Dị ứng sữa bò

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................................................................1
NỘI DUNG.......................................................................................................................................................2

1. Dịch tễ................................................................................................................2
2. Cơ chế [4]..........................................................................................................3
3. Các thành phần gây dị ứng trong sữa [5].......................................................7
4. Các yếu tố nguy cơ............................................................................................9
5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.........................................................10
5.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................................................................10
5.2. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................................................................12

6. Chẩn đoán [7].................................................................................................16
6.1. Chẩn đoán xác định........................................................................................................................16
6.2. Chẩn đoán phân biệt.......................................................................................................................17

7. Điều trị.............................................................................................................20

0


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị ứng thực phẩm là vấn đề sức khỏe ngày càng được quan tâm. Dị ứng thức
ăn đã tăng lên trong ba thập kỷ qua, chủ yếu ở các nước phương Tây, hiện nay ước
tính khoảng 3,5 % dân số Hoa Kỳ. Có tới 6% trẻ em gặp phản ứng dị ứng thực
phẩm trong năm đầu đến năm thứ 3 của cuộc sống, trong đó có khoảng 2,5% trẻ bị
dị ứng với sữa bò; 1,5% dị ứng với trứng và 1% dị ứng với đậu phộng. Ngược lại,

khoang 80-90% trẻ bị dị ứng với lạc và hải sản kéo dài trong suốt cuộc sống của họ
[1].
Dị ứng sữa bò là dị ứng thực phẩm phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,
hay gặp nhất là dị ứng với thành phần protein trong sữa bò. Dị ứng đạm sữa bò là
dị ứng thực phẩm phổ biến nhất trong những năm đầu đời của trẻ, do hệ miễn dịch
của trẻ nhạy cảm quá mức với đạm có trong sữa bò. Khi trẻ mắc phải tình trạng
này, hệ miễn dịch nhận diện sai lầm đạm trong sữa bò là một chất có hại và cố
gắng bảo vệ cơ thể bằng cách“đánh lại” các chất đạm này, gây ra tình trạng dị ứng
và có thể ảnh hưởng đến các bộ phận khác của cơ thể như da, hệ hô hấp, hệ tiêu
hóa của trẻ. Các biểu hiện của dị ứng đạm sữa bò rất đa dạng, các triệu chứng ở các
mức độ từ nhẹ đến nặng, thậm chí có những trường hợp sốc phản vệ ở trẻ dị ứng
sữa chưa được chẩn đoán kịp thời có thể gây tử vong. Trong những năm gần đây,
điều trị dị ứng sữa bò đã có nhiều phát triển, đem lại hiệu quả lâu dài cho trẻ bệnh.
Vì vậy, chuyên đề này nhằm điểm qua dịch tễ, cơ chế, triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng, chẩn đoán dị ứng sữa bò. Đồng thời, cập nhật các kiến thức mới trong
điều trị dị ứng sữa bò.

2


NỘI DUNG
1. Dịch tễ
Năm 2007, Tổ chức y tế thế giới (WHO) chính thức thừa nhận rằng dị ứng
đã trở thành căn bệnh hàng đầu của trẻ em đối với sự phát triển thế giới. Một bài
viết của Tổ chức dị ứng thế giới đã ước tính có khoảng 1,9 đến 4,9% trẻ em bị dị
ứng với sữa bò (2045). Ở Ý, dị ứng sữa bò gây ra 42% trường hợp sốc phản vệ với
thực phẩm ở trẻ em [2].
Dị ứng sữa bò là dị ứng thực phẩm phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,
ảnh hưởng đến 2-3% dân số nói chung. Sự tăng mẫn cảm với sữa trong năm đầu
của cuộc sống là một yếu tố dự báo sự tăng mẫn cảm với đậu phộng ở độ tuổi năm

thứ 3. Sự mẫn cảm này biến mất khoảng 19% khi 4 tuổi, 42% khi 8 tuổi, 64% khi
12 tuổi và 79% khi 16 tuổi [3].

3


Ở Việt Nam, theo Giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Gia Khánh, Phó chủ tịch Hội Nhi
khoa Việt nam, Chủ tịch Hội Tiêu hóa- Gan mật nhi khoa Việt nam cho biết, con số
trẻ dị ứng sữa bò hiện nay rất đáng quan tâm. Ước tính có khoảng 2,1 % trẻ dưới 3
tuổi được chẩn đoán dị ứng, số trẻ dưới 3 tuổi nghi ngờ mắc dị ứng là 12,6%.
2. Cơ chế [4]
Những phản ứng bất lợi với thức ăn hiện nay được phân loại thành các phản
ứng gây độc và không gây độc. Tỷ lệ mắc các phản ứng không gây độc hại phụ
thuộc vào sự nhạy cảm của cá thể với các thực phẩm hoặc các thành phần đặc biệt
của thực phẩm, mặc dù các phản ứng này thường phụ thuộc vào liều. Type không
gây độc có thể chia thành các phản ứng qua trung gian miễn dịch và không qua
trung gian miễn dịch. Thuật ngữ “nhạy cảm” được sử dụng cho các phản ứng qua
trung gian miễn dịch và “không dung nạp” được sử dụng cho các phản ứng không
qua trung gian miễn dịch. Phản ứng miễn dịch có thể qua trung gian IgE (dị ứng
hoặc quá mẫn typ I), trong khi không dung nạp thực phẩm có thể do enzym, tác
dụng dược lý hoặc không xác định.
Phản ứng miễn dịch mà gây tổn thương mô có thể do bốn loại phản ứng đã
được định nghĩa bởi Coombs và Gell:
- Quá mẫn typ I: hoặc phản vệ, là những phản ứng ở người qua trung gian kháng
thể IgE. Đoạn Fc của IgE có thể gắn với thụ thể trên các dưỡng bào (mast cell) và
bạch cầu ưa bazơ. Nếu đoạn gắn kháng nguyên (Fab) của phân tử kháng thể gắn
với kháng nguyên, giải phóng nhiều chất trung gian hóa học (histamin, leukotrien,
prostaglandin). Chúng gây giãn mạch, phù và đáp ứng viêm.
Các đích chủ yếu của typ phản ứng này là đường tiêu hóa (dị ứng thực
phẩm), da (mày đay, viêm da atopi), hô hấp ( viêm mũi và hen) và hệ mạch (sốc

phản vệ). các phản ứng này xảy ra trong vòng vài phút tiếp xúc với kháng nguyên.
4


- Quá mẫn typ II: hoặc tiêu tế bào. Đây là những phản ứng qua trung gian cả với
kháng thể IgM và IgG, thường được cho là chúng có khả năng hoạt hóa bổ thể. Các
mô đích chủ yếu đối với các phản ứng tiêu tế bào là các tế bào trong hệ tuần hoàn.
Thí dụ về đáp ứng dị ứng typ II bao gồm thiếu máu tan máu do penicilin, thiếu
máu tan máu tự miễn do methyldopa, xuất huyết giảm tiểu cầu do quinidin, giảm
bạch cầu hạt do sulfonamid, luput ban đỏ toàn thân do hydralazin hoặc
procainamid. Rất may mắn là những phản ứng tự miễn với thuốc này thường dịu đi
trong vòng nhiều tháng sau khi loại bỏ tác nhân gây bệnh.
- Typ III, là những phản ứng chủ yếu qua trung gian IgG; cơ chế bao gồm sự sinh
phức hợp kháng nguyên kháng thể, sau đó gắn với bổ thể. Các phức hợp lắng đọng
trên nội mô mạch, tại đó xảy ra một đáp ứng viêm gây phá hủy, được gọi là bệnh
huyết thanh. Hiện tượng này tương phản với phản ứng typ II, trong đó đáp ứng
viêm được gây ra bởi kháng thể hướng vào chống lại kháng nguyên của mô. Các
triệu chứng lâm sàng của bệnh huyết thanh bao gồm ban da, mày đay, đau khớp
hoặc viêm khớp, bệnh hạch bạch huyết và sốt. Những phản ứng này thường kéo dài
6 đến 12 ngày sau đó giảm bớt sau khi tác nhân gây bệnh bị loại bỏ. Nhiều thuốc,
thí dụ sulfonamid, penicilin, một số thuốc chống co giật, và các iodid, có thể gây
bệnh huyết thanh. Hội chứng Stevens - Johnson, như do sulfonamid gây ra, là một
thể rất nặng của viêm mạch miễn dịch. Các triệu chứng của phản ứng này gồm ban
đỏ đa dạng, viêm khớp, viêm thận, bất thường của hệ thần kinh trung ương và viêm
cơ tim.
- Typ IV: Các phản ứng typ IV cũng được gọi là phản ứng quá mẫn chậm, qua
trung gian tế bào lympho T mẫn cảm và đại thực bào. Khi các tế bào mẫn cảm tiếp
xúc với kháng nguyên, một phản ứng viêm được tạo ra do có sự sản xuất
cytokin/lymphokin dẫn đến sự dồn tới của bạch cầu trung tính và đại thực bào tiếp
sau đó. Một thí dụ của quá mẫn chậm typ IV là viêm da tiếp xúc.

5


6


Sữa bò là một trong 8 thực phẩm dễ gây dị ứng bao gồm trứng, đậu nành, lúa
mì, đậu phộng, hạt cây, cá và các loại động vật có vỏ khác (tôm, cua..). Tỷ lệ dị
ứng sữa bò thay đổi theo tuổi, phổ biến khi còn nhỏ với khoảng 2-6%, giảm dần ở
người trưởng thành còn khoảng 0,1-0,5%. Có ý kiến cho rằng trẻ bị dị ứng sữa vì
sữa là nguồn gốc ngoại sinh, khi trẻ ăn với số lượng lớn, hệ thống đường ruột của
trẻ chưa phát triển đầy đủ để tiêu hóa và gây phản ứng với protein trong sữa nhất là
dị ứng sữa không triệu chứng ở trẻ em 3 tuổi.
Các cơ chế chính của dị ứng thực phẩm gồm tính nhạy cảm thuộc về di
truyền, chức năng của hàng rào biểu mô da và niêm mạc ruột và rối loạn chức năng
điều hòa miễn dịch. Có ít nhất hai điều kiện tiên quyết cho sự hình thành dị ứng
thực phẩm nói chung, đầu tiên là kháng nguyên phải xuyên qua hàng rào niêm mạc
ruột. Thứ hai, kháng nguyên đó phải gây ra các phản ứng miễn dịch có hại. Dị ứng
sữa bò là một rối loạn phức tạp nghĩa là một phản ứng quá mẫn qua trung gian
miễn dịch với các cơ chế khác nhau và biểu hiện lâm sàng. Phản ứng typ I được coi
là phản ứng miễn dịch phổ biến nhất do sữa. Tuy nhiên, ưu thế của phản ứng IgE
này có thể do chẩn đoán dễ dàng bởi việc định lượng IgE ngay lập tức, trong khi
các loại phản ứng khác rất khó để chẩn đoán. [4]
Đáp ứng miễn dịch qua trung gian IgE được đặc trưng bởi 2 giai đoạn. Đầu
tiên, “sự nhạy cảm” hình thành khi hệ thống miễn dịch được lập trình một cách sai
lầm, do đó các kháng thể chống lại các protein sữa bò được tạo ra. Các kháng thể
kết hợp với bề mặt của các tế bào mast và bạch cầu ưa bazo, và sau khi tiếp xúc với
protein trong sữa gây ra “pha hoạt hóa”. Khi đó, IgE kết hợp với các tế bào mast
gắn với các epitope của các protein gây dị ứng trong sữa và giải phóng nhanh
chóng các chất trung gian hóa học gây viêm trong các phản ứng dị ứng [5].

7


Có một tỷ lệ cao trẻ em và người trưởng thành dị ứng sữa qua cơ chế không
qua trung gian IgE. Những phản ứng này đặc trưng bởi sự khởi phát muộn các triệu
chứng sau một giờ hoặc nhiều ngày sau khi ăn protein sữa bò. Các phản ứng này
được gọi là “quá mẫn muộn”. Sinh bệnh học của phản ứng không qua trung gian
IgE có các giả thuyết khác nhau: phản ứng qua trung gian tế bào T hỗ trợ (Th1),
tương tác giữa các tế bào lympho T, tế bào mast và các tế bào thần kinh làm thay
đổi chức năng của cơ trơn và nhu động ruột. Có sự khác biệt giữa các biểu hiện
lâm sàng của phản ứng này ở trẻ em và người trưởng thành. Zuerbier và cộng sự đã
tìm thấy mối liên quan trực tiếp giữa tỷ lệ phản ứng không qua trung gian IgE và
tuổi. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu khác để xác định giả thuyết này.[5]
Một số nguyên nhân khác gây lên sự gia tăng dị ứng sữa như môi trường (ô
nhiễm không khí, thuốc lá..), chế độ ăn uống như thời gian cho con bú, lượng chất
chống oxy hóa, các loại chất béo…Một giả thuyết khác cho rằng tiếp xúc sớm với
kháng nguyên vi sinh vật có thể làm giảm nguy cơ bị dị ứng.
3. Các thành phần gây dị ứng trong sữa [5]
Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng đa số bệnh nhân phản ứng với
thành phần protein trong sữa bò. Các protein liên quan đến phản ứng dị ứng ở trẻ là
protein whey, lactalbumin (α-La) và Lactoglobulin (β-Lg), các mảnh casein.

Protein trong Protein

Chất gây

Tính chất

% trong tổng

sữa bò

dị ứng

gây

số protein

(100%)
Casein

αs1- Casein

dị ứng
Bos domesticus 8 Chủ yếu

32

(80%)

αs2 – Casein

,,

,,

10

β – Casein

,,

,,

28%

8


Whey (20%)

γ1- Casein

,,

,,

Dạng vết

γ2- Casein

,,

,,

Dạng vết

γ3- Casein

,,

,,

Dạng vết

k – Casein

,,

,,

10

α- Lactalbumin Bos d4

Chủ yếu

5

β-

Bos d5

Chủ yếu

10

Lactoglobulin

Bos d7

,,

3

Imunoglobulin

Bos d6

,,

1

BSA

,,

,,

Dạng vết

Lactoferrin

Đóng vai trò chính gây dị ứng sữa bò đó là ßlactoglobulin (chiếm 60-80%
thành phần của sữa bò). Sữa mẹ có chất lượng đạm tốt giúp trẻ giảm nguy cơ dị
ứng cũng như phòng ngừa được dị ứng. Do hệ miễn dịch của trẻ không nhận diện
đạm sữa mẹ như thành phần dị nguyên nên không gây dị ứng. Sữa mẹ cũng có
chứa một lượng nhỏ dị nguyên thức ăn của mẹ ăn vào nhưng chúng chỉ có mặt với
hàm lượng thấp bên cạnh đó sự có mặt của các thành phần giúp cho sự phát triển

của vi khuẩn có lợi trong sữa mẹ như bifidogenic, IgA, Oligosaccharide, LCPUFA
đã giúp cho việc điều hoà miễn dịch niêm mạc ruột nên dẫn đến sự tăng cường
dung nạp thức ăn hơn là gây mẫn cảm. đạm có trọng lượng phân tử cao
>30.000dalton có tính dị ứng cao.

9


4. Các yếu tố nguy cơ
Một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ phát triển dị ứng sữa:
- Dị ứng. Nhiều trẻ em bị dị ứng với sữa khác cũng bị dị ứng. Thường, tuy nhiên,
dị ứng sữa là đầu tiên phát triển.
- Viêm da dị ứng. Trẻ em có viêm da dị ứng, viêm mãn tính da - rất có khả năng
phát triển dị ứng thực phẩm.

10


- Lịch sử gia đình. Người nguy cơ dị ứng thực phẩm tăng nếu một hoặc cả hai cha
mẹ bị dị ứng thực phẩm hoặc một loại dị ứng như sốt cỏ khô, hen suyễn, phát ban
hoặc eczema.
- Tuổi. Sữa dị ứng phổ biến hơn ở trẻ em. Khi lớn lên, hệ thống tiêu hóa trưởng
thành, và cơ thể ít có khả năng phản ứng với sữa.
5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
5.1. Triệu chứng lâm sàng
Dị ứng đạm sữa bò biểu hiện ngay trong những tuần đầu tiên ngay sau khi
trẻ tiếp xúc với đạm sữa bò. Triệu chứng lâm sàng của dị ứng sữa rất đa dạng, từ
các phản ứng ngay lập tức đến các phản ứng muộn. Phản ứng tức thì xảy ra từ vài
phút đến 2 giờ sau khi ăn phải chất gây dị ứng và nhiều khả năng qua trung gian
IgE. Trong khi đó, phản ứng muộn có thể biểu hiện sau 48h hoặc thậm chí 1 tuần

sau. Những phản ứng muộn này có thể liên quan đến cơ chế không qua trung gian
IgE. Sự kết hợp của các phản ứng tức thì và các phản ứng muộn có thể xảy ra trên
cùng một bệnh nhân. Cần phải phân biệt với các phản ứng không phải dị ứng có
biểu hiện tương tự như ngộ độc, tác dụng dược lý.
Các triệu chứng của dị ứng đạm sữa bò ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác
nhau, chủ yếu là da, đường tiêu hóa và hô hấp. Có những triệu chứng thường gặp
hơn trong dị ứng qua cơ chế IgE như phù mạch, chàm dị ứng, tuy nhiên các triệu
chứng tương tự có thể xuất hiện ở bệnh nhân có IgE dương tính và âm tính như các
biểu hiện về tiêu hóa như viêm ruột
Trẻ sơ sinh và trẻ biết đi

Trẻ lớn

Phản ứng ngay
lập tức (trong

Tiêu hóa

Khó nuốt

Khó nuốt
11

vòng phút- 2h)
Nôn


Hô hấp

Da

Trào ngược thường xuyên

Trào ngược

Cơn đau bụng

Chứng khó tiêu

Nôn

Buồn nôn, nôn

Biếng ăn, từ chối ăn

Biếng ăn, no sớm

Tiêu chảy ± mất protein

Tiêu chảy ±Mất protein

hoặc mất máu đường ruột

hoặc mất máu đường

Táo bón ± ban quanh hậu

ruột

môn

Táo bón

Chậm lớn

Đau bụng

Mất máu ẩn

Mất máu ẩn trong phân

Thiếu máu thiếu sắt

Thiếu máu thiếu sắt

Chảy mũi

Chảy mũi

Khò khè hoặc

Khò khè

Khò khè

thở rít

Ho mạn tính (không liên

Ho mạn tính (không

Khó thở

quan đến nhiễm trùng)
Mày đay (không liên quan

liên quan nhiễm trùng
Tương tự trẻ nhỏ

Mày đay

đến nhiễm trùng, thuốc
hoặc nguyên nhân khác)
Chàm dị ứng
Phù mạch (sưng nề môi
Triệu

hoặc mi mắt)
Sốc phản vệ

chứng

Các triệu chứng giống sốc

Phù mạch
Sốc phản vê

Sốc phản vệ
FPIES

toàn thân với toan chuyển hóa nặng,
nôn và tiêu chảy (FPIES:
food protein-induced
enterocolitis syndrome)
12


JPGN _ Volume 55, Number 2, August 2012 ESPGHAN Guideline: Diagnosis and Management of
CMPA [6]

Tần suất các biểu hiện của các cơ quan [7]

Các biểu hiện toàn thân khác: mệt mỏi kéo dài hay đau quặn (>3h mỗi ngày/
kích thích ít nhất 3 ngày trong 1 tuần kéo dài trên 3 tuần.
5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
5.2.1. Test da với dị nguyên
* Test lẩy da với protein trong sữa (Skin prick test):
13


Test này thường dùng để sàng lọc bệnh nhân nghi ngờ dị ứng sữa qua cơ chế IgE.
Kỹ thuật: test thường được thực hiện ở mặt trong của cẳng tay, một số trường hợp
có thể thực hiện ở lưng hoặc đùi, nhỏ 1 giọt chất gây dị ứng lên bề mặt da, đâm
qua giọt này bằng đầu của một lancet, không gây đau và chảy máu.
* Test áp: dán trên bề mặt da miếng dán có chứa dị nguyên
Kết quả: Sau 10 phút, tại ví trí tiêm được đo vòng tròn tiến triển, một vết
sưng phồng trên da 2mm phát triển trong vòng 10 phút là được xem là dương tính.
Nếu vòng < 2 mm, thì mũi tiêm thứ 2 với nồng độ cao hơn để xác định đáp ứng.
Nếu vết đỏ phát triển > 13mm thì không cần tiêm tiếp vì khi đó đã được xem là
phản ứng quá mẫn nặng.

Độ tin cậy của kết quả phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm cả việc sử dụng
các chất chiết xuất thích hợp và kỹ thuật, đánh giá tính chính xác của kết quả và
tránh các loại thuốc có thể ảnh hưởng đến kết quả như thuốc kháng histamin, tuốc
chống trầm cảm, thuốc ức chế bài tiết dịch dạ dày.
Đây là một phương pháp cho kết quả nhanh, chi phí thấp và hạn chế những rủi ro
cho bệnh nhân. Độ chính xác của kết quả âm tính thường trên 90%, tuy nhiên độ
chính xác của kết quả dương tính ít hơn 50%. [8]
5.2.2. Xét nghiệm huyết thanh: đo lường kháng thể IgE trong máu. Tuy nhiên, giá
trị của xét nghiệm này không cao. Kết quả âm tính với mức độ dự đoán chính xác
có độ nhạy thấp, trong khi kết quả xét nghiệm dương tính có giá trị dự đoán thấp.
5.2.3. Xét nghiệm phân: có thể có máu trong phân hoặc tăng bạch cầu ái toan trong
viêm đại tràng dị ứng. Tuy nhiên, có những trường hợp chẩn đoán là viêm lại có
chủ yếu là bạch cầu lympho và bạch cầu trung tính, có một số ít bạch cầu ái toan.

14


5.2.4. Chế độ ăn loại bỏ protein
- Đơn giản nhất là loại bỏ các loại thực phẩm nghi ngờ là khàng nguyên trong chế
độ ăn trong vòng từ 2-4 tuần hoặc lâu hơn.
- Thời gian của việc chẩn đoán với chế độ ăn loại bỏ protein có thể được giảm đến
3-5 ngày ở trẻ em với các phản ứng lâm sàng ngay lập tức.
- Khi không tìm ra chất gây dị ứng cụ thể, loại bỏ các chất gây dị ứng phổ biến từ
chế độ ăn.
- Ở trẻ sơ sinh bú sữa mẹ, các bà mẹ được khuyến khích tiếp tục cho con bú và
tránh tất cả sữa và các sản phẩm từ sữa ( hoặc chất gây dị ứng khác) trong chế độ
ăn uống của mình.
- Trong những trường hợp nặng và không đáp ứng, cân nhắc sử dụng chế độ ăn
uống đơn giản.
5.2.5. Test thử thách với đạm sữa bò

- Nên thử một chế độ ăn loại bỏ protein sữa trong vòng 10-14 ngày.
- Test thực hiện dưới sự giám sát chặt chẽ., theo dõi ít nhất 2 giờ sau. Chống chỉ
định với bệnh nhân có tiền sử sốc phản vệ liên quan đến thức ăn.
- Liều khởi đầu thách thức phải thấp hơn so với liều có thể gây ra một phản ứng và
tăng dần lên đến 100ml. (ví dụ từng bước 1, 3, 10, 30 đến 100ml trong khoảng thời
gian 30 phút). Nếu không có phản ứng xảy ra, nên tiếp tục sữa với ít nhất
200ml/ngày trong ít nhất 2 tuần.
- Kết quả: các triệu chứng giảm dần khi sử dụng chế độ ăn loại bỏ và tái phát trong
vong 48h sử dụng lại sữa. Các phản ứng lặp lại nhiều lần với chế độ ăn thử thách.
15


Các phản ứng khởi phát muộn gây ra các triệu chứng sau vài giờ đến vài ngày sau
chế độ ăn thử thách.
- Phản ứng lâm sàng rất chậm với chế độ ăn thử thách bao gồm táo bón, khò khè,
viêm da với táo bón, hoặc chỉ viêm da đã được báo cáo trong một nhóm nhỏ bệnh
nhân. Thời gian trung bình giữa các thách thức và sự khởi đầu của một triệu chứng
lâm sàng là 13,3 ngày ( 4-26 ngày). [9]
Năm 2014, Hiệp hội dị ứng và miễn dịch lâm sàng Anh quốc đưa ra Protocol thử
thách sử dụng sữa bò như sau [15]
Thử thách sữa dạng nướng:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
-

Một mẩu vụn nhỏ bánh quy

Một mẩu lớn hơn bánh quy
1/16 cái bánh quy
1/8 cái bánh quy
¼ cái bánh quy
Phần còn lại cái bánh quy
Thực phẩm thử thách là bánh quy sữa mạch nha
Bánh quy nên bao gồm toàn bộ protein sữa (< 1g/1 bánh quy)
Mỗi giai đoạn giám sát 15-30 phút giữa các liều thử thách
Giám sát tối thiểu 60 phút sau thử thách.

Thử thách sữa tươi
1. Một giọt sữa tươi nhỏ vào niêm mạc dưới lưỡi
2. 0.1 mL sữa bò
3. 0.25 mL sữa bò
4. 0.5 mL sữa bò
5. 1.0 mL sữa bò
6. 2.5 mL sữa bò
7. 5mL sữa bò
8. 10 mL sữa bò
9. 20 mL sữa bò
10.50 mL sữa bò
11.100 mL sữa bò
16


-

Thực phẩm thử thách: sữa tươi
Thử thách này phù hợp cho sữa công thức cho trẻ nhỏ
Giám sát 10 phút sau bước 1, sau đó 15-30 phút giữa các liều tiếp theo

Giám sát ít nhất 60 phút sau thử thách

Tốc độ tăng liều, khoảng cách giữa các liều và thời gian giám sát sau thử thách
rất thay đổi phụ thuộc vào việc đánh giá nguy cơ của mỗi bệnh nhân cụ thể. Tiến
hành các liều chậm được khuyến cáo để đảm bảo an toàn và kiểm soát việc tái sử
dụng sữa.
Hội chứng viêm ruột do protein thức ăn ( không quan trung gian IgE), các triệu
chứng dị ứng tức thì rất hiếm và các triệu chứng muộn có thể xảy ra 2h sau khi ăn
vào. Vì vậy, sự phân chia có thể thành 3 lần cho ăn trong 45 phút nhưng quá trình
giám sát sau thử thách phải lên tới 4h [15]
6. Chẩn đoán [7]
6.1. Chẩn đoán xác định
Việc chẩn đoán dị ứng với sữa bò thường dựa trên các triệu chứng lâm sàng
cùng việc thu thập tiền sử và được xác định khi thực hiện các xét nghiệm dị ứng
- Khai thác tiền sử và thăm khám thể chất:
- Tiền sử gia đình cần được khai thác vì dị ứng mang tính chất gia đình. Bên cạnh
đó, tiền sử bản thân trẻ và loại sữa trẻ đang dùng, thời điểm xuất hiện các triệu
chứng, các dạng triệu chứng và các yếu tố khởi phát là thông tin quan trọng cho
việc chẩn đoán cùng với các thăm khám thể chất trên da, hệ tiêu hóa và hệ hô hấp
vì đây là các cơ quan thường chịu ảnh hưởng của tình trạng dị ứng đạm sữa bò
- Xét nghiệm dị ứng:
+ Test lẩy da (Skin prick Test) với sữa
+ Xét nghiệm IgE đặc hiệu với các protein sữa bò (RAST)
17


+ Test loại trừ: ăn kiêng sữa trong 2-4 tuần
o Test thử thách với đạm sữa bò: ăn lại sữa bò
Các triệu chứng xuất hiện muộn

Các triệu chứng xuất hiện cấp tính

(Nghi dị ứng sữa qua trung gian IgE)
Thử nghiệm chế độ ăn loại bỏ chất nghi

(Nghi dị ứng sữa qua trung gian IgE)
- Thử nghiệm chế độ ăn loại bỏ chất

gây dị ứng trong 2-4 tuần và áp dụng lại

nghi gây dị ứng
- Test lẩy da/ hoặc xét nghiệm huyết
thanh học IgE
- Nên thử chế độ ăn thách thức để xác
định chẩn đoán

[10]
6.2. Chẩn đoán phân biệt
- Không dung nạp lactose: bệnh do thiếu hụt men lactase do riềm bàn chải của biểu
mô ruột non sản xuất.
Không dung nạp lactose
Nguồn gốc bệnh Thiếu hụt enzym

Dị ứng sữa
Phản ứng miễn dịch

Nguyên nhân

Lactose (carbohydrate)

Protein trong sữa

Triệu chứng

Đầy hơi, chướng bụng, tiêu Eczema, buồn nôn, tiêu chảy,
chảy, đau bụng

đau bụng từng cơn, bất thường
hô hấp, có thể biểu hiện của sốc
(mạch nhanh, huyết áp hạ, khó
thở…)

Tuổi thường gặp Chủ yếu ở người trưởng Hầu như chỉ ở trẻ sơ sinh và trẻ
Điều trị

thành

nhỏ

Chế độ ăn giảm lactose

Thay thế sữa bằng những công
thức đặc biệt

18


- Bệnh Celiac: Bệnh Celiac là một bệnh tiêu hóa gây tổn thương ruột non và gây
cản trở sự hấp thụ các chất dinh dưỡng từ thức ăn. Những người bị bệnh
Celiac không thể dung nạp gluten,một loại protein trong lúa mì, lúa mạch

đen và lúa mạch. Gluten được tìm thấy chủ yếu trong thực phẩm nhưng cũng có
thể được tìm thấy trong các sản phẩm hàng ngày như các loại thuốc, vitamin….
Các triệu chứng có thể gồm: đầy hơi, đau bụng, tiêu chảy mạn tính, nôn, phân nhạt
màu hoặc có chất béo, trẻ chậm lớn…
Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm máu tìm một số kháng thể trong máu như antigliadin, anti-endomysium và anti-tissue transglutaminase, sịnh thiết ruột, nội soi,
thử chế độ ăn không có gluten…
- Hội chứng ruột kích thích: đây là một rối loạn chức năng đường tiêu hóa đặc
trưng bởi đau bụng và thay đổi thói quen đại tiện. Ước tính, tỷ lệ mắc hội chứng
này khoảng 10-20% trong dân số và khoảng 1-2% mỗi năm. Chẩn đoán theo tiêu
chuấn của Rome III.
- Bệnh viêm ruột: là một bệnh không rõ nguyên nhân gây ra bởi một phản ứng rôi
loạn điều hòa miễn dịch phản ứng lại vi sinh vật trong đường ruột của vật chủ. Có
2 typ của bệnh là viêm loét giới hạn ở đại tràng (bệnh Crohn) và viêm loét bất kỳ
đoạn nào của đường tiêu hóa. Các triệu chứng cũng có thể giống với hội chứng
không dung nạp lactose. Chẩn đoán dựa vào chụp Xquang bụng, siêu âm, chụp cát
lớp vi tính, soi đại tràng..
- Các bệnh nhiễm khuẩn đường ruột khác..
- Trào ngược dạ dày thực quản: phân biệt với dị ứng sữa ở trẻ dưới 12 tháng tuổi.
Có nghiên cứu cho thấy dị ứng sữa tìm thấy ở 50% trẻ sơ sinh được chẩn đoán trào
ngược dạ dày thực quản [11]. Các triệu chứng nôn và khó chịu ở trẻ tương tự nhau
tuy nhiên dị ứng sữa còn kèm theo triệu chứng ở các cơ quan khác như dạ dày
19


ruột, hô hấp, da. Mặt khác ở dị ứng sữa, các triệu chứng sẽ giảm đi với chế độ ăn
loại bỏ chất gây dị ứng. [12]
- Khi có triệu chứng táo bón kéo dài, cần phân biệt với các bệnh lý thực thể như
giãn đại tràng bẩm sinh…
- Khi có các triệu chứng về hô hấp: phân biệt với các bệnh viêm nhiễm đường hô
hấp, hen..

7.

20


7. Điều trị
Năm 2014, Hiệp hội dị ứng và miễn dịch lâm sàng Vương quốc Anh đưa ra
khuyến cáo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị dị ứng sữa bò”- theo đó, chế độ ăn
loại bỏ hoàn toàn sữa bò và sớm đánh giá, cho ăn trở lại được coi là nguyên tắc cơ
bản trong điều trị dị ứng đạm sữa bò [15]
Nguyên tắc điều trị cho bệnh nhân có chẩn đoán dị ứng sữa bò là tránh hoàn
toàn sữa bò và các sản phẩm có chứa sữa bò. Các cảnh báo bằng lời và văn bản nên
được cung cấp để tránh các sản phẩm chứa protein sữa bò như là một nguyên liệu
“ẩn” và cần định lượng để tránh nhiễm. Nội dung tư vấn cần thích hợp với lứa tuổi
của trẻ và phải bao gồm cả những người chăm sóc khác của trẻ như ông bà, người
trông trẻ hay giáo viên mầm non để giảm thiểu các trường hợp tình cờ ăn phải sữa
bò bên ngoài gia đình. Tất cả các trẻ được chẩn đoán dị ứng sữa bò cần được đánh
giá ít nhất một lần bởi chuyên gia dinh dưỡng để thảo luận về việc tránh sử dụng
sữa và các chế phẩm từ sữa, các bữa ăn thích hợp và lựa chọn thay thế sữa, cung
cấp đủ dinh dưỡng và việc cho ăn sữa trở lại. Nếu không có các chuyên gia dinh
dưỡng, trẻ dễ bị nuôi dưỡng không phù hợp, loại trừ sữa kéo dài không cần thiết và
thiếu chất dinh dưỡng. Trẻ nên được đánh giá lại mỗi 6-12 tháng/lần để xem xét
mức độ dung nạp và khả năng tái sử dụng sữa bò.
7.1. Tránh các sản phẩm từ sữa bò.
Sữa bò là thành phần được tìm thấy trong rất nhiều các loại thực phẩm phổ
biến và nó có thể coi là chất gây dị ứng khó tránh nhất. Mặc dù nhiều người tiêu
dùng mong đợi sự hiện diện của sữa bò trong nhiều loại thực phẩm, những người
khác lại đòi hỏi kiến thức của các chuyên gia dinh dưỡng để dự đoán sự có mặt của
sữa bò hay nó có thể ở một dạng nào đó mà người sử dụng không nhận ra là sữa
bò. Quy định về nhãn mác đã nhiều lần được đưa ra để đảm bảo người tiêu dùng có

21


đầy đủ các thông tin về thành phần của thực phẩm, giúp người dị ứng thức ăn xác
định dễ dàng hơn loại thức ăn mà họ cần phải tránh. Vào tháng 11 năm 2005, Liên
minh Châu Âu đã ban hành luật về các thực phẩm đóng gói sẵn với 14 chất gây dị
ứng, trong đó có sữa bò, phải được khuyến cáo là nguồn gây dị ứng nếu được sử
dụng để sản xuất thực phẩm và vẫn còn hiện diện như một thành phần của thực
phẩm đó. Luật này gần đây cũng mở rộng cho các thực phẩm không đóng gói, tuy
nhiên, cho đến khi nó có đủ hiệu lực, vẫn cần phải cẩn thận với những sản phẩm
mất hoặc không được đóng gói, ví dụ như, dăm bông có thể chứa casein, bánh ngọt
chứa sữa bò hoặc bánh quy sử dụng bơ chứa đạm whey. Một luật tương tự tại Mỹ
năm 2004 yêu cầu những thực phẩm bao gồm bất cứ loại nào trong 8 chất gây dị
ứng chính, gồm có sữa bò, cần được ghi nhãn rõ ràng bằng ngôn ngữ đơn giản
nhất. Luật này không đề cập đến quyền từ chối tự nguyện như “sản phẩm này
không chứa sữa bò nhưng được sản xuất ở cơ sở có làm ra sản phẩm có chứa sữa
bò” hoặc “sản phẩm này có thể chứa dấu vết của sữa bò” Những thông báo như
vậy thường không cho người tiêu dùng khả năng đưa ra quyết định chính xác. Chế
độ ăn loại bỏ hoàn toàn nên phải tránh vì chúng làm tăng đáng kể những chế độ ăn
hạn chế không cần thiết ngoại trừ những người đã từng có phản ứng nghiêm trọng
với sữa nướng dạng vết (VD như phản vệ hay FPIES)
Các loại thức ăn và thành phần có chứa protein sữa bò [15]
- Bơ, chát béo từ bơ, sữa bơ, dầu bơ
- Casein (sữa đông), caseinate, casein thủy phân, calcium caseinate,
sodium caseinate
- Pho mát, bột pho mát, pho mát gạn kem
- Sữa bò (sữa tươi, sữa đặc, sữa khô, sữa bột- công thức cho trẻ nhỏ,
UHT)
- Kem, kem nhân tạo, kem chua
- Bơ sữa trâu

- Lactabumin, lactoglobulin
22


-

Sữa ít béo
Sữa mạch nha
Margarine
Protein sữa, sữa bột, bột sữa tách kem, sữa đặc, các chế phẩm sữa

không chất béo, sữa đặc không chất béo, sữa có đường.
- Đạm whey, whey thủy phâ, bột whey, siro whey có đường
- Sữa chua, fromage frais

7.2. Sữa thay thế phù hợp
Sữa bò là một thực phẩm chủ yếu trong chế độ dinh dưỡng của con người,
cung cấp năng lượng, protein, calci và phosphor, riboflavin, thiamine, B12 và
vitamin A. Nó được sử dụng để sản xuất rất nhiều thực phẩm quan trọng như sữa
chua và pho mát, vì vậy, việc lựa chọn sữa thay thế cần phải tính đến nguồn dinh
dưỡng mất do chế độ ăn loại trừ sữa bò. Trong thời kỳ bú mẹ và ở trẻ 2 tuổi trở lên,
sữa thay thế có thể không phải luôn luôn cần thiết nếu năng lượng, protein, calci và
các vitamin được cung cấp đầy đủ từ các nguồn khác. Ở trẻ không được nuôi
dưỡng bằng sữa mẹ và trẻ dưới 2 tuổi, sữa thay thế là bắt buộc.
7.2.1. Sữa mẹ
Sữa mẹ thích hợp cho hầu hết trẻ nhỏ dị ứng sữa bò. B- lactoglobulin đạm
sữa bò có thể tìm thấy trong sữa mẹ của hầu hết các phụ nữ “lactating” mặc dù với
nồng độ thường không gây hậu quả với hầu hết trẻ dị ứng sữa bò. Vì vậy, người mẹ
được khuyến cáo nên tiếp tục cho con bú và thường không cần phải có chế độ ăn
kiêng trừ khi trẻ có triệu chứng trong khi đang được nuôi bằng sữa mẹ. Tuy nhiên,

một lượng nhỏ protein sữa bò được tìm thấy trong sữa mẹ có thể khởi phát các
triệu chứng ở trẻ bú mẹ hoàn toàn chưa bao giờ được dùng sữa bò. Tỷ lệ này trong
cộng đồng được ghi nhận 0.4-0.5%.
23


Cũng như các sữa công thức ít gây dị ứng có chứa một lượng nhỏ blactoglobulin, trẻ dị ứng sữa bò phản ứng với sữa mẹ nhiều khả năng cần tới công
thức amino acid khi cai sữa. Người mẹ không dùng sữa bò nên được đánh giá nhu
cầu bổ sung calci và vitamin D. Tất cả trẻ trên 6 tháng được bú sữa mẹ như là
nguồn dinh dưỡng chính cần được bổ sung vitamin D dưới dạng giọt.
Sữa công thức ít gây dị ứng
Sữa công thức ít gây dị ứng là loại sữa đáp ứng được tiêu chí dung nạp lâm
sàng 90% (độ tin cậy 95%) ở trẻ nhỏ đã được chẩn đoán dị ứng sữa bò. Chỉ sữa
công thức amino acid và sữa thủy phân hoàn toàn có thể đáp ứng được tiêu chí này
và là sự lựa chọn cho điều trị dị ứng sữa bò. Tại Anh có sữa thủy phân một phần,
và mặc dù có thể được sử dụng trong trường hợp rối loạn tiêu hóa nhẹ, chúng
không phải là không gây dị ứng và vì vậy không nên sử dụng điều trị cho các bệnh
nhân nghi ngờ hoặc đã xác định chẩn đoán dị ứng sữa hoặc chẩn đoán bằng chế độ
ăn loại trừ. Công thức free-lactose chứa đạm sữa bò nguyên vẹn và không nên sử
dụng cho trẻ đang nghi ngờ hay đã chẩn đoán dị ứng sữa bò. Một số trẻ rất nhạy
cảm với sữa bò có thể phản ứng với lượng protein sữa bò còn lại trong sữa công
thức thủy phân hoàn toàn (EHFs) và khi đó sẽ đòi hỏi phải sử dụng sữa công thức
amino a cid (AAF)
7.2.2. Sữa công thức thủy phân hoàn toàn
Các sữa công thức thủy phân hoàn toàn (EHFs) có nguồn gốc từ rất nhiều loại
protein khác nhau và được thiết kế nhằm đáp ứng nhu cầu về toàn bộ protein
không dung nạp được (dị ứng sữa bò) và tình trạng suy dinh dưỡng, có sự khác
nhau giữa các thương hiệu khác nhau. Mặc dù nhiều trẻ nhỏ sẽ dung nạp toàn bộ
protein thủy phân, nhưng những điều sau vẫn cần được cân nhắc khi lựa chọn sữa
công thức thủy phân hoàn toàn cho từng trẻ:

24