Nghiên cứu hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản bằng van một chiều ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐÀO NGỌC BẰNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
GIẢM THỂ TÍCH PHỔI QUA NỘI SOI
PHẾ QUẢN BẰNG VAN MỘT CHIỀU Ở BỆNH
NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG


HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐÀO NGỌC BẰNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
GIẢM THỂ TÍCH PHỔI QUA NỘI SOI PHẾ
QUẢN BẰNG VAN MỘT CHIỀU Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9.72.01.07

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. TS. Đồng Khắc Hưng
2. PGS.TS. Tạ Bá Thắng

HÀ NỘI – 2018
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì
sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Người cam đoan

Đào Ngọc Bằng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BB

: (Blue bloater) Xanh phị.

BMI

: (Body mass index) Chỉ số khối cơ thể.

BN

: Bệnh nhân.

BPTNMT

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

C

: (Compliance) Độ đàn hồi của phổi.

CAT

: (COPD Assessment Test) Nghiệm pháp đánh giá BPTNMT.

CCQ

: (Clinical COPD Questionare) Câu hỏi lâm sàng BPTNMT.

CLVT

: Cắt lớp vi tính.

CNHH

: Chức năng hô hấp.

COPD

: (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính.

CV

: (Closing volume) Thể tích đóng kín.

DLCO

: (Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide)
Khuếch tán carbon monoxit của phổi.

E

: (Esionophil) Bạch cầu ái toan.

FEV1

: (Forced expiratory volume in the first second) Thể tích thở
ra tối đa ở giây đầu tiên.

FRC

: (Functional residual capacity) Dung tích cặn chức năng.

FVC

: (Forced vital capacity) Dung tích sống thở mạnh.

GOLD

: (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
Chiến lược toàn cầu về BPTNMT.

HI

: (Heterogenity index) Chỉ số đồng nhất.

HU

: (Hounsfield unit) Đơn vị Hounsfield.

IL8

: Interleukin 8.

ICS

: (Inhaled corticosteroid) Corticoid dạng hít.

KPT

: Khí phế thũng.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


L

: (Lympho) Bạch cầu Lympho.

LABA

: (Long-acting beta-adrenocetor agonists) Cường β2 tác dụng
dài.

LAMA

: (Long-acting muscarinic antagonists) Kháng muscarinic tác
dụng kéo dài.

LTB4

: Leucotrien B4.

mMRC

: Modified British Medical Research Council.

MVV

: (Maximal voluntary ventilation) Thông khí tự ý tối đa.

N

: (Neutrophil) Bạch cầu Neutro.

PaCO2

: Phân áp riêng phần carbonic máu động mạch.

PaO2

:

PEF

: (Peak expiratory flow) Lưu lượng thở ra đỉnh.

PP

: (Pink puffer) Hồng thổi.

Raw

: (Airway resistance) Sức cản đường thở.

RLTK

: Rối loạn thông khí.

RV

: (Thể tích khí cặn) Residual volume.

SLT

: Số lý thuyết.

SABA

: (Short-acting beta-adrenocetor agonist) Cường β2 tác dụng

Phân áp riêng phần oxy máu động mạch.

ngắn.
SAMA

: (Short-acting muscarinic antagonists) Kháng muscarinic tác
dụng ngắn.

SaO2

:

Độ bão hòa oxy máu động mạch.

SGRQ

: St. George Respiratory Questionare.

SMWD

: (Six-minute walk distance) Khoảng cách đi bộ trong 6 phút.

TGHH

: Trung gian hóa học.

TKMP

: Tràn khí màng phổi.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


TLC

: (Total lung capacity) Dung tích toàn phổi.

TNF-α

: (Tumor necrosis Factor α) Yếu tố hoại tử u α.

VC

: (Vital capacity) Dung tích sống.

VPQ

: Van phế quản.

MỤC LỤC
Trang


Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ

Danh mục sơ đồ
Danh mục hình

Bảng

Tên bảng

Trang


Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một gánh nặng bệnh tật
toàn cầu với tỷ lệ tử vong cao [1], [2]. Khí phế thũng (KPT) là một trong các
rối loạn sinh lý bệnh chính trong BPTNMT. Khí phế thũng gây nên tình trạng
khó thở do làm hạn chế dòng khí lưu thông, căng giãn phổi và giảm diện tích
bề mặt trao đổi khí của phổi. Sự căng giãn phổi cũng hạn chế hoạt động của
các cơ tham gia hô hấp làm hạn chế cử động thở [1], [3], [4].
Điều trị giảm thể tích phổi có tác dụng tốt cho bệnh nhân (BN)
BPTNMT có KPT nặng. Mục đích của điều trị giảm thể tích phổi là làm giảm
sự không tương xứng về kích cỡ giữa phổi và khoang lồng ngực, làm phần
phổi lành còn lại nở ra và cơ hô hấp làm việc hiệu quả hơn, giúp BN thở dễ
dàng hơn, tăng dòng khí thở ra và cải thiện chất lượng cuộc sống. Đồng thời,
việc giảm áp lực trong lồng ngực cũng làm tim hoạt động tốt hơn. [5], [6].
Các phương pháp điều trị giảm thể tích phổi gồm 2 nhóm: phẫu thuật và
nội soi. Phẫu thuật điều trị giảm thể tích phổi để điều trị KPT đã được thực
hiện từ cuối những năm thế kỷ XX. Các kết quả nghiên cứu về phẫu thuật
điều trị giảm thể tích phổi đã chứng minh rằng phương pháp này cải thiện
triệu chứng lâm sàng BN BPTNMT. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng và tử vong
liên quan đến phẫu thuật cao [7], [8].
Trong hơn 1 thập kỷ gần đây, các biện pháp nội soi điều trị giảm thể tích
phổi đã được phát triển và ứng dụng ngày càng rộng rãi trong điều trị
BPTNMT. Mỗi biện pháp đều có ưu, nhược điểm riêng và có hiệu quả trên
các nhóm BN BPTNMT khác nhau.
Giảm thể tích phổi bằng van phế quản một chiều qua nội soi phế quản là
một biện pháp đã chứng tỏ nhiều ưu điểm. Cho đến nay, những nghiên cứu có
kết quả tốt nhất và thường xuyên nhất của kỹ thuật nội soi điều trị KPT được
thực hiện với van phế quản (VPQ) một chiều. Các nghiên cứu trên thế giới đã

10
chứng minh rằng kỹ thuật đặt VPQ một chiều có hiệu quả giảm thể tích phổi
tương tự như phương pháp phẫu thuật. Hơn nữa, tỷ lệ tai biến và biến chứng
của kỹ thuật thấp hơn so với phẫu thuật [9], [10], [11], [12], [13], [14].
Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được ứng dụng vào trong điều trị
BPTNMT đầu tiên tại Bộ môn - Khoa Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện Quân y
103 – Học viện Quân y từ tháng 1 năm 2014. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu hiệu
quả điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản bằng van một chiều ở
bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được thực hiện nhằm 2 mục tiêu:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng
ngực và rối loạn chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi bằng đặt van một
chiều qua nội soi phế quản ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có
khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp.


11
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH
CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1.1. Dịch tễ
1.1.1.1. Trên thế giới
Tỷ lệ mắc BPTNMT trên thế giới rất đa dạng, tùy thuộc vào sự khác
nhau về phương pháp nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán và cách thức phân
tích số liệu. Phần lớn các số liệu nghiên cứu mang tính quốc gia chỉ ra rằng
dưới 6% người trưởng thành có BPTNMT. Nhiều nghiên cứu dịch tễ về
BPTNMT đã được thực hiện trên thế giới [15]. Các nghiên cứu thực hiện

trong khoảng thời gian 1990 đến 2004 cho kết quả, tỷ lệ BN BPTNMT cao
hơn ở nhóm nam giới độ tuổi trên 40 có hút thuốc lá chủ động [1]. Nghiên
cứu tại Tây Ban Nha cho thấy BPTNMT là bệnh rất thường gặp, với tỷ lệ
phân bố khác nhau từng khu vực [16].
Nghiên cứu PLATINO (2005) được thực hiện tại 5 thành phố lớn, với
tỷ lệ mắc thấp nhất tại Mexico City (Mexico) là 7,8%, cao nhất tại
Montevideo (Uruguay) là 19,7%. Tỷ lệ mắc BPTNMT tăng dần theo tuổi [4].
Nghiên cứu BOLD (The Burden of Obstructive Lung Disease) của Buist A.S.
và CS (2007) được thực hiện tại 12 quốc gia. Kết quả cho thấy tỷ lệ BPTNMT
giai đoạn II gặp nhiều nhất (10,1%), trong đó tỷ lệ ở nam là 11,8% và nữ là
8,5% và khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ BPTNMT cao nhất (12,5%) [17].
Tổng hợp các nghiên cứu từ năm 1990 đến 2010, Adeloye D. và CS
(2015) nhận thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT tăng dần. Tỷ lệ mắc cao nhất ở châu
Mỹ, với tốc độ tăng tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở vùng Địa Trung Hải
(118,7%), tiếp đến là châu Phi (102,1%) và thấp nhất ở châu Âu (22,5%). Tỷ
lệ mắc BPTNMT của dân thành thị cao hơn nông thôn, ở nam cao hơn nữ ở


12
tất cả các thời điểm nghiên cứu [18]. Hiện nay, các nghiên cứu dịch tễ tập
trung vào phân bố thể bệnh của BPTNMT [19], [20].
1.1.1.2. Tại Việt Nam
Công trình nghiên cứu cấp nhà nước của Bệnh viện phổi trung ương
thực hiện từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007, đã cho số liệu khá đầy
đủ về dịch tễ BPTNMT tại Việt Nam. Tỷ lệ phân bố BPTNMT tại Việt Nam
chung là 2,2%, với tỷ lệ ở nam cao hơn nữ (3,4% so với 1,1%). Tỷ lệ mắc
BPTNMT ở lứa tuổi trên 40 là 4,1%, trong khi ở nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ gặp
chỉ 0,4%. BPTNMT ở nông thôn nhiều hơn ở miền núi và thành thị. Miền Bắc
có tỷ lệ BPTNMT cao nhất (3,1%), tiếp theo đến miền Trung (2,2%) và miền
Nam (1%) [21]. Tuy nhiên, nghiên cứu này mới chỉ tập trung vào điều tra về

tỷ lệ mắc BPTNMT, chưa có số liệu cụ thể về phân loại thể bệnh của
BPTNMT và chưa có nhiều nghiên cứu về BPTNMT có KPT nặng.
1.1.2. Sinh lý bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có
khí phế thũng nặng
Phản ứng viêm gây ra một loạt các thay đổi sinh lý làm ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống và tiến triển tự nhiên của BPTNMT. Sự phân hủy
elastin dẫn tới sự giảm độ chun giãn của phổi. Tổn thương elastin trong
BPTNMT dẫn đến hẹp đường thở tương đối cùng với giảm dòng khí trong các
phế quản nhỏ và khí cạm trong phổi. Đồng thời, việc tái cấu trúc tổ chức
đường thở dẫn tới hẹp đường thở, làm tăng sức cản đường thở và không đáp
ứng ngay cả với thuốc giãn phế quản. Khí phế thũng làm giảm độ đàn hồi của
phổi, dẫn tới sự giảm áp lực của dòng khí thở ra qua những đường thở hẹp và
giảm sự chống đỡ, tại đó sức cản đường thở tăng rõ rệt [22].
Tắc nghẽn đường thở là yếu tố chính để chẩn đoán xác định và mức độ
BPTNMT. Do giảm khẩu kính và tăng sức cản đường thở, dòng khí giảm
trong suốt thì thở ra, làm kéo dài thời gian di chuyển của khí ra khỏi phổi.


13
Đặc điểm sinh lý này của BPTNMT thường được phát hiện ra bằng phương
pháp đo khả năng thở mạnh, sử dụng tỷ số của thể tích khí thở mạnh trong
giây đầu tiên (FEV1) và dung tích sống thở mạnh (FVC) thường < 0,7
(FEV1/FVC < 0,7). Giảm FEV1 là tiêu chuẩn đánh giá tắc nghẽn đường thở.
Bệnh nhân BPTNMT giảm thường xuyên FEV 1 hàng năm 50 – 60 ml so với
20 – 30 ml ở người bình thường [4], [22].
Phổi căng giãn quá mức và khí cạm là đặc điểm nổi bật trong sinh lý
bệnh BPTNMT có KPT nặng. Sự căng giãn quá mức là nguyên nhân cơ bản
của khó thở, giảm chất lượng cuộc sống và tiên lượng BPTNMT. Tổn thương
hệ thống chun và hẹp đường thở là nguyên nhân chính của khí cạm trong
BPTNMT. Lồng ngực hình thùng trong BPTNMT là đặc trưng của căng giãn

quá mức của phổi.
Ngoài ra, những thay đổi nhu mô phổi trong KTP có những ảnh hưởng
quan trọng lên hiệu quả của các cơ hít vào. Sự cân bằng của phổi thụ động và
sự tác động ngược lại của thành ngực thay đổi làm tăng FRC. Khi dòng khí
thở ra hiệu lực giảm, thể tích phổi cuối thì thở ra sẽ cân bằng với FRC, đặc
biệt khi thông khí tăng kèm với gắng sức. Sự tăng thể tích phổi cuối thì thở ra
làm giảm hiệu lực các cơ hít vào. Cơ hoành sẽ hoạt động với chiều dài còn lại
ngắn hơn trong suốt quá trình hô hấp. Điều này làm giảm sự co cơ hoành khi
có tác nhân kích thích. Những sự thay đổi của cơ hoành có thể gây ra nguy cơ
suy hô hấp trong suốt đợt bùng phát của BPTNMT.
Sự tăng thể tích phổi cuối thì thở ra cũng làm tăng gánh nặng đối với
các cơ hít vào. Sự đóng kín đường thở sớm và nhanh có nghĩa là khi hiệu lực
hít vào bắt đầu, áp lực trong phế nang vẫn còn dương tính. Vì vậy, khó thở khi
gắng sức trong BPTNMT có liên quan đến sự tăng thể tích cuối thì thở ra.
Những ảnh hưởng của KPT lên phổi và sự đóng kín đường thở sớm lên
các cơ hít vào cùng nhau làm giảm FEV 1. Thể tích khí cặn tăng do sự đóng


14
kín đường thở cùng với lượng khí cạm nằm trong các kén khí và bóng khí
thũng. Dung tích toàn phổi tăng lên nhưng không nhiều như RV. Do đó, sự
khác nhau giữa hai thể tích TLC và VC suy giảm, dẫn tới FEV 1 và FVC giảm.
Những sự thay đổi này tương tự như trường hợp ghép phổi của một người rất
lớn vào một người có lồng ngực nhỏ hơn [4], [22].
1.1.3. Giải phẫu bệnh của khí phế thũng
Khí phế thũng được đặc trưng bởi sự phá hủy các khoang chứa khí, bao
gồm tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang và phế nang. Thành phế nang bị phá
hủy và các khoang chứa khí lớn lên. Các đường thở nhỏ bị hẹp lại, thành
mỏng, uốn khúc và giảm về số lượng. Ngoài ra, cũng có sự thay đổi ở đường
thở lớn. Các thay đổi về cấu trúc có thể nhìn thấy rõ bằng mắt thường hoặc

bằng kính lúp với những lát cắt lớn của phổi.
Các thể KPT có vị trí phân bố và sự phá hủy cấu trúc khác nhau, bao
gồm:
- Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: tổn thương tập trung chủ yếu ở
trung tâm tiểu thùy, các ống phế nang và phế nang ngoại vi có thể không bị
tổn thương. Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy thường tập trung thùy trên của
phổi.
- Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy: sự căng giãn và phá hủy toàn bộ
khoang chứa khí của tiểu thùy phổi. Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy thường
gặp ở thùy dưới của phổi. Thể KPT này có thể gặp ở những BN có KPT trung
tâm tiểu thùy. Khi bệnh tiến triển đến giai đoạn nặng, khó có thể phân biệt với
KPT trung tâm tiểu thùy.
Khí phế thũng cạnh vách: tổn thương KPT thường tập trung ở ngoại vi
hoặc dưới màng phổi. Phần nhu mô phổi còn lại bình thường. Có thể có một
hoặc nhiều bóng khí từ 1 cm đến chiếm hết một bên lồng ngực [23].


15
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH XQUANG VÀ RỐI LOẠN
CHỨC NĂNG HÔ HẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
CÓ KHÍ PHẾ THŨNG NẶNG
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng khó thở là triệu chứng chủ yếu, liên quan đến từng cá thể,
thể bệnh và giai đoạn bệnh [24]. Tỷ lệ BN khó thở trong các nghiên cứu về
BPTNMT thường là 100%. Ở BN BPTNMT có KPT nặng, khó thở liên tục,
khi gắng sức và tăng dần [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]. Mức độ khó
thở của BN BPTNMT có mối liên quan đến mức độ nặng của sự giới hạn lưu
lượng dòng khí thở và thời gian sống thêm của BN BPTNMT [31], [32].
Ho mạn tính và tăng dần. Khạc đờm lúc đầu thường ít, đờm thường là
nhầy và tăng dần. Trong đợt bùng phát, số lượng đờm tăng lên, thay đổi cả về

màu sắc và tính chất. Bệnh nhân BPTNMT có KPT nặng thường triệu chứng
ho khạc không nổi bật [24], [27], [31], [33].
Thở rít và cảm giác nghẹt lồng ngực là những triệu chứng không đặc
hiệu và thay đổi theo thời gian [4], [15], [34].
- Triệu chứng hô hấp:
+ Tần số thở tăng, thì thở ra kéo dài, co rút cơ hô hấp ở cổ như rút lõm
hố trên ức và trên đòn.
+ Lồng ngực căng giãn, dạng hình thùng, khoang gian sườn giãn rộng.
Phổi gõ vang, rung thanh và rì rào phế nang giảm [4], [33].
- Triệu chứng tim mạch:
+ Cao áp động mạch phổi và phì đại thất phải thường không phát hiện
được sớm, tiến triển dẫn đến tâm phế mạn và suy tim phải: Gan to, chắc, phù
chi, mạch đảo nghịch.
+ Biến chứng tâm phế mạn, suy tim có thể gặp tới 30% BN BPTNMT
ổn định [4], [15], [25], [27], [34], [35].


16
1.2.2. Hình ảnh Xquang
1.2.2.1. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn
Chụp Xquang phổi chuẩn chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán KPT.
Các hình ảnh của KPT bao gồm: Hình ảnh biến đổi mạch máu và căng giãn
phổi. Phổi tăng sáng, có thể có hình ảnh các bóng khí thũng.
- Hình ảnh biến đổi mạch máu: Động mạch phổi ngoại vi thưa, kích
thước mạch máu giảm kèm theo giảm nhanh độ thuôn của các mạch máu.
- Hình ảnh căng giãn phổi:
+ Chiều cao phổi ≥ 29,9 cm. Vòm hoành dẹt, hạ thấp xuống dưới cung
xương sườn 7 phía trước, góc sườn hoành mở rộng, độ cong vồng của vòm
hoành < 2,6 cm, khoảng sáng tim rộng ra, khoảng cách từ bờ sau xương ức
đến bờ trước quai động mạch chủ lên có độ dài 4,5 cm [34].

+ Trường hợp KPT nặng, vòm hoành có thể bị đảo ngược, tim hình giọt
nước và treo lơ lửng trên vòm hoành. Chỉ số tim/lồng ngực < 1/2.
- Hình ảnh các bóng khí (Bullae): thường tập trung ở đỉnh hoặc đáy 2
phổi, hình ảnh những vùng có ổ sáng đường kính > 1cm [36], [37].
Hình ảnh căng giãn phổi được đánh giá bằng thang điểm từ 0 đến 4 +,
điểm này tăng tương ứng mức độ nặng của KPT. Những dấu hiệu thay đổi
mạch máu phổi có giá trị định hướng đến KPT nhưng độ nhạy thấp.
Sự kết hợp của các dấu hiệu giãn phổi và thay đổi mạch máu cho phép
chẩn đoán 100% BN KPT vừa và nặng. Giảm phân bố mạch máu ở thùy trên
thường gặp ở BN KPT trung tâm tiểu thùy, ở thùy dưới thường ở BN KPT
toàn bộ tiểu thùy. Hình ảnh căng giãn phổi và thay đổi mạch máu gặp ở những
BN BPTNMT thể KPT chiếm ưu thế với tỷ lệ cao hơn [4], [15], [29], [38],
[39].


17
1.2.2.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực khí phế thũng
Chụp CLVT lồng ngực có giá trị cao trong chẩn đoán xác định vị trí,
mức độ và thể KPT. Bình thường, có thể chẩn đoán KPT với lát cắt 5 – 8 mm.
Vị trí KPT là vùng có tỷ trọng < - 950 đơn vị Hounsfield (HU). Chụp CLVT
lồng ngực độ phân giải cao có lớp cắt 1 – 2 mm. Phân tích trên CLVT độ phân
giải cao, tất cả các vùng nhu mô phổi có KPT được phát hiện, đồng thời phát
hiện rõ giới hạn vùng tổn thương KPT [27], [38], [40], [41], [42], [43], [44],
[45].
Hình ảnh các thể KPT trên CLVT lồng ngực bao gồm:
- Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ: các chấm hoặc ổ sáng kích thước
nhỏ, giới hạn rõ và không nhìn thấy bờ. Các khoang KPT nằm trong tiểu thùy,
không trực tiếp tiếp xúc với màng phổi tạng hoặc các thành phần của phế
quản và mạch máu của phân thùy, dưới phân thùy và thường chiếm ưu thế ở
vùng cao hai bên phổi (Hình 1.1).

- Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy (đa tuyến nang): Các khoang chứa
khí có kích thước lớn không có giới hạn rõ ràng và mất động mạch trung tâm
tiểu thùy. Hình ảnh “phổi đen” đồng đều, mạch máu thưa thớt và thường tập
trung thùy dưới hai bên hoặc toàn bộ phổi (Hình 1.1).
- Khí phế thũng cạnh vách: Các khoang KPT có giới hạn rõ khu trú ở
dưới màng phổi hoặc tiếp xúc với mô kẽ chung quanh phế quản mạch máu,
riềm mỏng tương ứng với vách liên tiểu thùy (Bled) (Hình 1.1).
- Bóng khí (Bullae): là những vùng khí thũng có ranh giới rõ ràng,
đường kính ≥ 1 cm, thành mỏng < 1mm [4], [38], [41], [42], [45], [46], [47],
[48], [49], [50].


18

Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy

Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy

Khí phế thũng cạnh vách
Hình 1.1. Hình ảnh các thể khí phế thũng trên cắt lớp vi tính lồng ngực
Nguồn: Lynch D (2014)[50]

Các nghiên cứu trước đây cho thấy tần suất xuất hiện các loại KPT khác
nhau, tùy thuộc vào sự lựa chọn đối tượng nghiên cứu. Khí phế thũng trung tâm
tiểu thùy là hay gặp nhất, thường phát triển ở thùy trên và được cho rằng có liên
quan đến hút thuốc lá và khói bụi. Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy có thể kết
hợp với KPT toàn bộ tiểu thùy. Phần lớn KPT trung tâm tiểu thùy kết hợp xơ
phổi. Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy thường tập trung ở thùy dưới, có liên quan
đến thiếu hụt α1 anti-trypsin, độ căng giãn phổi thường lớn hơn KPT trung tâm
tiểu thùy và các phế quản có xu hướng hẹp lại do xoắn vặn. Khí phế thũng cạnh

vách thường phát triển ở ngoại vi phổi, vùng thùy trên phổi phía sau và thường
kết hợp với các loại KPT khác [3], [27], [51], [52].


19
Trên hình ảnh CLVT lồng ngực, KPT cũng được phân loại thành 2 thể:
KPT đồng nhất và KPT không đồng nhất. Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn vàng để
xác định mức độ đồng nhất của KPT.
Trong nghiên cứu NETT (The National Emphysema Treatment Trial)
(2011), Criner G.J. và CS đã dựa vào phương pháp tính điểm trực quan trên hình
ảnh CLVT. Mỗi phổi được chia làm 3 vùng. Mỗi vùng được so sánh với 2 phần
còn lại để xác định mức độ đồng nhất của KPT [53].
Valipour A. và CS (2015) đã sử dụng 1 chỉ số để đánh giá sự đồng nhất
của KPT. Mỗi phổi được phân chia làm ba vùng theo thùy phổi và mỗi vùng
được phân chia thành các phân thùy. Xác định những khu vực nhu mô phổi bị
phá hủy tại mỗi vùng. Chỉ số đồng nhất được tính bằng tỷ số giữa thể tích nhu
mô tổn thương của vùng đó với vùng được so sánh. Căn cứ vào đặc điểm phân
chia vùng, chia ra các chỉ số đồng nhất thùy, liên thùy và tiểu thùy. Khí phế
thũng được chia làm 2 loại:
- Khí phế thũng không đồng nhất: khi chỉ số đồng nhất cao hơn 1,15.
- Khí phế thũng đồng nhất: khi chỉ số đồng nhất giữa các vùng bằng hoặc
xấp xỉ bằng 1 [54].
1.2.2.3. Đánh giá mức độ khí phế thũng trên cắt lớp vi tính
Có nhiều cách đánh giá mức độ KPT khác nhau, trong đó đánh giá mức
độ KPT dựa trên hình ảnh CLVT lồng ngực có vai trò rất quan trọng.
Dựa theo phân loại KPT: KPT toàn bộ tiểu thùy thì nặng hơn KPT
trung tâm tiểu thùy, nhưng biện pháp này không đánh giá được hết tình trạng
tổn thương KPT cả hai phổi.
Để đánh giá tổng quát hơn, việc định lượng KPT trên CLVT lồng ngực
đã được ứng dụng. Có 2 phương pháp đánh giá: Phương pháp trực quan và

phương pháp tự động.


20
Các kỹ thuật tự động có thể dựa theo các phương pháp chụp CLVT
khác nhau: CLVT 3D (Three Dimesional Computed Tomography), phương
pháp đánh giá thể tích phổi chuẩn dựa theo công nghệ Multidetector-row
Computed Tomography hay sử dụng hình ảnh chiếu cường độ tối thiểu
(Minimum Intensity Projection). Các phương pháp tự động chẩn đoán được
mức độ KPT chính xác, tuy nhiên đòi hỏi phải có phần mềm ứng dụng và cần
nhiều thời gian đọc kết quả.
Phương pháp trực quan có thể ứng dụng nhanh, dễ dàng hơn và được
áp dụng tại nhiều nghiên cứu về mức độ nặng của KPT [38], [52].
Theo phương pháp trực quan của Makita H. và CS (2007), đánh giá
mức độ KPT trên hình ảnh CLVT lồng ngực tại 3 lớp cắt: Lớp cắt qua quai
động mạch chủ, qua carina và trên điểm cao nhất của vòm hoành 1 cm. Đánh
giá mức độ KPT bằng cách ước lượng diện tích bị KPT so với diện tích phổi
trên lớp cắt.
+ Thang điểm đánh giá mức độ KPT của Makita H. và CS (2007) từ 0
đến 4. Nếu diện tích vùng KPT: 0%: 0 điểm, < 5%: 0,5 điểm, 5 đến < 25%: 1
điểm, 25 đến < 50%: 2 điểm, 50 đến < 75%: 3 điểm và ≥ 75%: 4 điểm.
+ Tổng số điểm được chia 3, với tối thiểu 0 điểm và tối đa 4 điểm. Phân
loại mức độ KPT: 0 điểm: Không có KPT, < 1 điểm: KPT độ 1, từ 1 đến < 2
điểm: KPT độ 2, từ 2 đến < 3 điểm: KPT độ 3 và từ 3 đến 4 điểm: KPT độ 4
[43].
Nhiều nghiên cứu về BPTNMT đã phân chia mức độ KPT trên hình
ảnh CLVT lồng ngực. Việc phân chia mức độ KPT có giá trị trong việc chẩn
đoán mức độ bệnh để có biện pháp điều trị hợp lý, đồng thời cũng có giá trị
tiên lượng tử vong của BN BPTNMT có KPT nặng [27], [43], [55], [56], [57].

21
1.2.3. Rối loạn chức năng hô hấp
1.2.3.1. Rối loạn thông khí phổi
Đo thông khí phổi có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng
BPTNMT. Bệnh nhân BPTNMT có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi
phục hoặc hồi phục không hoàn toàn [18], [19], [58], [59], [133].
Các nghiên cứu trước đây cho thấy, có mối liên quan giữa mức độ KPT
và các thông số thông khí phổi.
Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Huy Lực (2010), các BN
BPTNMT có rối loạn thông khí hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao (76,7%). Giá trị
trung bình của các thông số FRC, RV và TLC ở thể KPT chiếm ưu thế tăng
cao hơn thể viêm phế quản mạn tính chiếm ưu thế. Các thông số này tăng ở
BN giai đoạn trung bình và nặng, trong đó RV tăng cao nhất trong các thông
số [29].
Nghiên cứu của Sekulic’ S. và CS (1999) cho kết quả, các rối loạn thông
khí ở BN KPT đặc trưng bởi mức độ nặng của rối loạn thông khí tắc nghẽn [60].
Kết quả nghiên cứu của Ju J. và CS (2014) cũng cho thấy, BN có KPT
phân bố rộng hoặc KPT chiếm ưu thế thường có chức năng phổi giảm [61].
1.2.3.2. Thay đổi các thể tích và dung tích phổi
Dung tích toàn phổi (TLC) và thể tích khí cặn (RV) tăng ở BN KPT.
Khi BN BPTNMT có các thông số RV, FRC, TLC và tỷ lệ RV/TLC tăng,
chứng tỏ có hiện tượng khí cạm. Các thông số này tăng phụ thuộc vào giai
đoạn bệnh và mức độ KPT [62], [63].
Nghiên cứu của Phạm Kim Liên (2012) cho kết quả là mức độ KPT của
BN BPTNMT càng tăng thì FEV 1 và FVC của BN càng giảm. Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính ở giai đoạn càng nặng thì tỷ lệ xuất hiện KPT càng tăng [27].
Nghiên cứu của Sekulic’ S. và CS (1999) cho thấy các BN KPT có
tăng TLC, giảm độ khuếch tán khí và căng giãn phổi nặng [60]. Nghiên cứu

22
của Pauls S. và CS (2009) trên 474 BN BPTNMT cũng cho kết quả tương tự,
với mối liên hệ chặt chẽ giữa thông số KPT với TLC và TLV [64].
1.2.3.3. Thay đổi cơ học phổi
Sức cản đường thở (Raw) tăng ở BN BPTNMT. Sự phá hủy nhu mô
phổi do KPT làm giảm khả năng nở ra của độ đàn hồi của phổi và khẩu kính
đường thở. Các đường thở trung bình hoặc nhỏ không có sụn bị xẹp lại làm
giảm lưu lượng thở và tăng sức cản đường thở.
Đối với người Việt Nam, sức cản đường thở bình thường là 1,5 cm
H2O/lít/giây. Đối với người châu Âu, sức cản đường thở bình thường là 2,5
cm H2O/lít/giây.
Mức độ tăng của Raw chia 3 mức độ [58], [65]:
+ Mức độ nhẹ : 2,8 - 4,5 cm H2O/lít/giây.
+ Mức độ trung bình: 4,5 - 8,0 cm H2O/lít/giây.
+ Mức độ nặng: > 8 cm H2O/lít/giây.
Thể tích đóng kín (CV) là phần thể tích của phổi khi đường thở bắt đầu
đóng. Trong BPTNMT, CV tăng. Bình thường CV < 5% VC.
Độ đàn hồi (C) của phổi là sự thay đổi thể tích trên một đơn vị thay đổi
áp lực. Trong BPTNMT có KPT, phổi giảm khả năng giãn nở đồng tâm, độ
đàn hồi của phổi giảm nên khả năng hồi phục kém [65], [66].
Nghiên cứu của Sekulic’ S. và CS (1999) cho kết quả là Raw tăng
tương ứng ở trên BN KPT [60]. Trong nghiên cứu về BPTNMT của Mahut B.
và CS (2012), Raw có mối liên quan nghịch chặt chẽ với FEV 1 và RV/TLC
[67].
Như vậy, BN BPTNMT có KPT nặng thường có Raw tăng cao.
1.2.3.4. Rối loạn khuếch tán khí
Trong BPTNMT có KPT, khả năng khuếch tán và hệ số khuếch tán CO
(k ) giảm. Mức độ giảm của DLCO phụ thuộc giai đoạn bệnh và mức độ
CO

23
KPT. Trường hợp KPT ít, DLCO vẫn bình thường. Cơ chế giảm DLCO chủ
yếu do sự phá hủy không hồi phục màng phế nang-mao mạch trong KPT. Sự
giảm yếu tố khuếch tán được bù trừ bằng cách tăng TLC.
Đánh giá độ giảm DLCO chia 3 mức độ [58], [65]:
- Nhẹ: DLCO giảm nhưng > 60% SLT.
- Trung bình: DLCO = 40 – 60% SLT.
- Nặng: DLCO < 40% SLT.
Nghiên cứu của Ju J. và CS (2014) thực hiện trên 565 BN BPTNMT,
trong đó 128/160 BN có KPT không đồng nhất. Kết quả cho thấy DLCO giảm
ở những BN có KPT nặng [61]. Nghiên cứu của Sekulic’ S. và CS (1999) cho
kết quả tương tự, với sự khuếch tán khí của BN giảm ở những BN có KPT
[60]. Theo kết quả nghiên cứu của Litmanovich D. và CS (2008), các thông
số KPT trên CLVT có mối liên quan nghịch với DLCO [38].
1.2.3.5. Khí máu động mạch
Xét nghiệm khí máu động mạch là một xét nghiệm quan trọng giúp
phát hiện tình trạng suy hô hấp và rối loạn thăng bằng kiềm toan trong
BPTNMT.
Các thông số đánh giá khí máu động mạch [58]:
- Phân áp riêng phần oxy máu động mạch (PaO 2): bình thường là 10,7 –
13,3 Kpa (80 – 100 mmHg).
- Phân áp riêng phần carbonic máu động mạch (PaCO 2): bình thường là
4,7 – 6 Kpa (35 – 45 mmHg).
- Độ bão hòa oxy máu động mạch (SaO2): bình thường ≥ 95%.
- pH máu bình thường là 7,4 (7,35 – 7,45).
- Kiềm chuẩn: bình thường 24 – 30 mmol/lít máu.
Giảm PaO2 trong BPTNMT chủ yếu là do giảm thông khí phế nang và
mất cân bằng giữa thông khí với tuần hoàn. Ở BN KPT, thành phế nang-mao

24
mạch bị phá hủy không hồi phục, làm giảm sự trao đổi khí. Trong các đợt
bùng phát, tổn thương viêm lan tỏa càng làm diện tích trao đổi khí của các
phế nang giảm. Nếu đợt cấp nặng, PaO 2 giảm và PaCO2 tăng nhiều có thể dẫn
tới suy hô hấp cấp [4], [68].
Kết quả nghiên cứu của Kitaguchi Y. và CS (2006) cho thấy, các BN
BPTNMT đều có PaO2 trung bình giảm, trong đó nhóm BN có KPT không
kết hợp dày thành phế quản có PaO2 trung bình thấp nhất [55].
Criner G.J. và CS (2011) thực hiện nghiên cứu NETT (National
Emphysema Treatment Trial), kết luận giá trị áp lực động mạch phổi trung
bình có liên quan đến mức độ KPT và PaO2 [53].
1.3. ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI
1.3.1. Lịch sử điều trị giảm thể tích phổi
Hơn 50 năm qua, các nhà nghiên cứu luôn tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng
đến thời gian sống thêm của BN BPTNMT nặng. Khi FEV 1 < 30% SLT, chỉ <
50% BN sống thêm được 3 năm cùng với điều trị thuốc tốt nhất. Trong thực
tế, điều trị bằng thuốc đôi khi không đem lại hiệu quả mong muốn. Do đó,
nhiều biện pháp phẫu thuật được khuyến khích thực hiện nhằm làm giảm khó
thở và tăng chất lượng cuộc sống của BN KPT. Tuy nhiên, hiệu quả nhiều
biện pháp không cao và phần lớn các kỹ thuật bị cấm. Chỉ có kỹ thuật phẫu
thuật cắt bóng khí chứng minh hiệu quả trong điều trị.
Kỹ thuật làm giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật điều trị KPT đã được
thực hiện đầu tiên từ những năm 1950 bởi Brantigan và CS, nhưng phải đến
những năm 1990 kỹ thuật này mới được Cooper và CS tiếp tục phát triển.
Những năm cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21, đã có nhiều nghiên cứu đa trung
tâm về phẫu thuật giảm thể tích phổi, kết quả cho thấy phẫu thuật giảm thể
tích phổi giúp cải thiện triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN

25
BPTNMT. Tuy vậy, tỷ lệ tử vong của kỹ thuật cao. Các BN có FEV 1 thấp và
KPT nặng có nguy cơ tử vong cao hơn trong quá trình phẫu thuật [69],[70].
Chính vì vậy, nhiều đề xuất được đưa ra về một số biện pháp trong
tương lai trong việc điều trị giảm thể tích phổi. Trong hơn một thập kỷ gần
đây, các kỹ thuật điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi đã được coi như là 1
lựa chọn mới cho những BN có KPT nặng. Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm
sàng đã được thực hiện tại Mỹ và châu Âu trong những năm đầu thế kỷ 21.
Tuy nhiên, chưa có kỹ thuật nào được chứng nhận bởi cục quản lý thuốc và
thực phẩm Hoa Kỳ (U.S Food and Drug Administration). Do vậy, giảm thể
tích phổi qua nội soi còn trong quá trình nghiên cứu tại Hoa Kỳ. Ngược lại,
tất cả những kỹ thuật giảm thể tích phổi qua nội soi đã được chấp thuận ở
châu Âu và hiện tại đang đạt hiệu quả trong điều trị BN BPTNMT.
Chi phí của từng kỹ thuật giảm thể tích phổi khác nhau, với van phế
quản một chiều khoảng 1.500 đô la Mỹ/1 van, dây xoắn khoảng 1.000 đô la
Mỹ/1 dây xoắn và 1 quá trình đốt nhiệt hoặc nút polyme khoảng 6.000 –
8.000 đô la Mỹ.
Việc lựa chọn BN có vai trò quan trọng để đạt hiệu quả điều trị trên lâm
sàng. Áp dụng kỹ thuật giảm thể tích phổi nào phụ thuộc rất nhiều yếu tố, vị
trí và mức độ KPT, tình trạng thông khí bàng hệ…. [9], [12], [69], [70].
Tại Việt Nam, kỹ thuật giảm thể tích phổi lần đầu tiên được triển khai
tại Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y từ năm 2014, bao gồm 2 kỹ
thuật là phẫu thuật điều trị giảm thể tích phổi và nội soi phế quản đặt van một
chiều. Hiện nay, cả 2 kỹ thuật đang được triển khai nghiên cứu và điều trị cho
BN BPTNMT.
1.3.2. Cơ sở khoa học điều trị giảm thể tích phổi
Hai rối loạn sinh lý chính trong BPTNMT là giảm độ đàn hồi của phổi
và tắc nghẽn đường thở (do tăng xẹp đường thở ở thì thở ra), dẫn đến giảm