Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi vòm miệng bằng phẫu thuật (Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VŨ TUẤN HÙNG

nghiªn cøu ®iÒu trÞ lÖch l¹c khíp c¾n
lo¹i iii di chøng khe hë m«i-vßm miÖng
b»ng phÉu thuËt
Chuyên ngành

: Răng Hàm Mặt

Mã số

: 62720601

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Lê Văn Sơn

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các
số liệu, nhận xét và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Tác giả luận án

Vũ Tuấn Hùng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .................................................................... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm ..................................................... 3
1.1.1 Xương hàm trên.................................................................... 3
1.1.2 Xương hàm dưới................................................................... 4
1.1.3 Hệ cơ nhai............................................................................ 6
1.2 Các ảnh hưởng về cấu trúc và chức năng của di chứng KHM-VM ...... 7
1.2.1 Ảnh hưởng về cấu trúc giải phẫu môi - vòm miệng ..................... 7
1.2.2 Rối loạn về sự mọc răng và khớp cắn........................................ 9
1.2.3 Ảnh hưởng đến sự phát triển xương hàm ..................................11
1.2.4 Thiểu sản vùng cằm...............................................................13
1.2.5 Biến dạng xương hàm dưới.....................................................14
1.2.6 Tắc nghẽn mũi và xoang ........................................................14
1.2.7 Giảm chức năng hầu họng ......................................................14
1.3 Các thay đổi về kích thước và chỉ số trên phim cephalometric ở người
trưởng thành sau mổ tạo hình môi - vòm miệng .............................14
1.4 Các giai đoạn điều trị toàn diện trên bệnh nhân KHM-VM................16
1.5 Lệch lạc khớp cắn loại III .............................................................17

1.5.1 Khái niệm lệch lạc khớp cắn ...................................................17
1.5.2 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle ....................................18
1.5.3 Phân loại lệch lạc khớp cắn loại III dựa trên phim sọ nghiêng .....19
1.6 Vai trò phim sọ - mặt nghiêng từ xa (CEPHALOMETRIC) trong chẩn
đoán và điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm .........................20
1.7 Phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân di chứng KHM-VM ......21
1.7.1 Quá trình phát triển phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ...............21
1.7.2 Các kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên
bệnh nhân di chứng KHM-VM. .............................................22


1.7.3 Tai biến, biến chứng của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên
bệnh nhân di chứng KHM-VM ..............................................25
1.8 Các nghiên cứu về điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở
môi - vòm miệng bằng phẫu thuật trên thế giới và Việt Nam ...........27
1.8.1 Nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân lệch lạc khớp
cắn loại III di chứng KHM-VM..............................................27
1.8.2 Trên thế giới .........................................................................28
1.8.3 Ở Việt Nam .........................................................................31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................33
2.1 Đối tượng nghiên cứu ..................................................................33
2.2 Phương pháp nghiên cứu ..............................................................34
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu...............................................................34
2.2.2 Địa điểm và thời gian ngh iên cứu ............................................34
2.2.3. Lập kế hoạch phẫu thuật:.......................................................34
2.2.4. Kỹ thuật phẫu thuật ..............................................................44
2.2.5 Biến số nghiên cứu................................................................53
2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ....................................57
2.2.7 Phương pháp đánh giá kết quả ................................................57
2.2.8 Đạo đức nghiên cứu..............................................................60

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................61
3.1 Đặc điểm lâm sàng, X-quang trên bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III
di chứng KHM-VM ...................................................................61
3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân di
chứng KHM - VM .....................................................................70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN......................................................................81
4.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang bệnh nhân lệch lạc khớp cắn
loại III di chứng khe hở môi - vòm miệng .....................................81


4.1.1. Tuổi và giới: ........................................................................81
4.1.2. Vị trí khe hở ........................................................................81
4.1.3. Số lần phẫu thuật..................................................................82
4.1.4. Lý do phẫu thuật ..................................................................83
4.1.5. Thời gian nắn chỉnh răng trước phẫu thuật...............................85
4.1.6. Đặc điểm mô mềm và tương quan xương trước phẫu thuật.........86
4.1.7. Về đặc điểm cung răng..........................................................90
4.1.8. Tình trạng khớp thái dương hàm.............................................92
4.2. Đánh giá kết quả điều trị..............................................................92
4.2.1. Loại phẫu thuật và các phẫu thuật hỗ trợ..................................92
4.2.2. Sự thay đổi tương quan hai hàm với nền sọ trước-sau phẫu thuật ....96
4.2.3. Sự thay đổi khớp cắn trước-sau phẫu thuật...............................99
4.2.4. Sự thay đổi mô mềm trước-sau phẫu thuật ............................. 100
4.2.5. Các tai biến và biến chứng trong phẫu thuật........................... 102
4.2.6. Vấn đề tái phát sau phẫu thuật.............................................. 105
4.2.7. Kết quả điều trị và mức độ hài lòng về chức năng và thẩm mỹ .... 107
KẾT LUẬN ...................................................................................... 110
KIẾN NGHỊ ...................................................................................... 112
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BSSO

: Bilateral sagittal split osteotomy (chẻ dọc cành cao 2 bên)

ĐM

: Động mạch

KCMD

: Khoảng cách môi dưới

KCMT

: Khoảng cách môi trên

KH

: Khe hở

KHM-VM

: Khe hở môi - vòm miệng

MD

: Môi dưới

MT

: Môi trên

NTVL

: Nasion true vertical line (đường thẳng đứng thực sự qua gốc mũi)

PT

: Phẫu thuật

PTCH

: Phẫu thuật chỉnh hình

TM

: Tĩnh mạch

TMH

: Tai mũi họng

VM

: Vòm miệng

XHD

: Xương hàm dưới

XHT

: Xương hàm trên

STO

: Surgical treatment objective (mục tiêu điều trị)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển XHT .................37
Bảng 2.2. Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển XHD ................38
Bảng 2.3. Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển cằm ..................39
Bảng 2.4. Tình trạng bệnh nhân ngay sau phẫu thuật ..................................58
Bảng 2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật.....................................................59
Bảng 3.1. Phân bố độ tuổi của bệnh nhân ................................................61
Bảng 3.2. Tỉ lệ giới tính của bệnh nhân ...................................................61
Bảng 3.3. Vị trí khe hở ........................................................................62
Bảng 3.4. Số lần phẫu thuật tạo hình môi - vòm miệng trước PTCH xương ....62
Bảng 3.5. Tỉ lệ KH cung răng đã được PT ghép xương ..............................63
Bảng 3.6. Phân bố lý do phẫu thuật theo giới ...........................................63
Bảng 3.7. Thời gian nắn chỉnh răng trước phẫu thuật .................................64
Bảng 3.8. Các chỉ số phần mềm trước PT ................................................64
Bảng 3.9. Tương quan hàm trên - sọ trước phẫu thuật ................................65
Bảng 3.10. Tương quan hàm dưới - sọ trước phẫu thuật ...............................65
Bảng 3.11. Tương quan hai hàm trước PT .................................................66

Bảng 3.12. Độ cắn phủ ..........................................................................66
Bảng 3.13. Độ cắn chìa .........................................................................67
Bảng 3.14. Tình trạng lệch mặt phẳng khớp cắn .........................................67
Bảng 3.15. Vị trí đường giữa răng cửa giữa hàm trên so với đường giữa mặt
trước PT ............................................................................68
Bảng 3.16. Vị trí đường giữa răng cửa giữa hàm trên so với đường giữa răng cửa
hàm dưới ............................................................................68
Bảng 3.17. Tương quan răng trước phẫu thuật ...........................................69
Bảng 3.18. Tình trạng khớp thái dương hàm ..............................................69
Bảng 3.19. Các loại khớp cắn trước PT ....................................................70


Bảng 3.20. Tỷ lệ các loại phẫu thuật ........................................................70
Bảng 3.21. Tỷ lệ chẻ mảnh xương hàm trên ..............................................71
Bảng 3.22. Tỷ lệ các phẫu thuật hỗ trợ .....................................................72
Bảng 3.23. Sự thay đổi tương quan hàm trên - nền sọ trước - sau phẫu
thuật 1 tháng.......................................................................72
Bảng 3.24. Sự thay đổi tương quan hàm dưới trước-sau phẫu thuật 1 tháng ......73
Bảng 3.25. Sự thay đổi tương quan hai hàm trước-sau phẫu thuật 1 tháng ........73
Bảng 3.26. Sự thay đổi tương quan răng trước-sau phẫu thuật 1 tháng .............74
Bảng 3.27. Sự thay đổi khớp cắn trước-sau phẫu thuật 1 tháng ......................74
Bảng 3.28: Sự thay đổi độ cắn phủ - cắn chìa, trước - sau phẫu thuật 1 tháng và
6 tháng ...............................................................................75
Bảng 3.29. Sự thay đổi mô mềm trước-sau phẫu thuật 1 tháng ......................75
Bảng 3.30. Sự thay đổi tương quan hàm trên – nền sọ sau phẫu thuật 1 tháng
và 6 tháng ............................................................................76
Bảng 3.31. Sự thay đổi tương quan hàm dưới sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng ..76
Bảng 3.32. Sự thay đổi tương quan hai hàm sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng ..77
Bảng 3.33. Sự thay đổi tương quan răng sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng......77
Bảng 3.34. Sự thay đổi mô mềm sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng.................78

Bảng 3.35. Tỷ lệ các loại tai biến .............................................................78
Bảng 3.36. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện ..............................................79
Bảng 3.37. Kết quả điều trị ....................................................................79
Bảng 3.38. Đánh giá mức độ hài lòng về thẩm mỹ và chức năng của bệnh nhân
sau phẫu thuật ......................................................................80
Bảng 4.1. So sánh số đo các góc SNA, SNB, ANB theo các tác giả...............88


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Giái phẫu XHD .................................................................. 5

Hình 1.2.

Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy những biến đổi về cấu trúc
xương còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng trên
bệnh nhân KHM - VM toàn bộ ............................................. 9

Hình 1.3.

Hình ảnh thiếu răng cửa bên và xoay răng cửa giữa trên cung
hàm ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ trái đã mổ tạo hình thì đầu
và kém phát triển XHT theo chiều trước - sau ........................10

Hình 1.4.

Hình ảnh bệnh nhân sau mổ tạo hình môi - vòm miêng, trước
ghép xương ổ răng .............................................................11

Hình 1.5.

Lệch lạc khớp cắn loại I, II, III ............................................18

Hình 1.6.

Phẫu thuật cắt LeFort I .......................................................22

Hình 1.7.

Phẫu thuật chẻ dọc cành lên XHD 2 bên ..............................23

Hình 1.8.

Tạo hình trượt cằm ra trước tạo góc môi- cằm và kéo dài tầng
mặt dưới ...........................................................................24

Hình 2.1.

Thiết đồ các bước xác định mục tiêu điều trị trên phim sọ
nghiêng ............................................................................40

Hình 2.2.

Xác định tương quan hàm trên – nền sọ bằng cung mặt ...........40

Hình 2.3.

Cố định hàm trên vào càng cắn.............................................40

Hình 2.4.

Cố định hai hàm với khớp cắn không đổi . .............................41

Hình 2.5.

Hình khớp cắn cuối cùng được cố định vững chắc ..................42

Hình 2.6.

Bộ dụng c ụ phẫu thuật chỉnh hình xương hàm . .....................43

Hình 2.7.

Rạch niêm mạc đóng khe hở cung răng cùng với bộc lộ vào
xương hàm trên . ................................................................45

Hình 2.8.

Mô phỏng đường rạch niêm mạc và cắt chẻ xương..................46

Hình 2.9.

XHT đã được cắt rời theo đường cắt LeFort I .........................47

Hình 2.10. Cố định XHT bằng nẹp vít . .................................................48


Hình 2.11. Hình ảnh sau khi tách rời 2 mảnh của xương hàm dưới . ..........48
Hình 2.12. Cố định hai hàm vào máng và kết hợp xương hàm dưới...........49

Hình 2.13. XHT và các mảnh xương ghép được cố định vững chắc bằng nẹp vít . ..49
Hình 2.14. Đường rạch vào mào chậu ...................................................51
Hình 2.15. Hình mô tả lấy xương xốp mào chậu.....................................52
Hình 2.16. Xương xốp và mảnh xương mào chậu trước khi ghép..............53
Hình 4.1.

Lệch mặt phẳng khớp cắn trước phẫu thuật . ..........................90

Hình 4.2.

Lệch đường giữa răng cửa hàm trên . ....................................91

Hình 4.3.

Chẻ mảnh xương hàm trên và vào máng phẫu thuật . ..............94

Hình 4.4.

Ghép xương vùng hố nanh . .................................................95

Hình 4.5.

Phẫu thuật tạo hình cằm ......................................................96

Hình 4.6.

Sự thay đổi độ cắn chùm, cắn chìa trước – sau phẫu thuật........98

Hình 4.7.

Khớp cắn hạng III Răng 6 trước phẫu thuật . ..........................99

Hình 4.8.

Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật ...................................... 102

Hình 4.9.

Chạm thương thần kinh răng dưới ...................................... 105


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi vòm miệng (KHM-VM) là một dị tật bẩm sinh thường
gặp [45], [54], [60]. Trên thế giới tỷ lệ KHM-VM ở trẻ mới sinh là 1/6001/1000 [41], [64], [55]. Ở Việt Nam tỷ lệ này là 1-2/1000. Tại Bệnh viện
Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội từ 1985-1995 đã mổ 1315 bệnh nhân
KHM-VM. Riêng năm 2011 mổ 515 ca KHM-VM [2].
Với KHM-VM toàn bộ các can thiệp phẫu thuật gồm: tạo hình môi (4-6
tháng), tạo hình vòm miệng (16-24 tháng), ghép xương ổ răng (8-10 tuổi), vạt
thành hầu nếu cần (5-7 tuổi). Tất cả các can thiệp thiệp trên đều ảnh hưởng
đến sự phát triển của xương hàm trên gây: thiểu sản xương hàm trên hẹp cung
hàm, rối loạn khớp cắn. Cho dù chỉnh nha được áp dụng ở các thời điểm thích
hợp thì các biến dạng trên vẫn xảy ra và nhu cầu can thiệp phẫu thuật chỉnh
hình xương vẫn ở mức cao. Ở Việt Nam, điều kiện kinh tế và hiểu biết về
kế hoạch điều trị toàn diện cho trẻ KHM-VM còn hạn chế nên các bệnh
nhân KHM-VM phần lớn chỉ được phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng,
ít được can thiệp chỉnh nha nên khi trưởng thành các biến dạng xương hàm
còn có tỉ lệ rất cao làm ảnh hưởng nặng nề về chức năng và thẩm mỹ.
Ngay ở các nước phát triển thì nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương đối

với các trường hợp biến dạng mặt sau mổ KHM-VM vẫn có tỉ lệ cao chiếm
từ 47,8% - 60% theo nghiên cứu của Broome M. và cs 2010 [22]. Trong
nghiên cứu của Daskalogiannakis J và cộng sự 2009 [31] thì tỷ lệ này là
48,3% ở bệnh nhân khe hở môi vòm 1 bên và 65,1% ở bệnh nhân khe hở
môi vòm 2 bên.
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội đã áp dụng điều trị toàn
diện cho trẻ KHM-VM, với đội ngũ chỉnh nha có kiến thức và trình độ


2
chuyên môn cao. Nhưng trên thực tế, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn loại III để lại do
di chứng KHMVM không thấp và chỉnh hình xương mặt hàm là can thiệp
cuối cùng về phẫu thuật để mang lại chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Ở
Việt Nam chưa có nghiên cứu nào cơ bản và chuyên sâu về vấn đề này. Vì
vậy, để có đánh giá khách quan về can thiệp phẫu thuật này, chúng tôi thực
hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở
môi - vòm m iệng bằng phẫu thuật” với 2 mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQ bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III
di chứng khe hở môi - vòm m iệng.

2.

Đánh giá kết quả điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở
môi-vòm m iệng bằng phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm
1.1.1 Xương hàm trên
Theo Đỗ Xuân Hợp (1971) [5], xương hàm trên (XHT) là một xương cố
định, mỏng, xốp, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng. XHT chỉ có các cơ bám da
mặt, cơ chân bướm trong bám ở hố chân bướm hàm và bám một phần vào lồi
củ XHT.
* Thân XHT gồm bốn mặt:
- Mặt ổ mắt: có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua. Ở phía trên
mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ mắt.
- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước ngang với rãnh lệ
có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm
trên. Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa
chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.
- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó
có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra. Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ở
giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước.
- Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ XHT có 4 - 5 lỗ để cho
thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lổ huyệt răng, ở phía dưới mặt này có
các ống huyệt răng.
* Các mỏm
- Mỏm trán: chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau
ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán
có mào sàng.


4
- Mỏm huyệt răng: có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là cung
huyệt răng. Phía trước mỏm khẩu cái có lổ răng cửa.
- Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên qua

đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái có ống răng cửa để
động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Mỏm khẩu cái
chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là nền mũi, phần ở dưới là
vòm miệng. Phía trên sau gai mũi là mào mũi.
- Mỏm gò má: có hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt thái dương. Phía
trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục
với mặt trước và dưới của hố thái dương.
* Xoang hàm
Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích
trung bình 10 - 12 cm3.
* Mạch máu và thần kinh chi phối
- Mạch máu: XHT được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động mạch
hàm trong.
- Thần kinh: được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba nhánh
của dây thần kinh V.
1.1.2 Xương hàm dưới
Theo tài liệu giải phẫu đầu mặt cổ, Đỗ Xuân Hợp (1971) [5] mô tả như
sau: xương hàm dưới (XHD) là một xương lẻ nhưng đối xứng, di động, có
nhiều cơ bám, khớp với xương thái dương, là một trong hai bộ phận chính của
hệ thống nhai.


Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full