Bài 2 chẩn đoán, phân tuyến tiếp nhận, điều trị và phòng lây nhiễm cúm a ở người

BÀI 2
CHẨN ĐOÁN, PHÂN TUYẾN TIẾP NHẬN,
ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG LÂY NHIỄM CÚM A
(H5N1)
Ban quản lý dự án VAHIP
Hà Nội,12/2013
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Trình bày được chẩn đoán ca bệnh nghi ngờ và mắc cúm
A(H5N1) ở người.
2. Trình bày được chẩn đoán thể bệnh theo độ lâm sàng; chẩn đoán
phân biệt.
3. Kể được các tuyến tiếp nhận cách ly, điều trị cúm; thể cúm được
tiếp nhận điều trị tại bệnh viện huyện/ quận.
4. Trình bày được nguyên tắc điều trị, và điều trị cụ thể đối với thể
nhẹ và thể trung bình cúm A(H5N1) ở người tại bệnh viện huyện.
5. Trình bày được nguyên tắc và các biện pháp phòng lây nhiễm
cúm A(H5N1) từ gia cầm sang người.
6. Thực hành: Thăm quan Khoa Truyền nhiễm và Khoa HSCC bệnh
viện huyện.
Nội dung trình bày
1. Ca bệnh nghi ngờ:
1.1. Yếu tố dịch tễ: trong vùng có dịch cúm trong vòng 2 tuần:
- Tiền sử đi vào hoặc sống trong vùng dịch tễ có ca bệnh cúm A
- Tiếp xúc gần gũi với gia cầm hoặc một số loài chim bị bệnh
- Tiếp xúc gần gũi với người nghi ngờ hoặc đã xác định mắc cúm A.
1.2. Chẩn đoán lâm sàng:
Bệnh diễn biến cấp tính với các biểu hiện lâm sàng như sau:
- Sốt thường trên 38
o
C

- Các triệu chứng về hô hấp: ho khan hoặc có đờm, tức ngực, thở
nhanh, khó thở, tím tái; nghe phổi có thể có ran nổ, ran ẩm; bệnh
diễn tiến nhanh chóng tới suy hô hấp cấp (ARDS)
- Triệu chứng tuần hoàn: nhịp tim nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ,
sốc
- Các triệu chứng khác: đau đầu, đau cơ, mệt mỏi, tiêu chảy.
I. CHẨN ĐOÁN (tiếp)
1.3. Chẩn đoán cận lâm sàng:
- X quang phổi (bắt buộc): tổn thương thâm nhiễm lan tỏa một bên
hoặc hai bên, tiến triển nhanh.
- Xét nghiệm máu:
+ CTM: số lượng BC bình thường hoặc giảm
+ Độ bão hòa oxy máu (SpO
2
) và áp lực riêng phần oxy máu
động mạch (PaO
2
):
•
SpO
2
: giảm <92%, PaO
2
<85mmHg.
•
Tỷ lệ PaO
2/
/FiO
2
giảm <300 khi có tổn thương phổi cấp

<200 khi có suy hô hấp cấp tiến triển.
- Xét nghiệm vi sinh vật (nếu có điều kiện): ngoáy họng, lấy dịch tỵ
hầu, lấy dịch phế quản
+ Xét nghiệm virus: làm RT-PCR để xác định típ virus cúm A.
+ Xét nghiệm vi khuẩn để chẩn đoán phân biệt (nếu có điều
kiện): Cần cấy máu; cấy dịch màng phổi, dịch nội khí quản.
I. CHẨN ĐOÁN (tiếp)
2. Chẩn đoán ca bệnh mắc cúm A(H5N1):
Chẩn đoán xác định ca bệnh mắc cúm A:
-
Từ ca bệnh nghi ngờ mắc cúm A
-
Chẩn đoán cận lâm sàng bằng xét nghiệm virus làm RT-PCR tìm
nguyên nhân và xác định típ virus cúm A
-
Xét nghiệm vi khuẩn: cấy máu và cấy dịch màng phổi, dịch nội
khí quản để chẩn đoán phân biệt.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh nghi ngờ/ có thể mắc cúm A:
- Có triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp cấp: sốt, ho, khó thở,
hình ảnh X quang diễn biến nhanh phù hợp với cúm;
- Có yếu tố dịch tễ tiếp xúc với gia cầm bệnh hoặc người nghi, bị
cúm;
- Không tìm được bằng chứng nguyên nhân khác gây viêm phổi.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ca bệnh mắc cúm A: bằng xét
nghiệm virus dương tính với cúm A/H5 hoặc A/H1, A/H7
I. CHẨN ĐOÁN (tiếp)
3. Chẩn đoán thể bệnh theo độ lâm sàng:
4. Chẩn đoán phân biệt:
- Với các týp cúm A cụ thể do virus cúm A/H1N1, H5N1 hoặc
H7N9 bằng xét nghiệm RT-PCR phân lập virus cúm A;

- Viêm phổi do các virus khác;
- Bệnh chân tay miệng có biến chứng suy hô hấp cấp;
- Viêm phổi do vi khuẩn.
Thể nhẹ Thể trung bình Thể nặng
Không khó thở; Xquang
phổi có thâm nhiễm khu
trú một bên hoặc tổn
thương không rõ rệt;
SpO
2
>92%; PaO
2
>65mmHg.
Khó thở, tím; Xquang
phổi có thâm nhiễm
khu trú hai bên hoặc
lan tỏa một bên; SpO
2
:
88% - 92%; PaO
2
:
50mmHg - 65mmHg.
Khó thở, tím rõ;
Xquang phổi có thâm
nhiễm lan tỏa hai bên;
SpO
2
<88%, PaO
2

<50
mmHg; có thể bị suy
đa tạng, sốc.
I. CHẨN ĐOÁN (tiếp)
5. Chẩn đoán phát hiện sớm thể bệnh nặng và xử lý kịp thời
diễn biến bệnh
Theo dõi sát diễn biến bệnh: Bệnh cúm gia cầm ở người nhất là đối
với cúm A(H5N1) thường cấp tính, diễn biến nhanh chóng tới suy
hô hấp, suy tuần hoàn (nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốc), suy đa
tạng, tiên lượng xấu, dễ tử vong:
- Bệnh diễn biến tốt: người bệnh được tiếp tục điều trị và
theo dõi.
- Bệnh tiến triển nặng: người bệnh được kịp thời chuyển
tuyến trên.
I. CHẨN ĐOÁN (tiếp)
II. PHÂN TUYẾN THU DUNG NGƯỜI NGHI
NGỜ/ NGƯỜI MẮC CÚM A
1. Phân tuyến
-
Tuyến xã:
+ Cơ sở: Trạm y tế xã, phòng khám tư nhân, bệnh viện dã chiến.
+ Chỉ định thu dung: ca bệnh nghi ngờ/có thể hoặc ca bệnh xác
định thể nhẹ.
+ Cách ly: tại trạm y tế xã, cơ sở điều trị, bệnh viện dã chiến; cách
ly tại nhà các trường hợp nhẹ.
+ Yêu cầu hỗ trợ của tuyến trên.
II. PHÂN TUYẾN THU DUNG NGƯỜI NGHI
NGỜ/ NGƯỜI MẮC CÚM A (tiếp)
-
Tuyến huyện:

+ Cơ sở: Bệnh viện huyện, bệnh viện đa khoa khu vực:
•
Giai đoạn đầu: khoa truyền nhiễm, khoa hồi sức cấp cứu.
•
Giai đoạn sau: mở rộng các khoa khác: nội, nhi, toàn BV.
•
Huy động hỗ trợ từ các bệnh viện khác, thiết lập BVDC.
+ Chỉ định thu dung: ca bệnh mức độ thể nhẹ đến trung bình.
+ Cách ly tại bệnh viện.
+ Hỗ trợ tuyến dưới.
+ Yêu cầu hỗ trợ của tuyến trên nếu cần.
II. PHÂN TUYẾN THU DUNG NGƯỜI NGHI
NGỜ/ NGƯỜI MẮC CÚM A (tiếp)
- Tuyến tỉnh:
+ Cơ sở: Bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện trung ương khu vực.
•
Giai đoạn đầu: khoa nội, nhi, truyền nhiễm, hồi sức cấp cứu.
•
Giai đoạn sau: mở rộng ra các khoa khác hoặc ra ngoài BV
nếu cần.
+ Chỉ định thu dung: ca bệnh mức độ thể trung bình đến nặng.
+ Cách ly tại bệnh viện.
+ Hỗ trợ tuyến dưới; yêu cầu tuyến trên hỗ trợ nếu cần.
II. PHÂN TUYẾN THU DUNG NGƯỜI NGHI
NGỜ/ NGƯỜI MẮC CÚM A (tiếp)
-
Tuyến trung ương:
+ Cơ sở: các bệnh viện đa khoa Trung ương (dân y và quân y).
+ Chỉ định thu dung: ca bệnh thể nặng, khó, vượt khả năng của
tuyến dưới.

+ Cách ly tại bệnh viện.
+ Hỗ trợ tuyến dưới.
+ Tăng cường hợp tác quốc tế trong chẩn đoán và điều trị.
II. PHÂN TUYẾN THU DUNG NGƯỜI NGHI
NGỜ/ NGƯỜI MẮC CÚM A (tiếp)
- Nguyên tắc hỗ trợ giữa các tuyến
+ Hạn chế vận chuyển người bệnh.
+ Khi chuyển tuyến, cần báo trước cho nơi tiếp nhận để chuẩn bị.
+ Thực hiện tham vấn của tuyến trên, hội chẩn liên khoa, liên viện,
hội chẩn từ xa để giải quyết các ca khó.
+ Tuyến trên có thể cử cán bộ tăng cường tại chỗ cho tuyến dưới.
II. PHÂN TUYẾN THU DUNG NGƯỜI NGHI
NGỜ/ NGƯỜI MẮC CÚM A (tiếp)
2. Tổ chức thực hiện quy trình tiếp nhận, cách ly ca bệnh nghi
ngờ/ ca bệnh mắc cúm A

Các bước thực hiện
-
Tiến hành chẩn đoán sớm NB nghi nhiễm cúm A
-
Cách ly khỏi các NB khác càng sớm càng tốt.
-
Trong thời gian có dịch, cần treo những bảng hướng dẫn.
-
Gia đình đi kèm với NB/nghi mắc cúm A cần phải được xem
cũng phải được kiểm soát để chẩn đoán típ cúm A.
-
Những điều cần lưu ý khi tiến hành thủ thuật tạo khí dung.

Thời gian cách ly ca bệnh xác định/nghi ngờ mắc cúm A

-
Người >12 tuổi: Khi NB/ người nghi ngờ mắc cúm A nhập viện
cho tới 7 ngày sau khi hết sốt.
-
Trẻ em ≤ 12 tuổi: Khi NB nhập viện cho tới 21 ngày kể từ ngày
bệnh khởi phát.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị thể nhẹ và trung bình tại tuyến huyện:

Nguyên tắc điều trị:
+ Người mắc bệnh/nghi ngờ mắc bệnh phải được cách ly.
+ Dùng thuộc kháng virus (Oseltamivir) càng sớm càng tốt.
+ Dùng kháng sinh chống bội nhiễm phổi.
+ Phải theo dõi sát để xử lý kịp thời vì cúm gia cầm ở người diễn
biến nhanh dễ chuyển sang thể nặng, suy đa tạng.
III. ĐIỀU TRỊ (tiếp)

Xử lý suy hô hấp:
- Mức độ nhẹ:
+ Nằm đầu cao 30
o
– 45
º.
+ Cung cấp oxy: khi có giảm oxy hóa máu: SpO
2
≤ 92% hoặc PaO
2

≤ 65mmHg hoặc khi có khó thở .
+ Thở oxy qua gọng mũi: 1 -5 lít/phút sao cho SpO

2
>92%.
+ Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: Oxy 6-12lít/phút khi thở oxy qua
gọng mũi không giữ được SpO
2
>92%.
+ Thở oxy qua mặt nạ có túi không thở lại.
III. ĐIỀU TRỊ (tiếp)
- Mức độ trung bình:
+ Thở CPAP: khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện
bằng các biện pháp thở oxy, SpO
2
<92%. Mục tiêu: SpO
2
>92%
với FiO
2
bằng

hoặc dưới 0,6.
+ Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP: khi NB có suy hô
hấp còn tỉnh, hợp tác tốt, khả năng ho khạc tốt.

Chăm sóc người bệnh toàn diện:
- Chăm sóc hô hấp: giúp NB ho, khạc, vỗ rung vùng ngực.
- Bảo đảm chăm sóc, chế độ dinh dưỡng, uống bột điện giải hoặc
truyền dung dịch mặn, ngọt đẳng trương và cho vitamin C,
polyvitamin.

Theo dõi sát diễn biến của bệnh qua các chỉ số: nhiệt độ, nhịp

thở, mạch, huyết áp, Xét nghiệm CTM, Xquang phổi.
III. ĐIỀU TRỊ (tiếp)
2. Điều trị thể nhẹ tại tuyến xã:
- Dùng thuốc kháng virus: Oseltamivir (Tamiflu), kháng sinh
chống bội nhiễm phổi: liều dùng và thời gian sử dụng như đối
với tuyến huyện nói trên.
- Xử lý sốt: sốt <38
o
C chỉ nên chườm đá; sốt>38,5
o
C dùng
Paracetamol.
- Cho uống bột điện giải và vitamin C, B1.
- Bảo đảm chăm sóc, chế độ dinh dưỡng,
- Theo dõi sát diễn biến của bệnh qua các chỉ số: nhiệt độ, nhịp
thở, mạch, huyết áp để xử lý chuyển tuyến kịp thời.
III. ĐIỀU TRỊ (tiếp)
3. Tiêu chuẩn xuất viện:
-
Hết sốt sau 5-7 ngày.
-
Tình trạng tốt: mạch, huyết áp, nhịp thở, xét nghiệm máu trở về
bình thường.
-
Xquang phổi cải thiện.
4. Sau khi xuất viện:
- Người bệnh phải tự theo dõi nhiệt độ 12 giờ/lần; nếu nhiệt độ
cao hơn 38
o
C ở 2 lần đo liên tiếp hoặc có dấu hiệu bất thường

khác thì phải đến khám lại ngay tại nơi đã điều trị.
IV. PHÒNG LÂY NHIỄM CÚM A
1. Nguyên tắc chung
•
Thực hiện các biện pháp phòng ngừa và tuân thủ nguyên tắc kiểm
soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt.
•
Khi phát hiện người bệnh nghi ngờ mắc cúm A/H5N1, H1N1,
H7N9 phải khám và cách ly kịp thời.
•
Tại các cơ sở y tế phải thực hiện các phương pháp phòng ngừa
chuẩn và phòng ngừa dựa trên đường lây truyền.
•
Thực hiện khai báo, thông tin, báo cáo ca bệnh theo hướng dẫn tại
Thông tư số 48/2010/TT-BYT ngày 31/12/2010.
IV. PHÒNG LÂY NHIỄM CÚM A (tiếp)
2. Các biện pháp phòng lây nhiễm cúm A từ gia cầm sang
người
•
Tăng cường tuyên truyền về tác hại của bệnh cúm A
•
Không buôn bán, vận chuyển, giết mổ, sử dụng tiết canh, thịt gia
cầm chưa được kiểm dịch đúng quy định
3. Tổ chức khu vực cách ly trong bệnh viện
•
Thực hiện tốt vệ sinh hô hấp: che miệng, mũi khi ho, hắt hơi, xì
mũi ra khăn/giấy và vệ sinh tay sạch
•
Sử dụng các biện pháp phòng hộ lao động và rửa tay sau khi tiếp
xúc với gia cầm

•
Tránh tiếp xúc với người mắc bệnh về đường hô hấp
•
Áp dụng các biện pháp chủ động phòng chống dịch khác:
+ Tổ chức khu vực cách ly như bệnh TN gây dịch nguy nhiểm khác.
+ Thường xuyên khử khuẩn buồng bệnh theo quy định.
IV. PHÒNG LÂY NHIỄM CÚM A (tiếp)
4. Phòng ngừa bảo đảm an toàn cho nhân viên y tế
•
Phương tiện phòng hộ: phải luôn luôn có sẵn ở khu vực cách ly.
•
Sử dụng bắt buộc đầy đủ phương tiện phòng hộ tại khu vực cách
ly: Mỗi NVYT ở khu vực cách ly phải mang đầy đủ PTPH trước
khi tiếp xúc với NB và các chất tiết đường hô hấp.
•
Bệnh phẩm xét nghiệm: Phải đặt trong túi nilon hoặc hộp vận
chuyển theo quy định đến phòng xét nghiệm.
•
Giám sát phòng ngừa lây nhiễm: Những nhân viên có dấu hiệu
nghi ngờ nhiễm bệnh cần được khám, làm các xét nghiệm và
theo dõi như NB nghi ngờ bị cúm nặng.
•
Thông báo bệnh dịch: Những trường hợp nghi ngờ và mắc bệnh
phải thông báo ngay về Trung tâm Y tế dự phòng địa phương và
Bộ Y tế.
IV. PHÒNG LÂY NHIỄM CÚM A (tiếp)
5. Phòng ngừa cho người bệnh và khách đến thăm người mắc
cúm A
•
Phát hiện sớm và cách ly ngay những người nghi ngờ mắc bệnh

cúm A.
•
Người nghi ngờ mắc bệnh đã xác định, được tập trung tại Khoa
truyền nhiễm hoặc tại khoa có đủ điều kiện cách ly và điều trị.
•
Tất cả NB/nghi ngờ mắc bệnh phải mang khẩu trang ngoại khoa.
•
Người bệnh cần chiếu, chụp XQ, làm các XN, khám chuyên
khoa phải được tiến hành tại giường.
•
Hạn chế người vào khu vực cách ly. Trường hợp có người nhà
chăm sóc hoặc tiếp xúc với người bệnh phải được hướng dẫn và
áp dụng các biện pháp phòng lây nghiễm như NVYT.
IV. PHÒNG LÂY NHIỄM CÚM A (tiếp)
6. Xử lý dụng cụ, đồ vải và đồ dùng sinh hoạt cho người bệnh:
•
Phải thực hiện theo các Quy trình KSNK của Bộ Y tế.
•
Dụng cụ y tế: phải khử khuẩn ngay tại khu vực cách ly 
chuyển về buồng cọ rửa để cọ rửa và tiệt khuẩn theo quy định.
•
Đồ dùng sinh hoạt cho NB:
+ Phải cọ rửa và tẩy uế bằng xà phòng và hóa chất khử khuẩn hàng
ngày và mỗi khi bẩn.
+ Mỗi người bệnh có dụng cụ phục vụ vệ sinh và dinh dưỡng riêng.
•
Đồ vải:
+ Được thu vào túi nilon màu vàng trước khi chuyển xuống nhà giặt.
+ Không ngâm đồ vải tại khu vực cách ly.
+ Giặt đồ vải trong dung dịch khử khuẩn; nếu giặt bằng tay thì trước

khi giặt phải ngâm dung dịch khử khuẩn
IV. PHÒNG LÂY NHIỄM CÚM A (tiếp)
7. Xử lý môi trường và chất thải bệnh viện:
•
Tuân thủ quy trình về xử lý môi trường, chất thải theo quy định
như đối với khu vực cách ly các bệnh truyền nhiễm gây dịch
nguy hiểm khác.
•
8. Vận chuyển người bệnh:
•
Hạn chế vận chuyển NB, trừ NB nặng, vượt quá khả năng điều
trị.
•
Bảo đảm an toàn cho NB và người vận chuyển NB theo quy
định. Nhân viên vận chuyển người bệnh phải mang đầy đủ
phương tiện phòng hộ.
•
Tẩy uế xe cứu thương ngay sau mỗi lần vận chuyển NB.
•
Rửa tay, sát khuẩn tay ngay sau khi kết thúc việc vận chuyển.