bệnh án truyền nhiễm cúm a thai 9 tuần

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM


I. Hành chính
1. Họ và tên: TRẦN LAN xxx
2. Tuổi: 28
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Phóng viên
6. Địa chỉ: xxx- Phương Liệt - Đống Đa - Hà Nội
7. Người nhà: Chồng: Tuyến

SĐT xxx

7. Thời gian vào viện: 3h30 ngày 12/9/2018
8. Thời gian làm BA: 9h30 ngày 12/9/2018


II. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Sốt, ho
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân đang mang thai tuần thứ 9, cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt rét
run, nhiệt cao nhất là 38,5°C, sốt từng cơn, có kèm ho, chóng mặt, đau mỏi khắp người, trên
người xuất hiện nhiều ban đỏ, đi khám tại bệnh viện đa khoa Hồng Ngọc, được chẩn đoán
viêm họng, bệnh nhân điều trị theo đơn tại nhà. Cùng ngày vào viện, bệnh nhân sốt cao
39,2°C, chảy nước mũi, ngạt mũi, hắt h, khát nước nhiều, không nôn hoặc buồn nôn=> Vào
cấp cứu BV BM chuyển khoa Truyền nhiễm


II. Hỏi bệnh
 Khám vào viện:

O - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt 39°C
O - Da, niêm mạc hồng, môi miệng khô, xuất hiện nhiều ban đỏ dạng đám, không
đau, rải rác khắp người

O - Đau mỏi khắp người
O - Tim đều, phổi không ran
O - Bụng mềm, không chướng
O - Âm đạo không ra máu, ra dịch bất thường
 Hiện tại:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Ho rải rác, ho khan, không sốt
- Đại tiểu tiện bình thường


II. Hỏi bệnh
3. Tiền sử

a)

Bản thân:

- Bệnh nhân dị ứng với thức ăn là các loại hải sản, thức ăn nhiều đạm: thịt bò, thịt
gà,..., dị ứng khi thay đổi thời tiết, môi trường, nổi mẩn ngứa, ban đỏ khắp cơ thể
phát hiện từ bé
- Có tiếp xúc với môi trường có nhiều người bị cảm cúm trong thời gian gần đây
- Chưa phát hiện mắc các bệnh lý mạn tính khác
- Sản khoa: Bệnh nhân đang mang thai lần đầu, tuần thứ 9
b) Gia đình:
- Chưa phát hiện bất thường

III. Khám bệnh
1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Trể trạng trung bình: cc: 158cm; cn: 53kg => BMI:21.23
- Da niêm mạc hồng, môi khô
- Không phù, trên da có nhiều ban đỏ, rải rác khắp cơ thể
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90 lần/phút

t°: 37°C

HA: 100/60 mmHg

NT: 18 lần/phút


III. Khám bệnh
1. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- không khó thở
- Rì rào phế nang rõ
- Không rale
- Không co kéo cơ hô hấp


III. Khám bệnh
2. Tiêu bụng:
- Bụng mềm, không chướng

- Không sẹo mổ cũ, không có điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ thấy
- PƯTB (-), CƯPM (-)
3. Sản khoa
- Không ra máu, ra dịch bất thường


III. Khám bệnh
4. Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẻo mổ cũ, không có tuần hoàn bang hệ,
mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn T
- Tim đều, tần số 86 lần/p, T1, T2 rõ
- Không có tiếng thổi bệnh lý
- Mạch ngoại vi bắt rõ


III. Khám bệnh
6. Thận - Tiết niệu:
- Nước tiểu vàng trong, số lượng ~ 1,5 lít/24h.
- Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Không có cầu bang quang
7. Cơ – Xương - Khớp:

-

Không hạn chế vận động tay chân
Cơ lực: tay+ chân P 5/5
tay+ chân T 5/5

- Không sưng đau, biến dạng khớp.

8. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường.


IV. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, thai tuần thứ 9, tiền sử dị ứng với nhiều loại thức ăn, tiếp xúc với môi
trường có nhiều người bị cảm cúm thời gian gần đây, vào viện vì lý do ho, sốt, bệnh diễn biến 2 ngày
nay, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- HCNT: (+), HC viêm long đường HH trên: (+)
- Đau mỏi toàn thân
- Trên người xuất hiện nhiều ban đỏ, rải rác khắp cơ thể
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Phổi thông khí tốt, không rale


V. Chẩn đoán sơ bộ

TD Cúm A / Thai 9 tuần


VI. Chẩn đoán phân biệt
-

Sốt xuất huyết
Viêm đường hô hấp trên
Viêm mũi dị ứng
Sởi

VI. Cận lâm sàng
1. Các XN đã có:
a) Công thức máu:
RBC

4,22T/L

PLT

200G/L

HGB

127g/L

WBC

8,54G/L

HCT

0,37L/L

%Neu

73,5%

%Lym

18,6%

VI. Cận lâm sàng
1. Các XN đã có:
b) Sinh hóa máu:
Urê

2,4 mmol/L

CRP

3,001

Creatinin

52 µmol/L

ĐGĐ

137/3,7/101

Glucose

6,4 mmol/L

GOT

16 U/L

GPT

13 U/L


VI. Cận lâm sàng
1. Các XN đã có:
b) XN vi sinh:

influenza virus A, B test nhanh

Cúm A: Dương tính
Cúm B: Âm tính

Dengue vius NS1Ag

Âm tính


VI. Đề xuất xét nghiệm
- Cấy máu
- Nội soi mũi họng
- Siêu âm thai
- Xét nghiệm nước tiểu


VII. Chẩn đoán xác định
O Cúm A/ Thai 9 tuần/ Mày đay dị ứng


Điều trị

O Cách ly người bệnh
O Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau
O Điều trị thuốc kháng Virus đặc hiệu
O Bổ sung Vitamin B1, B6 & B12