bệnh án da liễu vảy nến thể mảng

BỆNH ÁN DA LIỄU – Vảy nến
I.

HÀNH CHÍNH

Họ và tên:

HOÀNG VĂN HÒA

Giới: Nam

Tuổi: 42

Nghề nghiệp:

Nông dân

Dân tộc:

Nùng

Địa chỉ:

Thôn Bản Khoang, xã Bình La, huyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn.

Địa chỉ báo tin:

Vợ Nông Thị Thanh
SĐT: 0383.263.843

Ngày vào viện:

15:30 ngày 26 tháng 12 năm 2018

Ngày làm bệnh án: Ngày 3 tháng 1 năm 2019
II.

BỆNH SỬ

1.

Lý do vào viện: Ngứa, đỏ da, bong vảy.

2.

Bệnh sử:

Bệnh diễn biến 6 năm nay, ban đầu là các dát đỏ, bong vảy trắng, khô ở vùng da đầu,
sau bệnh tăng dần lan ra toàn thân thành các mảng đỏ, bên trên bong vảy nhiều đối
xứng 2 bên, hay xuất hiện xung quanh các vùng gãi nhiều, chấn thương ngứa nhiều,
kèm theo tổn thương móng 2 bên ngả vàng, dày móng. Cách 4 năm bệnh nhân được
chẩn đoán vảy nến và điều trị tại bệnh viện tỉnh 1 đợt, sau đó không điều trị gì, bệnh
nhân xuất hiện những đợt bệnh có tính chất tương tự khoảng 2-3 lần 1 năm, hay gặp
vào mùa đông.
Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện thêm nhiều mảng đỏ ở da, bong vảy trắng
nhiều, ngứa tăng, không sốt, không hạn chế vận động, không đau khớp → vào viện
trong tình trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt.
Tổn thương cơ bản: mảng dát đỏ xung huyết tập trung nhiều ở đầu chi, bụng và lưng,
rải rác sẩn đỏ xung huyết trên nền dát đỏ, kèm theo có vảy trắng, dễ bong.
Tổn thương móng: rỗ móng, ngả vàng, nâu.

Không sưng đau các khớp.
Hiện tại: bệnh nhân còn ngứa, không sốt, không sưng đau các khớp.
3.

Tiền sử:

a.

Bản thân:

-

Chưa phát hiện bệnh lý khác.

-

Uống rượu, hút thuốc không thường xuyên

-

Chưa phát hiện dị ứng.

b.

Gia đình:

-

Chưa phát hiện bất thường.

III.
1.

KHÁM LÂM SÀNG
Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng trung bình, BMI =18,5 kg/m2
Da, niêm mạc hồng.
Không phù
Tuyến giáp không to.
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 130/80 mmHg
2.

Các tổn thương cơ bản

Nhiều mảng dát đỏ xung huyết kích thước từ 1 - 20cm, rải rác toàn thân, tập trung
nhiều hơn ở vùng cẳng tay, cẳng chân, bụng, lưng, mặt, có xu hướng đối xứng hai bên,
ranh giới với da lành rõ.


Trên nền mảng dát đỏ rải rác các sẩn, kích thước thay đổi từ < 1 cm đến 10cm, kèm
theo vảy trắng, khô, dễ bong.
Dấu hiệu Koebner (+)
Niêm mạc không có tổn thương.

Tóc không gãy rụng, mọc xuyên qua các tổ chức vảy trắng dày.
Tổn thương móng: teo bản móng, móng ngả vàng, rỗ bề mặt, tách móng.

3.

Khám Tim mạch.

-

Mỏm tim KLS V đường giữa đòn (T).

-

Tim nhịp đều, T1 T2 rõ, mạch 80 lần/phút.

-

Mạch ngoại vi 2 bên bắt rõ.

4.

Khám Hô hấp.

-

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

-

Phổi rì rào phế nang rõ, không rales.

5.

Khám bụng.

-

Bụng mềm, không chướng.

-

Gan lách không sờ thấy.

6.

Cơ - Xương - Khớp.

-

Các khớp không biến dạng, không đau, không sưng nóng đỏ.

7.

Thận – Tiết niệu.

-

Không sưng nóng đỏ hố lưng 2 bên.

-

Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận âm tính.

8.

Cơ quan khác.

-

Chưa phát hiện bất thường.

IV.

TÓM TẮT BỆNH ÁN


Bệnh nhân nam, 42 tuổi, TS vẩy nến cách 6 năm không điều trị, vào viện vì ngứa, đỏ
da, bong vảy. Bệnh diễn biến nặng lên trong 1 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh
phát hiện một số hội chứng và triệu chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, không sốt
Nhiều mảng dát đỏ xung huyết kích thước từ 1 - 20cm, rải rác toàn thân, tập trung
nhiều hơn ở vùng cẳng tay, cẳng chân, bụng, lưng, mặt, có xu hướng đối xứng hai bên,
ranh giới với da lành rõ. Trên nền mảng dát đỏ rải rác các sẩn, kích thước thay đổi từ <
1 cm đến 10cm, kèm theo vảy trắng, khô, dễ bong.
Dấu hiệu Koebner (+)
Niêm mạc không có tổn thương.
Tóc không gãy rụng, mọc xuyên qua các tổ chức vảy trắng dày.
Tổn thương móng: teo bản móng, móng ngả vàng, rỗ bề mặt, tách móng.- Không đau,
sưng nóng các khớp.
V.

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Vảy nến thể mảng.
VI.
-

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
Công thức máu:

26/12: WBC: 11,02T/L
-

Mono: 9,3T/L %

Sinh hóa máu:
26/12: Glucose: 6,74mmol/L



VII.

Mono: 0,13%

AST: 44U/L ALT: 45U/L

SÂ, Xquang chưa phát hiện bất thường.
ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG

Sinh thiết da

VIII.
-

ĐIỀU TRỊ
Cefazolin 1g x 3 lọ tiêm TMC
Erolin 10mg x 2 viên.
Clorpheniramin 4mg x 2 viên.
Hoe Beprosalic 15mg bôi thân mình (tối).
Eumovate 5g bôi mặt (tối)
Vaseline ngày bôi dưỡng ẩm tay chân nhiều lần.