Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạnh trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (Luận án tiến sĩ)

BỘ GI O D C V
I HỌC

OT O

BỘ

T

DƢ C TH NH PHỐ HỒ CH MINH

TRƢƠNG DƢƠNG TIỂN

VAI TRÒ Ộ BÃO HOÀ OXY
M U TĨNH M CH TRUNG TÂM
V

Ộ THANH THẢI LACTATE M U ỘNG M CH
TRONG TIÊN LƢ NG NHIỄM KHUẨN HUY T

VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu - Chống độc
M số: 62720122

LUẬN ÁN TI N SĨ

HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. GS.TS.
2. TS.

ẶNG V N PHƢỚC

Ỗ QUỐC HUY

TP HỒ CH MINH - NĂM 2018


i

LỜI CAM OAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các kết quả, số liệu trong luận án này là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Ký tên

Trương Dương Tiển


ii

M CL C
Nội dung

Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan

i

Danh mục c c ch viết t t

iv

Danh mục các thuật ng Anh - Việt

v

Danh mục các bảng

viii

Danh mục các hình vẽ, sơ đồ

x

Danh mục các biểu đồ

xi

ẶT VẤN Ề

1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

3

1.2. Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (SCVO2)

17

1.3. SvO2 và ScvO2

20

1.4. Nồng độ lactate và độ thanh thải lactate m u động mạch

27

1.5. Các nghiên cứu về độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ
thanh thải lactate m u động mạch

34

CHƢƠNG 2: ỐI TƢ NG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU

38

2.1. Đối tuợng nghiên cứu

38

2.2. Phu o ng ph p nghiên cứu

39

2.3. Tiến hành nghiên cứu

40

2.4. Phu o ng tiện nghiên cứu

53

2.5. X l số liẹu

54

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu

56

CHƢƠNG 3: K T QUẢ

58

3.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu

58


iii

3.2. Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) và áp lực riêng
phần oxy m u động mạch PaO2

68

3.3. Độ thanh thải lactate m u động mạch

74

3.4. Phân tích hồi quy Logictic ScvO2 và độ thanh thải lactate m u động
mạch

83

3.5. Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và nồng
độ lactate m u động mạch

84

3.6. Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ
thanh thải lactate m u động mạch

85

3.7. C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹnh nhân nhiễm
huẩn huyết nạng

86

Chƣơng 4: B N LUẬN

89

4.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu

89

4.2. C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹnh nhân nhiễm
huẩn huyết nạng

103

4.3. Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)

107

4.4. Nồng độ và độ thanh thải lactate m u động mạch

111

4.5. Tương quan gi a ScvO2 và lactate máu động mạch

121

K T LUẬN VÀ KI N NGHỊ

125

DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PH L C


iv

DANH M C C C CH
Chữ viết tắt

VI T TẮT

Nguyên chữ

Bilirubin TP/TT/GT

Nồng đọ bilirubin máu toàn phần trực tiếp gi n tiếp

CS

Cộng sự

HA

Huyết áp

HC ƢVTT

Hội chứng đ p ứng viêm toàn thân

HSCC

Hồi sức cấp cứu

NC

Nghiên cứu

RLCN

Rối loạn chức năng cơ quan

RLCN CQ

Rối loạn chức nang đa co quan

SNK/NKH

Sốc nhiễm khuẩn/Nhiễm khuẩn huyết

T0, T6, T12, T18, T24

Thời điểm 0,6,12,18,24 giờ trong nghiên cứu.

Tout

Thời điểm kết thúc lấy mẫu máu xét nghiệm


v

DANH M C CÁC THUẬT NG
Chữ viết tắt tiếng Anh

ANH - VIỆT
Tiếng Việt

ACCP/SCCM (American College of Chest

Họi c c Thầy thuốc lồng ngực

Physicians/Society of Critical Care

Hoa Kỳ Hiẹp họi Hồi sức Hoa Kỳ

Medicine)
ALI (Acute Lung Injury)

T n thu o ng ph i cấp


aPTT (Activated Partial Thromboplastin

Thời gian hoạt h a mọt phần

Time)

thromboplastin

APACHE (Acute Physiology and Chronic

Thang điểm luợng gi bẹnh l cấp

Health Evaluation)

t nh và mạn t nh

ARDS (Acute Respiratory Distress

Họi chứng suy hô hấp cấp tiến

Syndrome)

triển

AUC (Area Under the ROC Curve)

Diẹn tích du i đuờng cong

BUN (Blood Urea Nitrogen)

Nồng đọ nitrogen (urê) trong máu

CI (Confident Interval)

Khoảng tin cạy


CRP (C – Reactive Protein)

CRP

DIC (Disseminated Intravascular

Đông m u nội mạch lan tỏa

Coagulation)
DO2 (Oxygen Delivery)

Phân phối oxy


vi

Chữ viết tắt tiếng Anh
FiO2 (Fraction of inspired oxygen

Tiếng Việt
Phân suất oxy trong h h t vào

concentration)
Hb (Hemoglobin)

Nồng đọ huyết s c tố


Hct (Hematocrit)

Dung t ch hồng cầu

IL (Interleukin)

Interleukin

LODS (The Logistic Organ Dysfunction

Thang điểm rối loạn chức năng co

System)

quan

MODS (Multiple Organ Dysfunction

Họi chứng rối loạn chức nang đa

Syndrome)

co quan

NO (Nitric Oxide)

Nitric Oxide

NOS (Nitric Oxide Synthase)

Nitric Oxide

cNOS (Constitutinal form-cNOS)

NOS dạng thực thể

iNOS (Inducible-iNOS)

NOS dạng cảm ứng

eNOS (Endothelium-eNOS)

NOS nội mạc

OR (Odds Ratio)

Tỷ số chênh

PaCO2 (Partial Pressure of Carbon Dioxide) Phân áp CO2 m u đọng mạch
PaO2 (Partial Pressure of Oxygen)

Phân áp O2 m u đọng mạch

PCT (Procalcitonin)

Procalcitonin


vii

Chữ viết tắt tiếng Anh

Tiếng Việt

PT (Prothrombin Time)

Thời gian prothrombin

ROC (The Receiver Operating

Đuờng cong tiên đo n

Characteristic)
ScvO2 (Central venous oxygen saturation)

Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch

trung tâm
Sensitivity

Đọ nhạy

Specificity

Đọ đạc hiẹu

SIRS (Systemic Inflammatory Response

Họi chứng đ p ứng viêm toàn

Syndrome)

thân

SOFA (Sequential organ failure assessment

Thang điểm đ nh gi suy co quan

score)

theo thời gian

SSC (Surviving Sepsis Campaign)

Chiến d ch iểm so t nhiễm
huẩn huyết

SvO2 (Mixed venous oxygen saturation)

Độ b o hòa oxy trong m u tĩnh

mạch trộn
VO2 (Oxygen Consumption)

Tiêu thụ oxy


viii

DANH M C CÁC BẢNG
Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo Họi c c Thầy thuốc
lồng ngực Hoa Kỳ Hiẹp họi Hồi sức Hoa Kỳ

5

Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm khuẩn huyết ở người l n theo
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001)

6

Bảng 2.1 - Đ nh nghĩa c c biến số

47

Bảng 3.1 - Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

58

Bảng 3.2 - Phân bố tỷ lệ theo nh m tu i.

59

Bảng 3.3 - Tỷ lệ nhiễm huẩn huyết và sốc nhiễm huẩn .

60

Bảng 3.4 - Tỷ lệ nguồn nhiễm

60

Bảng 3.5- Điểm APACHE II và điểm SOFA.

62

Bảng 3.6 - Số ngày điều tr tại HSCC và số ngày nằm việ n.

64

Bảng 3.7 - Thể t ch d ch bù trong 8 giờ và 24 giờ đầu tại HSCC.

64

Bảng 3.8 - Tỷ lệ t n thương mỗi cơ quan.

65

Bảng 3.9 - Tỷ lệ số lượng cơ quan t n thương trên mỗi bệnh nhân.

66

Bảng 3.10 - Tỷ lệ sống còn và t vong.

67

Bảng 3.11 - Tỷ lệ t vong nh m NKH và nh m SNK.

67

Bảng 3.12 - Tỷ lệ t vong của từng loại cơ quan t n thương.

67

Bảng 3.13 - Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2).

68

Bảng 3.14 - ScvO2 nh m sống và t vong.

70

Bảng 3.15 - Tương quan gi a p lực riêng phần oxy m u động mạch (PaO2)
và độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2).

Bảng 3.16 - Diện t ch đường cong ROC từng thời điểm ScvO2.

71
72

Bảng 3.17 - Giá tr tiên đo n sống của ScvO2 tại các thời điểm khác nhau: 73
Bảng 3.18 - Nồng độ lactate m u động mạch tại c c thời điểm nghiên cứu . 74
Bảng 3.19 - Nồng độ lactate m u nh m bệnh nhân sống và t vong.

75


ix

Bảng 3.20 - Phân t ch hồi quy đơn biến tại điểm c t trung v nồng độ lactate
m u động mạch tại c c thời điểm.

76

Bảng 3.21 - Độ thanh thải lactate m u động mạch.

77

Bảng 3.22 - Độ thanh thải lactate m u động mạch nh m sống và t vong.

78

Bảng 3.23 - Độ nhạy độ đặc hiệu và điểm c t trong tiên lượng sống -t vong
độ thanh thải lactate m u động mạch.

79

Bảng 3.24 – Phân tích hồi quy Logictic ngưỡng c t ScvO2 và độ thanh thải
lactate m u động mạch.

83

Bảng 3.25 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và
nồng độ lactate m u động mạch.

84

Bảng 3.26 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và
độ thanh thải lactate m u động mạch.

85

Bảng 3.27 - C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹnh nhân
nhiễm huẩn huyết nạng.

86

Bảng 3.28 - Phân t ch hồi quy đơn biến c c yếu tố cận lâm sàng.

88

Bảng 4.1 - Nguồn nhiễm trong các nghiên cứu.

94

Bảng 4.2 - Điểm APACHE và SOFA trong c c nghiên cứu.

95

Bảng 4.3 - Tỷ lệ t vong theo cơ quan t n thương trong c c nghiên cứu.

102

Bảng 4.4 - Bảng các yếu tố cận lâm sàng nghiên cứu Young Kun Lee

104

Bảng 4.5 – Kh m u động mạch trong nghiên cứu Lee và cộng sự

106

Bảng 4.6 - So s nh nguy cơ t vong tại điểm c t ScvO2 <70%.

110

Bảng 4.7 - Điểm c t nồng độ lactate máu nghiên cứu Brian Casserly.

114

Bảng 4.8 - So sánh nồng độ lactate máu các thời điểm và ngưỡng c t lactate

máu trong các nghiên cứu.

116

Bảng 4.9 - So sánh nồng độ và độ thanh thải tại các thời điểm v i nghiên
cứu Philippe Marty và cộng sự.

119


x

DANH M C CÁC HÌNH VẼ, SƠ Ồ
Hình 1.1 - Tóm t t sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tư i máu
mô trong nhiễm khuẩn huyết.

13

Hình 1.2 - Mối liên gi a DO2, VO2, O2ER và SvO2.

20

Hình 1.3- Phân phối và tiêu thụ oxy.

21

Hình 1.4 - Độ b o hòa oxy tại c c v tr

h c nhau trong cơ thể.

23

Hình 2.1 - Máy phân tích khí máu ABL 80 Flex.

54

Sơ đồ 1.1 - Sự mất cân bằng cung-cầu oxy trong nhiễm huẩn huyết.

10

Sơ đồ 1.2- Minh họa cơ chế sinh l

iểm so t ph ng th ch và phản hồi

ngược của trục hạ đồi-tuyến yên.

15

Sơ đồ 1.3 - C c yếu tố ảnh hưởng lên SvO2

22

Sơ đồ 1.4 - Chuyển hoá glucose.

27

Sơ đồ 1.5- C c con đường chuyển ho glucose.

31

Sơ đồ 1.6- Chuyển h a tạo lactate

33

Sơ đồ 2.1 - Sơ đồ nghiên cứu.

57


xi

DANH M C CÁC BIỂU Ồ
Biểu đồ 3.1 - Phân bố gi i t nh.

59

Biểu đồ 3.2 - Tỷ lệ nguồn nhiễm.

61

Biểu đồ 3.3- Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu điểm
APACHE II thời điểm nhập HSCC và hả năng t vong.

63

Biểu đồ 3.4 - Biểu đồ tỷ lệ số cơ quan t n thương.

66

Biểu đồ 3.5 - Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).

69

Biểu đồ 3.6 - Đường cong ROC biểu diễn giá tr ScvO2 tại các thời điểm
khác nhau

72

Biểu đồ 3.7 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T 12 . 80
Biểu đồ 3.8 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T24 . 81
Biểu đồ 3.9 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T 12
và T24 .

82


1

ẶT VẤN Ề
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) hiện nay vẫn là
thách thức cho c c b c sĩ nội khoa và hồi sức, là nguyên nhân gây t vong
đứng hàng đầu ở nh ng bệnh nhân nhập viện. Tỉ vệ t vong có thể lên t i 40 -

75% trong c c trường hợp c suy đa cơ quan [7],[58],[78].
Do tính chất bệnh sinh diễn biến phức tạp, v i sự tham gia nhiều cơ
chế trong NKH và SNK, trong khi sự tiếp cận và can thiệp điều tr c c b c sĩ
phần nào b hạn chế, chưa k p thời nên từ lâu các nhà hồi sức cố g ng đưa ra
nh ng hư ng dẫn chung trong tiếp cận và điều tr bệnh nhân NKH và SNK.
Diễn tiến từ nhiễm khuẩn đến NKH và SNK, cũng như nguyên nhân
hình thành và tiến triển của suy đa cơ quan là một quá trình phức tạp, v i

nhiều t c động bên trong và gi a các tế bào. Suy đa cơ quan c thể liên quan
v i rất nhiều thay đ i về bệnh học, có nhiều thuyết khác nhau về sinh lý bệnh
của suy đa cơ quan. Rối loạn chức năng tế bào do thiếu oxy mô là yếu tố quan
trọng khởi ph t suy đa cơ quan. Tích cực hồi sức ban đầu có thể phục hồi lại
huyết động và cung cấp oxy ở mức độ toàn cơ thể, nhưng vẫn có thể xảy ra
rối loạn tư i máu và thiếu hụt oxy mô ở mức độ vùng hoặc tiểu vùng tại các
cơ quan. Chính vì vậy nh ng thập niên gần đây c c nhà hồi sức nhấn mạnh
vai trò theo dõi và điều tr tình trạng thiếu oxy mô là một trong nh ng mục
tiêu hàng đầu trong NKH và SNK. Để đ nh gi tình trạng tư i máu, cung cấp

và tiêu thụ oxy mô, các thông số như độ b o hòa oxy trong m u tĩnh mạch
trộn (Mixed venous oxygen saturation: SvO2) và nồng độ lactate m u động
mạch phản ánh gián tiếp các quá trình này, đang được các nhà khoa học lựa
chọn và cũng là nh ng thông số giúp đ nh gi tiên lượng trong qu trình điều
tr NKH và SNK [58].


2

Tuy nhiên, để đo được SvO2 cần tiến hành thủ thuật xâm lấn và tương
đối phức tạp đ là cần đặt catheter động mạch ph i, điều này không phải lúc
nào cũng c thể tiến hành được trên bệnh nhân nguy k ch [47]. Một số

nghiên cứu trên thế gi i nghiên cứu thay thế chỉ số độ b o hòa oxy m u tĩnh
mạch trộn (SvO2) bằng chỉ số độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm
(Central venous oxygen saturation: ScvO2). Tuy nhiên kết quả còn thay đ i ở
nhiều mức độ bàn luận khác nhau, và ở Việt Nam chưa c nhiều công trình
nghiên cứu về lĩnh vực này.
Lactate m u động mạch một trong nh ng dấu chỉ điểm sự hiện diện của

tình trạng sốc gây ra sự giảm tư i m u c c cơ quan, nồng độ này trong chẩn
đo n NKH và SNK đ được nghiên cứu tương đối nhiều. Tuy nhiên sự biến

thiên nồng độ lactate m u động mạch trong NKH và SNK cũng như khả năng
tiên lượng của độ thanh thải lactate m u động mạch chưa được nghiên cứu và
đăng tải nhiều trên thế gi i cũng như trong nư c.

Xuất phát từ nh ng thực tế trên tôi tiến hành nghiên cứu: “Vai trò độ
b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate m u động mạch

trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn” v i:

Mục tiêu nghiên cứu:
1. X c đ nh gi tr độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm ( ScvO2) để
tiên lượng sống còn và t vong tại c c thời điểm h c nhau trong theo

dõi và điều tr NKH và SNK.
2. X c đ nh gi tr nồng độ và độ thanh thải lactate m u động mạch để tiên
lượng sống còn và t vong tại c c thời điểm h c nhau trong theo dõi và
điều tr NKH và SNK.


Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full