bệnh án nội đái máu

Phần hành chính
1. Họ và tên: Nguyễn Văn xxx
2. Tuổi: 57
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Bảo vệ
5. Địa chỉ: Đại Độ, Võng La, Đông Anh, Hà Nội
6. Thời gian vào viện: 7h30 ngày 12/09/2017
7. Thời gian làm bệnh án: 9h30 ngày 12/09/2017


Phần chuyên môn
I. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Đái máu, đái buốt, đau bụng hạ vị.
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 ngày BN xuất hiện sốt nóng, uống
paracetamol giảm sốt. Cách vào viện 20 phút, BN đột
ngột xuất hiện đau tức vùng hạ vị, không lan kèm tiểu
buốt, tiểu dắt, nước tiểu màu đỏ hồng lẫn ít máu cục,
không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn
=> vào viện
Hiện tại:
BN tỉnh, không sốt, truyền tĩnh mạch acid trancemic.
Không đau hạ vị.
Đỡ tiểu buốt, nước tiểu màu đỏ hồng toàn bãi, không
vẩn đục, không váng, số lượng không theo dõi.


3. Tiền sử
Nang thận phát hiện cách 3 tháng.
Hút thuốc 20 bao năm.
II. Khám bệnh

1. Toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng trung bình.
Da, niêm mạc hồng.
Không phù, không XHDD.
Lông, tóc, móng bình thường.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch 86 lần/ phút.
- Huyết áp 130/80mmHg
- Nhịp thở 18 lần/phút.


2. Bộ phân
2.1 Thận tiết niệu
- Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không THBH,
không u cục bất thường
- Bụng mềm, không chướng.
- Hố thắt lưng không đầy, không sưng nóng đỏ.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Các điểm đau niệu quản trên và giữa ấn không
đau.
- Không có cầu bàng quang.
- Nghe không có tiếng thổi động mạch thận.


IV. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 57 tuổi, TS nang thận, hút thuốc lá 20 bao
năm, vào viện vì đái máu, đái buốt, đau bụng hạ vị,
bệnh diễn biến 20 phút. Qua hỏi bệnh và thăm khám

phát hiện TC và HC sau:
- HCNT (+)
- HCTM (-)
- Đau tức hạ vị, không lan
- Đái buốt, đái máu toàn bãi
- Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ
- Chạm thận (-)
- Các điểm đau niệu quản trên và giữa ấn không đau.


V. Chẩn đoán sơ bộ
Đái máu TD do viêm bàng quang
VI. Chẩn đoán phân biệt
- Sỏi bàng quang – niệu đạo
- Viêm tiền liệt tuyến
- K bàng quang
- Viêm thận bể thận cấp


VII. Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm đã có
- CTM: WBC: 13.2 G/L.
Neut 10.2 G/L
- Sinh hóa máu, ĐMCB: bình thường
- Siêu âm: Bàng quang thành dày không đều 11mm,
không có sỏi.
Tuyến tiền liệt không to, nhu mô đều
Niệu quản hai bên không giãn
Đài bể thận hai bên không giãn, không có
sỏi, thận trái nhu mô 1/3 trên có nang 27mm

Đề xuất xét nghiệm
- Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu
- Chụp UIV
- Cấy nước tiểu
- Soi bàng quang