Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng (TT)

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VÔ KỴ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ TRƯỢT
ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG MỘT TẦNG
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

1


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống thắt lưng là sự dịch chuyển bất thường ra
trước hoặc ra sau của đốt sống phía trên so với đốt sống ở phía dưới
vùng thắt lưng. Hệ quả là làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và mất
vững cột sống. Bệnh có tỷ lệ mắc vào khoảng 6% dân số.
Điều trị trượt đốt sống thắt lưng phần lớn được điều trị bảo
tồn. Phẫu thuật được đặt ra khi có sự mất vững, chèn ép thần kinh
làm suy giảm chức năng cột sống. Ngày nay, có nhiều phương pháp

phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, từ mổ mở truyền thống cho đến
phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như: giải ép thần kinh đơn thuần, ghép
xương sau bên hoặc ghép xương liên thân đốt. Ghép xương liên thân
đốt có thể được tiếp cận bằng nhiều đường khác nhau: lối trước, lối
sau hoặc qua lỗ liên hợp. Trong đó, đường vào qua lỗ liên hợp hạn
chế được các biến chứng rách màng cứng và tổn thương rễ, do không
phải vén màng cứng và rễ thần kinh nhiều.
Mặt khác, tổn thương mô mềm trong phẫu thuật cũng ảnh
hưởng nhiều đến kết quả của điều trị. Phẫu thuật mổ mở truyền thống
có nhiều nhược điểm: đường mổ lớn, gây tổn thương mô và mất máu
nhiều, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và kéo dài thời gian nằm viện. Ứng
dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu làm giảm tổn thương mô mềm là
một bước tiến lớn trong điều trị trượt đốt sống. Sử dụng hệ thống ống
banh Caspar là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Tuy nhiên, kỹ thuật
này vẫn chưa được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam, chưa có nhiều
nghiên cứu theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu quả điều trị của phương
pháp này.

2


3
Nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân trượt
đốt sống thắt lưng chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt
sống thắt lưng một tầng” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học X-quang qui ước,
cộng hưởng từ của trượt đốt sống thắt lưng một tầng có chỉ định
phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng ống banh Caspar.

2 Đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng bằng
phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng ống banh Caspar.
Những đóng góp mới của luận án:
-

Mô tả được đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của trượt đốt

-

sống thắt lưng một tầng, mức độ nhẹ.
Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu mang lại nhiều lợi ích: ít đau, ít

-

mất máu, đi lại được sớm sau mổ
Ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp sử dụng hệ thống
ống banh Caspar là nột phương pháp an toàn và hiệu quả
trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng mức dộ nhẹ.

Bố cục của luận án:
Nội dung của luận án được trình bày trong 122 trang, gồm 4
chương. Đặt vấn đề: 2 trang; Chương 1 - Tổng quan: 37 trang;
Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 24 trang; Chương
3 - Kết quả nghiên cứu: 26 trang; Chương 4 - Bàn Luận: 30 trang;
Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang. Luận án gồm có: 46 bảng, 40
hình, 5 biểu đồ. Tham khảo: 109 tài liệu.

3

4
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu về trượt đốt sống trên thế giới và tại Việt
Nam
1.1.1. Trên thế giới
Trượt đốt sống thắt lưng (TĐS TL) được mô tả lần đầu tiên
vào năm 1782, bởi Herbiniaux, một bác sĩ sản khoa người Bỉ.
Năm 1982, ghép xương liên thân đốt (GXLTĐ) qua lỗ liên
hợp bằng kỹ thuật mổ mở được mô tả bởi Harms và Rolinger.
Năm 2003, GXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng kỹ thuật xâm lấn tối
thiểu lần đầu tiên được thực hiện bởi Foley K.T. và CS, từ đó nó đã
trở nên ngày càng phổ biến.
Nghiên cứu của Park P. và CS trên 40 trường hợp trượt đốt
sống (TĐS) độ I, độ II, được phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng
kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, theo dõi ít nhất 2 năm cho thấy rằng cải
thiện được đáng kể mức độ đau với VAS từ 6,5 giảm xuống còn 0,8.
Đồng thời chức năng cột sống cũng được cải thiện rất tốt với ODI
trước mổ là 55 xuống 16. Kết quả liền xương đạt 100% sau mổ 2
năm.
Một nghiên cứu khác của Kim J.S. và CS thực hiện 46
trường hợp TĐS độ I, độ II với kỹ thuật trên, theo dõi 29 tháng sau
mổ. Kết quả cho thấy lượng máu mất trung bình 397,6ml, thời gian
nằm viện trung bình 8,5 ngày, cải thiện đau rất tốt sau mổ (VAS 7
trước mổ xuống còn 2,3 sau mổ, ODI trước mổ 52 xuống còn 14,4
sau mổ) và 95,7% liền xương tốt.

4

5
Silva P.S. và CS (2013) nghiên cứu 150 trường hợp TĐS,
GXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu cũng cho kết
quả rất tốt, không trường hợp nào cần phải truyền máu, biến chứng
rách màng cứng gặp phải chỉ 5,32%.
Nghiên cứu của Wang J. và cộng sự (2010) làm một nghiên
cứu so sánh thực hiện GXLTĐ qua lỗ liên hợp cho 42 trường hợp
(phẫu thuật xâm lấn tối thiểu) và 43 trường hợp (phẫu thuật mở) cho
thấy ưu điểm của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu so với mổ mở lần lượt:
lượng máu mất trong mổ là 264ml so với 673ml, đau lưng đánh giá
bằng VAS tại ngày thứ 3 sau mổ là 1,34 so với 2,49, thời gian nằm
viện là 10,6 ngày so với 14,6 ngày, thang điểm ODI sau 26 tháng
theo dõi lần lượt là 10,8 so với 12,2.
1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 2006, Phan Trọng Hậu báo cáo kết quả phẫu thuật 70
BN trượt thân đốt sống do khuyết eo ở người trưởng thành, kết quả
điều trị tốt đạt 75,7%, trung bình 18,6%. Liền xương tốt 69,9%, trung
bình đạt 22,6% và không liền xương 7,5%.
Năm 2007, Vũ Văn Hòe phẫu thuật GXLTĐ (bằng xương gai
sau hoặc xương mào chậu) kèm vít chân cung cho 25 trường hợp
TĐS TL do khuyết eo, kết quả tốt và khá đạt 88%.
Năm 2010, Nguyễn Hùng Minh báo cáo 36 trường hợp TĐS
TL được GXLTĐ lối sau và vít chân cung. Tác giả sử dụng xương gai
sau cắt nhỏ hàn liên thân đốt, kết quả sau mổ rất tốt (97,2% giảm đau
theo rễ ngay sau phẫu thuật), biến chứng rách màng cứng gặp 1/36
trường hợp.

5

6
Năm 2013, Lê Hữu Mỹ báo cáo 33 trường hợp TĐS TL được
GXLTĐ và vít chân cung, theo dõi 6 tháng đạt kết quả tốt và khá
88,9%.
Năm 2013, Lê Ngọc Quang nghiên cứu 84 trường hợp TĐS
TL độ 1 ở người trưởng thành, được phẫu thuật can thiệp tối thiểu sử
dụng hệ thống ống banh Caspar, GXLTĐ và vít chân cung. Kết quả
sau 6 tháng theo dõi đạt tốt là 92%. Nghiên cứu này tập trung vào
TĐS độ 1, phẫu thuật tách cơ vào đường giữa cột sống trên gai sau.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Có 62 BN được chẩn đoán là TĐS TL một tầng độ 1 và độ 2,
điều trị bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu: giải ép thần kinh, nắn
chỉnh cột sống, GXLTĐ qua lỗ liên hợp, cố định cột sống bằng vít
chân cung, tại khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh
Kiên Giang, từ 4/2012 đến 05/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả những bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng một tầng độ 1
và độ 2, được điều trị nội khoa ít nhất 6 tuần, nhưng thất bại.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

6

Trượt đốt sống thắt lưng độ 3, độ 4.
Trượt đốt sống nhiều tầng.
Trượt đốt sống không có triệu chứng.
Đã phẫu thuật ghép xương sau bên trước đó.
Loãng xương nặng (T-score ≤ - 2,5).

7
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
n ≥ Z2(1- α/2) p(1-p)/d2 = 50,05
Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu là n = 51 bệnh nhân.
Độ tin cậy 95%, trị số Z= 1,96.
p là tỷ lệ BN có kết quả tốt sau mổ của nghiên cứu trước khoảng
84,6%, và d là sai số cho phép (độ chính xác tuyệt đối) = 0,1.
2.2.3. Phẫu thuật

• Chuẩn bị phương tiện phẫu thuật
-

•

C-Arm tại phòng mổ
Kính loupe
Máy mài cao tốc
Vít Legacy đa trục.
Capston miếng ghép gian đốt sống

Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được gây mê nội khí
quản, nằm sấp

•

Các bước phẫu thuật
Bước 1: Xác định tầng tổn thương dưới C-arm.
Bước 2: Sát khuẩn tại chỗ, trải khăn vùng mổ.
Bước 3: Rạch da.
Bước 4: Bộc lộ và đặt hệ thống ống banh Caspar.
Bước 5: Cắt mấu khớp dưới.
Bước 6: Giải ép rễ thần kinh.

7


8
Bước 7: Cắt đĩa, ghép xương liên thân đốt.
Bước 8: Đặt vít qua chân cung, Rod, ốc khóa trong.
Bước 9: Đóng vết mổ.
2.2.4. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học
- Các triệu chứng lâm sàng của bệnh trượt đốt sống thắt
lưng một tầng được ghi nhận.
- Các đặc điểm trên phim X-quang và chụp cộng hưởng từ
cột sống được ghi nhận và phân tích.
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
Kết quả gần
Trong mổ:

-

Thời gian mổ

-

Lượng máu mất

-

Các biến chứng trong mổ sẽ được ghi nhận

Lúc ra viện:

-

Cải thiện triệu chứng lâm sàng

-

Mức độ nắn chỉnh

-

Vị trí ốc vít, vị trí mảnh ghép

-

Các biến chứng (nhiễm trùng, rò dịch não tủy…)

-

Thời gian nằm viện

Kết quả xa
Bệnh nhân theo dõi, tái khám tại các thời điểm 6 tháng, 12

tháng và lần theo dõi sau cùng.

8


9
- Mức độ đau (theo VAS)
- Cải thiện chức năng cột sống (theo ODI)
- Mức độ liền xương (theo Bridwell)
- Kết quả chung sau mổ (theo Macnab)
2.2.6. Xử lý số liệu
Phân tích số liệu dựa trên phần mềm SPSS 16.0
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Tổng số 62 trường hợp (23 man chiếm 37,1% và 39 nữ
chiếm 62,9%). Tỷ lệ nữ/nam là 39/23 = 1,7
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi trung bình là 48,85 ± 11,98 nhỏ tuổi nhất là 20 và lớn
nhất là 73.
3.1.4. Nguyên nhân trượt đốt sống
Khuyết eo là nguyên nhân thường gặp nhất chiếm 56,5%.
Trượt do hoái hóa: 37,8%.
Trượt sau phẫu thuật: 4,8%.
3.1.5 Vị trí trượt đốt sống
Trượt đốt sống xảy ra chủ yếu ở tầng L4 (chiếm 74,2%), tiếp
sau đó là tầng L5 với 22,6%, và tại L3 là 3,2%.

9

10

3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng trước mổ
Triệu chứng
Số lượng (n=62) Tỷ lệ (%)
Chỉ đau thắt lưng
1
1,6
Đau thắt lưng kèm đau thần
kinh tọa
26
41,9
1 bên
35
56,5
2 bên
Đau cách hồi thần kinh
< 100m
2
3,2
100 – 500m
22
35,5
> 500m
38
61,3

Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể trước mổ
Triệu chứng
Dấu bậc thang
Lasègue
<300
30-700
>700
Giảm phản xạ gân xương
Rối loạn cản giác
Tê, dị cảm
Tê + giảm cảm giác
Không rối loạn
Rối loạn vận động
Sức cơ 3/5
Sức cơ 4/5
Sức cơ 5/5

10

Số lượng (n=62)
17

Tỷ lệ(%)
27,4

5
56
1
58

8,1
90,3
1,6
93,5

49
12
1

79,0
19,4
1,6

2
2
58

3,2
3,2
93,5


11
Teo cơ
3.2.2. Hình ảnh học Xquang

31

50,0

Bảng 3.10. Hình ảnh trượt đốt sống trên Xquang qui ước
Số lượng

Tỷ lệ (%)

(n=62)
Mức độ TĐS
Độ 1

49

79,00

Độ 2

13

21,00

L3

2

3,20

L4

46

74,20

L5

14
17
62
62

22,60
27,40
100,00
100,00

Tầng trượt

Khuyết eo
Hẹp khe liên thân đốt sống
Mất đường cong sinh lý cột
sống
3.2.3. Hình ảnh học cộng hưởng từ

Bảng 3.14. Hình ảnh trượt đốt sống trên cộng hưởng từ
Đặc điểm
Khuyết eo
Thoát vị đĩa đệm
Hẹp lỗ liên hợp
Hẹp khe liên thân đốt
Phì đại mấu khớp

11

Số lượng

Tỷ lệ (%)

(n=62)
20
29
61
61
55

32,30
46,80
98,40
98,40
88,70


12
3.3. Kết quả điều trị
3.3.1. Đánh giá kết quả gần
Kết quả trong mổ và lúc ra viện:
Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là
157,34 phút.
Lượng máu mất trung bình 158,55ml không có trường hợp
nào cần phải truyền máu.
Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 7,53 ngày. Ngắn
nhất là 5 ngày, dài nhất là 22 ngày.
Thời gian đi lại được sau mổ trung bình là 3,26 ngày. Sớm

nhất là 2 ngày, chậm nhất là 5 ngày.
Tai biến và biến chứng:
- 01 trường hợp rách màng cứng (chiếm 1,6%).
- 01 trường hợp tổn thương rễ (1,6%)
- 02 trường hợp nhiễm khuẩn nông (3,2%)
Bảng 3.18. So sánh điểm VAS trước và sau mổ lúc ra viện
± SD
Trước mổ
Lúc ra viện
Lưng
6,98 ± 0,78
2,56 ± 0,64
Chân
7,24 ± 1,07
1,32 ± 0,50
3.3.2. Đánh giá kết quả xa

P

VAS

<0,001
<0,001

Bảng 3.26. So sánh điểm VAS trước và sau mổ 6 tháng
± SD
P
Trước mổ
Sau mổ
Lưng

6,98 ± 0,78
1,97 ± 0,44
<0,001
Chân
7,24 ± 1,07
1,15 ± 0,40
<0,001
Bảng 3.35. So sánh điểm VAS trước và sau mổ 18 tháng

VAS

VAS

12

± SD
Trước mổ
Sau mổ 18

P


13
Lưng

6,98 ±

tháng
1,27 ± 0,45

<0,001

Chân

0,78
7,24 ±

1,11 ± 0,39

<0,001

1,07
Bảng 3.36. So sánh ODI, chiều cao liên thân đốt sau mổ 18 tháng
Yếu tố

± SD
P
Trước mổ
Sau mổ 18 tháng
ODI (%)
52,48 ± 8,07
11,24 ± 3,35
<0,001
CCLTĐ (mm)
6,97 ± 2,20
11,30 ± 0,66
<0,001
Bảng 3.37. Mức độ liền xương sau mổ 18 tháng
Độ liền xương
Độ 1

Số lượng (n=37)
37

Tỷ lệ (%)
100

Độ 2
0
0
Bảng 3.38. Kết quả điều trị sau mổ 18 tháng theo MacNab
Macnab
Rất tốt

13

Số lượng (n=37)
34

Tỷ lệ (%)
91,9

Tốt

2

5,4

Khá

1

2,7

Xấu

0

0,0


14
Chương 4
BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng

4.1.1.

Triệu chứng cơ năng

Đau lưng mãn tính, đau theo rễ và đau cách hồi thần kinh là
những triệu chứng cơ năng rất thường gặp trong TĐS thắt lưng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng tất cả các BN
TĐS đều có triệu chứng đau thắt lưng, trong đó 41,9% đau thắt lưng
kèm theo đau rễ 1 bên và 56,5% đau thắt lưng kèm đau rễ 2 bên, có
1,6% chỉ có đau thắt lưng không đau theo rễ. Nghiên cứu của Nguyễn
Vũ cho thấy tất cả BN TĐS thắt lưng đều có biểu hiện đau thắt lưng,
đau theo rễ 1 bên ở 36 người bệnh (40%) và đau theo rễ 2 bên ở 54
người bệnh (60%). Một nghiên cứu khác của Nguyễn Hùng Minh

cũng cho kết quả tương tự, tất cả BN đều có đau thắt lưng, 34/36 BN
(94,44%) đau theo rễ. Phan Trọng Hậu cho thấy TĐS thắt lưng có
91% đau thắt lưng và 80% đau theo rễ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ đau được đánh giá
theo thang điểm VAS. Điểm đau trung bình ở lưng là 6,98 ± 0,78, ở
chân là 7,24 ± 1,07. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của
các tác giả khác như Nguyễn Vũ, điểm VAS lưng trung bình là 6,62 ±
1,35, VAS chân trung bình là 6,02 ± 1,53. Võ Văn Thanh ghi nhận
điểm VAS lưng trung bình là 5,6 ± 1,6, VAS chân là 5,3 ± 2,3.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận có 38,7% đau cách
hồi thần kinh với khoảng cách 100-500m và 3,2% đau cách hồi thần

14


15
kinh <100m. Đây là triệu chứng được cho là do hẹp ống sống gây
nên, thường gặp trong TĐS do thoái hóa.
Nghiên cứu Võ Văn Thanh cũng cho thấy tỷ lệ BN đau cách
hồi khá cao, chiếm 67,6% với đau cách hồi dưới 100m. Phan Trọng
Hậu ghi nhận tỷ lệ này là 63%

4.1.2.

Triệu chứng thực thể

Triệu chứng lâm sàng thực thể của bệnh lý TĐS thắt lưng rất
đa dạng, phần lớn các triệu chứng là không đặc hiệu và cũng thường
xuất hiện trong bệnh cảnh của các bệnh lý khác như TVĐĐ và thoái
hóa cột sống.

Dấu hiệu bậc thang được xem là một triệu chứng khá đặc
trưng trong bệnh lý TĐS thắt lưng, nhưng không dễ phát hiện ở
những BN TĐS độ thấp (độ I, độ II) và những BN béo phì. Trong
nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận có 27,4% BN có dấu hiệu này
và chủ yếu là ở BN trượt độ II. Kết quả này cũng giống như kết quả
của nhiều nghiên cứu trước kia như Nguyễn Vũ phát hiện có 23,3%
BN có dấu hiệu bậc thang. Một nghiên cứu khác của Võ Văn Thanh
thấy có 35,3% BN có dấu hiệu này. Phan Trọng Hậu cũng nhận thấy
dấu hiệu này lại khá thấp khoảng 7% trong bệnh lý TĐS.
Dấu hiệu Lasègue dương tính phản ánh có một chèn ép ở rễ
thần kinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 98,4% BN có dấu
hiệu này. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các
nghiên cứu trước. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ cho thấy dấu hiệu

15


16
Lasègue chiếm khoảng 87,7% trong số BN TĐS. Thậm chí, tỷ lệ này
có thể đạt đến 100% theo một nghiên cứu của Lê Ngọc Quang.
Rối loạn cảm giác như: tê, dị cảm, giảm cảm giác và mất cảm
giác theo vùng của rễ thần kinh chi phối. Rối loạn cảm giác đó là một
hệ quả của sự chèn ép rễ thần kinh lâu dài, gây thiếu máu, thiếu oxy
dẫn đến tổn thương rễ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 79% có
tê và dị cảm, 19,4% giảm cảm giác theo vùng của rễ thần kinh chi
phối. Võ Văn Thanh nhận thấy rối loạn cảm giác ở 61,8% BN, chủ
yếu là dị cảm da.

4.2. Đặc điểm hình ảnh học của bệnh trượt đốt sống thắt lưng

4.2.1.

Hình ảnh Xquang qui ước

Phân loại độ trượt theo Mayerding trên Xquang qui ước tư
thế nghiêng. Chúng tôi phát hiện TĐS độ I chiếm đa số với 79% và
21% trượt độ II. Kết quả này tương đồng với các tác giả khác như:
Phan Trọng Hậu trượt độ I là 51,4%, độ II là 41,4%. Nghiên cứu của
Võ Văn Thanh cũng có kết quả tương tự, TĐS độ I chiếm 63,2%,
trượt độ II là 30,9%.
Khuyết eo được phát hiện vào khoảng 27,4% BN trên
Xquang qui ước. Tuy nhiên, khi đối chiếu với tổn thương khuyết eo
trong mổ chúng tôi nhận thấy rằng dấu hiệu khuyết eo trên Xquang
qui ước tuy có độ đặc hiệu rất cao với 17 BN có hình ảnh khuyết eo
trên Xquang qui ước đều phát hiện có khuyết eo trong mổ 17/17 BN
(100%), nhưng độ nhạy của Xquang qui ước trong phát hiện khuyết
eo thì khá thấp, chúng tôi nhận thấy rằng trong mổ có đến 18/45 BN

16


17
(chiếm 40%) khuyết eo mà trên Xquang qui ước không phát hiện ra.
Điều này có thể do đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu
là trượt độ I (chiếm khoảng 79%), độ di lệch không nhiều do đó việc
phát hiện khuyết eo trên Xquang qui ước là không dễ dàng.

4.2.2.

Hình ảnh Xquang động

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng sự mất vững
của cột sống được bộc lộ tốt hơn trên Xquang động, có đến 68,30%
BN tăng độ trượt trên Xquang động so với Xquang qui ước. Xquang
động với tư thế cúi và ưỡn tối đa là một công cụ chẩn đoán rất hữu
ích để đánh giá sự mất vững của cột sống, giúp phát hiện tốt hơn
những chuyển động bất thường trong tư thế động.

4.2.3.

Hình ảnh cộng hưởng từ

Qua khảo sát chụp CHT 62 trường hợp TĐS thắt lưng chúng
tôi phát hiện thấy có 46,8% BN thoát vị đĩa đệm, 98,40% có hẹp lỗ
liên hợp và hẹp khe liên đốt, 88,70% phì đại mấu khớp. Đặc điểm
thoái hóa đĩa được đánh giá dựa trên phân loại của Pfirrmann, thoái
hóa đĩa được chia làm 5 độ (từ độ 1 đến độ 5). Trên chụp CHT chúng
tôi ghi nhận thoái hóa đĩa tại tầng trượt chủ yếu là độ 4 (chiếm
69,40%), đó là hình ảnh đĩa đệm mất nước giảm tín hiệu trên T2,
không còn phân biệt được giữa vòng xơ và nhân nhầy, chiều cao liên
đốt giảm nhẹ đến trung bình. Trong khi đó thoái hóa đĩa ở mức trên
và mức dưới tầng trượt chủ yếu là độ 3, chiếm tỷ lệ lần lượt là 72,6%

17


18
và 77,1% với dấu hiệu đĩa đệm mất nước, đồng tín hiệu, khe liên đốt
bình thường.

4.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

4.3.1.

Kết quả gần

4.3.1.1.

Kết quả trong mổ

Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ
Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là
157,34 phút. Lượng máu mất trung bình là 158,55 ml, không có
trường hợp nào cần phải truyền máu trong và sau mổ. Kết quả trên
cho thấy ưu điểm của kỹ thuật mở nhỏ với hệ thống ống banh Caspar,
ít tổn thương mô mềm và ít mất máu. Chúng tôi sử dụng đường tách
vào lớp gian cơ cạnh sống nên rất ít gây tổn thương mô mềm. Nghiên
cứu của Lê Ngọc Quang cũng cho kết quả tương tự với lượng máu
mất trung bình là 114,52 ml. Nghiên cứu của Arikat A. và CS, thời
gian mổ trung bình 170 phút, lượng máu mất 148 ml. Theo Lee H.J
và CS (2016), thời gian mổ là 182 phút, lượng máu mất 249ml. Một
nghiên cứu khác của Tender G.C. và CS có thời gian mổ 189 phút,
lượng máu mất là 170ml. Theo Millimaggi D.F. và CS (2017), cũng
cho kết quả tương đồng với các tác giả trên, rất ít mất máu trong mổ
với 170ml và thời gian phẫu thuật trung bình là 230 phút.
Tai biến xảy ra trong mổ

18

19
Trong mổ, chúng tôi ghi nhận có 1 BN (chiếm 1,6%) bị rách
màng cứng, do đầu của máy mài cao tốc làm thủng, được khâu kín
màng cứng bằng chỉ Nurolon 4/0, không bị rò dịch não tủy sau mổ.
Chúng tôi cũng ghi nhận có 01 trường hợp (1,6%) bị tổn thương rễ
thần kinh gây bàn chân rũ cùng bên với rễ được giải ép. Do trong quá
trình phẫu thuật gây chảy máu, sử dụng bipolair để cầm máu gây tổn
thương rễ sau mổ và đã phục hồi hoàn toàn sau mổ 3 tháng, không
yếu liệt. Kết quả này cho thấy đây là một kỹ thuật khá an toàn, tỷ lệ
biến chứng thấp.

4.3.1.2.

Kết quả lúc xuất viện

Cải thiện các triệu chứng cơ năng
Thời điểm lúc ra viện, các triệu chứng đau đã giảm đáng kể
với điểm VAS ở lưng giảm từ 6,98 điểm xuống còn 2,56 điểm, VAS ở
chân giảm từ 7,24 xuống còn 1,32 điểm. Một lần nữa cho thấy ưu
điểm của phẫu thuật can thiệp tối thiểu, tách vào lớp gian cơ, ít gây
tổn thương mô mền, do đó ít đau sau mổ. Nghiên cứu của Park nhận
thấy đau lưng sau mổ cũng giảm một cách rõ rệt từ 6,20 điểm xuống
còn 2,60 điểm. Một nghiên cứu khác của Lee cũng cho thấy mức độ
đau lưng giảm đáng kể, VAS lưng 6,79 trước mổ giảm xuống 2,26 lúc
ra viện. Điều này cho thấy phẫu thuật xâm lấn tối thiểu mang lại
nhiều ưu điểm ít tổn thương mô mềm, ít đau sau mổ.
Cải thiện các triệu chứng thực thể
Đánh giá tại thời điểm ra viện, chúng tôi nhận thấy rằng dấu
hiệu kích thích rễ với nghiệm pháp Lasègue dương tính được cải

19


20
thiện đáng kể ở 98,4% trường hợp. Kết quả này cho thấy hiệu quả
của giải ép rễ khá tốt.
Rối loạn cảm giác, chúng tôi nhận thấy có một sự cải thiện
đáng kể với 98,4% trường hợp trước xuống còn 51,6% trường hợp
lúc ra viện. Triệu chứng này đòi hỏi một thời gian để phục hồi vì rễ
thần kinh bị tổn thương do bị chèn ép lâu ngày.
Triệu chứng teo cơ chưa thấy có dấu hiệu phục hồi trong giai
đoạn này. Mặc dù, rễ thần kinh chi phối các nhóm cơ đã được giải ép
tốt, nhưng cũng cần phải một thời gian để phục hồi lại khối cơ.
Thời gian đi lại được sau mổ
Trong nghiên cứu này, thời gian đi lại được sau mổ trung
bình là 3,24 ngày, sớm nhất là 2 ngày, chậm nhất là 5 ngày. Nghiên
cứu của Poh S.Y và CS (2011), cho thấy BN đi lại được sau mổ trung
bình sau 3,7 ngày. Nghiên cứu của Millimaggi D.F và CS cũng nhận
thấy rằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ít gây tổn thương mô mềm và
đi lại được sớm sau mổ ngày thứ 2.
Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện trung bình sau mổ trong nghiên cứu của
chúng tôi là 7,53 ngày, ngắn nhất là 5 ngày, lâu nhất là 22 ngày.
Nghiên cứu của Poh S.Y. và CS (2011), cho thấy thời gian
nằm viện trung bình là 7 ngày. Nghiên cứu của Habib (2012), thời
gian nằm viện trung bình 5,6 ngày và 8,8 ngày trong một nghiên cứu
của Lee H.G. và CS. Thời gian nằm viện khá ngắn là 3,4 ngày trong
một nghiên cứu của Tender, và của nghiên cứu của Millimaggi D.F. là
5 ngày.

20


21
Các biến chứng sớm sau mổ
Đánh giá các biến chứng lúc ra viện, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ
biến chứng là 3,2% bị nhiễm khuẩn nông vết mổ đáp ứng tốt với điệu
trị bằng kháng sinh.
Một nghiên cứu của McGirt M.J. và CS (2011) trên 848 BN
được thực hiện ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp bằng kỹ
thuật can thiệp tối thiểu cho thấy biến chứng nhiễm khuẩn nông
khoảng 4,5%. Trong số những BN nhiếm trùng nông này có đến
42,1% cần phải can thiệp phẫu thuật.
4.3.2. Kết quả xa

4.3.2.1.

Kết quả sau 6 tháng

Cải thiện các triệu chứng cơ năng sau mổ 6 tháng
Triệu chứng đau giảm một cách đáng kể sau 6 tháng phẫu
thuật. Điểm VAS ở lưng giảm từ 6,98 xuống 1,97 điểm. Điểm VAS ở
chân giảm từ 7,24 xuống còn 1,15 điểm tại thời điểm này. Đó là hiệu
quả của sự giải ép thần kinh và cố định cột sống vững chắc. Nghiên
cứu của Choi W.S. và CS (2016), VAS lưng trước mổ là 5,90 giảm
xuống còn 2,00 điểm và VAS chân trước mổ là 6,20 xuống còn 1,60
điểm sau 6 tháng phẫu thuật. Một nghiên cứu khác của Zhang W. và
CS (2015), VAS lưng trước mổ là 6,10 giảm xuống còn 1,80 điểm và
VAS chân từ 7,20 xuống còn 2,10 điểm sau mổ 6 tháng.

4.3.2.2.

Kết quả sau mổ 18 tháng

Đánh giá sự cải thiện mức độ đau sau mổ 18 tháng

21


22
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ đau lưng đã
giảm một cách đáng kể so với trước mổ với VAS lưng là 6,98 điểm
giảm xuống còn 1,27 điểm. VAS chân giảm từ 7,24 xuống còn 1,11
điểm. Kết quả trên cho thấy mức độ đau lưng trong giai đoạn này là
rất nhẹ, giảm đều đặn qua các giai đoạn đánh giá 6 tháng, 12 tháng,
18 tháng lần lượt là 1,97 điểm, 1,33 điểm và 1,27 điểm. Hầu hết các
BN đã hòa nhập được với công việc và cuộc sống trước kia.
Đánh giá mức độ cải thiện chức năng cột sống theo ODI sau mổ 18
tháng
Sau mổ 18 tháng, ODI đã được cải thiện rất nhiều, hầu hết
chỉ còn ở mức 1 (tức mức giảm chức năng cột sống ít) với ODI trước
mổ là 52,48% giảm xuống còn 11,24% sau 18 tháng sau mổ. Nghiên
cứu của Lee H.J. và CS cho thấy ODI được cải thiện rất tốt từ
44,59% xuống còn 21,33% sau 24 tháng phẫu thuật. Một nghiên cứu
khác của Zhang W. và CS cũng nhận thấy rằng chỉ số ODI giảm một
cách đáng kể từ 51% trước khi mổ xuống còn 15% sau mổ 2 năm.
Cải thiện chiều cao liên thân đốt sau mổ 18 tháng
Chiều cao liên thân đốt được cải thiện một cách đáng kể từ
6,97mm tăng lên 11,45mm ngay sau phẫu thuật. Tiếp theo đó, chiều
cao này luôn được duy trì khá tốt sau mổ 6 tháng, 12 tháng và 18

tháng lần lượt là 11,37mm, 11,35mm và 11,30mm. Nghiên cứu của
Kepler C.K và CS (2012) trên 45 BN, ghép xương liên thân đốt qua
lỗ liên hợp, thời gian theo dõi trung bình là 21,2 tháng, chiều cao liên
thân đốt trước mổ là 5,3mm, cải thiện chiều cao rất tốt ngay sau mổ
với 10,3mm và duy trì ổn định ở 9,8mm tại lần đánh giá sau cùng.

22


23
Đánh giá mức độ liền xương sau mổ 18 tháng
Chụp CLVT để đánh giá mức độ liền xương, chúng tôi nhận
thấy tất cả các BN đều đạt liền xương độ 1, không có trường hợp nào
bị khớp giả.
Nhiều tác giả cho rằng 6 tháng là thời điểm tốt để đánh giá sự
liền xương. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 90,3% đạt liền
xương ở thời điểm sau mổ 6 tháng, 97,8% liền xương sau mổ 12
tháng và đạt tỷ lệ liền xương 100% sau mổ 18 tháng.
Nghiên cứu của Lee H.J. và CS (2016) trên 38 BN, ghép
xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu,
theo dõi trung bình 15,5 tháng, cho thấy tỷ lệ liền xương đạt 100%.
Một nghiên cứu khác của Kepler C.K và CS (2012) trên 45
BN, ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp, theo dõi trung bình
21,2 tháng, cho thấy tỷ lệ liền xương đạt 96%. Nghiên cứu của Poh
ghi nhận tỷ lệ liền xương 100% sau mổ 2 năm.
Đánh giá kết quả điều trị theo MacNab sau mổ 18 tháng
Đánh giá kết quả sau mổ theo Macnab, chúng tôi ghi nhận
kết quả tốt và rất tốt đạt đến 97,3%, khá đạt 2,7% sau mổ 18 tháng.
Nghiên cứu của Villavicencio A.T. và CS (2010), ghép xương
liên thân đốt qua lỗ liên hợp bằng kỹ thuật can thiệp tối thiểu, đánh

giá kết quả điều trị theo Macnab đạt đạt tốt và rất tốt là 70%. Một
nghiên cứu của Alimi M. (2014) cho thấy kết quả điều trị tốt và rất
tốt theo Macnab đạt 73,9%.
Nghiên cứu của Islam (2013), ghép xương liên thất qua lỗ
liên hợp, cho thấy kết quả hài lòng đạt 93,33%.

23


24
KẾT LUẬN
Qua 62 trường hợp trượt đốt sống thắt lưng một tầng, được
điều trị bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu: giải ép, nắn chỉnh, ghép
xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp sử dụng hệ thống ống banh
Caspar chúng tôi có một số kết luận như sau:

1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học
Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng trong bệnh lý TĐS thắt lưng rất đa dạng và
phong phú, thể hiện qua hai hội chứng là hội chứng cột sống và hội
chứng chèn ép rễ.
Hội chứng cột sống:
-

Tất cả các BN TĐS đều có đau thắt lưng và phần lớn đau
lưng mức độ nhiều với VAS lưng 7-8 điểm (chiếm 83,9%).

-

Mặc dù dấu hiệu bậc thang là đặc trưng trong bệnh lý TĐS,

nhưng TĐS mức độ nhẹ (độ 1 và độ 2) chỉ gặp 27,4% có dấu
hiệu này.

Hội chứng chèn ép rễ:
-

Đau theo rễ thần kinh là một triệu chứng thường gặp với
41,9% đau theo rễ 1 bên và 56,5% đau theo rễ 2 bên.

-

Đau cách hồi thần kinh gặp 41,9%.

-

Rối loạn cảm giác với tê bì dị cảm gặp ở 79%.

-

Rối loạn vận động, yếu chi chiếm 6,4%.

Hình ảnh học

24


25
-

X-quang qui ước phát hiện TĐS xảy ra chủ yếu ở L4

(chiếm74,2%). Trượt độ 1 chiếm 79% và độ 2 chiếm 21%.
Trên Xquang động cho thấy có đến 68,3% có tăng độ trượt.

-

Cộng hưởng từ giúp khảo sát các tổn thương mô mềm rất tốt
với 46,8% thoát vị đĩa đệm, 98,4% hẹp lỗ liên hợp và chèn
ép rễ trong lỗ liên hợp.

2. Kết quả điều trị
Kết quả điều trị gần
Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng hệ thống ống banh
Caspar mang lại nhiều ưu điểm: ít đau, ít mất máu, đi lại được
sớm sau mổ và tỷ lệ biến chứng thấp:
-Thời gian phẫu thuật trung bình là 157,34 phút.
-Lượng máu mất trung bình là 158,55ml.
-Bệnh nhân đi lại được sớm sau mổ 3,26 ngày.
-Tỷ lệ biến chứng thấp: rách màng cứng (1,6%), tổn thương rễ (1,6%)
và nhiễm khuẩn nông vết mổ (3,2%).
-Thời gian nằm viện 7,5 ngày.
Kết quả điều trị xa
-

Chức năng cột sống được cải thiện một cách đáng kể với chỉ
số ODI trước mổ 52,8% giảm xuống xuống 11,24% sau mổ
18 tháng.

-

Chiều cao liên thân đốt được cải thiện rất tốt từ 6,97mm

trước mổ lên 11,30mm sau mổ 18 tháng.

-

25

Tỷ lệ liền xương đạt 100%.