gãy xương nhĩ hai bên do chấn thương

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUÊ
BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG
BỆNH ÁN CHỨNG CHỈ TMH
LỚP CHUYÊN KHOA I. RHM

HV: PHẠM XUÂN GIANG
Lớp Chuyên khoa I. RHM
Niên khóa 2013 – 2015


HÀNH CHÁNH
Họ và tên : PHAN ANH TUẤN - nam - 30 tuổi.
Địa chỉ

: Thôn 3 - Lộc Châu - Bảo Lộc - Lâm Đồng.

Nghề nghiệp: KTV Tin học.
Vào viện : 12/11/2013

LÝ DO NHẬP VIỆN
Đau tai hai bên và há miệng hạn chế sau TNGT (N7).


BỆNH SỬ
Trước nhập viện 7 ngày, bệnh nhân đi xe gắn máy tự té
khi cho xe thả dốc và đạp thắng gấp. Xe bị kẹt bố thắng
làm mất thăng bằng, bệnh nhân bị văng xuống đất và ra
trước. Khi ngã bệnh nhân bị đập cằm xuống đất, sau khi
ngã bị chảy máu tai hai bên (lượng ít) và có cảm giác ù
tai, há miệng không được (bị đau). Bệnh nhân được đưa
vào Bệnh viện Đà Lạt khám và điều trị, với chẩn đoán là

trật khớp thái dương hàm hai bên sau TNGT.


Thời gian điều trị ở đây là 5 ngày (chỉ uống thuốc). Sau
thời gian điều trị, các triệu chứng ban đầu không giảm,
và dịch tai lúc này có màu hơi vàng có lẫn máu. Sau
xuất viện ở BV Đà Lạt, bệnh nhân xin khám và điều trị
tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, với chẩn đoán ban
đầu là: theo dõi hẹp ống tai ngoài do vỡ xương nhĩ hai
bên sau chấn thương và được chuyển vào khoa Tai Đầu Mặt Cổ, để điều trị.


TÌNH TRẠNG NHẬP VIỆN
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu: - Mạch

: 86 l/p

- Huyết áp

: 110/70 mmHg

- Nhiệt độ

: 370C

Ống tai ngoài, 2 bên tai hẹp và có dịch tai
Bệnh nhân ù tai và đau tai.
Màng nhĩ khó quan sát.
Há miệng hạn chế.

Vùng dưới cằm có vết thương dài khoảng 3cm.


Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán
- CT scan:

TAI TRÁI

TAI PHẢI


Kết quả CT:
Vỡ xương thành trước ống tai ngoài hai bên (T) > (P),
di lệch xương gây hẹp ống tai ngoài hai bên (T) > (P).
Không thấy tổn thương bất thường khác rõ rệt xương
thái dương – tai hai bên trên phim.
Không thấy tổn thương khu trú hay khối choán chỗ nội
sọ.


Nội soi tai:


Nhĩ lượng đồ:


Các xét nghiệm thường qui:
* Công thức máu:
- Hồng cầu

: 5000

- Bạch cầu

: 4500

- Tiểu cầu

: 208

- TS = 3'

; TC = 8'

TQ = 12“ ;

TCK = 27"5

* Sinh hóa máu:
- SGOT

: 16 U/l

- Creatinine : 118 µmol / l

- SGPT : 12 U/l


* Tổng phân tích nước tiểu:
- Đạm (-) ; Đường (-)

* ECG: nhịp xoang đều.
• XQ phổi: chưa ghi nhận bất thường.

Chẩn đoán: Hẹp ống tai ngoài hai bên do gãy xương
nhĩ sau TNGT.(N7)
Xử trí: Nắn chỉnh lại xương nhĩ và cố định ống tai ngoài
hai bên.


Biên bản phẫu thuật:
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản.
- Xử trí từng bên tai: dùng spatule, bẫy thành trước ống
tai ra trước.
- Quan sát thấy màng nhĩ vẫn còn nguyên vẹn.
- Đặt mèche ống tai tẩm pomade tetra


Thuốc sau mổ:
1) Ope Cipro 0,5 gr

1v x 2 (uống)

2) Solumedrol 4 mg

1 lọ chích tĩnh mạch

3) Hapacol 0,5 gr

1v x 3 (uống)

4) Allerfar 4 mg

1v x 2 (uống)


Diễn tiến sau mổ: (N1, 2)
- Bệnh nhân không sốt.
- Tiếp xúc được.
- Mèche tai hai bên khô.
- Các triệu chứng ù tai, đau tai, há miệng được cải thiện
rõ rệt.


TIỀN CĂN BỆNH NHÂN
Bản thân:
– Không tiền căn dị ứng.
– Không bệnh lý tai mũi họng hay nội khoa.
Gia đình:
– Không ai mắc bệnh gì đặc biệt.


KHÁM LÂM SÀNG (Hậu phẫu ngày 3)
A. TỔNG QUÁT:
Tổng trạng trung bình.
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng.
Các triệu chứng ù tai, đau tai giảm rõ rệt.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.

Sinh hiệu:
– Mạch

: 86 l/p

– Huyết áp

: 110/70 mmHg

– Nhiệt độ

: 370C

– Nhịp thở

: 18 l/p

– Cân nặng

: 60 kg


B. KHÁM CƠ QUAN:
1. Khám tai mũi họng:
a) Tai:
Vành tai hai bên không biến dạng, cân đối.
Vùng trước và sau tai hai bên không vết mổ cũ.
Ống tai ngoài hai bên đang nhét mèche ngày thứ 3.

Quan sát qua mèche tai: khô, không thấy dịch thấm qua
mèche.
Bệnh nhân tiếp xúc được qua giao tiếp.
Bệnh nhân không sốt, ăn uống bình thường.
Ấn vùng mõn lồi cầu tư thế há miệng không phát hiện
điểm đau nhói


b) Mũi:
Mũi không biến dạng, da vùng mũi bình thường.
Không mất rãnh mũi má.
Hốc mũi thông thoáng, niêm mạc mũi hồng, trơn láng,
không dịch nhầy khe giữa, không u.
Vách ngăn không vẹo.


c) Họng - thanh quản:
Há miệng còn hạn chế ít.
Niêm mạc miệng, lưỡi hồng trơn láng, không viêm loét.
Hai amidan không to, không đỏ.
Thành sau họng sạch.
Vết thương dưới cằm lành sẹo.


2. Mắt:
Không lồi, mắt nhắm kín.
Kết mạc mắt không đỏ, phản xạ ánh sáng (+).
Thị lực bình thường, vận động nhãn cầu không hạn chế.
3. Khám thần kinh:
Không dấu hiệu màng não.

Không yếu liệt chi, 1/2 người.
Không dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 30 tuổi, nhập viện vì đau tai và há
miệng hạn chế sau tai nạn giao thông do đập cằm xuống
đất.
Qua khám lâm sàng và cận lâm sàng, bệnh nhân được
chẩn đoán: gãy xương nhĩ hai bên do chấn thương.


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Hiện tại (HP N3), bệnh nhân tỉnh táo, giao tiếp bình
thường.
Vành tai cân đối, không biến dạng.
Không dấu hiệu thần kinh khu trú.
Ống tai hai bên còn nhét mèche, mèche khô.
Há miệng còn hạn chế ít (hơn 2 ngón tay)
Các triệu chứng đau tai, ù tai cải thiện rõ rệt.
Ấn vùng lồi cầu tư thế há miệng không phát hiện điểm
đau


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Vỡ xương nhĩ hai bên gây hẹp ống tai ngoài sau chấn
thương, đã được nắn chỉnh và cố định / hậu phẫu N3.