Bệnh án da liễu vảy nến

I. Phần hành chính
1. Họ và tên: Đỗ Thị Nội
2. Giới: nữ
3. tuổi: 47
4. Giường 31D2
5. Nghề nghiệp: Buôn bán
6. Địa chỉ: Bình Minh, Khoái Châu,
Hưng Yên
7. Vào viện: 5/6/2009
II. Phần hỏi bệnh
1. Lý do vào viện:
Đỏ da toàn thân, bong vảy.
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân bị bện từ 25 năm nay, đầu tiên thấy xuất hiện dát
đỏ, bong vảy ở da đầu sau đó tổn thương nhanh chóng lan
rộng khắp cơ thể. Bệnh nhân đã đi khám và điều trị tại Viện Da
Liễu Quốc Gia 1 lần, sau điều trị bệnh ổn định, về nhà tiếp tục
tự điều trị bằng thuốc nam bệnh chưa bao giờ khỏi hẳn.
29/5/2009 bệnh nhân bị tai nạn giao thông được khám và điều
trị tại Bệnh viện Phố Nối – Hưng Yên với chẩn đoán gãy xương
bàn tay (P) đã được điều trị bằng bó bột cố định bàn tay (P).
Sau đó thấy da toàn thân đỏ, phù nề, bong vảy dày chuyển
Viện Da Liễu Quốc Gia khám và điều trị.
Hiện tại: là ngày thứ 33 đợt điều trị.
3. Tiền sử
- Tiền sử bàn thân: bình thường
- Tiền sử gia đình: Không có gì đặc biệt
III. Phần khám bệnh
1. Toàn thân:
bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Huyết áp: 125/80mmHg
T
0
37
0
3
2. Thương tổn cơ bản
- Da toàn thân đỏ tươi, phía trên có nhiều lớp vảy
trắng đục, dầy dễ bong
- Da đầu có nhiều vảy dầy, tóc mọc xuyên qua tổn
thương.
- Móng tay, móng chân dầy, mất bóng, rỗ móng,
dễ gãy.
3. Triệu chứng cơ năng: Ngứa
4. Hô hấp: RRPN êm dịu, phổi không
có rals.
5. Tuần hoàn: Tim đều, T
1
T
2
rõ không
có tiếng tim bệnh lý.
6. Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách
không sờ thấy.
7. Các cơ quan khác: sơ bộ chưa phát
hiện bệnh lý.
IV. Cận lâm sàng:
CTM: HC 3,97 T/l
BC: 8,6 G/l

TC: 406 G/l
SHM: Ure 2,4
Glu: 4,3
cre: 51
Pro: 75,9
Na: 136
K 4,3
Cl: 101
GOT: 18
GPT: 7
NT: Bình thường.
V. Chẩn đoán:
Đỏ da toàn thân do Vảy Nến