bệnh án nhi sơ sinh

BỆNH ÁN NHI KHOA
I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: Tạ Văn xxx
Sinh ngày: 14/4/2018
Tuổi: 1 ngày tuổi
2. Giới tính: Nam
Dân tộc: Kinh
3. Địa chỉ: xxx – TP Bắc Giang – Bắc Giang
4. Họ tên bố: Tạ Văn xxx
Trình độ văn hóa: 12/12 Nghề nghiệp:
Làm ruộng
5. Họ tên mẹ: Hoàng Thị xxx
Trình độ văn hóa: 12/12
Nghề
nghiệp: Làm ruộng
6. Địa chỉ liên hệ: Bố - số điện thoại: xxx
7. Ngày vào viện: 14/4/2018
8. Ngày làm bệnh án: 19/4/2018.

II.

LÝ DO VÀO VIỆN: sinh thiếu tháng 36 tuần, khó thở

III.

BỆNH SỬ
Cách vào viện 1 tuần mẹ mệt mỏi, chán ăn, ăn uống kém. Cách 3 ngày
trước khi vào viện mẹ mệt mỏi tăng dần , vàng da vàng mắt tăng dần lên,
có sốt nhẹ 37,5°C, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường. Mẹ vào bệnh

viện phụ sản Bắc Giang khám chuyển đến bệnh viện Bạch mai làm xét
nghiệm thấy có rối loạn đông máu: PT 22%, D-Dimer tăng, hemoglobin
92g/l, bilirubin TP 195, marker viêm gan(-), đã được truyền plasma và
kháng sinh, sau đó chuyển mổ đẻ , trẻ đẻ ra khóc được nhưng yếu, apgar
7-8 điểm, ối đặc sánh phân su. Trẻ được xử lý hút mũi miệng ra nhiều
dịch vàng bẩn , ủ ấm, thở oxy, sau đó chuyển vào khoa nhi trong tình
trạng:
Trẻ thở rên, SpO2 97%
Rút lõm lồng ngực nhẹ, phổi thông khí tốt
Tim đều
Thóp phẳng
Phản xạ sơ sinh yếu
Bụng mềm
Rốn tươi, vàng, dây rốn vàng úa.
 Hiện tại: trẻ được 5 ngày tuổi
Trẻ tỉnh, không sốt
Tự thở, môi , đầu chi hồng
Bú bình 30-35 ml/2-2,5h/lần


IV.

V.

TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Sản khoa:
 Con lần 1
 Đẻ thiếu tháng: 36 tuần
 Đẻ mổ

 Khóc sau đẻ,
 Cân nặng: 3300g
- Dinh dưỡng:
 Trẻ bú bình hoàn toàn: 30-35 ml/2-2,5h/ lần
- Phát triển:
 Trẻ tỉnh
 Phản xạ sơ sinh tốt
- Bệnh tật: chưa phát hiện gì bất thường
- Tiêm phòng: viêm gan B
2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường
KHÁM
1. Khám toàn thân:
- Trẻ tỉnh táo
- Cân nặng: 3300g
- Chiều cao nằm: 50cm
- Vòng đầu: 34cm
- Nhiệt độ: 36,8°C
2. Khám da cơ xương:
- Da niêm mạc:
 Màu sắc môi đầu chi hồng, không phù, không có xuất huyết
dưới da.
 Nếp véo da mất nhanh
- Cơ :
 Cơ lực đều,không thấy teo cơ
 Vòng cánh tay: 10cm
- Xương :
 Đầu tròn, vòng đầu 34 cm, thóp phẳng
 Xương ở các vị trí khác không thấy bất thường.
3. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối

- Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn
- Không thấy ổ đập bất thường


4.

5.

6.

7.

8.
VI.

- Nhịp tim đều, chu kì 140 lần/phút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim
bất thường
- Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên
Hô hấp
- Lồng ngực di động theo nhịp thở, không có dấu hiệu rút lõm lồng
ngực
- Rung thanh rõ đều 2 bên
- Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không thấy tiếng rales.
Bụng
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
- Dây rốn vàng , khô, không sưng đỏ bất thường
- Bụng mềm không chướng
- Gan lách không sờ thấy
Thận tiết niệu sinh dục
- Trẻ tiểu tiện bình thường nước tiểu vàng trong

- Không thấy cầu bang quang
- Không có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận
- Lổ đái thấp: lỗ đái nằm ở thân dương vật.
Thần kinh
- Trẻ tỉnh táo
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Các phản xạ sơ sinh tốt
Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường

TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam 1 ngày tuổi vào viện vì sinh thiếu tháng( 36 tuần ),khó thở, bệnh
diễn biến 1 ngày nay. Qua hỏi bệnh , thăm khám bệnh nhân và tham khảo
bệnh án thấy bệnh nhân có các triệu chứng và hội chứng sau:
Trẻ tỉnh táo
Tự thở, môi, đầu chi hồng
Cân nặng: 3300g
Ăn sữa ngoài 30-35ml/lần
Thóp phẳng
Phản xạ sơ sinh tốt
Tật lỗ đái thấp: lỗ đái nằm ở thân dương vật
Không có hội chứng nhiễm trùng
Không có hội chứng thiếu máu
 Theo dõi trẻ sơ sinh thiếu tháng 36 tuần– tật lỗ đái thấp


VII. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM
- Công thức máu: HC 4,4 T/L, Hb: 148 g/l, hematocrit: 0,43. MCH:
82,5 ; MCHC: 346; TC: 410 T/L; BC: 11,33 G/L
- Đông máu cơ bản: các chỉ số trong giới hạn bình thường
- Sinh hóa máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : trẻ sơ sinh thiếu tháng 36 tuần ổn định- tật
lỗ đái thấp
IX.

ĐIỀU TRỊ
- Chế độ dinh dưỡng
- Vệ sinh cơ thể

X.

TIÊN LƯỢNG : ổn định

XI.

PHÒNG BỆNH