BỘ GI O D C V
I HỌC
OT O
BỘ
T
DƢ C TH NH PHỐ HỒ CH MINH
TRƢƠNG DƢƠNG TIỂN
VAI TRÒ Ộ BÃO HOÀ OXY
M U TĨNH M CH TRUNG TÂM
V
Ộ THANH THẢI LACTATE M U ỘNG M CH
TRONG TIÊN LƢ NG NHIỄM KHUẨN HUY T
VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu - Chống độc
M số: 62720122
LUẬN ÁN TI N SĨ
HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. GS.TS. ẶNG V N PHƢỚC
2. TS. Ỗ QUỐC HUY
TP HỒ CH MINH - NĂM 2018
ii
M CL C
Nội dung
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
i
Danh mục c c ch viết t t
iv
Danh mục các thuật ng Anh - Việt
v
Danh mục các bảng
viii
Danh mục các hình vẽ, sơ đồ
x
Danh mục các biểu đồ
xi
ẶT VẤN Ề
1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1. Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
3
1.2. Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (SCVO2)
17
1.3. SvO2 và ScvO2
20
1.4. Nồng độ lactate và độ thanh thải lactate m u động mạch
27
1.5. Các nghiên cứu về độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ
thanh thải lactate m u động mạch
34
CHƢƠNG 2: ỐI TƢ NG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU
38
2.1. Đối tu ợng nghiên cứu
38
2.2. Phu o ng ph p nghiên cứu
39
2.3. Tiến hành nghiên cứu
40
2.4. Phu o ng tiện nghiên cứu
53
2.5. X l số liẹu
54
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
56
CHƢƠNG 3: K T QUẢ
58
3.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu
58
iii
3.2. Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) và áp lực riêng
phần oxy m u động mạch PaO2
68
3.3. Độ thanh thải lactate m u động mạch
74
3.4. Phân tích hồi quy Logictic ScvO2 và độ thanh thải lactate m u động
mạch
83
3.5. Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và nồng
độ lactate m u động mạch
84
3.6. Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ
thanh thải lactate m u động mạch
85
3.7. C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹnh nhân nhiễm
huẩn huyết nạng
86
Chƣơng 4: B N LUẬN
89
4.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu
89
4.2. C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹnh nhân nhiễm
huẩn huyết nạng
103
4.3. Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)
107
4.4. Nồng độ và độ thanh thải lactate m u động mạch
111
4.5. Tương quan gi a ScvO2 và lactate máu động mạch
121
K T LUẬN VÀ KI N NGHỊ
125
DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PH L C
iv
DANH M C C C CH
Chữ viết tắt
VI T TẮT
Nguyên chữ
Bilirubin TP/TT/GT
Nồng đọ bilirubin máu toàn phần trực tiếp gi n tiếp
CS
Cộng sự
HA
Huyết áp
HC ƢVTT
Hội chứng đ p ứng viêm toàn thân
HSCC
Hồi sức cấp cứu
NC
Nghiên cứu
RLCN
Rối loạn chức năng cơ quan
RLCN CQ
Rối loạn chức nang đa co quan
SNK/NKH
Sốc nhiễm khuẩn/Nhiễm khuẩn huyết
T0, T6, T12, T18, T24
Thời điểm 0,6,12,18,24 giờ trong nghiên cứu.
Tout
Thời điểm kết thúc lấy mẫu máu xét nghiệm
v
DANH M C CÁC THUẬT NG
Chữ viết tắt tiếng Anh
ANH - VIỆT
Tiếng Việt
ACCP/SCCM (American College of Chest
Họi c c Thầy thuốc lồng ngực
Physicians/Society of Critical Care
Hoa Kỳ Hiẹp họi Hồi sức Hoa Kỳ
Medicine)
ALI (Acute Lung Injury)
T n thu o ng ph i cấp
aPTT (Activated Partial Thromboplastin
Thời gian hoạt h a mọt phần
Time)
thromboplastin
APACHE (Acute Physiology and Chronic
Thang điểm lu ợng gi bẹnh l cấp
Health Evaluation)
t nh và mạn t nh
ARDS (Acute Respiratory Distress
Họi chứng suy hô hấp cấp tiến
Syndrome)
triển
AUC (Area Under the ROC Curve)
Diẹn tích du i đu ờng cong
BUN (Blood Urea Nitrogen)
Nồng đọ nitrogen (urê) trong máu
CI (Confident Interval)
Khoảng tin cạy
CRP
(C – Reactive Protein)
CRP
DIC (Disseminated Intravascular
Đông m u nội mạch lan tỏa
Coagulation)
DO2 (Oxygen Delivery)
Phân phối oxy
vi
Chữ viết tắt tiếng Anh
FiO2 (Fraction of inspired oxygen
Tiếng Việt
Phân suất oxy trong h h t vào
concentration)
Hb (Hemoglobin)
Nồng đọ huyết s c tố
Hct (Hematocrit)
Dung t ch hồng cầu
IL (Interleukin)
Interleukin
LODS (The Logistic Organ Dysfunction
Thang điểm rối loạn chức năng co
System)
quan
MODS (Multiple Organ Dysfunction
Họi chứng rối loạn chức nang đa
Syndrome)
co quan
NO (Nitric Oxide)
Nitric Oxide
NOS (Nitric Oxide Synthase)
Nitric Oxide
cNOS (Constitutinal form-cNOS)
NOS dạng thực thể
iNOS (Inducible-iNOS)
NOS dạng cảm ứng
eNOS (Endothelium-eNOS)
NOS nội mạc
OR (Odds Ratio)
Tỷ số chênh
PaCO2 (Partial Pressure of Carbon Dioxide) Phân áp CO2 m u đọng mạch
PaO2 (Partial Pressure of Oxygen)
Phân áp O2 m u đọng mạch
PCT (Procalcitonin)
Procalcitonin
vii
Chữ viết tắt tiếng Anh
Tiếng Việt
PT (Prothrombin Time)
Thời gian prothrombin
ROC (The Receiver Operating
Đu ờng cong tiên đo n
Characteristic)
ScvO2 (Central venous oxygen saturation)
Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch
trung tâm
Sensitivity
Đọ nhạy
Specificity
Đọ đạc hiẹu
SIRS (Systemic Inflammatory Response
Họi chứng đ p ứng viêm toàn
Syndrome)
thân
SOFA (Sequential organ failure assessment
Thang điểm đ nh gi suy co quan
score)
theo thời gian
SSC (Surviving Sepsis Campaign)
Chiến d ch iểm so t nhiễm
huẩn huyết
SvO2 (Mixed venous oxygen saturation)
Độ b o hòa oxy trong m u tĩnh
mạch trộn
VO2 (Oxygen Consumption)
Tiêu thụ oxy
viii
DANH M C CÁC BẢNG
Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo Họi c c Thầy thuốc
lồng ngực Hoa Kỳ Hiẹp họi Hồi sức Hoa Kỳ
5
Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm khuẩn huyết ở người l n theo
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001)
6
Bảng 2.1 - Đ nh nghĩa c c biến số
47
Bảng 3.1 - Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
58
Bảng 3.2 - Phân bố tỷ lệ theo nh m tu i.
59
Bảng 3.3 - Tỷ lệ nhiễm huẩn huyết và sốc nhiễm huẩn.
60
Bảng 3.4 - Tỷ lệ nguồn nhiễm
60
Bảng 3.5- Điểm APACHE II và điểm SOFA.
62
Bảng 3.6 - Số ngày điều tr tại HSCC và số ngày nằm viện.
64
Bảng 3.7 - Thể t ch d ch bù trong 8 giờ và 24 giờ đầu tại HSCC.
64
Bảng 3.8 - Tỷ lệ t n thương mỗi cơ quan.
65
Bảng 3.9 - Tỷ lệ số lượng cơ quan t n thương trên mỗi bệnh nhân.
66
Bảng 3.10 - Tỷ lệ sống còn và t vong.
67
Bảng 3.11 - Tỷ lệ t vong nh m NKH và nh m SNK.
67
Bảng 3.12 - Tỷ lệ t vong của từng loại cơ quan t n thương.
67
Bảng 3.13 - Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).
68
Bảng 3.14 - ScvO2 nh m sống và t vong.
70
Bảng 3.15 - Tương quan gi a p lực riêng phần oxy m u động mạch (PaO2)
và độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).
Bảng 3.16 - Diện t ch đường cong ROC từng thời điểm ScvO2.
71
72
Bảng 3.17 - Giá tr tiên đo n sống của ScvO2 tại các thời điểm khác nhau: 73
Bảng 3.18 - Nồng độ lactate m u động mạch tại c c thời điểm nghiên cứu. 74
Bảng 3.19 - Nồng độ lactate m u nh m bệnh nhân sống và t vong.
75
ix
Bảng 3.20 - Phân t ch hồi quy đơn biến tại điểm c t trung v nồng độ lactate
m u động mạch tại c c thời điểm.
76
Bảng 3.21 - Độ thanh thải lactate m u động mạch.
77
Bảng 3.22 - Độ thanh thải lactate m u động mạch nh m sống và t vong.
78
Bảng 3.23 - Độ nhạy độ đặc hiệu và điểm c t trong tiên lượng sống-t vong
độ thanh thải lactate m u động mạch.
79
Bảng 3.24 – Phân tích hồi quy Logictic ngưỡng c t ScvO2 và độ thanh thải
lactate m u động mạch.
83
Bảng 3.25 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và
nồng độ lactate m u động mạch.
84
Bảng 3.26 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và
độ thanh thải lactate m u động mạch.
85
Bảng 3.27 - C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹnh nhân
nhiễm huẩn huyết nạng.
86
Bảng 3.28 - Phân t ch hồi quy đơn biến c c yếu tố cận lâm sàng.
88
Bảng 4.1 - Nguồn nhiễm trong các nghiên cứu.
94
Bảng 4.2 - Điểm APACHE và SOFA trong c c nghiên cứu.
95
Bảng 4.3 - Tỷ lệ t vong theo cơ quan t n thương trong c c nghiên cứu.
102
Bảng 4.4 - Bảng các yếu tố cận lâm sàng nghiên cứu Young Kun Lee
104
Bảng 4.5 – Kh m u động mạch trong nghiên cứu Lee và cộng sự
106
Bảng 4.6 - So s nh nguy cơ t vong tại điểm c t ScvO2 <70%.
110
Bảng 4.7 - Điểm c t nồng độ lactate máu nghiên cứu Brian Casserly.
114
Bảng 4.8 - So sánh nồng độ lactate máu các thời điểm và ngưỡng c t lactate
máu trong các nghiên cứu.
116
Bảng 4.9 - So sánh nồng độ và độ thanh thải tại các thời điểm v i nghiên
cứu Philippe Marty và cộng sự.
119
x
DANH M C CÁC HÌNH VẼ, SƠ Ồ
Hình 1.1 - Tóm t t sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tư i máu
mô trong nhiễm khuẩn huyết.
13
Hình 1.2 - Mối liên gi a DO2, VO2, O2ER và SvO2.
20
Hình 1.3- Phân phối và tiêu thụ oxy.
21
Hình 1.4 - Độ b o hòa oxy tại c c v tr
h c nhau trong cơ thể.
23
Hình 2.1 - Máy phân tích khí máu ABL 80 Flex.
54
Sơ đồ 1.1 - Sự mất cân bằng cung-cầu oxy trong nhiễm huẩn huyết.
10
Sơ đồ 1.2- Minh họa cơ chế sinh l
iểm so t ph ng th ch và phản hồi
ngược của trục hạ đồi-tuyến yên.
15
Sơ đồ 1.3 - C c yếu tố ảnh hưởng lên SvO2
22
Sơ đồ 1.4 - Chuyển hoá glucose.
27
Sơ đồ 1.5- C c con đường chuyển ho glucose.
31
Sơ đồ 1.6- Chuyển h a tạo lactate
33
Sơ đồ 2.1 - Sơ đồ nghiên cứu.
57
xi
DANH M C CÁC BIỂU Ồ
Biểu đồ 3.1 - Phân bố gi i t nh.
59
Biểu đồ 3.2 - Tỷ lệ nguồn nhiễm.
61
Biểu đồ 3.3- Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu điểm
APACHE II thời điểm nhập HSCC và hả năng t vong.
63
Biểu đồ 3.4 - Biểu đồ tỷ lệ số cơ quan t n thương.
66
Biểu đồ 3.5 - Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).
69
Biểu đồ 3.6 - Đường cong ROC biểu diễn giá tr ScvO2 tại các thời điểm
khác nhau
72
Biểu đồ 3.7 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T12 . 80
Biểu đồ 3.8 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T24 . 81
Biểu đồ 3.9 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T12
và T24 .
82
1
ẶT VẤN Ề
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) hiện nay vẫn là
thách thức cho c c b c sĩ nội khoa và hồi sức, là nguyên nhân gây t vong
đứng hàng đầu ở nh ng bệnh nhân nhập viện. Tỉ vệ t vong có thể lên t i 40 75% trong c c trường hợp c suy đa cơ quan [7],[58],[78].
Do tính chất bệnh sinh diễn biến phức tạp, v i sự tham gia nhiều cơ
chế trong NKH và SNK, trong khi sự tiếp cận và can thiệp điều tr c c b c sĩ
phần nào b hạn chế, chưa k p thời nên từ lâu các nhà hồi sức cố g ng đưa ra
nh ng hư ng dẫn chung trong tiếp cận và điều tr bệnh nhân NKH và SNK.
Diễn tiến từ nhiễm khuẩn đến NKH và SNK, cũng như nguyên nhân
hình thành và tiến triển của suy đa cơ quan là một quá trình phức tạp, v i
nhiều t c động bên trong và gi a các tế bào. Suy đa cơ quan c thể liên quan
v i rất nhiều thay đ i về bệnh học, có nhiều thuyết khác nhau về sinh lý bệnh
của suy đa cơ quan. Rối loạn chức năng tế bào do thiếu oxy mô là yếu tố quan
trọng khởi ph t suy đa cơ quan. Tích cực hồi sức ban đầu có thể phục hồi lại
huyết động và cung cấp oxy ở mức độ toàn cơ thể, nhưng vẫn có thể xảy ra
rối loạn tư i máu và thiếu hụt oxy mô ở mức độ vùng hoặc tiểu vùng tại các
cơ quan. Chính vì vậy nh ng thập niên gần đây c c nhà hồi sức nhấn mạnh
vai trò theo dõi và điều tr tình trạng thiếu oxy mô là một trong nh ng mục
tiêu hàng đầu trong NKH và SNK. Để đ nh gi tình trạng tư i máu, cung cấp
và tiêu thụ oxy mô, các thông số như độ b o hòa oxy trong m u tĩnh mạch
trộn (Mixed venous oxygen saturation: SvO2) và nồng độ lactate m u động
mạch phản ánh gián tiếp các quá trình này, đang được các nhà khoa học lựa
chọn và cũng là nh ng thông số giúp đ nh gi tiên lượng trong qu trình điều
tr NKH và SNK [58].
2
Tuy nhiên, để đo được SvO2 cần tiến hành thủ thuật xâm lấn và tương
đối phức tạp đ là cần đặt catheter động mạch ph i, điều này không phải lúc
nào cũng c thể tiến hành được trên bệnh nhân nguy k ch [47]. Một số
nghiên cứu trên thế gi i nghiên cứu thay thế chỉ số độ b o hòa oxy m u tĩnh
mạch trộn (SvO2) bằng chỉ số độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm
(Central venous oxygen saturation: ScvO2). Tuy nhiên kết quả còn thay đ i ở
nhiều mức độ bàn luận khác nhau, và ở Việt Nam chưa c nhiều công trình
nghiên cứu về lĩnh vực này.
Lactate m u động mạch một trong nh ng dấu chỉ điểm sự hiện diện của
tình trạng sốc gây ra sự giảm tư i m u c c cơ quan, nồng độ này trong chẩn
đo n NKH và SNK đ được nghiên cứu tương đối nhiều. Tuy nhiên sự biến
thiên nồng độ lactate m u động mạch trong NKH và SNK cũng như khả năng
tiên lượng của độ thanh thải lactate m u động mạch chưa được nghiên cứu và
đăng tải nhiều trên thế gi i cũng như trong nư c.
Xuất phát từ nh ng thực tế trên tôi tiến hành nghiên cứu: “Vai trò độ
b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate m u động mạch
trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn” v i:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. X c đ nh gi tr độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để
tiên lượng sống còn và t vong tại c c thời điểm h c nhau trong theo
dõi và điều tr NKH và SNK.
2. X c đ nh gi tr nồng độ và độ thanh thải lactate m u động mạch để tiên
lượng sống còn và t vong tại c c thời điểm h c nhau trong theo dõi và
điều tr NKH và SNK.
3
1.
1.1.
1.1.1.
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
NHIỄM KHUẨN HUY T NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
ịnh nghĩa
Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi tình trạng
nhiễm khuẩn nặng và được đặc trưng bởi quá trình viêm toàn thân và t n
thương mô lan rộng [6],[9].
Trong nhiễm khuẩn huyết, các mô ở xa nguồn nhiễm có biểu hiện các
dấu hiệu chính của tình trạng viêm, bao gồm giãn mạch, tăng t nh thấm các vi
mạch và tích tụ bạch cầu.
Mặc dù viêm là sự đ p ứng sống còn của người bệnh, nhưng c c quan
điểm hiện nay c
huynh hư ng cho rằng sự khởi phát và tiến triển của nhiễm
khuẩn huyết là sự rối loạn điều hòa của một đ p ứng viêm bình thường, làm
phóng thích rất nhiều và không kiểm so t được các chất trung gian gây viêm,
tạo ra một chuỗi các biến cố gây t n thương mô lan rộng [73].
Đ nh nghĩa của ACCP/SCCM [19]:
Nhiễm khuẩn là một hiện tượng vi sinh đặc trưng bởi sự đ p ứng
viêm đối v i sự hiện diện hoặc sự xâm nhập của các vi sinh vật vào
mô ký chủ bình thường vô khuẩn.
Du khuẩn huyết là sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.
Hội chứng đ p ứng viêm toàn thân (SIRS) là đ p ứng viêm lan rộng
đối v i nhiều t c động lâm sàng trầm trọng. Hội chứng này về mặt
lâm sàng được nhận biết dựa vào sự hiện diện của hai hay nhiều hơn
các tiêu chuẩn sau:
Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C
4
Tần số tim > 90 lần/phút
Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg
Số lượng bạch cầu > 12000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa trưởng
thành
Nhiễm khuẩn huyết là sự đ p ứng của cơ thể đối v i sự nhiễm khuẩn.
Do đ , trong nhiễm khuẩn huyết dấu hiệu lâm sàng của SIRS sẽ hiện
diện cùng v i bằng chứng x c đ nh của sự nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn huyết nặng: Nhiễm khuẩn huyết được xem là nặng khi
nó đi èm v i rối loạn chức năng cơ quan, giảm tư i máu, hoặc hạ
huyết áp. Biểu hiện của giảm tư i máu có thể bao gồm sự nhiễm toan
do lactic, thiểu niệu hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp.
Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết p dù đ được bồi
hoàn d ch đầy đủ kèm theo có bất thường tư i máu mà có thể bao gồm
sự nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn trạng thái tâm thần
cấp. Nh ng bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch và tăng co b p cơ
tim có thể không b hạ huyết áp vào lúc có bất thường tư i máu. Hạ
huyết p được đ nh nghĩa là hi huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc
giảm 40mmHg so v i giá tr ban đầu mà không có nh ng nh ng
nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp.
Rối loạn chức năng đa cơ quan là sự thay đ i chức năng cơ quan ở
nh ng bệnh nhân bệnh cấp tính, trong đ sự cân bằng nội môi không
thể được duy trì nếu hông được can thiệp. Hội chứng rối loạn chức
năng đa cơ quan (MODS: multi-organ dysfunction syndrome) được
phân loại thành nguyên phát hoặc thứ phát.
5
MODS nguyên phát là kết quả của một bệnh l được x c đ nh rõ trong
đ sự rối loạn cơ quan xảy ra s m và có thể quy trực tiếp cho chính
bệnh l đ (ví dụ: suy thận do ly giải cơ).
MODS thứ ph t là RLCN cơ quan hông phải do tác động trực tiếp
của chính bệnh l đ mà là do ết quả của sự đ p ứng của ký chủ đối
v i một tác nhân gây bệnh khác.
Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo Hội c c Thầy thuốc lồng
ngực Hoa Kỳ Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ [19].
Nhiễm khuẩn huyết nặng = nhiễm khuẩn huyết + giảm tư i máu mô hoặc
rối loạn chức năng cơ quan v i bất cứ tiêu chuẩn nào sau đây được nghĩ là
do nhiễm khuẩn gây ra:
Tụt huyết áp do nhiễm khuẩn
Lactate l n hơn gi i hạn trên của giá tr bình thường theo phòng xét
nghiệm
Lưu lượng nư c tiểu < 0,5mL/kg.giờ trong ít nhất 2 giờ, dù đ hồi sức
đủ d ch
ALI v i PaO2/FiO2 < 250 khi không có viêm ph i là nhiễm
ALI v i PaO2/FiO2 < 200 khi có viêm ph i là nhiễm
Creatinine máu > 2mg/dl (176,8µmol/l)
Bilirubine > 2mg/dl (34,2µmol/l)
Giảm tiểu cầu (<100000/µl)
Rối loạn đông m u (INR >1,5)
“Nguồn: Roger C. Bone, 1992” [19]
6
Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm khuẩn huyết ở người l n theo
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) [70]
Nhiễm khuẩn đ được chứng minh hay nghi ngờ, kèm vài trong các tiêu
chuẩn:
Biến số tổng quát:
Sốt (>38,3oC)
Hạ thân nhiệt (<360C)
Tần số tim >90 lần/phút hoặc >2 độ lệch chuẩn trên giá tr bình
thường theo tu i
Thở nhanh
Thay đ i tri giác
Phù đ ng ể hay thăng bằng d ch dương ( > 20ml/kg trong 24
giờ)
Tăng đường huyết (đường huyết tương > 140mg/dl hay
7,7mmol l) mà hông c đ i th o đường
Biến số viêm:
Tăng bạch cầu ( > 12000/µl)
Giảm bạch cầu ( < 4000/µl)
Bạch cầu số lượng bình thường v i > 10% dạng chưa trưởng
thành
CRP huyết tương > 2 độ lệch chuẩn trên giá tr bình thường
PCT huyết tương > 2 độ lệch chuẩn trên giá tr bình thường.
7
Biến số huyết động:
Huyết p động mạch (Huyết áp tâm thu < 90mmHg; Huyết áp
trung bình < 70mmHg; Huyết áp tâm thu giảm ≥ 40mmHg ở
người l n hay < 2 độ lệch chuẩn so v i tr số bình thường theo
tu i)
Độ b o hòa ôxy m u tĩnh mạch trộn (SvO2) > 70%
Chỉ số tim > 3,5 l/phút/m2
Biến số rối loạn chức năng cơ quan:
Giảm oxy m u động mạch (PaO2/FiO2< 300)
Thiểu niệu cấp (lưu lượng nư c tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong ít
nhất 2 giờ, dù đ hồi sức đủ d ch)
Tăng creatinine m u > 0,5mg/dl hay 44,2µmol/l
Bất thường về đông m u (INR > 1,5 hay aPTT > 60 giây)
Liệt ruột (Không nghe nhu động ruột)
Giảm tiểu cầu (<100000/µl)
Tăng bilirubine máu (bilirubine toàn phần huyết tương >4mg dl
hay 70mmol/l)
Biến số giảm tưới máu mô:
Tăng lactate m u (>1mmol/l)
Chậm hồi phục màu da hay da n i bông
“Nguồn: Mitchell M. Levy, 2001” [70]
C c đ nh nghĩa về các hội chứng nhiễm khuẩn huyết c
nghĩa quan
trọng về mặt tiên lượng. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có t suất thấp hơn
8
nhiều (16%) so v i bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (20-50%) và sốc
nhiễm khuẩn (40 - 70%). Tuy nhiên t suất của nhiễm khuẩn huyết nặng và
sốc nhiễm khuẩn vẫn giảm rất ít trong suốt 30 năm qua cho dù đ c nh ng
tiến bộ về điều tr
h ng sinh, chăm s c hỗ trợ và kỹ thuật ngoại khoa
[8],[10],[49],[50],[54],[74],[81],[88].
1.1.2. Sinh lý bệnh gây rối loạn huyết động trong nhiễm khuẩn huyết[58]
1.1.2.1. Mất cân bằng nội môi:
Trong điều iện bình thường, bề mặt nội mạch của mạch m u có tính
chất chống đông. Yếu tố mô là một protein g n trên màng tế bào, trong điều
iện bình thường yếu tố mô này hông tiếp xúc v i m u. Sự biểu lộ của yếu
tố mô chủ yếu phụ thuộc vào sự li giải của IL-6 [76],[40]. Sự biểu lộ này xảy
ra trên tế bào đơn nhân, tế bào nội mô, tế bào đa nhân, và vài loại tế bào khác
gây ra sự hình thành thrombin nội mạch, hởi đầu con đường đông m u ngoại
sinh. Bởi vì quá trình này không gi i hạn mà c thể lan rộng toàn bộ cơ thể,
nên n được gọi là đông m u nội mạch lan toả (disseminated intravascular
coagulation–DIC); DIC gây ra tiêu thụ c c yếu tố đông m u. Về sinh lý, đông
máu qu mức được kháng lại bởi một số chất chống đông tự nhiên bao gồm
antithrombin, hệ thống thrombomodulin protein, protein S,C và chất ức chế
con đường yếu tố mô. Ngoài việc tạo ra thrombin, chức năng chống đông m u
cũng b suy giảm trong nhiễm huẩn huyết. Bệnh nhân b nhiễm huẩn huyết
biểu hiện mức giảm nồng độ protein C và antithrombin do tiêu thụ và giảm
t ng hợp. Như vậy, sự cân bằng sinh l gi a c c chất gây đông m u và c c
chất chống đông m u b thay đ i trong nhiễm huẩn huyết, cũng như c sự
chuyển d ch cân bằng nội môi về trạng th i đông m u hơn là h ng đông.
9
1.1.2.2. Rối loạn chức năng nội mô:
Bên cạnh chức năng chiết t ch m u từ c c mô, tế bào nội mô c nhiều
chức năng sinh l liên quan đến điều hoà trương lực mạch m u, đông m u, và
đ p ứng miễn d ch.
Nội mô sản xuất một số chất trung gian vận mạch, bao gồm nitric oxide
(NO), prostacyclins, và endothelin. NO là một thuốc gi n mạch mạnh, sản
xuất bởi NO synthase (NOS ) từ một amino acid, 1-arginine. NO trực tiếp làm
gi n cơ trơn của mạch m u. C hai dạng h c nhau của NOS nội mạc: dạng
thực thể (Constitutinal form-cNOS) và dạng cảm ứng (Inducible-iNOS). Về
sinh l học, cNOS - còn được gọi là NOS nội mạc (eNOS) - chỉ sản xuất số
lượng nhỏ NO, và iNOS được thể hiện ở mức thấp [102]. Trong nhiễm huẩn
huyết, biểu hiện iNOS được
ch th ch bởi c c cyto ine như IL-1β và TNF-α.
Tiếp theo là sản xuất NO lượng l n và gi n mạch mạnh. Cho dù sự gia tăng
hoạt t nh của cNOS cũng đ ng một vai trò trong nhiễm huẩn huyết, tuy
nhiên hiện nay n vẫn còn là một vấn đề tranh luận.
Trong qu trình viêm, tế bào nội mô bộc lộ phân t
của chúng, gây ra sự ết d nh của bạch cầu. C c phân t
phân t
ết d nh bao gồm
ết d nh bạch cầu nội mô-1 (Endothelial leukocyte adhesion
molecule-1), phân t
phân t
ết d nh trên bề mặt
ết d nh nội bào (Intracellular adhesion molecule-1), và
ết d nh tế bào mạch m u (Vascular cell adhesion molecule-1).
Phân t
ết d nh bạch cầu nội mô-1, là một lựa chọn làm trung gian
bư c đầu để bạch cầu b m d nh, tiếp theo bạch cầu lăn dọc theo bề mặt nội
mô. C c bạch cầu cuối cùng di chuyển qua l p nội mạc vào mô, qua trung
gian phân t
ết d nh nội bào-1 và phân t
ết d nh tế bào mạch m u-1 mà nó
bộc lộ trên cả hai tế bào nội mô và bạch cầu [38].
10
Sự di chuyển của bạch cầu vào mô là một cơ chế sinh l để di chuyển
c c tế bào miễn d ch t i v tr nhiễm huẩn. Tuy nhiên, t ng qu t quá trình
viêm trong nhiễm huẩn huyết, tế bào nội mô trong một số cơ quan c ch xa v
trí nhiễm huẩn biểu lộ phân t
ết d nh, gây ra sự di chuyển dọc theo và b m
d nh bạch cầu lên bề mặt nội mạch gây hoạt ho bạch cầu. Suy hô hấp có thể
xảy ra liên quan đến việc li giải c c chất gây độc tế bào như elastase,
myeloperoxidase, và c c mảnh oxy hoá. Nh ng sản phẩm này c
hả năng
gây t n hại tế bào nội mô và c c mô xung quanh. T n thương tế bào nội mô
gây ra rò mao mạch mà qua đ d ch tẩm nhuận vào khoang ngoại bào, dẫn
đến phù nề mô.
Tế bào nội mô c bề mặt chống đông, được sản xuất bởi sự biểu lộ của
sunfat heparan trên màng tế bào gây li giải chất hoạt ho plasminogen, và sản
phẩm của protein C. Tuy nhiên, nhiễm huẩn huyết d ch chuyển cân bằng nội
môi về ph a trạng th i đông m u. Tế bào nội mô tham gia vào qu trình này
bằng c ch thể hiện yếu tố mô.
1.1.2.3. Rối loạn chức năng tuần hoàn và tim mạch:
Sơ đồ 1.1 - Sự mất cân bằng cung-cầu oxy trong nhiễm huẩn huyết.
“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2012” [58]
11
Nhiễm huẩn huyết thường gây ra biến chứng rối loạn chức năng c c
cơ quan và sốc. Sốc xảy ra hi hệ thống tim mạch hông thể vận chuyển đủ
lượng oxy đến c c mô. Trong thực tế, nhiễm huẩn huyết gây t n hại lên toàn
bộ hệ thống tim mạch, dẫn đến rối loạn chức năng tim, rối loạn điều hòa mạch
máu và t n hại vi tuần hoàn. Sự suy yếu hệ thống tim mạch gây ra hình th i
động học đặc trưng là cung lượng tim cao, giảm huyết p động mạch, giảm
hả năng hai th c oxy trong tuần hoàn. Trong giai đoạn s m nhiễm huẩn
huyết, tiêu thụ O2 tăng lên do nhu cầu trao đ i chất cao hơn (v dụ: thở nhanh,
sốt, tim tăng động, tăng tỷ lệ đồng ho và d ho protein) và hơn n a là t n
hại đến mối quan hệ gi a cung và cầu oxy (Sơ đồ 1.1). Gan và c c cơ quan
nội tạng b ảnh hưởng rõ rệt bởi nh ng thay đ i liên quan đến nhiễm huẩn
huyết. C c cơ quan nội tạng tăng hấp thu O2 đ ng ể trong sốt và du huẩn
huyết [82].
1.1.2.4. Rối loạn chức năng tim:
Trong sốc nhiễm huẩn thực nghiệm, co b p cơ tim b t n thương một
thời gian ng n sau khi gây ra nhiễm huẩn huyết. Ph t hiện này được hẳng
đ nh khi hảo s t phân suất tống m u dư i siêu âm tim ở nh ng bệnh nhân
nhiễm huẩn huyết, đặc biệt là ở nh ng bệnh nhân c nồng độ troponin cao
[87]. Sự suy giảm hả năng co b p cơ tim được đi èm v i gi n thất tr i ở thì
tâm trương, làm tăng thể t ch cuối thì tâm trương thất tr i. Cơ chế này cho
phép tim duy trì thể t ch nh t b p đầy đủ mặc dù hả năng co b p b suy.
Thực tế lâm sàng, một sự chuyển phải của đường cong Frank-Starling diễn ra.
Như vậy, so v i người hỏe mạnh, bệnh nhân nhiễm huẩn huyết đòi hỏi áp
lực đ đầy tim l n hơn để duy trì một thể t ch nh t b p tương tự [33]. Nh ng
bệnh nhân NKH mà không c sự bù trừ gi n thất tr i đ ng ể c nguy cơ t
vong cao hơn một c ch rõ rệt. Nếu bệnh nhân NKH phục hồi thì rối loạn chức
năng tim c thể hồi phục.
12
Sự hiện diện của c c chất ức chế cơ tim b t đầu được đề cập trong nh ng
năm 1980, bởi vì huyết thanh của bệnh nhân nhiễm huẩn đ c thể ức chế sự
co b p của tế bào cơ chuột trong th nghiệm. Cyto ines gây tăng hoạt h a
nitric oxide synthase cảm ứng (iNOS), và hậu quả là tăng sản xuất nitric oxide
(NO). NO ảnh hưởng đến tế bào cơ theo nhiều c ch: NO kích thích guanylate
cyclase, và sản phẩm của n là 3', 5'-cyclic guanosine monophosphate, gây
cản trở chuyển ho canxi nội bào tế bào cơ. Điều này bao gồm sự giảm i lực
canxi đối v i bộ co b p và ức chế sự gia tăng dòng canxi chậm qua trung gian
α-adrenergic. NO c thể gây t n hại trực tiếp c c tế bào cơ tim bởi sự hình
thành của peroxynitrite thông qua sự ết hợp v i c c ion superoxide. Mỗi
oxynitrite t c dụng gây độc lên nhiều phân t nội bào bằng gốc oxy tự do
[16].
Nhiễm huẩn huyết c liên quan đến sự thay đ i lưu lượng tư i m u đến
vùng và tiểu vùng, gây ra bất tương hợp gi a cung và cầu oxy mà hậu quả là
rối loạn chức năng đa cơ quan và tim cũng b t c động. Mặc dù trong thực
nghiệm, dự tr tuần hoàn động mạch vành b thay đ i trong nhiễm huẩn
huyết, nhưng c c nghiên cứu lâm sàng hông cho thấy lưu lượng m u mạch
vành b t n hại [77]. Tuy nhiên, gần đây đ chứng minh rằng bệnh nhân b
nhiễm huẩn huyết gia tăng nồng độ troponin. Sự gia tăng nồng độ troponin
liên quan đến tỷ lệ cao bất thường vận động vùng và tỷ lệ t vong.
1.1.2.5. Rối loạn chức năng mạch máu và giảm thể tích tuần hoàn:
Trong sốc tim hoặc sốc giảm thể t ch, co mạch là một cơ chế chung để
tr nh hạ huyết p động mạch. Tuy nhiên, trong nhiễm huẩn huyết, gi n động
mạch xảy ra rất nhiều. Tế bào nội mô đ ng một vai trò quan trọng trong việc
điều hoà trương lực mạch m u bởi chúng giải ph ng một lượng chất vận
mạch như NO và endothelin. Nhiễm huẩn huyết d ch chuyển sự cân bằng
13
của c c chất này về trạng th i gi n mạch bởi sự sản xuất NO hông được
iểm so t (như đ bàn luận ở trên). Giảm huyết p động mạch nghiêm trọng
do gi n mạnh mạch m u hệ thống là một trong nh ng đặc t nh huyết động đặc
trưng của nhiễm huẩn huyết. Cơ chế mà NO gây gi n mạch rất phức tạp.
Con đường quan trọng trong đ NO tham gia bao gồm sự
ch hoạt của c c
ênh ali và phân cực của màng tế bào cơ trơn. Nh ng cơ chế này lần lượt ức
chế sự hoạt động của c c chất co mạch như norepinephrine và angiotensin II,
do đ co mạch hông xảy ra mặc dù nồng độ c c chất này trong huyết thanh
cao [11].
Hình 1.1 - Tóm t t sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tư i máu mô
trong nhiễm khuẩn huyết.
“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2012” [58]
Tế bào nội mô điều hoà trương lực mạch m u, hông chỉ để duy trì huyết
p hệ thống mà còn để iểm so t lưu lượng m u đến c c cơ quan riêng lẻ.
Một loạt cơ chế để bảo vệ lưu lượng m u đến cơ quan b suy giảm trong
nhiễm huẩn huyết.
Giảm thể t ch tuần hoàn là một đặc trưng h c của nhiễm huẩn huyết.
Nhiễm huẩn huyết đi èm hình thành phù mô đ ng ể. Cơ chế cơ bản là do
rò rỉ mao mạch, mà n là một trong nh ng t c động h c của t n thương nội
14
mô. Rò rỉ này cũng cho phép sự tho t mạch của albumin, làm giảm p lực eo
nội mạch [56]. Trong tình trạng rò mao mạch này, c c lực Starling hông thể
chống lại sự hình thành phù mô ẽ hoặc giảm phù nề. Vì t n thương nội mô
ảnh hưởng đến tất cả mạng lư i mao mạch h p cơ thể, một lượng l n d ch
nội mạch được chuyển vào hoang ngoại mạch .
1.1.2.6. Rối loạn chức năng vi tuần hoàn:
Nhiễm huẩn huyết và sốc nhiễm huẩn có thể liên quan đến nồng độ
lactate máu cao và toan chuyển ho trong tình trạng chiết t ch oxy hệ thống
của cơ thể thấp. Suy vi tuần hoàn là dấu hiệu của tình trạng giảm oxy mô mà
n c thể quan s t thấy được dù đ hồi sức đầy đủ thể t ch tuần hoàn. Có một
vài phần trong vi tuần hoàn cực ỳ nhạy cảm v i nh ng stress sinh l bao
gồm giảm oxy mô và thiếu m u cục bộ. Nh ng vùng nhạy cảm này được cho
là nh ng đơn v vi tuần hoàn yếu [65].
Sự gia tăng số lượng c c đơn v vi tuần hoàn yếu làm gia tăng nối t t vi
tuần hoàn, đ ng vai trò quan trọng trong sự thiếu hụt chiết t ch oxy trong
nhiễm huẩn huyết. Một số yếu tố c thể ch u tr ch nhiệm về nối t t vi tuần
hoàn trong nhiễm huẩn huyết. Cơ chế cơ bản là trở ngại của dòng m u bởi
sự t c nghẽn vi mạch m u, trong đ c một số nguyên nhân : (1) sự hởi đầu
của đông m u nội mạch do một sự thay đ i về trạng th i gây đông m u gây ra
tạo thành vi huyết hối, (2)
ch hoạt và t n thương tế bào nội mô dẫn đến tế
bào nội mô phồng to, gây ch t hẹp lòng mao mạch, (3) bạch cầu được
ch
hoạt gây cản trở dòng chảy tế bào hồng cầu bằng c ch lăn dọc và d nh lên tế
bào nội mô, (4) hồng cầu đ b giảm hả năng biến dạng trong nhiễm huẩn
huyết, mà n là nguyên nhân làm cho chúng b b t d nh lại ở mao mạch [22].
Mặc dù c bằng chứng tốt hỗ trợ giả thuyết về rối loạn chức năng vi
tuần hoàn trong nhiễm huẩn huẩn huyết, tuy nhiên c tranh luận là thiếu hụt