Nghiên cứu thử nghiệm phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn, Hà nội (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
---------------

CHU PHÚC THI

NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM PHƯƠNG THỨC
CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP
ĐẺ THƯỜNG VÀ MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN
THANH NHÀN, HÀ NỘI (2012 - 2014)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


iv

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA .........................................................................................................
i
LỜI CAM ĐOAN ...........................................................................................................
ii
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................................
iii
MỤC LỤC .......................................................................................................................
iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.........................................................................
viii
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................................
x

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ......................................................................................
xiii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ...........................................................................................
xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................
3
1.1. CÁC PHƢƠNG THỨC CHI TRẢ PHÍ DỊCH VỤ BỆNH VIỆN
ÁP DỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ………………..

3

1.1.1. Các phƣơng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện ........................................
3
1.1.2. ề uất chu ển ổi phƣơng thức chi trả mới tại Việt Nam..

8

1.2. TÍNH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ THEO TRƢỜNG HỢP BỆNH

10

1.2.1. Thiết kế phƣơng pháp tính toán chi phí ....................................................
11
1.2.2. Xác ịnh ơn vị sản phẩm cuối cùng……………………..

12

1.2.3. Phân loại các trung tâm chi phí …………………………...

13

1.2.4. Xác ịnh các cấu phần chi phí ……………………………

13

1.2.5. Tính toán và phân bổ các cấu phần chi phí ến trung tâm
chi phí ……………………………………………………………

13

1.2.6. Tính toán chi phí nguồn và phân bổ chi phí ến ơn vị sản
phẩm cuối cùng (trƣờng hợp bệnh) ………………………………

14

1.3. ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƢỜNG HỢP BỆNH

15

1.3.1. Các hoạt ộng chuẩn bị ………………………………….

15

1.3.2. Thí iểm chi trả trọn gói tại ……………………………….

15

v
1.3.3. C p nh t mức chi trả trọn gói ……………….…………….

16

1.3.4. Áp dụng phƣơng thức chi trả mới trên phạm vi rộng……...

16

1.4. ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN ..........................................................
17
1.4.1. Các bƣớc â dựng qu trình chu ên môn .........................................................
18
1.4.2. Lợi ích của qu trình chuyên môn .......................................................................
19
1.4.3. Trƣờng hợp ẻ thƣờng………………………………………...

21

1.4.4. Trƣờng hợp mổ lấ thai…………………………………….

21

1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ, ÁP DỤNG
CHI TRẢ TRỌN GÓI VÀ QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN
TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM …………………………

22

1.5.1. Các nghiên cứu về các phƣơng thức chi trả ……………….

22

1.5.2. Các nghiên cứu về phân tích và tính toán chi phí …………

23

1.5.3. Nghiên cứu áp dụng chi trả trọn gói theo trƣờng hợp bệnh

29

1.5.4. Nghiên cứu áp dụng qu trình chu ên môn ………………

30

1.6. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN THANH NHÀN VÀ

Ề ÁN

THÍ IỂM PHƢƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI ………..

32

1.3.1. Giới thiệu về bệnh viện Thanh Nhàn……………………….

32

1.3.2. Áp dụng thí iểm chi trả trọn gói tại Việt Nam………….

33

1.3.2. Áp dụng Qu trình chu ên môn trong thí iểm phƣơng thức
chi trả trọn gói tại Việt Nam ……………………………………..

33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................
35
2.1.

ỐI TƢỢNG,

ỊA

IỂM, THỜI GIAN, CHẤT LIỆU

NGHIÊN CỨU……………………………………………

35

2.1.1. ối tƣợng ...............................................................................................................
35
2.1.2. ịa iểm và thời gian ............................................................................................
35
2.1.3. Chất liệu nghiên cứu .............................................................................................
35
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................
36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………..

36


vi
2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu ………………………

36

2.2.3. Nội dung và các biến số nghiên cứu....................................................................
38
2.2.4. Công cụ và kỹ thu t thu th p thông tin ...............................................................
44
2.2.5. Xử lý số liệu ...........................................................................................................
45
2.3. KHỐNG CHẾ SAI SỐ ....................................................................................
46
2.4. TỔ CHỨC NGHIÊN CỨU .............................................................................
47
2.4.1. Các bƣớc chuẩn bị .................................................................................................
47
2.4.2. Thực hiện nghiên cứu ...........................................................................................
47
2.4.3. Phân tích số liệu và viết lu n án ...........................................................................
48
2.5. ẠO ỨC NGHIÊN CỨU.............................................................................
48
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................
49
3.1. PHÂN TÍCH CHI PHÍ BỆNH VIỆN, TÍNH TOÁN CHI PHÍ
TRƢỜNG HỢP Ẻ THƢỜNG VÀ MỔ LẤY THAI…………..

49

3.1.1. Phân tích chi phí bệnh viện và khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn…………………
49
3.1.2. Tính toán chi phí trƣờng hợp ẻ thƣờng và MLT……………
3.2.

58

ÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG PHƢƠNG THỨC CHI
TRẢ TRỌN GÓI ỐI VỚI TRƢỜNG HỢP Ẻ THƢỜNG …..

67

3.2.1. Kết quả áp dụng phƣơng thức chi trả trọn gói trƣờng hợp ẻ
thƣờng ……………………………………………………………….

67

3.2.2. Chất lƣợng dịch vụ ................................................................................................
72
3.2.2. Tính chấp nh n của các bên tham gia ối với phƣơng thức chi
trả trọn gói ………………………………………………………..
3.3.

74

ÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN
MÔN ỐI VỚI TRƢỜNG HỢP MỔ LẤY THAI……….

76

3.3.1. Kết quả áp dụng qu trình chu ên môn trƣờng hợp mổ lấ thai ......................
76
3.3.2. So sánh trung bình thu viện phí trƣờng hợp mổ lấ thai lần 1 và
lần 2 trở lên………………………………………………………..

80

3.3.3. Trung bình thu viện phí trƣờng hợp gâ mê nội khí quản

82


vii
CHƯƠNG 4: BÀN LU N ............................................................................................
83
4.1. PHÂN TÍCH CHI PHÍ BỆNH VIỆN THANH NHÀN, TÍNH TOÁN
CHI PHÍ TRƢỜNG HỢP Ẻ THƢỜNG VÀ MỔ LẤY THAI…

83

4.1.1. Phân tích chi phí bệnh viện và khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn .....................
83
4.1.2. Tính toán chi phí trƣờng hợp ẻ thƣờng và mổ lấ thai ....................................
88
4.2.

ÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG PHƢƠNG THỨC CHI

TRẢ TRỌN GÓI ỐI VỚI TRƢỜNG HỢP Ẻ THƢỜNG …... 105

4.2.1. Kết quả áp dụng phƣơng thức chi trả trọn gói cho trƣờng hợp
ẻ thƣờng, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014. ..........................................................
105
4.2.2. Chất lƣợng dịch vụ khi áp dụng phƣơng thức chi trả trọn gói ..........................
106
4.2.3 Tính chấp nh n của các bên tham gia ối với phƣơng thức chi
trả trọn gói………………………………………………………..

109

4.2.4. Các biện pháp hạn chế các tác ộng tiêu cực khi áp dụng
phƣơng thức chi trả trọn gói …………………………………......

111

4.3. KẾT QUẢ ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN CHO
TRƢỜNG HỢP MỔ LẤY THAI, 2014. ……………………….

115

4.3.1. ánh giá kết quả áp dụng qu trình chu ên môn trƣờng hợp mổ
lấ thai, bệnh viện Thanh Nhàn, 2014…………………. ...........................................
115

4.3.2. So sánh chi phí trƣờng hợp mổ lấ thai lần 1 và lần 2 trở lên………………………
120
4.3.3. So sánh mổ lấ thai bằng phƣơng pháp gâ tê tủ sống/gâ mê......................
121

4.4. MỘT SỐ HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU....................................................
122
KẾT LU N .....................................................................................................................
125
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................................
127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LU N ÁN ...................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................
PHỤ LỤC.........................................................................................................................


viii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết đầy đủ

Phần viết tắt
ABF

Activity ase un ing Chi trả theo ết quả hoạt động

BD, SCTS

Bảo ư ng, sửa chữa tài sản

BHYT

ảo hiểm y tế

BHXH

ảo hiểm x hội

BV

ệnh viện

CP

Chi phí

CTTG

Chi trả trọn gói

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

DRG

Diagnostic Related Groups
(Chi trả theo nhóm trường hợp ệnh

DV

Dịch vụ

DVYT

Dịch vụ y tế

ĐT

Điều trị

ĐTT

Đẻ thường trọn gói

Đ H

iám định bảo hiểm

KCB

Khám chữa bệnh

MLT

Mổ lấy thai

NSNN

Ngân sách nhà nước

PDV

Phí dịch vụ

PTCT

Phư ng thức chi trả

PVS

Ph ng vấn sâu

PTTT

Phẫu thuật thủ thuật

QTCM

Quy trình chuyên môn

SÂ

Siêu âm


ix
Phần viết đầy đủ

Phần viết tắt
SD

Stan ar

eviation Độ lệch chuẩn)

THB

Trường hợp ệnh

TSM

Tầng sinh môn

TTB

Trang thiết ị

TTBYT

Trang thiết ị y tế

VTTH

Vật tư tiêu hao

VTYT

Vật tư y tế

XN

X t nghiệm

x

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Đặc điểm của các phư ng thức chi trả ph

ịch vụ ệnh viện

2.1.

Số lượng các đối tượng nghiên cứu định lượng

37

2.2.

Nội dung và biến số nghiên cứu (mục tiêu 1)

39

2.3.

Nội dung, biến số nghiên cứu và kết quả mong đợi (mục tiêu 2)

43

2.4.

Nội dung, biến số nghiên cứu và kết quả mong đợi (mục tiêu 2)

43

2.5.

Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin, nghiên cứu định lượng

44

3.1.

Cấu trúc chi phí của bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014

49

3.2.

So sánh biến đổi chi phí theo mỗi cấu phần, bệnh viện
Thanh Nhàn, 2012-2014

3.3.

53

Tỷ lệ c cấu ngân sách nhà nước cấp cho bệnh viện Thanh
Nhàn, 2012-2014

3.5.

53

Tỷ lệ ngân sách nhà nước cấp so với tổng chi phí, bệnh viện
Thanh Nhàn, 2012-2014

3.6.

54

Thu phí trung bình của bệnh nhân trong một đợt điều trị nội
trú, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014

3.7.

51

Ngân sách nhà nước cấp cho bệnh viện Thanh Nhàn, 20122014

3.4.

3

55

Mức tăng trung ình thu ph / ệnh nhân/đợt điều trị nội trú,
bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014

56

3.8.

Cấu trúc chi phí khoa sản, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014

56

3.9.

Tính toán chi ph t nh đủ) cho trường hợp đẻ thường, bệnh
viện Thanh Nhàn, 2012- 2014

3.10.

Tính toán chi ph

58

t nh đủ) trường hợp mổ lấy thai, bệnh

viện Thanh Nhàn, 2012- 2014

59


xi

Bảng

Tên bảng

Trang

3.11.

Mức biến đổi về giá thuốc và vật tư y tế trường hợp đẻ
thường và mổ lấy thai, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014.

3.12.

Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường, khấu trừ chi phí
nhà nước đ cấp

3.13.

61

Tính toán chi ph trường hợp mổ lấy thai, khấu trừ chi phí
nhà nước đ cấp

3.14.

62

So sánh mức tính toán chi phí phí và mức thu ph trường
hợp đẻ thường, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014

3.15.

63

So sánh mức tính toán chi phí phí và mức thu ph trường
hợp mổ lấy thai, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014

3.16.

60

64

So sánh mức tính toán chi phí (khấu trừ ngân sách nhà nước
cấp) và trung bình mức viện thu phí theo các cấu phần,
trường hợp đẻ thường.

3.17.

64

So sánh mức tính toán chi phí (khấu trừ ngân sách nhà nước
cấp) và mức thu phí theo các cấu phần trường hợp mổ lấy thai.

3.18.

65

So sánh mức tính toán chi phí (khấu trừ ngân sách nhà
nước) và mức chi trả trọn gói trường hợp đẻ thường, bệnh

viện Thanh Nhàn, 2012-2014

66

3.19.

Đặc điểm các sản phụ đẻ thường áp dụng chi trả trọn gói

67

3.20.

Trung bình thời gian điều trị ngày trường hợp đẻ thường,
bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014.

3.21.

68

So sánh trung ình thu ph thuốc giữa nhóm có và hông áp
ụng chi trả trọn gói trường hợp đẻ thường, bệnh viện
Thanh Nhàn, 2012-2014

3.22.

So sánh trung ình tổng thu viện ph

69
hông ao gồm xét

nghiệm giữa nhóm có và hông áp ụng chi trả trọn gói,
trường hợp đẻ thường, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014

70


xii
Bảng

Tên bảng

3.23.

So sánh chi ph của ệnh viện và mức ồi hoàn của ảohiểm

Trang

y tế đối với các trường hợp chi trả trọn gói, bệnh viện Thanh
Nhàn, 2012-2014
3.24.

71

So sánh trung bình mức sử dụng thuốc/vật tư y tế và xét
nghiệm giữa nhóm áp dụng chi trả trọn gói và mức tính toán

3.25.

của đề tài.

72

Số lượng và tuổi trung bình các sản phụ mổ lấy thai được

77

nghiên cứu
3.26.

So sánh trung bình ngày điều trị giữa nhóm có và hông áp
ụng quy trình chuyên môn trường hợp mổ lấy thai, bệnh
viện Thanh Nhàn, 2014

3.27.

77

So sánh mức thu ph giữa nhóm có và hông áp ụng quy
trình chuyên môn trường hợp mổ lấy thai, bệnh viện Thanh
Nhàn, 2014

3.28.

78

So sánh trung bình mức sử dụng thuốc/vật tư và tổng chi phí
giữa nhóm sản phụ mổ lấy thai áp dụng quy trình chuyên
môn và mức tính toán

3.29.

So sánh trung ình thu ph giữa hai nhóm sản phụ mổ lấy thai
lần 1 và lần 2 trở lên

3.30.

79

81

Trung bình thu ph trường hợp mổ lấy thai sử dụng phư ng
pháp gây mê

82


xiii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

3.1.

Tỷ lệ % cấu trúc chi phí bệnh viện Thanh Nhàn, 20122014

3.2.

50

Tổng số lượt và ngày/giường điều trị nội trú, bệnh viện
Thanh Nhàn, 2012-2014

3.3.

Trang

52

Tỷ lệ % cấu trúc chi phí khoa sản, bệnh viện Thanh
Nhàn, 2012-2014

57

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

2.1.

Khung lý thuyết về nội dung và các biến số nghiên cứu

38

2.2.

Khung phân tích chi phí

40

2.3.

Phân bổ và t nh toán chi ph trường hợp đẻ thường/ mổ
lấy thai

2.4.

41

Khung t nh toán chi ph trường hợp đẻ thường và mổ
lấy thai

42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nghị quyết số 46-NQ/TW của Bộ Chính trị, Luật bảo hiểm y tế năm
2008 của Quốc hội, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Ch nh phủ là các căn
cứ quan trọng cho công cuộc đổi mới c chế hoạt động và quản l tài ch nh y
tế nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực hạn chế hiện có cung cấp
ịch vụ có chất lượng công ằng về khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế
đáp ứng nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức kh e [1], [2], [3].

Kinh nghiệm quốc tế cho thấy đổi mới phư ng thức chi trả phí dịch vụ
bệnh viện là một trong những giải pháp quan trọng nhằm đạt được các mục
tiêu nói trên o tác động đến hả năng tiếp cận của người sử dụng, hiệu quả
và chất lượng dịch vụ y tế thông qua các c chế khuyến khích phù hợp [4],
[5]. Phư ng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện là cách được áp dụng để kinh
phí từ các nguồn hác nhau được

ng để trả lại các chi phí mà bệnh viện đ

tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ [6]. Chi trả theo ph

ịch vụ thực

thanh, thực chi các chi phí của mỗi bệnh nhân) làm gia tăng sử ụng ịch vụ
gây l ng ph nguồn lực và hoạt động của ệnh viện

m hiệu quả. Phư ng

thức chi trả theo định suất c quan ảo hiểm y tế cấp cho bệnh viện một số
tiền bằng số người đăng

hám chữa bệnh theo bảo hiểm nhân với định suất

phí toàn quốc và hệ số điều chỉnh của c sở) tiềm ẩn nguy c rủi ro tài chính
cho bệnh viện [6], [7], [8]. Các nhược điểm của phư ng thức chi trả theo phí
dịch vụ và định xuất (hai phư ng thức đang áp ụng tại các c sở y tế hiện
nay) đặt ra yêu cầu cấp bách về đổi mới phư ng thức chi trả không phù hợp.
Phư ng thức chi trả trọn gói ( hi điều trị các bệnh nhân cùng một chẩn
đoán thì ệnh viện được quỹ bảo hiểm y tế và/hoặc bệnh nhân chi trả cho các
chi ph điều trị ở mức như nhau đang được hầu hết các quốc gia phát triển áp

dụng với ưu điểm là cải thiện năng suất, chất lượng dịch vụ và iểm soát gia


2
tăng chi ph [9], [10]. Phư ng thức này mới được Bộ Y tế áp ụng thử nghiệm
với 4 nhóm ệnh tại bệnh viện Thanh Nhàn và Ba Vì từ 2009 đến 2011 (giai
đoạn I) và được gia hạn thực hiện từ 2012 đến 2014 trong đó có áp ụng thử
nghiệm quy trình chuyên môn cho 26 bệnh (bản kế hoạch chi tiết về chăm sóc
và điều trị cho mỗi trường hợp bệnh dựa trên những thực hành lâm sàng tốt
nhất) [11], [12], [13].
Việc tính toán chi phí một cách khoa học, áp dụng phư ng thức chi trả
trọn gói theo trường hợp bệnh và áp dụng quy trình chuyên môn là những nội
dung quan trọng cần được đánh giá để đưa ra các ết luận chính xác, làm c
sở cho việc triển khai rộng trên toàn hệ thống. Các câu h i về: 1) mức chi phí
dịch vụ t nh đ ng đủ theo 7 cấu phần chi phí theo Nghị định số 85/2012/NĐCP của Ch nh phủ [3]) là bao nhiêu; 2) mức thu phí dịch vụ của bệnh viện đ
đ p được những cấu phần nào; ở mức bao nhiêu so với mức chi phí tính
toán đủ; ở mức nào so với chi phí của bệnh viện cần được giải đáp Hiện chưa
có nghiên cứu về tính toán chi phí chi tiết trường hợp đẻ thường và mổ lấy
thai (là những dịch vụ phổ iến có hướng dẫn điều trị rõ ràng và chi ph điều
trị khá cao) tại Việt Nam. Vì vậy, đề tài Nghiên cứu thử nghiệm phư ng thức
chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh
Nhàn, Hà Nội đ thực hiện với các mục tiêu sau:
1. Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh
Nhàn (2012 – 2014).
2. Đánh giá ết quả về chi phí khi áp dụng phư ng thức chi trả trọn gói với
trường hợp đẻ thường tại bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014).
3. Đánh giá ết quả ước đầu về chi phí khi áp dụng quy trình chuyên môn
với trường hợp mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn (2014).

3
CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC PHƢƠNG THỨC CHI TRẢ PHÍ DỊCH VỤ BỆNH VIỆN ÁP
DỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.1.1. Các phƣơng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện
Phư ng thức chi trả (PTCT) phí dịch vụ (PDV) bệnh viện (BV) là cách
thức để kinh phí từ các nguồn hác nhau ngân sách nhà nước, quỹ bảo hiểm
x hội hóa hay tiền của người sử dụng dịch vụ

ng để chi trả phần chi ph

của ệnh viện đ tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế [6]. Mỗi PTCT
đều có những ưu điểm hạn chế trên quan điểm của mỗi bên tham gia) và ảnh
hưởng hác nhau đến hiệu quả sử ụng nguồn lực, chất lượng và mức độ sử
dụng dịch vụ [14], [15], [16]. o vậy mỗi Quốc gia đều xem x t và lựa chọn
PTCT ph hợp để đạt các mục tiêu về tài ch nh y tế, việc áp ụng ở các nước
sẽ hác nhau và có điều chỉnh ngay cả hi áp ụng c ng một PTCT [17], [18].
Bảng 1.1. Đặc điểm củ các phƣơng thức chi trả ph
Căn cứ chi trả
Các dịch vụ / quy trình
dịch vụ trong khoảng
thời gian cụ thể
Khoán tổng quỹ Các dịch vụ hoặc các
trường hợp bệnh trong
một giai đoạn xác định
Phí theo dịch vụ Quy trình và dịch vụ
đ n lẻ
PTCT

Quỹ theo dòng
ngân sách

ịch vụ ệnh viện

Ƣu điểm
Cho phép quản lý tập
trung cao

H n chế
Hiệu quả thấp

T nh năng động cao

Nguy c hạn chế thái quá
dịch vụ cần thiết

Th c đẩy năng suất cung
ia tăng sử dụng dịch vụ, gây
cấp dịch vụ đặc biệt là
lãng phí nguồn lực
dịch vụ có lợi nhuận lớn) Không hỗ trợ kiểm soát gia
tăng chi ph y tế
Định suất
Tất cả các dịch vụ y tế Tăng hiệu quả thông qua Chuyển gánh nặng hành
cho một người cho một tiết kiệm dịch vụ và loại chính và rủi ro tài chính sang
giai đoạn cụ thể,
b lạm dụng dịch vụ do
phía BV. Nguy c v quỹ và
thường là 1 năm

bên cung cấp
hạn chế thái quá DV cần thiết
Chi trả trọn gói Từng trường hợp bệnh Tăng hiệu quả thông qua Yêu cầu chi ph đầu tư cho
cụ thể
tiết kiệm DV và loại b
xây dựng mức phí và cập nhật
lạm dụng DV do bên
liên tục
cung cấp
*Nguồn: theo Barnum H. và cs. (1995) [19].


4
1.1.1.1. Phân bổ theo dòng kinh phí
Phân ổ ngân sách theo

ng inh ph là ngân sách được xác lập theo

từng mục và áp dụng dựa trên khả năng hoặc yêu cầu về kinh phí của các năm
trước [6]. Tuy nhiên, việc sử dụng ngân sách thường không g n với yêu cầu
thực tế liên quan đến công suất hoạt động, với năng suất hay kết quả hoạt
động của bệnh viện. Phư ng thức này phân bổ ngân sách theo giường bệnh
[20], hoàn toàn thiếu yếu tố định hướng hay khuyến khích sử dụng nguồn lực
hiệu quả hoặc định hướng cải thiện chất lượng dịch vụ. Việc kiểm soát chi
tiêu trên thực tế phải đổi bằng những hạn chế lớn về tính hiệu quả [17], [21].
Phư ng pháp phân ổ theo

ng ngân sách được áp ụng phổ biến ở

Vư ng quốc Anh trong những năm 1980 trong hối Đông

u và iên ang

Nga Phư ng thức này c n đang áp ụng trong nhiều nước tại tất cả các vùng
trên thế giới, bất kể thu nhập như ở Ai Cập, Ả Rập Xê Út, Phi-líp-pin

ăng-

la-đ t Mô- ăm-bích và một số nước châu Phi [15].
Ở Việt Nam việc trợ cấp ngân sách cho V chi lư ng chi vận hành,
nhà, trang thiết bị y tế (TTBYT) về thực chất là chi trả cho V theo phư ng
thức phân bổ theo dòng kinh phí. Do việc cấp ngân sách không g n với kết
quả hoạt động nên không tạo c chế khuyến h ch để nâng cao hiệu suất sử
dụng inh ph cho các đ n vị [6].
1.1.1.2. Khoán tổng quỹ (Global budget)
Khoán tổng quỹ là PTCT cho bệnh viện trên c sở ấn định trước tổng
số ngân sách cho tất cả các chi phí trong một khoảng thời gian nhất định, theo
chi ph đầu vào hoặc khối lượng kết quả đầu ra (từ các năm trước cộng thêm
với mức lạm phát, hoặc kết hợp cả hai) [17], [21]. Như vậy, nhà cung cấp có
thể có lợi nhuận (hoặc phải gánh chịu sự thiếu hụt nhất định Điều này tạo
yếu tố th c đẩy nhà cung cấp quản lý và sử dụng nguồn quỹ một cách hiệu
quả nhất o vậy mang lại kết quả kiểm soát chi phí [6], [22].


5
Khoán tổng quỹ không mang các yếu tố khuyến khích cải thiện năng
suất hay chất lượng dịch vụ khi nhà cung cấp có xu hướng tiết kiệm nguồn
lực, hạn chế những chi phí lớn như tránh sử dụng những loại thuốc hay những
dịch vụ chi phí cao. Những hạn chế về năng lực quản lý, thiếu thông tin về chi
phí và thiếu các công cụ quản lý chất lượng dịch vụ sẽ là những điểm cần

quan tâm khi áp dụng khoán tổng quỹ [15], [17].
Các V ở Ca-na-đa vẫn chủ yếu áp ụng phư ng thức hoán tổng quỹ
để cấp ngân sách cấp cho các bệnh viện. Phư ng thức này hạn chế gia tăng
chi tiêu của bệnh viện và tạo ra khả năng ự báo ngân sách. Tuy nhiên,
phư ng thức này có thể gây giảm số lượng dịch vụ cung cấp và tăng thời gian
chờ đợi để thực hiện các ịch vụ. Nước

an đầu c ng áp ụng phư ng thức

hoán tổng quỹ nhưng sau đó đ thay thế ằng phư ng thức chi trả theo ết
quả hoạt động A

[21].

Tại Việt Nam, Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính
phủ về việc Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm
vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài ch nh đối với đ n vị sự nghiệp công lập là
tiền đề cho việc triển hai phư ng thức hoán tổng quỹ cho các

V nhằm

tăng cường tự chủ và trách nhiệm của các ệnh viện [23] Tuy nhiên để đạt
được kết quả mong muốn về quyền chủ động cho các bệnh viện các giám đốc
BV cần có quyền kiểm soát và ra quyết định cao h n liên quan đến các yếu tố
nguồn lực, ví dụ chi ph cho nhân công lao động [6].
1.1.1.

vụ
C sở cho phư ng thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí)

cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặc
BHYT) theo từng dịch vụ đ n lẻ mà bệnh viện đ cung cấp theo mức giá ấn
định, được xác lập bởi c quan quản lý việc cung cấp dịch vụ. Ưu điểm nổi
bật nhất của phư ng thức này là th c đẩy năng suất cung cấp dịch vụ bệnh
viện, và công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế [15].


6
Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng là
phư ng thức phí theo dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấp
dịch vụ quá mức cần thiết vì động c lợi nhuận [17], [24], [25], và được xem
là nguyên nhân c

ản dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT hiện nay [6].

Các nước châu Á và châu Phi đ sử dụng phư ng thức này l c
thực hiện thanh toán cho V

t đầu

ên cạnh các hạn chế phư ng thức này có ưu

điểm là phản ánh ch nh xác h n các công việc mà

V thực sự thực hiện và

các nguồn lực đ tiêu so với phư ng thức phân ổ theo

ng ngân sách Các

nhà cung cấp có động c làm việc nhiều giờ h n và/hoặc cung cấp nhiều dịch
vụ h n Phư ng pháp chi trả theo ph

ịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và

sử dụng ịch vụ y tế cho các hu vực xa xôi (chẳng hạn như hu vực nông
thôn ở Phi-líp-pin cho các nhóm người nghèo (ở Campuchia

ào và cho

các ịch vụ ưu tiên ở Cộng h a S c Đan Mạch, Cộng hòa Haiti, Anh) [15].
Thanh toán theo PDV là PTCT chủ yếu tại các c sở y tế của Việt Nam.
Việc thanh toán theo phí dịch vụ dễ thực hiện, rõ ràng với các bên liên quan,
tăng t nh tự chủ cho c sở y tế. Bên cạnh ưu điểm là người bệnh có xu hướng
được hưởng nhiều dịch vụ, nâng cao chất lượng KCB, việc thanh toán theo
phư ng thức này lại tạo c chế khuyến khích các BV cung ứng các dịch vụ y
tế quá mức cần thiết cho người bệnh, khiến BHYT không kiểm soát được chi
phí. Hệ quả dẫn đến gia tăng chi ph mất cân đối thu chi và lãng phí nguồn
lực của xã hội, nhất là trong bối cảnh thực hiện tự chủ như hiện nay, các
Vcó xu hướng tăng ịch vụ để tăng nguồn thu [6].
1.1.1.4 Đ nh suất
Trong phư ng thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoản
nhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng

ịch vụ tại c sở

cung cấp dịch vụ đó Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chi
phí cho các dịch vụ trong gói đ th a thuận, trong một khoảng thời gian xác
định Định suất thường được áp dụng cho các nhà cung cấp dịch vụ trong

7
phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế Vì động c của định suất là hạn chế chi phí,
khuyến khích bệnh viện cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuận
thông qua kiểm soát chi phí và hạ giá thành dịch vụ [6], [26].
Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ với
chất lượng cao vì nhà cung cấp đ được chi trả một lượng ổn định cho mỗi
thành viên tham gia quỹ đó Phư ng thức chi trả theo định suất c ng đặt ra
yêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng ự áo/ước tính ngân sách
một cách chính xác và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính.
Phư ng thức này không thích hợp cho các dịch vụ được chi trả trực tiếp ở
người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT [6].
Cộng h a Croatia Hungary và a an đ áp ụng phư ng pháp chi trả
theo định xuất đối với các c sở khám chữa bệnh lồng ghép nhưng chưa đánh
giá kết quả thực hiện [25].
Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển hai th điểm việc thanh toán theo định
suất tại các c sở đăng

KC

an đầu Phư ng thức này được đánh giá là

tăng t nh chủ động của c sở cung cấp dịch vụ, có hiệu quả kiểm soát chi phí
tốt h n so với PTCT theo PDV [27], [28], [29]. Tuy nhiên, vẫn tồn tại một số
hó hăn hi thực hiện thanh toán theo định suất do việc xác định quỹ định
suất c n chưa đầy đủ và c chế thanh toán chưa hợp l

đặc biệt là kìm hãm

sự phát triển dịch vụ kỹ thuật cao do bệnh viện sợ bội chi quỹ [28]. Các BV

được giao định suất chịu rủi ro vượt quỹ cao trong trường hợp dịch bệnh xuất
hiện [29]. Trong điều kiện thực tế ở Việt Nam khi đa số người sử dụng dịch
vụ trả phí trực tiếp và tiền thu từ viện phí là phần ngân sách chủ yếu của BV
thì phư ng thức định suất chỉ đáp ứng được một phần yêu cầu [6].
1.1.1.5. Trọn gói t eo trường hợp bệnh
PTCT theo trường hợp bệnh (THB) là PTCT mà mỗi bệnh nhân cùng
một chẩn đoán sẽ được hoàn trả chi ph điều trị ở mức như nhau và hoản tiền
hoàn trả được xác định trước khi khám chữa bệnh (KCB) [17]. Nếu chi phí


8
chữa trị cho bệnh nhân t h n so với số inh ph định trước thì nhà cung cấp
sẽ được hưởng lợi nhuận và tư ng tự nhà cung cấp c ng có thể phải bù chi.
Chi trả trọn gói theo THB khuyến khích nhà cung cấp liên tục cải thiện
năng suất và hiệu quả dịch vụ nhằm mục tiêu giảm chi phí, tăng lợi nhuận.
Điều này có thể động viên nhà cung cấp dịch vụ cải tiến phư ng thức/quy
trình điều trị hay áp dụng những công nghệ mới để nâng cao năng suất, hạ giá
thành và đồng thời có thể cải thiện chất lựợng dịch vụ [10], [20], [22].
Chi trả trọn gói theo THB khá tốn kém trong việc xây dựng, duy trì, và
quản lý. Hệ thống phân loại ca bệnh và chi ph c ng cần được liên tục hoàn
thiện cập nhật với các kỹ thuật và các thuốc mới. Chi trả trọn gói theo THB có
thể khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ thu nhận các bệnh nhân thuộc dải chi
phí thấp nhất trong cùng phân nhóm mức hoàn trả C ng có thể xảy ra trường
hợp các nhà cung cấp dịch vụ từ chối các ca bệnh có chi ph vượt quá mức chi
trả [10], [15], [22]. Khi áp dụng phư ng thức CTTG, yếu tố khuyến khích
giảm thiểu chi phí thì chất lượng dịch vụ c ng là vấn đề cần quan tâm và áp
dụng quy trình chuyên môn theo trường hợp bệnh là yêu cầu

t uộc [6].

Xu hướng chuyển sang phư ng thức CTTG theo trường hợp/nhóm
ệnh đang được các nước áp ụng và đ chứng minh vai tr

iểm soát chi ph

giảm trung ình ngày ĐT tăng cường cải tiến phư ng pháp ĐT và củng cố
chất lượng ịch vụ [6], [30]. Hệ thống Medicare của Mỹ b t đầu áp dụng
CTT

vào năm 1983 Úc Đức và các nước châu Âu b t đầu PTCT này từ

năm 1985 [20], [25] Thái an đ áp ụng PTCT trọn gói từ năm 1992 Tại
các nước châu Mỹ latinh (Chi Lê, Cộng hòa Peru, Mê-xi-cô...) PTCT trọn gói
đ được áp dụng từ những năm đầu trong thập kỷ 1990 [15], [16].
1.1.2 Đề uất chuyển đổi phƣơng thức chi trả mới t i Việt Nam
Các nguồn tài chính BV ở tuyến trung ư ng hiện nay là từ ngân sách
nhà nước, nguồn thu từ dịch vụ thông qua BHYT, viện phí trực tiếp và một số
nguồn hác viện trợ Việc trợ cấp ngân sách cho BV hiện nay (chiếm 25%-


9
35% tổng chi của V chi lư ng chi vận hành và quản lý, khấu hao TTB và
sửa chữa TTBYT) về thực chất chính là một nội dung chi trả cho bệnh viện,
c

ản vẫn đang được áp dụng theo phư ng thức dòng ngân sách. Phần phí

còn lại (chi phí thuốc và dịch, vật tư y tế tiêu hao (sử dụng cho bệnh nhân và
thực hiện các xét nghiệm/thủ thuật) của các BV đang được hoàn trả hoặc trực
tiếp bởi người sử dụng hoặc thông qua c quan HYT theo phư ng thức phí

theo dịch vụ. Hiện nay nguồn ngân sách nhà nước cấp sẽ giảm ần toàn ộ
các hoản chi của BV sẽ được ết cấu vào giá ịch vụ hám chữa ệnh theo
lộ trình [31] Đến năm 2018 giá ịch vụ khám bệnh, chữa bệnh sẽ được tính
đủ các chi ph để thực hiện dịch vụ [3]. Như đ phân t ch phư ng thức phân
ổ theo

ng ngân sách và hoàn ph theo phư ng thức ph

ịch vụ đ

ộc lộ

nhiều ất cập và o vậy cần chuyển đổi sang phư ng thức mới ph hợp với
điều iện thực tế của Việt Nam.
Phần kinh phí từ ngân sách nhà nước phư ng thức phân bổ theo dòng
ngân sách hông c n là phư ng thức phù hợp bởi tính hiệu quả thấp và
không phù hợp với ch nh sách tăng cường tự chủ cho các BV [6] Phư ng
thức khoán tổng quỹ có thể thay thế vì nó đồng thời đáp ứng yêu cầu về tính
hiệu quả và yêu cầu tăng quyền tự chủ để BV tự phân bổ nguồn lực có được
một cách hợp lý cho các mục chi cụ thể của BV.
Về phần kinh phí thông qua thu hồi phí từ các nguồn khác nhau (cả phí
trực tiếp từ người sử dụng và ph được hoàn trả từ HYT và để hạn chế tình
trạng lạm ụng ịch vụ y tế thì PTCT trọn gói theo trường hợp bệnh hoặc
định suất có thể phù hợp. Năm 2015 mới chỉ có 76,5

ân số của Việt Nam

có HYT (Niên giám Thống kê Y tế năm 2015 [32], trong hi phư ng thức
định suất chỉ áp dụng cho người có HYT và chỉ th ch hợp cho ịch vụ y tế
dự phòng hay dịch vụ chăm sóc sức kh e an đầu thì phư ng thức CTT có

thể đáp ứng yêu cầu dần thay thế phư ng thức PDV cho nhóm chưa có HYT
điều trị nội trú tại các bệnh viện Như vậy phư ng thức CTTG có thể đáp ứng


10
cho cả hai mục tiêu tăng cường tính hiệu quả và chuyển đổi ngân sách hỗ trợ
của nhà nước trực tiếp tới người sử dụng dịch vụ thay vì hỗ trợ thông qua các
chi phí cố định tại c sở cung cấp dịch vụ [6].
Việc lựa chọn phư ng thức nào là tùy thuộc vào mục tiêu của mỗi
nước, tuy nhiên phư ng thức được lựa chọn cần nâng cao hiệu quả sử dụng
nguồn lực và chất lượng dịch vụ tăng hả năng tiếp cận và dễ thực hiện. Các
nước thường chọn cách kết hợp một số phư ng thức chi trả, vừa để tăng năng
suất, kiểm soát chi phí, và duy trì sự hài lòng của bệnh nhân [14]. Phư ng
thức chi trả ph

ịch vụ BV kết hợp khoán tổng ngân sách (ngân sách nhà

nước cấp) và CTTG (nguồn thu dịch vụ từ các nguồn khác nhau) là ph hợp
cho Việt Nam. Đây c ng là phư ng thức được nhiều nước phát triển (Úc, Bỉ,
Đức, Pháp, Ý, Thổ Nhĩ Kỳ Tây an Nha…) áp dụng nhằm hạn chế gia tăng
chi phí bệnh viện [20].
1.2. TÍNH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ THEO TRƢỜNG HỢP BỆNH
Tính toán chi phí là một trong các hoạt động quan trọng khi triển khai
hệ thống CTTG theo trường hợp bệnh và được thực hiện qua nhiều giai đoạn.
Khi b t đầu triển khai áp dụng hệ thống thanh toán theo nhóm trường hợp
bệnh thì cần thiết phải sử dụng phư ng pháp t nh toán chi ph

ịch vụ y tế

mang tính chính xác tối đa [33]. Yêu cầu đặt ra đối với việc tính toán chi phí

dịch vụ y tế phải chặt chẽ và ch nh xác để các bên liên quan có thể áp dụng để
định giá làm c sở ký hợp đồng giữa các bên mua và bán dịch vụ đưa ra
những quyết định về chính sách [34].
Tính toán chi phí các dịch vụ y tế rất quan trọng trong công tác quản lý
của cả hệ thống y tế và BV với mục tiêu c

ản là tính toán chi phí dịch vụ ở

mức hợp lý nhất để đạt được sự cân bằng tối ưu vừa đủ để khuyến khích các
bệnh viện cung cấp dịch vụ hiệu quả và không quá thấp để các bệnh viện chấp
nhận được (rủi ro đối với nhà cung cấp) [17]. Tuy nhiên để tính toán một
cách ch nh xác các chi ph và xác định mức chi phí trọn gói phù hợp cho một


11
ca bệnh hông đ n giản. Mỗi nước sẽ có các điều chỉnh khác nhau khi tính
toán chi phí cho phù hợp với các điều kiện của mỗi nước. Phư ng pháp tính
toán chi ph trình ày ưới đây dựa trên cách tính toán của Bộ Y tế và tham
khảo các tài liệu quốc tế [18], [35], [36]. Chi phí tính toán cho một trường
hợp bệnh được hiểu là chi phí mà hệ thống (cụ thể là các BV) phải tiêu tốn để
sản xuất dịch vụ tính theo các sản phẩm dịch vụ đ n lẻ và tập hợp thành chi
phí theo những gói dịch vụ tư ng ứng cho mỗi trường hợp bệnh [6].
1.2.1. Thiết kế phƣơng pháp tính toán chi phí
Mục tiêu hạch toán chi phí dịch vụ y tế là để tính toán toàn bộ các chi
phí trực tiếp và gián tiếp (từ các phòng ban hành chính, các khoa cận lâm
sàng...) cần thiết để tạo ra một sản phẩm dịch vụ cuối cùng trường hợp đẻ
thường và MLT).
Để tính chi phí cho mỗi dịch vụ y tế, các nhà nghiên cứu thường sử
dụng một trong ba cách tiếp cận: tỷ lệ chi phí và mức phí (the cost to charge
ratio) phư ng pháp phân bổ (top-down), hoặc phân tích chi phí hoạt động

(activity-based costing hay là bottom up Phư ng pháp phân bổ phân chia các
chi ph

hông được thanh toán trực tiếp đến các sản phẩm hoặc dịch vụ, hay

nói cách khác là phân bổ chi phí của các nguồn lực khác nhau cho mỗi dịch
vụ được cung cấp Đây là cách tiếp cận từ trên xuống, bởi vì nó b t đầu từ tất
cả các chi phí và phân bổ các chi phí xuống các dịch vụ khác nhau. Hai
phư ng pháp phân ổ được sử dụng phổ biến là phân bổ trực tiếp và phân bổ
từng ước [37]. Khi thực hiện lưu

đến thứ tự phân bổ (ví dụ cần phân bổ chi

phí quản l đến các khoa phòng và các sản phẩm trước khi phân bổ các chi
phí của hoạt động nghiên cứu đào tạo…), hệ số phân bổ và số lượng các
trung tâm chi phí cần được phân bổ [38]. Tính toán chi phí dựa trên hoạt
động là một cách tiếp cận từ ưới lên (bottom up), tính chi phí cho từng dịch
vụ tại thời điểm các nguồn lực b t đầu được sử dụng và sau đó tập hợp các
nguồn lực đ sử dụng để cấu thành sản phẩm.

o đó nếu đo được các nguồn


12
lực đ sử dụng để thực hiện dịch vụ thì có thể xác định chi phí thực tế của
dịch vụ [15], [39], [40]. Thống kê viện phí (trung bình mức thu phí dịch vụ)
hiếm khi phản ánh chi phí cần thiết để cung cấp dịch vụ, do vậy thường chỉ
được xem xét với mục đ ch tham hảo [41].
Mỗi phư ng pháp t nh toán chi ph

ịch vụ có những ưu điểm và hạn

chế nhất định Phư ng pháp phân ổ sẽ ít tốn

m chi ph để thực hiện và có

thể cho kết quả ước tính khá đầy đủ trong một số trường hợp bệnh Phư ng
pháp tính toán từ ưới lên (tính chi phí của từng dịch vụ liên quan để điều trị
ca bệnh có ưu điểm là có độ ch nh xác cao h n [42] và biết rõ được chi phí
của mỗi khâu/hoạt động trong quy trình điều trị, do vậy có thể kiểm soát được
chi phí trong từng khâu [40]. Phư ng pháp phân ổ có thể sai số do các giả
định đưa ra trong quá trình thực hiện không thực tế đặc biệt là tính toán hệ số
phân bổ các chi phí của bệnh viện đến các khoa, ph ng Phư ng pháp t nh
toán từ ưới lên có thể bị sa lầy trong các chi tiết, làm cho việc tính toán chi
phí rất phức tạp, vô cùng tốn kém mà vẫn thiếu chính xác do nhiều chi phí
trong bệnh viện rất hó xác định [34], [42], [43]

o đó, giải pháp đang được

sử dụng phổ biến và được nghiên cứu này áp dụng, là phối hợp áp dụng
phư ng pháp phân bổ và tính toán từ ưới lên để tính toán các cấu phần chi
phí khác nhau trên c sở xem xét các dữ liệu sẵn có [15], [34], [44].
1.2.2. Xác định đơn vị sản phẩm cuối cùng
Đ n vị sản phẩm cuối cùng của mỗi khoa, phòng có thể hác nhau Đối
với bệnh nhân nội tr

người ta thường t nh chi ph theo ngày điều trị nội trú

hay lần nhập viện Đối với bệnh nhân ngoại tr đ n vị chi phí là số lần khám
bệnh. Nhiều sản phẩm khác được hình thành từ các khoa khác: số xét nghiệm,

số lần chiếu chụp nếu trung tâm chi phí là khoa xét nghiệm hoặc khoa chẩn
đoán hình ảnh; số lượt phẫu thuật thực hiện tại phòng mổ; số lượng đ n thuốc
được bán ra tại hoa ược [45]. Trong nghiên cứu này đ n vị sản phẩm cuối
cùng là sản phụ đẻ thường và MLT được xuất viện.


13
1.2.3. Phân lo i các trung tâm chi phí
Tiến hành xác định và phân loại các trung tâm chi phí thành các trung
tâm chi phí chuyển giao hay phân bổ (Intermediate cost centers) và trung tâm
chi phí thành phẩm (Final cost centers) [45].
- Các trung tâm chi phí chuyển giao có thể bao gồm: các khoa hành
chính và các khoa phụ trợ hoặc cận lâm sàng (auxilary hoặc intermediate) ví
dụ: khoa xét nghiệm hoa ược và X-quang;
- Các trung tâm chi phí thành phẩm: các hoa điều trị bệnh nhân n i mà
bệnh nhân được điều trị và xuất viện.
1.2.4. Xác định các cấu phần chi phí
Theo hướng dẫn của Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ, tính
toán chi phí dịch vụ y tế cần t nh đủ theo 7 cấu phần: (1) chi phí thuốc, hóa
chất, vật tư tiêu hao; (2) chi ph điện nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh
môi trường; (3) chi phí duy tu, bảo ư ng, sửa chữa trang thiết bị; (4) tiền
lư ng phụ cấp, các khoản đóng góp; (5) khấu hao tài sản cố định; (6) chi phí
bộ phận gián tiếp và các chi ph

hác để vận hành; (7) chi ph đào tạo và

nghiên cứu khoa học [3].
1.2.5. Tính toán và phân bổ các cấu phần chi phí đến trung tâm chi phí
Phư ng pháp phân ổ được sử dụng để phân bổ các cấu phần chi phí số
2; 3; 4; 5; 6 và 7 Phư ng pháp phân ổ đảm bảo rằng tất cả các cấu phần chi

ph được phân bổ cho các khoa lâm sàng. Có nhiều phư ng pháp để phân bổ
chi phí, tuy nhiên phư ng pháp phân ổ theo mức độ sử dụng các chi phí trực
tiếp tại mỗi hoa lâm sàng allocation using irect cost thường được áp dụng
khi các thông tin chi tiết về chi phí của các khoa phụ trợ không sẵn có [18].
Với phư ng pháp này tỷ lệ tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, tổng số ngày
giường điều trị nội trú, hoặc tổng chi phí (thuốc, VTYT, các xét nghiệm và
phẫu thuật thủ thuật (PTTT) của các hoa lâm sàng đ sử dụng hoặc kết hợp
các biến số trên để tính toán hệ số phân bổ.


14
1.2.6. Tính toán chi phí nguồn và phân bổ chi phí đến đơn vị sản phẩm
cuối cùng (trƣờng hợp bệnh)
Cấu phần chi phí số (1) được t nh toán theo phư ng pháp hạch toán chi
phí nguồn bao gồm: thuốc, vật tư y tế sử dụng cho người bệnh và các xét
nghiệm và thủ thuật đi èm Căn cứ để tính toán chi phí nguồn được dựa trên
Quyết định số 355/QĐ-BYT và Quyết định số 508/QĐ- YT được Bộ Y tế
an hành năm 2012 [46], [47]. Đây là một phư ng pháp t nh toán rất phù hợp
đối với các trường hợp bệnh đ xây ựng QTCM và hệ thống kế toán BV áp
dụng hình thức thu phí trực tiếp theo dịch vụ [6] Phư ng pháp này đòi h i
nhiều công tính toán và có khả năng ị sai lệch nếu c sở dữ liệu chi tiết
không tốt hay/hoặc thiếu độ tin cậy [15].
Khi tất cả các cấu phần chi ph đ được phân bổ và tổng hợp cho từng
khoa, phòng, chúng ta có thể tính chi phí trung bình cho một đ n vị dịch vụ
(bán thành phẩm), chi phí trung bình cho một ngày hoặc đợt điều trị nội tr …
tại mỗi khoa bằng cách chia tổng chi phí cho tổng số dịch vụ/sản phẩm đ
được tạo ra trong cùng khoảng thời gian của một khoa, phòng.
Tổng chi phí hạch toán theo kỳ điều trị/bệnh nhân được tính bằng cách
cộng tất cả các cấu phần chi ph đ được hạch toán từ chi phí nguồn hay phân
bổ theo các đ n vị sản phẩm thuộc khoa, ph ng đó hay từ khoa, phòng khác

mà bệnh nhân đ được cung cấp trong suốt kỳ điều trị. Khi công bố kết quả
tính toán, cần nêu rõ mức chi phí tính toán gồm những cấu phần nào và những
chi phí nào không bao gồm trong mức tính toán (ví dụ chi ph điều trị các
bệnh èm theo đi lại ăn ở của bệnh nhân và người nhà … [18].
Mức chi ph trọn gói được t nh ằng tổng chi phí tính toán t nh đủ trên
c sở hạch toán có đầy đủ các cấu phần trừ đi các chi ph đ được ngân sách
nhà nước phân bổ cho BV [6].