Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TT)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn khí màng phổi được định nghĩa là sự xuất hiện khí trong
khoang màng phổi [19]. Đặc điểm quan trọng nhất của tràn khí màng
phổi tự phát nói chung và tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát nói
riêng là hay tái phát. Tỷ lệ tái phát của tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát khoảng từ 16% đến 52%. Do vậy đối với tràn khí màng
phổi tự phát, việc điều trị bao gồm 2 mục tiêu: giải quyết lỗ rò khí
làm cho phổi nở và chống tái phát.
Từ năm 1995, phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi đã
được tiến hành tại một số bệnh viện như Bệnh viện 103, Bệnh viện
Phổi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Việt Tiệp. Tại
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, đã tiến hành phẫu thuật nội soi để điều
trị TKMPTP từ năm 2005 và đã sử dụng kỹ thuật bóc lá thành màng
phổi đỉnh, làm xước lá thành màng phổi làm dính màng phổi chống
tái phát. Đã có nhiều báo cáo về kết quả điều trị tràn khí màng phổi
tự phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực được công bố nhưng
những công trình nghiên cứu riêng về tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát điều trị bằng phẫu thuật nội soi chưa có nhiều. Trong
phẫu thuật, lựa chọn phương pháp làm dính màng phổi cũng như kết
quả theo dõi tái phát sau phẫu thuật cũng chưa được chú ý nhiều.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tế nói trên, chúng tôi đặt vấn đề
nghiên cứu nhằm mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn
khí màng phổi tự phát nguyên phát tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
2. Đánh giá kết quả điều trị và phòng ngừa tái phát tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh
viện Phạm Ngọc Thạch.

2
Những đóng góp mới của luận án
Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là bệnh lý hay gặp ở
người trẻ, có thể tạng cao gày và có đặc điểm hay tái phát. Nếu
không điều trị can thiệp dự phòng tái phát thì tỷ lệ tái phát trung bình
từ 16% đến 52%. Mục tiêu của điều trị tràn khí màng phổi là giải
quyết lỗ rò khí làm phổi nở và ngăn ngừa tái phát.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TKMPTP nguyên phát
với làm dính màng phổi cơ học có hiệu quả tốt trong phòng chống tái
phát với tỷ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn, ít sang chấn,
tỷ lệ tái phát thấp. Làm xước lá thành màng phổi gây dính trong phẫu
thuật nội soi không gây ảnh hưởng lớn đến chức năng hô hấp của
bệnh nhân sau phẫu thuật. Đánh giá mức độ tràn khí màng phổi trên
phim Xquang phổi có thể dự báo khả năng rò khí kéo dài của bệnh
nhân từ đó đưa ra chỉ định phẫu thuật sớm
Cấu trúc luận án
Luận án được trình bày trong 124 trang (không kể tài liệu tham khảo
và phụ lục).
Luận án được chia ra:
Đặt vấn đề: 2 trang
Chương 1: Tổng quan tài liệu 31 trang
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 24 trang
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 28 trang
Chương 4: Bàn luận 28 trang
Kết luận; 2 trang và kiến nghị 1 trang
Luận án gồm 40 bảng và 9 biểu đồ. Trong 115 tài liệu tham khảo có
12 tài liệu tiếng Việt, 102 tài liệu tiếng Anh, 01 tài liệu tiếng Pháp.
Phụ lục gồm các công trình nghiên cứu, tài liệu tham khảo, thang

3
điểm đo mức độ đau, bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.2 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát
1.2.3 Hình ảnh Xquang, chụp cắt lớp vi tính của tràn khí màng
phổi
1.2.3.1 Hình ảnh trên phim Xquang ngực thẳng
BTS năm 2010 đã phân chia TKMP thành hai loại:
+ TKMP lượng ít: khi khoảng cách đo được trên phim X-quang từ
màng phổi tạng đến bờ trong của thành ngực nhỏ hơn 2cm
+ TKMP lượng nhiều: khi khoảng cách từ màng phổi tạng đến bờ
trong của thành ngực trên 2cm.
1.2.3.2 Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Phim cắt lớp vi tính lồng ngực đặc biệt hiệu quả trong việc
phát hiện các bóng khí.
1.4. Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát
1.4.2. Phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát trên thế giới
1.4.2.2 Xác định và xử lý tổn thương
Sử dụng máy cắt khâu bóng khí tự động (stapler nội soi) để cắt
bóng khí nhờ các ưu điểm: dễ thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu
thuật, tỷ lệ bệnh nhân rò khí sau phẫu thuật thấp hơn.
1.4.2.3 Các phương pháp làm dính màng phổi sử dụng trong phẫu
thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Bóc lá thành màng phổi: Gaensler (1956) đã đưa ra kỹ thuật bóc lá
thành vùng đỉnh.

4
Làm xước lá thành màng phổi: năm 1968, Clagett đã đề nghị sử
dụng phương pháp làm xước màng phổi thành
1.5. Tình hình phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí
màng phổi tự phát nguyên phát tại Việt Nam
1.5.1. Tình hình phẫu thuật điều trị tràn khí màng phổi tự phát
bằng phẫu thuật nội soi tại Việt Nam
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực đã được sử dụng
trong điều trị TKMPTP từ năm 1995 tại các bệnh viện như: Bệnh
viện Việt Đức, Bệnh viện Việt Tiệp, Bệnh viện Phổi Trung ương,
Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y
dược TpHCM và gần đây là Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương (Tp
HCM), Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (Tp HCM).
1.5.2. Kết quả nghiên cứu điều trị tràn khí màng phổi tự phát
bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Việt Nam
Nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị TKMPTP tại Việt
Nam chủ yếu tập trung vào TKMPTP nói chung.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1
-

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân được chẩn đoán TKMPTP nguyên phát từ 15 tuổi trở
lên không phân biệt giới tính, được điều trị bằng phương pháp
phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ xử lý bóng khí kết hợp gây
dính màng phổi cơ học tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ
01/2007 đến 08/2013

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Bệnh nhân TKMPTP nguyên phát được điều trị bằng các phương
pháp khác: phẫu thuật mở ngực; mở ngực nhỏ có nội soi hỗ trợ;


5
phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ nhưng không gây dính
màng phổi hoặc gây dính bằng hóa chất.
-

Không đồng ý phẫu thuật hay có chống chỉ định phẫu thuật

-

Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, có phân tích và theo dõi dọc gồm hồi cứu và
tiến cứu, cỡ mẫu thuận tiện
2.3 Quy trình nghiên cứu
Những bệnh nhân trong diện nghiên cứu được khám và làm
bệnh án theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1).
2.3.1 Nhóm hồi cứu
Bao gồm các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lồng ngực
điều trị TKMPTP nguyên phát gây dính màng phổi từ 01/2007 đến
09/2010.
Ghi nhận các thông tin trong hồ sơ bệnh án lưu các thông tin:
lâm sàng; phẫu thuật; theo dõi và chăm sóc hậu phẫu; hình ảnh

Xquang trước và sau phẫu thuật; hình ảnh chụp CLVT; xét nghiệm
máu trước và sau phẫu thuật..
2.3.2 Nhóm tiến cứu
Bao gồm các bệnh nhân TKMPTP nguyên phát, có chỉ định
phẫu thuật nội soi xử lý bóng khí kết hợp gây dính màng phổi từ
10/2010 đến 08/2013.
Thăm khám; phẫu thuật; theo dõi và chăm sóc bệnh nhân hậu
phẫu; theo dõi bệnh nhân sau khi xuất viện; hình ảnh Xquang ngực
trước và sau phẫu thuật; hình ảnh phim chụp CLVT lồng ngực; xét
nghiệm máu trước và sau phẫu thuật.
2.5 Các tham số, biến số nghiên cứu


6
2.5.1 Một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn
khí màng phổi tự phát nguyên phát
2.5.1.1 Đặc điểm lâm sàng
Các chỉ tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử
tràn khí màng phổi, chỉ số BMI, các biểu hiện khởi phát, triệu chứng
cơ năng khi nhập viện, thời gian nhập viện, triệu chứng thực thể khi
nhập viện.
2.5.1.2 Hình ảnh Xquang lồng ngực
Các chỉ tiêu nghiên cứu: bên tràn khí, mức độ tràn khí, số
lượng bóng khí
2.5.1.3 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Các chỉ tiêu nghiên cứu: kích thước và số lượng bóng khí phát
hiện.
2.5.2

Kỹ thuật, kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát

nguyên phát

Các chỉ tiêu nghiên cứu:
Kết quả phẫu thuật: chỉ định phẫu thuật, số lượng troca, vị trí
bóng khí, số lượng và kích thước bóng khí, phương pháp xử lý bóng
khí và lá thành, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất trong mổ, biến
chứng trong mổ, hình ảnh Xquang sau mổ, thời gian rò khí sau mổ,
thời gian dẫn lưu sau mổ, lượng dịch dẫn lưu sau mổ, biến chứng sau
mổ, mức độ đau khi xuất viện.
Theo dõi sau phẫu thuật (đối với nhóm làm xước lá thành): thời
gian theo dõi trung bình, chức năng hô hấp, tái phát.
2.6 Thu thập và xử lí số liệu
Các bệnh án nghiên cứu được chuẩn hóa và mã hóa các biến
số thu thập được và được xử lí bằng phần mềm Epi Info 7.


7
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn
khsi màng phổi tự phát nguyên phát
3.1.1 Đặc điểm chung
Tuổi trung bình là 28,2 ±10.2 tuổi (từ 16 đến 55). Nhóm tuổi từ 20
tuổi - 39 tuổi gồm 77 bệnh nhân (65,2%). Tỷ lệ nam/nữ là 6.4/1. Có
77,1% có chỉ số BMI <21. Tỷ lệ bệnh nhân nam hút thuốc là 36,3%.
3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng
3.1.2.2 Tiền sử tràn khí màng phổi
Bảng 3.3: Thời gian trung bình từ lần tràn khí cuối cùng đến thời
điểm nhập viện
Thời gian trung bình (tháng)

Tiền sử tràn khí

n

Trung bình Lệch chuẩn Ngắn nhất Dài nhất

Tràn khí lần 2

62

14,5

25,2

1

144

Tràn khí lần 3

14

7,5

16,0

1

60

Tràn khí >3 lần

5

5,2

2,9

1

8

Nhận xét :
Tràn khí màng phổi càng nhiều lần, thời gian giữa hai lần
tràn khí càng ngắn.
3.1.2.3 Lý do nhập viện
Khởi phát đau ngực có tỷ lệ 95,8%, đau ngực với khó thở là 60,6%
3.1.2.6 Triệu chứng thực thể
Có 76,3 % bệnh nhân có tam chứng Galliard, 10,2 % không có triệu
chứng lâm sàng.
3.1.3 Hình ảnh chụp Xquang ngực
3.1.3.1 Bên tràn khí màng phổi
Tỷ lệ tràn khí màng phổi bên phải chiếm 56,8 %, bên trái là 43,2 %.


8
3.1.3.2 Mức độ tràn khí màng phổi
Có đến 72,9 % bệnh nhân tràn khí màng phổi lượng nhiều. Chỉ có
24,6 % bệnh nhân có tràn khí màng phổi khu trú.
3.1.4 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

3.1.4.2 Kích thước bóng khí, kén khí
Có 25,7% có bóng khí > 2 cm, 74,3% có bóng khí ≤ 2cm.
3.2 Kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị
tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
3.2.1. Chỉ định phẫu thuật
Có 83 bệnh nhân (70,3 %) có chỉ định phẫu thuật là tràn khí màng
phổi tái phát. Không có trường hợp tràn khí tràn máu nào.
Bảng 3.15: Liên quan giữa mức độ tràn khí màng phổi và chỉ định
phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật
Mức độ tràn khí màng
TKMP kéo dài TKMP tái phát
phổi
n
%
n
%
Lượng ít hoặc khu trú

5

14,3

27

32,5

Lượng nhiều

30

85,7

56

67,5

Tổng

35

100

83

100

p

<0,05

Nhận xét :
Có 85,7% bệnh nhân rò khí kéo dài tràn khí lượng nhiều.
3.2.2 Phương pháp phẫu thuật
3.2.2.1 Đường vào
Tất cả các bệnh nhân đều sử dụng 3 troca.
3.2.2.2 Phát hiện tổn thương trong phẫu thuật
Bảng 3.18: Phân loại tổn thương theo Vanderchueren
Phân loại

n

%


9
02

1,7

Nhóm 2 : Chỉ có dày dính màng phổi

0

0

Nhóm 3 : Bóng khí <2cm

72

61

Nhóm 4 : Bóng khí >2cm

44

37,3

Tổng

118

100

Nhóm 1 : Không thấy tổn thương

Nhận xét :
Có 61% bệnh nhân nhóm 3 và 37,3% bệnh nhân nhóm 4.
Vị trí bóng khí :
Bóng khí ở thùy trên gặp ở 56,8% phổi phải và 43,2 % bên
phổi trái.
Kích thước bóng khí :
Có 62,1% bóng khí nhỏ (>2cm) và 37,9% bóng khí lớn
(≤2cm).
Bảng 3.19: Giá trị phát hiện bóng khí trên phim chụp cắt lớp vi
tính
Bóng khí phát hiện qua cắt
lớp vi tính
Có bóng khí
Không có bóng khí
Tổng

Bóng khí phát hiện
Tổng

qua nội soi
≤ 2cm
> 2cm
n
%

n
%
35 54,7 34 87,2

n
69

%
67

29 45,3

33

5

12,8

34

64 100 39

100

103 100

p

<0,01

Nhận xét :
Đối với bóng khí có kích thước ≤ 2cm, tỷ lệ phát hiện là 54,7
%, bóng khí có kích thước > 2 cm tỷ lệ phát hiện là 87,2 %.
3.2.2.3 Xử lý tổn thương
Các phương pháp xử lý tổn thương :
Cắt bóng khí bằng máy cắt khâu nội soi chiếm 61,2 %, có 10


10
bệnh nhân (8,6%) cắt bóng khí bằng phương pháp kẹp cắt và khâu
tay.
Các phương pháp xử lý lá thành làm dính màng phổi:
Có 39 bệnh nhân sử dụng phương pháp bóc lá thành màng
phổi đỉnh và 79 bệnh nhân sử dụng phương pháp làm xước lá thành
màng phổi.
3.2.2.4 Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.23: Thời gian phẫu thuật trung bình theo nhóm xử lý
màng phổi
Thời gian phẫu thuật (phút)
Phương pháp xử lý
n
Ngắn nhất Dài nhất X ± SD P
màng phổi
Bóc lá thành
39
45
190
78,1 ± 31
<0
Làm xước lá thành

79
25
110
53,1 ± 16,5
Chung cả hai nhóm
118
25
190
61,4 ± 25,2 ,01
Nhận xét : Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm bóc lá thành
kéo dài hơn so với nhóm làm xước lá thành. (p<0,01)
Bảng 3.25: Thời gian phẫu thuật trung bình theo nhóm xử lý bóng
khí
Kỹ thuật xử lý bóng

Thời gian phẫu thuật (phút)
n
Ngắn nhất Dài nhất X ± SD

khí
Máy cắt khâu nội soi
71
Đốt bóng khí
35
Cắt và khâu tay
10
Nhận xét : Thời gian phẫu thuật

p

30
190 60,4 ± 24,3
25
115 58,9 ± 22,9 >0,05
45
160 78,5 ± 35,5
trung bình của phương pháp xử lý

bóng khí bằng cắt và khâu tay là dài nhất. (p>0,05).
3.2.2.5 Lượng máu mất
Bảng 3.26: Lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật
Phương pháp phẫu
Lượng máu mất (ml)
n Ít nhất Nhiều nhất X ± SD
thuật

p


11
Bóc lá thành màng phổi

38

Xước lá thành màng phổi 37
Cả hai nhóm
75

30
20

20

2300

152,1 ± 362,6

400
2300

78,9 ± 76,4
116 ± 264,4

<0,01

Nhận xét :
Có đến 38/39 bệnh nhân trong nhóm bóc lá thành có chảy
máu trong đó chỉ có 37/79 bệnh nhân thuộc nhóm làm xước lá thành
màng phổi có chảy máu trong phẫu thuật. (test t, p<0,01).
3.2.3 Theo dõi hậu phẫu
3.2.3.1 Dẫn lưu sau phẫu thuật
Bảng 3.27: Dịch dẫn lưu trung bình sau phẫu thuật
Dịch dẫn lưu màng phổi (ml
Ngày
Nhiều p
Phương pháp
n
X ± SD Ít nhất
nhất
Bóc
lá

thành
39
326,7
±
149.0
100
900
Ngày
<0,01
Làm xước lá thành 79 451,1 ± 213,6 100 1200
1
Cả hai nhóm
118 410 ± 202,7 100 1200
Bóc
lá
thành
36 139,4 ± 102,9 20
500
Ngày
<0,01
Làm xước lá thành 75 203,7 ± 149,8 50
600
2
Cả hai nhóm
111 182,9 ± 139,2 20
600
Nhận xét :
Lượng dịch dẫn lưu trung bình sau phẫu thuật của nhóm bóc
lá thành màng phổi trong ngày 1 và ngày 2 ít hơn so với nhóm làm
xước lá thành màng phổi trong cùng thời gian. (p <0,01).

3.2.3.2 Rò khí sau phẫu thuật
Có 98 bệnh nhân (83,1%) không rò khí sau phẫu thuật. Chỉ
có 12,7% bệnh nhân của nhóm cắt bóng khí bằng máy có rò khi sau
mổ.
Tỷ lệ này ở nhóm đốt bóng khí và cắt bóng khí khâu tay lần
lượt là 20% và 40%. p>0,05.


12
Bảng 3.30: Liên quan giữa hình ảnh Xquang 24g sau mổ
Hình ảnh
Xquang sau
phẫu thuật
Phổi nở hết
TKMP
Tổng

và rò khí kéo dài
Không rò khí hoặc Rò khí > 5 ngày
rò khí ≤ 5 ngày
n
%

n

%

113
0
113

2
3
5

1,7
100
4,2

98,3
0
95,8

p
<0,05
118

Nhận xét :
Những bệnh nhân có hình ảnh tràn khí màng phổi trên phim
Xquang chụp 24 giờ sau mổ đều có rò khí kéo dài trên 5 ngày. Trong
số 113 bệnh nhân có hình ảnh trên phim Xquang sau mổ phổi nở tốt
chỉ có 2 bệnh nhân ở nhóm phổi nở tốt có rò khí kéo dài trên 5 ngày.
3.2.3.3 Thời gian dẫn lưu sau phẫu thuật
Bảng 3.32: Thời gian dẫn lưu trung bình theo phương pháp xử lý
Phương pháp phẫu
thuật
Bóc lá thành
Làm xước lá thành
Cả hai nhóm
Nhận xét:

lá thành
Thời gian dẫn lưu (ngày)
n Ngắn nhất Dài nhất X ± SD
39
79
118

1
1
1

22
17
22

p

3,2 ± 3,3
3,1 ± 2,5 >0,05
3,1 ± 2,8

Đối với nhóm bóc lá thành màng phổi, thời gian dẫn lưu
trung bình là 3,2 ± 3,3 ngày, trong khi đó thời gian dẫn lưu của nhóm
làm xước lá thành là 3,1 ± 2,5 ngày. Khác biệt không có ý nghĩa
thống kê.
3.2.3.5 Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.35: Biến chứng sau mổ và phương pháp xử lý lá thành

13
Phương pháp xử lý

Tổng

Bóc

Làm xước

lá thành

lá thành

n

%

n

%

Không có biến chứng

35

89,7

74

93,7

Máu tụ màng phổi

3

7,7

1

1,3

4

3,4%

Rò khí kéo dài > 5 ngày

1

2,6

4

5,0

5

4,2%

Tổng

39

100

79

100

118

100

Biến chứng sau mổ

n

%

109 92,4%

Nhận xét :
Trong nhóm bóc lá thành màng phổi, tỷ lệ bệnh nhân rò khí
màng phổi kéo dài là 2,6% so với 5% của nhóm bệnh nhân làm xước
lá thành màng phổi. Có 7,7% của nhóm bóc lá thành có biến chứng
tụ máu màng phổi. Tỷ lệ này ở nhóm làm xước lá thành màng phổi
chỉ là 1,3%.
Bảng 3.36: Mối liên quan giữa biến chứng sau mổ và phương
pháp làm xử lý lá thành.
Phương pháp xử lý

lá thành

Biến chứng sau mổ
Rò khí > 5 ngày Máu tụ màng phổi
n

%

n

%

Làm xước lá thành

4

80

1

25

Bóc lá thành

1

20

3

75

Tổng

5

100

4

100

p

<0,01

Nhận xét: Nhóm rò khí màng phổi kéo dài trên 5 ngày có đến 80%
bệnh nhân thuộc nhóm làm xước lá thành. Biến chứng máu tụ màng
phổi có đến 75% thuộc nhóm bóc lá thành màng phổi (p<0,01).
3.2.3.6 Mức độ đau sau phẫu thuật


14
Bảng 3.37: Liên quan giữa mức độ đau trước khi xuất viện và
phương pháp xử lý lá thành
Phương pháp
xử lý lá thành

Đau ít

Đau vừa và đau
(1-3)

nhiều (4-7)

n

%

n

%

Bóc lá thành

19

48,7

20

51,3

Xước lá thành

75

94,9

4

5,1

Tổng

94

100

24

100

p

<0,01

Nhận xét : Chỉ có 5,1% bệnh nhân ở nhóm làm xước lá thành có mức
độ đau vừa và nhiều, trong khi đó ở nhóm bóc lá thành màng phổi, tỷ
lệ này là 51,3%. (p<0,01).
3.2.3.7 Đánh giá kết quả phẫu thuật
Có 82,2% bệnh nhân có kết quả tốt sau phẫu thuật, 8,5%
bệnh nhân kết quả trung bình. Có 3 bệnh nhân máu tụ khoang màng
phổi và 3 bệnh nhân có rò khí kéo dài phải phẫu thuật lại.
3.2.4 Theo dõi sau phẫu thuật
3.2.4.1 Thời gian theo dõi
Trong nghiên cứu này, số bệnh nhân được theo dõi sau phẫu
thuật là số bệnh nhân tiến cứu với phương pháp xử lý lá thành là làm
xước lá thành màng phổi vùng đỉnh bao gồm 79 bệnh nhân. Thời
gian theo dõi trung bình là 31,7 ± 13,9 tháng (từ 1 đến 50 tháng).

3.2.4.3 Tái phát sau phẫu thuật
Trong 79 bệnh nhân tiến cứu theo dõi sau phẫu thuật có 1
trường hợp tái phát cùng bên vào tháng thứ nhất sau phẫu thuật chỉ
điều trị bằng oxy trị liệu trong 5 ngày. Trong ba bệnh nhân tái phát
đối bên có 2 bệnh nhân phải phẫu thuật do tràn khí tràn máu màng
phổi và tràn khí tái phát, 1 bệnh nhân điều trị theo dõi tại địa phương


15
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn
khí màng phổi tự phát nguyên phát.
4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1.1 Tuổi và giới
Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 28,2 ± 10,2 tuổi
(từ 16 đến 55 tuổi). Nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất cả nam và nữ là từ
20 đến 39 tuổi với tỷ lệ 65,4% đối với nam và 64,7% đối với nữ. Tỷ
lệ bệnh nhân mắc bệnh dưới 40 tuổi là 84,2% đối với nam và 70,6%
đối với nữ. Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là 6,4/1. Tỷ lệ này phù hợp với
các nghiên cứu của các tác giả khác. Như vậy độ tuổi hay gặp nhất
của TKMPTP nguyên phát là ở trong độ tuổi lao động có cường độ
cao nhất.
4.1.1.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Trong nghiên cứu, 78,4% bệnh nhân nam và 68,7% bệnh nhân
nữ có chỉ số BMI < 21. Có đến 91 bệnh nhân (78,5%) tìm thấy bóng
khí trong phẫu thuật có chỉ số BMI <21. Như vậy, chỉ số BMI có thể
có liên quan đến sự hình thành bóng khí hay kén khí ở màng phổi.
4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng
4.1.2.1 Tiền sử tràn khí
Nghiên cứu của chúng tôi có 83 bệnh nhân (70.3%) có tiền sử

tràn khí màng phổi trong đó có 9 bệnh nhân (7,6%) có tiền sử tràn
khí màng phổi bên đối diện. Trong số bệnh nhân tràn khí màng phổi
tái phát, tỷ lệ tràn khí màng phổi trên 3 lần là 24,1%.
4.1.2.2 Tiền sử hút thuốc lá
Một trong những yếu tố nguy cơ liên quan đến TKMPTP
chính là hút thuốc lá. Nghiên cứu của chúng tôi có 36,6% bệnh nhân
nam giới có tiền sử hút thuốc lá, 59,5% bệnh nhân nam giới hút


16
thuốc có tiền sử tái phát. Trong nghiên cứu của Lang-Lazdunski
(2003) cũng có tỷ lệ 43% bệnh nhân hút thuốc lá.
4.1.2.3 Vị trí tràn khí màng phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tràn khí màng phổi bên phải
chiếm 56,8% (67 bệnh nhân), tràn khí màng phổi trái chiếm 43,2%
(51 bệnh nhân). Chúng tôi không gặp trường hợp nào tràn khí màng
phổi hai bên cùng lúc. Tỷ lệ này cũng tương đương với các nghiên
cứu của các tác giả khác.
4.1.2.4 Biểu hiện khởi phát
Tràn khí màng phổi thường khởi phát với biểu hiện đau ngực
và khó thở, một số bệnh nhân có biểu hiện ho. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, 95,8% bệnh nhân có triệu chứng khởi phát là đau ngực,
72,9% bệnh nhân có biểu hiện khó thở.
4.1.2.5 Triệu chứng thực thể
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 76,3% bệnh nhân có đủ 3
triệu chứng, có 10,2% bệnh nhân không có triệu chứng. Hoàng Tăng
Bình (2004) cũng có tỷ lệ bệnh nhân có tam chứng Galliard trên
90%.
4.1.2.6 Các chỉ số sinh tồn
Có 8% bệnh nhân có mạch nhanh trên 100 lần/phút. Có 43,7%

bệnh nhân có biểu hiện khó thở với nhịp thở trên 20 lần/phút, 18,8%
bệnh nhân có SpO2 dưới 95%.
4.1.3. Hình ảnh Xquang ngực
4.1.3.1 Giá trị chẩn đoán tràn khí màng phổi của phim Xquang
ngực
Trong 112 bệnh nhân TKMPTP nguyên phát chưa có xử lý
trước khi nhập viện, tất cả đều có hình ảnh tràn khí màng phổi trên


17
phim Xquang ngực.
4.1.3.2 Ước lượng mức độ tràn khí và phát hiện bóng khí trên
phim Xquang ngực
Chúng tôi gặp 72,9% bệnh nhân tràn khí màng phổi lượng
nhiều, 23,7% bệnh nhân tràn khí màng phổi lượng ít. Bóng khí hay
kén khí trên phim Xquang ngực ở 8 bệnh nhân với tỷ lệ 6,8%. Như
vậy phim Xquang ngực không có giá trị nhiều trong việc xác định
bóng khí.
4.1.4. Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Có 70 bệnh nhân (67,3%) phát hiện được hình ảnh bóng khí
trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực. Trong đó số bệnh nhân có
kích thước kén khí đo được trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớn
hơn 2cm là 18 bệnh nhân (25,7%).
Đối với các kén khí đo được thực tế trong phẫu thuật lớn hơn 2
cm thì tỷ lệ phát hiện được trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực là
87,2% và đối với bóng khí đo được thực tế trong phẫu thuật từ 2 cm
trở xuống thì tỷ lệ phát hiện được trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực
chỉ còn là 54,6 %. Như vậy cắt lớp vi tính lồng ngực rất có giá trị
trong phát hiện kén khí lớn hơn 2cm.
4.2. Kỹ thuật, kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát

nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật
Bệnh nhân TKMPTP nguyên phát tái phát trong nghiên cứu có
tỷ lệ 70,3% và TKMPTP nguyên phát có rò khí kéo dài có tỷ lệ là
29,7%. Nghiên cứu của Ayed AK (2006) cũng có tỷ lệ tương tự là
64% bệnh nhân TKMP tái phát. Nghiên cứu của chúng tôi gặp trong
số 35 bệnh nhân tràn khí màng phổi kéo dài phải phẫu thuật có tới
85,7% bệnh nhân có mức độ tràn khí màng phổi lượng nhiều. Như


18
vậy thể tích tràn khí màng phổi nếu đi kèm với thói quen hút thuốc là
gợi ý để có thể chỉ định phẫu thuật sớm cho bệnh nhân.
4.2.2 Phương pháp phẫu thuật
Cho đến nay, nhờ những ưu điểm của mình, phẫu thuật nội soi
cho đến nay đã trở thành phương pháp phẫu thuật chủ yếu để điều trị
TKMPTP nguyên phát.
4.2.2.1 Vị trí và số troca
Về đường vào của các troca, tất cả các tác giả đều dựa theo
nguyên tắc bố trí theo hình “kim cương” để đảm bảo sự thuận lợi
trong quá trình phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng 3
troca: 1 troca 10 mm ở liên sườn VIII đường nách giữa, 1 troca
12mm ở liên sườn V đường nách trước và 1 troca 5 mm ở liên sườn
V ngay dưới mỏm bả.
4.2.2.2 Phát hiện bóng khí
Phương pháp xác định bóng khí
Trong phẫu thuật của chúng tôi, 116 trường hợp có bóng khí
tìm thấy trong phẫu thuật (98.3%). Ayed KA (2000) tìm thấy bóng
khí trong 77,8% bệnh nhân phẫu thuật. Như vậy, qua nội soi lồng
ngực, các bóng khí của nhu mô phổi hoàn toàn có thể phát hiện được.

Vị trí của bóng khí, kén khí
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 96,6% bệnh nhân có bóng khí
nằm ở phân thùy đỉnh của thùy trên. Có 2,55% bệnh nhân có bóng
khí ở 2 thùy và chỉ có 2 bệnh nhân có bóng khí hoàn toàn ở thùy
dưới.
Kích thước và số lượng bóng khí quan sát trong phẫu thuật
Số bệnh nhân có kích thước bóng khí quan sát qua nội soi lớn
hơn 2cm chiếm 37,9%. Chúng tôi gặp 40,7% bệnh nhân có dày dính


19
màng phổi kèm theo. Số bệnh nhân có số bóng khí màng phổi nhiều
hơn 3 bóng khí chiếm tỷ lệ 36,4 %. Theo phân loại của
Vanderschueren (theo Rena 2008), 116 bệnh nhân tràn khí màng
phổi của chúng tôi đều ở nhóm III và IV.
4.2.2.3 Kỹ thuật xử lý bóng khí
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung
bình đối với nhóm bệnh nhân cắt khâu bằng máy tự động là 60,4 ±
24,3 phút, trong khi đó thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm cắt
và khâu bóng khí bằng tay là 78 ± 35,5 phút. Thời gian rò khí trung
bình của nhóm cắt khâu tự động là 0,6 ± 2,3 ngày, của nhóm đốt
bóng khí là 0,9 ± 3,5 ngày và của nhóm cắt bóng khí khâu tay là 0,9
± ,6 ngày. Thời gian dẫn lưu trung bình của nhóm cắt khâu bằng máy
tự động cũng ngắn hơn so với hai nhóm kia là 2,9 ± 2,4 ngày so với
3,2 ± 3,5 ngày của nhóm đốt bóng khí và 3,4 ± 2,0 của nhóm cắt
bóng khí và khâu tay. Mặc dù sự chênh lệch về thời gian của các
nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), nhưng chúng ta vẫn thấy
cắt bóng khí bằng máy khâu cắt tự động qua nội soi đã rút ngắn thời
gian phẫu thuật cũng như thời gian hậu phẫu của bệnh nhân.
4.2.2.4. Vai trò của làm dính màng phổi trong ngăn ngừa tái phát

Cho đến nay, vai trò của làm dính màng phổi trong ngăn ngừa
tái phát đều được các tác giả công nhận. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, chúng tôi chỉ sử dụng phương pháp làm dính màng phổi cơ học
bao gồm 39 bệnh nhân bóc lá thành màng phổi vùng đỉnh và 79 bệnh
nhân làm xước lá thành màng phổi vùng đỉnh.
4.2.2.5. Kết quả phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: thời gian phẫu


20
thuật trung bình là 61,4% ± 25,2 phút, thời gian phẫu thuật trung
bình đối với bóc lá thành màng phổi vùng đỉnh là 78,1 ± 31 phút,
thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm làm xước lá thành màng
phổi là 53,1 ± 16,5 phút (Bảng 3.25). Các tác giả khác như Rena
(2008), Ayed KA (2000), Kocatürk C.I (2012) cũng có kết quả tương
tự
Lượng máu mất trong phẫu thuật
Có sự khác nhau về máu mất trong phẫu thuật giữa nhóm bóc
lá thành màng phổi vùng đỉnh và nhóm làm xước lá thành màng
phổi. Chỉ có 38/79 (46,8%) bệnh nhân trong nhóm làm xước lá thành
màng phổi có mất máu, trong khi đó có tới 37/39 (97,4%) bệnh nhân
của nhóm bóc lá thành màng phổi vùng đỉnh có mất máu. Sự khác
biệt trên có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Biến chứng chuyển sang mở ngực trong phẫu thuật
Chúng tôi gặp 1 trường hợp chảy máu nhiều trong phẫu thuật
do tổn thương động mạch liên sườn trong lúc bóc lá thành phải tiến
hành mở ngực nhỏ để cầm máu. Chúng tôi không gặp trường hợp
nào phải mở ngực do màng phổi dày dính quá nhiều. Gómez-Caro
(2006) cũng báo cáo 10 trường hợp phải chuyển từ phẫu thuật nội soi

sang mở ngực trong 147 trường hợp phẫu thuật điều trị TKMPTP
nguyên phát, trong đó có 2 trường hợp do chảy máu và 7 trường hợp
do màng phổi dày dính.
4.2.3. Kết quả
4.2.3.1 Dẫn lưu sau phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: lượng dịch dẫn lưu
trong ngày thứ nhất sau phẫu thuật là 410 ± 202,7 ml (từ 100 đến
1200ml), dịch dẫn lưu ngày thứ hai sau phẫu thuật là 182,9 ± 139,2


21
ml (từ 20 đến 600 ml). Sau phẫu thuật, thời gian dẫn lưu trung bình
trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,1 ± 2,8 ngày (từ 1 đến 22 ngày).
Thời gian dẫn lưu trung bình trong nghiên cứu cũng tương đương với
các tác giả khác.
4.2.3.2 Rò khí sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân rò khí sau phẫu
thuật là 16,9%. Tuy nhiên chỉ có 4,2% bệnh nhân có rò khí trên 5
ngày. Có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân rò khí sau mổ theo từng kỹ
thuật xử lý bóng khí, đối với nhóm cắt bóng khí bằng máy khâu tự
động chỉ có 12,7% bệnh nhân có rò khí, tỷ lệ này ở nhóm đốt bóng
khí và cắt bóng khí khâu tay lần lượt là 20% và 40%. Như vậy cắt
bóng khí bằng máy khâu tự động hiệu quả hơn so với các kỹ thuật
khác.
Chúng tôi đã nhận thấy, có mối liên quan giữa tình trạng của
phổi ngay sau phẫu thuật với rò khí kéo dài. Cả 3 bệnh nhân có hình
ảnh tràn khí màng phổi trên phim Xquang ngực sau phẫu thuật đều
có rò khí kéo dài trên 5 ngày. Chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân rò khí kéo
dài phổi nở tốt sau phẫu thuật. Theo chúng tôi, để mục tiêu làm dính
màng phổi hiệu quả, cần thiết màng phổi tạng và màng phổi thành

phải áp sát với nhau.
4.2.3.3 Biến chứng sau phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả
khác. Chúng tôi có 9 bệnh nhân có biến chứng sau mổ, trong đó có 5
bệnh nhân có rò khí kéo dài và 4 bệnh nhân có tụ máu sau phẫu
thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bóc lá thành màng phổi có
biến chứng máu tụ sau mổ cao hơn so với làm xước lá thành màng
phổi đỉnh và ngược lại làm xước lá thành màng phổi đỉnh có biến


22
chứng rò khí kéo dài nhiều hơn so với bóc lá thành màng phổi. Đối
với 5 bệnh nhân rò khí kéo dài có 3 bệnh nhân trong nhóm làm xước
lá thành và đều phải phẫu thuật lại. Trong số 4 bệnh nhân có tụ máu
có 3 bệnh nhân phẫu thuật lại đều nằm trong nhóm bệnh nhân bóc lá
thành màng phổi vùng đỉnh.
4.2.3.4 Đau sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 94,9% bệnh nhân thuộc nhóm
làm xước lá thành màng phổi vùng đỉnh có mức độ đau ít, trong khi
có 51,3% bệnh nhân thuộc nhóm bóc lá thành màng phổi có mức độ
đau vừa và đau nhiều. Nguyên nhân gây mức độ đau của nhóm bệnh
nhân bóc lá thành màng phổi cao hơn so với nhóm làm xước lá tạng
màng phổi có thể do bóc lá thành sẽ làm tổn thương màng phổi thành
nhiều hơn so với làm xước lá thành.
4.2.3.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 82,2% bệnh nhân có kết
quả tốt, 9,3% bệnh nhân có kết quả khá và 8,5% kết quả trung bình.
Nghiên cứu của Phạm Vinh Quang (2010), kết quả phẫu thuật tốt là
85,7% và trung bình là 3,6%. Như vậy phẫu thuật nội soi điều trị tràn
khí màng phổi tự phát nguyên phát là phẫu thuật an toàn, hiệu quả.

4.2.4 Kết quả theo dõi
4.2.4.1 Thời gian theo dõi
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ có thể theo dõi đối với
nhóm bệnh nhân làm xước lá thành là nhóm bệnh nhân tiến cứu.
Thời gian theo dõi trung bình của chúng tôi là 31,7 ± 13,9 tháng. Có
74,6 % bệnh nhân được theo dõi trên 24 tháng. Lang-Ladzunski
(2003) cũng đưa ra kết quả tương tự.
4.2.4.2 Các chỉ số đo chức năng hô hấp


23
Có 42 bệnh nhân đã được thăm dò chức năng hô hấp trong đó
kết quả trung bình của chỉ số FEV1 là 83,6 ± 16,0 %, của chỉ số FVC
là 79,6 ± 15% và của chỉ số FEV1/FVC là 99,7 ± 12,2 %. Các chỉ số
về thăm dò chức năng hô hấp sau phẫu thuật trong nghiên cứu ở giá
trị bình thường chứng minh phẫu thuật nội soi làm dính màng phổi
chống tái phát bằng kỹ thuật làm xước lá thành không gây ảnh hưởng
lâu dài về hô hấp cho bệnh nhân.
4.2.4.3 Tái phát
Trong số 79 bệnh nhân trong nghiên cứu, có 1 bệnh nhân tái
phát cùng bên tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật. Chúng tôi gặp 3
trường hợp tái phát đối bên là bên không phẫu thuật.
Như vậy với tỷ lệ tái phát thấp, trong phẫu thuật nội soi điều
trị TKMPTP nguyên phát, kỹ thuật làm dính màng phổi có hiệu quả
trong ngăn ngừa tái phát.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát
Thường gặp ở người có thể tạng gày (77,1% có chỉ số BMI ≤
21), bên phổi phải gặp nhiều hơn bên trái (56,8% bên phải và 43,2%

bên trái), tỷ lệ nam/nữ là 6,4/1, độ tuổi mắc bệnh chủ yếu dưới 40
tuổi (82,2%).
Triệu chứng khởi phát chủ yếu của TKMPTP nguyên phát là
đau ngực (95,8%) và khó thở (72,9%).
Triệu chứng lâm sàng hô hấp chủ yếu là tam chứng Galliard: rì
rào phế nang giảm, rung thanh giảm và gõ vang (76,3% bệnh nhân).
Mức độ TKMP trên phim Xquang ngực có thể giúp tiên lượng
tình trạng rò khí kéo dài của bệnh nhân (85,7% bệnh nhân tràn khí


24
lần đầu rò khí kéo dài có mức độ TKMP lượng nhiều).
Chụp CLVT lồng ngực có giá trị cao trong phát hiện bóng khí ở
phổi, đặc biệt đối với các bóng khí lớn hơn 2 cm (87,2%).
2. Kỹ thuật, kết quả điều trị và phòng ngừa tái phát tràn khí
màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng
ngực
Sử dụng máy cắt khâu nội soi cắt bóng khí rút ngắn thời gian
phẫu thuật (60,4 % ± 24,3 phút so với 78,5 ± 35,5 phút của nhóm sử
dụng cắt và khâu tay), rút ngắn thời gian dẫn lưu (2,9 ± 2,4 ngày so
với 3,4 ± 2,0 ngày của nhóm sử dụng cắt và khâu tay).
Làm xước lá thành màng phổi có lợi thế hơn so với bóc lá thành
màng phổi về: thời gian phẫu thuật (53,1 ± 16,5 so với 78,1 ± 31
phút), lượng máu mất (78,9 ± 76,4 ml so với 152,1 ± 217,6 ml), tai
biến (0% so với 2,5%) và mức độ đau sau phẫu thuật (5,1% so với
51,3%), nguy cơ chảy máu sau mổ (1,3% so với 7,7%).
Làm xước lá thành màng phổi có tỷ lệ tái phát thấp (1,3% với
thời gian theo dõi trung bình 21 tháng). Ảnh hưởng của dính màng
phổi bằng phương pháp làm xước lá thành màng phổi đỉnh đối với
chức năng hô hấp không đáng kể (trung bình của FEV 1 là: 83,6 ±

16,0%, của FVC là 79,6 ± 15% và của FEV1/FVC là 99,7 ± 12,2%).
KIẾN NGHỊ
Qua quá trình thực hiện đề tài và tìm hiểu các tài liệu tham khảo,
chúng tôi có kiến nghị như sau:
1. Về chỉ định phẫu thuật sớm điều trị tràn khí màng phổi đối với
những bệnh nhân TKMPTP nguyên phát tìm thấy bóng khí trên
phim chụp CLVT và đối với những bệnh nhân tràn khí màng phổi
lượng nhiều, do nghiên cứu của chúng tôi bị hạn chế về thời gian


25
nên cần có thêm những nghiên cứu để có thể đánh giá đầy đủ hơn.
2.

Để không bỏ sót thương tổn trong phẫu thuật làm giảm hơn nữa

tỷ lệ tái phát, cần thiết sử dụng chụp CLVT với độ phân giải cao và
các lát cắt mỏng trong chẩn đoán trước phẫu thuật.