng TM
 Thuốc bôi ngoài da, nhỏ mắt
9. THEO DÕI TRONG Q TRÌNH ĐIỀU TRỊ
- Triệu chứng bệnh chính giảm → giảm liều corticoid để giảm tác

dụng phụ.
- Dùng 1 lần vào buổi sáng nếu được
- Theo dõi tác dụng phụ:
 Cân nặng, huyết áp, nhiệt độ.
 Nhiễm trùng (lao phổi).
 Thò lực.
 Đường huyết, kali,…
10. CÁCH GIẢM LIỀU VÀ DÙNG CÁCH NGÀY

- Không nên ngưng đột ngột khi dùng Corticoids > 2 tuần vì

dễ gây ra cơn suy thượng thận cấp.
- Giảm liều từ từ:
 Prednisone 5mg mỗi 5 – 7 ngày
 Khi liều dùng còn liều 5 - 10 mg có thể ngưng.
- Chuyển sang điều trò cách ngày:
 Ngày uống ngày nghỉ.
 Phải dùng corticoid tác dụng trung bình: Prednisone hoặc
Methylprednisolone
 Mục đích giảm tác dụng phụ
11. NGƯNG THUỐC
Phải thỏa 2 điều kiện: cor liều thấp + bệnh chính ổn định.
11.1. Đánh giá Hạ đồi – Tuyến n – Thượng thận trước khi ngưng thuốc
- Khi liều corticoid duy trì thấp, bệnh đã ổn đònh (ví dụ:

prednisone 5mg/ngày hay methylprednisolone 4 mg/ngày)
- Ngưng thuốc corticoid tới khi hết thời gian bán hủy. Hoặc chuyển
sang Hydrocortisone 10mg uống 2 viên sáng, giảm còn 1
viên/ngày thì ngay sáng hôm sau có thể đo cortisol (trước khi
uống thuốc corticoid sáng)
- Đo cortisol máu 8 giờ sáng:


 Nếu < 10 mcg/dL: HĐ-TY-TT còn ức chế → thử lại sau 1 tháng.
 Nếu > 10 mcg/dL: có thể ngưng thuốc. Tốt hơn có thể làm
NP Synacthen tác dụng ngắn.
11.2. Đánh giá dự trữ thượng thận – Nghiệm pháp Synacthen tác dụng
ngắn (ACTH)
-

Đo cortisol HT.
Tiêm bắp/ tiêm mạch 250 mcg Synacthen (ACTH) tác dụng ngắn.
Đo cortisol HT sau 30, 60 phút.
Kết quả:
 Nếu cortisol < 20 mcg/dL: suy thượng thận
 Cortisol ≥ 20 mcg/dL: vỏ thượng thận có đáp ứng với ACTH →
có thể ngưng thuốc.

11.3. Sau khi ngưng thuốc bao lâu thượng thận hồi phục
- Nếu dùng liều dược lý kéo dài (1 năm hay hơn nữa) phải

hàng tháng sau thượng thận mới hồi phục dù đã ngưng thuốc
hoàn toàn.
- Do đó, trong 1 năm sau khi ngưng thuốc: khi có stress, có thể
sẽ phải dùng lại thuốc trong vài ngày. Do vẫn có khả năng suy
thượng thận cấp: mệt, HA thấp, buồn nơn – nơn,…
- Thời gian có thể 6 - 9 tháng hay hơn nữa
- Tiết CRH hồi phục trước và vài tuần sau thì ACTH tăng dần. Sau đó sự tiết cortisol mới hồi
phục.


11.4. Hướng dẫn BN
- Khi đang dùng liều GC sinh lí duy trì, nếu có stress thì tăng gấp

2 – 3 lần liều đang dùng
- Nếu vỏ thượng thận chưa họat động lại bình thường: bệnh
nhân có stress nặng thì cần dùng tiêm corticoid.