Bệnh án truyền nhiễm viêm phổi

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
I. HÀNH CHÍNH
1. HỒ THỊ xxx

2. Giới: Nữ

3. Tuổi: 65
4. Địa chỉ: Khu dân cư 13 Phú Thượng – Tây Hồ - Hà Nội
5. Nghề nghiệp: Hưu trí
6. Liên hệ người nhà: Chồng Nguyễn Đình xx SĐT: 0168379xxxx
7. Ngày vào viện: 12/9/2018
8. Ngày làm bệnh án: 12/9/2018
II. CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện
Sốt cao.
2. Bệnh sử
Cách và viện 2 ngày, BN xuất hiện sốt từng cơn, sốt lên nhanh, nhiệt độ cao
nhất 40oC, rét run, dùng thuốc hạ sốt đỡ nhưng không cắt sốt kèm ho khan khi sốt,
nặng đầu, đau mỏi người, không tức ngực khó thở, đại tiện, tiểu tiện bình thường →
BN khám và nhập viện trong tình trạng:
Tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt.
Gáy mềm
HCNT rõ: Sốt cao 39,5 C, môi khô, lưỡi bẩn.
Tim đều
Phổi không rale
Mạch: 90
HA: 120/70
o

Sau nhập viện 6h, BN có sốt cao, rét run, nhiệt độ 39oC, được xử trí dimedrol,
paracetamol và xét nghiệm cấy máu.

Hiện tại 12h sau khi BN nhập viện và được dùng Levofloxacin, Cefoperazone
paracetamol:
BN tỉnh, mệt.
Sốt 38,8 C
Huyết động ổn định.
o

3. Tiền sử
2.1. Tiền sử bản thân
BN hiện không sống trong khu vực có lưu hành dịch bệnh truyền nhiễm.
Thoái hóa CS cổ cách 5 năm, điều trị đông y.
2.2. Tiền sử gia đình
Chưa phát hiện bất thường


III. KHÁM LÂM SÀNG
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình

BMI 19,3

- Sốt 38,8 C.
o

- Da niêm mạc hồng, môi khô, lưỡi bẩn.
- Không phù.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Tuyến giáp không to.
Mạch: 85 lần/p

HA: 110/70 mmHg

To: 38,8 C

Nhịp thở: 22 lần/p

o

2. Khám bộ phận
2.1. Khám hô hấp
- Bệnh nhân tự thở, không co kéo cơ hô hấp, không khó thở, không đau tức
ngực, ho khan từng cơn.
- Rung thanh rõ, đều hai bên.
- Gõ trong toàn bộ trường phổi.
- Không có tiếng cọ màng phổi.
- RRPN giảm, rale ẩm rải rác 2 bên phổi, bên T nhiều hơn bên P
2.2. Khám tim mạch
- Lồng ngực 2 bên cân đối.
- Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường giữa đòn T, diện đập 1,5cm .
2

- T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lần/p.
- Dấu hiệu Hartzer (-)
- Chạm dội Bard (-)

Rung miu (-)

- Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên.
2.3. Khám bụng

- Bụng mềm, không chướng, không có u cục bất thường, không tuần hoàn bàng
hệ, không có sao mạch, di động theo nhịp thở.
- Gan lách không sờ thấy.
- Không có điểm đau khu trú.


- Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-).
- Murphy(-)

Mc.Burnley (-)

2.4. Khám thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ
- Không có rối loạn cảm giác, không yếu liệt nửa người.
- Gáy mềm

Kegnig (-)

- Vạch màng não (-)
2.5. Khám thận – tiết niệu
- BN tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng sậm, không rõ số lượng.
- Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, không có u cục bất thường.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau
- Không có tiếng thổi động mạch thận.
2.6. Khám cơ- xương-khớp
- Không yếu liệt vận động.
- Cơ lực tứ chi 5/5.
2.8. Các cơ quan khác.
- Họng không đỏ, amydale không có mủ.

IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, vào viện vì sốt cao, bệnh diễn biến 3 ngày nay. Tiền sử:
Thoái hóa cột sống cổ điều trị Đông y. Hiện tại sau vào viện 12h, qua hỏi bệnh và
thăm khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt.
HC nhiễm trùng (+): Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi.
HC màng não (-): Gáy mềm, Kegnig (-), Vạch màng não (-)
Phổi: RRPN giảm, rale ẩm rải rác 2 bên, bên T nhiều hơn bên P
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Theo dõi Viêm phổi
VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT


●
●

Viêm phế quản
Viêm màng não.

VII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
12/9/2018:
TPT tế bào máu ngoại vi:
Hồng cầu 3,89 T/L
Bạch cầu 6,7 G/L
Tiểu cầu 162 G/L

Hb 120 g/L
Hct 36,1%
BCTT 5,7 – 84,6%

Sinh hóa máu:

Glucose 8,2 mmol/L
CRP 191,2 mg/L
Ure 34,2 mmol/L
Creatinin 78,9 µmol/L
SGPT 26,5 IU/L
SGOT 17,0 IU/L
Na 132 mEq/L
K 3,4 mEq/L
Cl 98 mEq/L
+

+

+

Test Dengue(-)
Xquang ngực thẳng: Hiện chưa thấy bất thường.
Điện tim: Nhịp xoang tần số 80ck/p, không có bất thường trên điện tim.
Đề xuất xét nghiệm: Test cúm A, B.
Đợi kết quả cấy máu, nếu có VK chỉ định làm kháng sinh đồ.
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm phổi do vi khuẩn
X. ĐIỀU TRỊ.
Nguyên tắc điều trị: Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn.
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Điều trị triệu chứng và các rối loạn điện giải nếu có.
Khi BN có khó thở: Cho thở oxy kính 2L/p.
Kháng sinh có phổ tác dụng trên vi khuẩn Gram (-): Cefalosporin thế hệ

2,3.
Khi có sốt trên 38,5 hạ sốt với paracetamol.
Bổ sung nước đường uống, tốt nhất là với oresol.
Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng, vệ sinh cá
nhân sạch sẽ.
Theo dõi Mạch, nhiệt độ, HA ngày 2 lần.
XI. TIÊN LƯỢNG.


Dè dặt